骨折概論外科學(xué)

1、 骨 折 概 論General Principals for Fractures第1頁教學(xué)目/10/102第2頁教學(xué)目/10/103第3頁教學(xué)內(nèi)容1、骨折定義、成因、分類及骨折段移位2、骨折臨床表現(xiàn)及X線檢驗(yàn)3、骨折并發(fā)癥4、骨折愈合過程5、影響骨折愈合原因、骨折搶救6、骨折治療標(biāo)準(zhǔn)7、開放性骨折處理8、骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合/10/104第4頁自學(xué)內(nèi)容開放性關(guān)節(jié)損傷/10/105第5頁教學(xué)內(nèi)容1、骨折定義、成因、分類及骨折段移位2、骨折臨床表現(xiàn)及X線檢驗(yàn)3、骨折并發(fā)癥4、骨折愈合過程5、影響骨折愈合原因、骨折搶救6、骨折治療標(biāo)準(zhǔn)7、開放性骨折處理8、骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合/1

2、0/106第6頁定義：骨連續(xù)性和完整性中止骨折定義/10/107第7頁1 、創(chuàng)傷性骨折：創(chuàng)傷2 、病理性骨折：骨骼疾病成因/10/108第8頁創(chuàng)傷性骨折病理性骨折/10/109第9頁創(chuàng)傷性骨折1 、直接暴力：軟組織損傷重/10/1010第10頁創(chuàng)傷性骨折2 、間接暴力：傳導(dǎo)、杠桿、旋轉(zhuǎn)、肌肉收縮/10/1011第11頁創(chuàng)傷性骨折3 、積累性勞損：疲勞性骨折/10/1012第12頁 目標(biāo)在于明確骨折 部位和性質(zhì)，選擇適當(dāng)治療方法 分類/10/1013第13頁（一）依據(jù)骨折處皮膚、粘膜完整性分類 1、閉合性骨折：骨折處皮膚或粘膜完整，骨 折端不與外界相通 2、開放性骨折：骨折處皮膚或粘膜破裂，骨

3、折端與外界相通 /10/1014第14頁依據(jù)骨折處是否與外界相通15閉合性骨折開放性骨折/10/10第15頁/10/1016第16頁（二）依據(jù)骨折程度和形態(tài)分類 1、不完全骨折： 骨完整性和連續(xù)性僅有部分中止(裂縫骨折、青枝骨折) 2、完全骨折 ：骨完整性和連續(xù)性全部中止 /10/1017第17頁 裂縫骨折 青枝骨折多發(fā)生于顱骨與肩胛骨3D重建圖不完全骨折：依據(jù)骨折線形態(tài)/10/1018第18頁 裂縫骨折 青枝骨折部分骨皮質(zhì)斷裂不完全骨折：依據(jù)骨折線形態(tài)/10/1019第19頁橫形骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折壓縮性骨折凹陷性骨折骨骺分離骨折線與骨干縱軸線靠近垂直完全骨折：依據(jù)骨折線

4、方向和形態(tài)/10/1020第20頁橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折壓縮性骨折凹陷性骨折骨骺分離骨折線與骨干縱軸線成銳角完全骨折：依據(jù)骨折線方向和形態(tài)/10/1021第21頁橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折壓縮性骨折凹陷性骨折骨骺分離骨折線呈螺旋形完全骨折：依據(jù)骨折線方向和形態(tài)/10/1022第22頁橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折壓縮性骨折凹陷性骨折骨骺分離骨折碎成三塊以上完全骨折：依據(jù)骨折線方向和形態(tài)/10/1023第23頁橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折壓縮性骨折凹陷性骨折骨骺分離多發(fā)生于骨松質(zhì)與骨密質(zhì)交界處完全骨折：依據(jù)骨折線方向和形態(tài)/1

5、0/1024第24頁橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折壓縮性骨折凹陷性骨折骨骺分離松質(zhì)骨壓縮變形多見脊椎、跟骨完全骨折：依據(jù)骨折線方向和形態(tài)/10/1025第25頁橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折壓縮性骨折凹陷性骨折骨骺分離完全骨折：依據(jù)骨折線方向和形態(tài)多發(fā)生于顱骨/10/1026第26頁橫斷骨折斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折嵌插骨折壓縮性骨折凹陷性骨折骨骺分離發(fā)生于骨骺部位完全骨折：依據(jù)骨折線方向和形態(tài)/10/1027第27頁穩(wěn)定性骨折不穩(wěn)定性骨折橫形骨折青枝骨折嵌插骨折裂縫骨折壓縮性骨折（三）依據(jù)骨折端穩(wěn)定程度分類 斜形骨折螺旋形骨折粉碎性骨折/10/1028第28頁新

6、鮮骨折：3周后附：（四）依據(jù)骨折后就診時(shí)間分類 /10/1029第29頁（一）原因1暴力大小、作用方向和性質(zhì)2肢體遠(yuǎn)側(cè)段重量牽拉3肌肉牽拉力4搬運(yùn)及治療不妥 骨折段移位/10/1030第30頁/10/1031第31頁/10/1032第32頁（二）移位方式常見5種成角移位：交叉成角，以頂角方向?yàn)闇?zhǔn)有向前、向后、向內(nèi)、或向外成角 /10/1033第33頁成角移位側(cè)方移位：四肢按骨折遠(yuǎn)段、脊柱按上段移位方向稱為向前、向后、向內(nèi)或向外側(cè)方移位/10/1034第34頁成角移位側(cè)方移位縮短移位：相互重合或嵌插，骨長(zhǎng)度因而縮短 /10/1035第35頁成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位：相互分離，且骨長(zhǎng)度增加

7、/10/1036第36頁成角移位側(cè)方移位縮短移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位：圍繞骨之縱軸而旋轉(zhuǎn) /10/1037第37頁教學(xué)內(nèi)容1、骨折定義、成因、分類及骨折段移位2、骨折臨床表現(xiàn)及X線檢驗(yàn)3、骨折并發(fā)癥4、骨折愈合過程5、影響骨折愈合原因、骨折搶救6、骨折治療標(biāo)準(zhǔn)7、開放性骨折處理8、骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合/10/1038第38頁 前提：受傷史（一）全身表現(xiàn) 1休克 ： （1）大量出血：骨盆、股骨、多發(fā)性骨折 （2）廣泛軟組織損傷 （3）猛烈疼痛 （4）并發(fā)內(nèi)臟損傷2發(fā)燒 ：普通骨折后體溫正常 （1）大量出血，血腫吸收（吸收熱，100BPM，呼吸25BMP，尿 量小于30ML/H,CVP軟骨內(nèi)

8、成骨,膜內(nèi)成骨以骨外膜為主。所以,骨外膜在骨痂形成中含有主要作用，任何對(duì)骨外膜損傷均對(duì)骨折愈合不利。/10/1076第76頁3.骨板形成塑型期 原始骨痂中新生骨小梁形態(tài)改變 爬行替換：死骨去除，新骨形成，板層骨替換原始骨痂，形成骨性連接 這一過程約需812w/10/1077第77頁 應(yīng)力軸線上骨痂不停得到加強(qiáng),應(yīng)力軸線以外骨痂,逐步被去除。而且骨髓腔重新溝通,恢復(fù)骨正常結(jié)構(gòu)，最終骨折痕跡可從組織學(xué)和放射學(xué)上不留痕跡。/10/1078第78頁病例（骨折愈合過程）復(fù)位當(dāng)日四面八周/10/1079第79頁一期、二期愈合1、以上為二期愈合主要 生物學(xué)過程2、臨床上多為二期愈合1、一期愈合： 哈佛系統(tǒng)重

9、建直接發(fā)生連接，X線片上無顯著外骨痂形成2、特征： 無骨皮質(zhì)區(qū)吸收，壞死骨在被吸收同時(shí)由新板層骨取代，皮質(zhì)骨間直接愈合/10/1080第80頁骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無異?；顒?dòng); X線片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂,骨折線已含糊;拆除外固定后：上肢 1Kg 1分鐘;下肢 3分鐘 30步 2周/10/1081第81頁82 臨床愈合時(shí)間為最終一次復(fù)位之日至觀察到達(dá)臨床愈合之日所需時(shí)間。 檢驗(yàn)肢體異?；顒?dòng)和肢體負(fù)重情況時(shí)應(yīng)予慎重,不宜于解除固定后馬上進(jìn)行。/10/10第82頁骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)1.具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)條件；2.X線照片顯示骨小梁經(jīng)過骨折線。83/10/10第83頁教學(xué)內(nèi)容1、骨

10、折定義、成因、分類及骨折段移位2、骨折臨床表現(xiàn)及X線檢驗(yàn)3、骨折并發(fā)癥4、骨折愈合過程5、影響骨折愈合原因、骨折搶救6、骨折治療標(biāo)準(zhǔn)7、開放性骨折處理8、骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合/10/1084第84頁影響骨折愈合原因一、全身原因 1、年紀(jì) 2、健康情況/10/1085第85頁影響骨折愈合原因二、局部原因 1、骨折類型和數(shù)量 2、骨折部位血液供給 3、軟組織損傷程度 4、軟組織嵌入 5、感染/10/1086第86頁骨折部位血液供給(1) 兩骨折段血液供給均良好,多見于干骺端骨折脛骨血液供給示意圖(1) 脛骨兩端有許多小孔。脛骨兩端有充分血液供給。在脛骨干之中、下1/3內(nèi)完全沒有血管孔，僅

11、在上、中1/3交界處之后側(cè)面有一血管孔(2) 滋養(yǎng)動(dòng)脈由此血管進(jìn)入骨干內(nèi)后，即自上而下負(fù)擔(dān)整個(gè)中、下1/3骨干大部分血液供給/10/1087第87頁骨折部位血液供給(2) 一骨折段血液供給較差/10/1088第88頁骨折部位血液供給 (3) 兩骨折段血液供給均差/10/1089第89頁骨折部位血液供給 (4) 骨折段完全喪失血液供給股骨頸囊內(nèi)骨折/10/1090第90頁影響骨折愈合原因三、治療方法影響 1、重復(fù)屢次手法復(fù)位 2、切開復(fù)位剝離過多 3、開放性骨折清創(chuàng)過多摘除骨碎片 4、骨折行連續(xù)骨牽引時(shí)，牽引力過大 5、骨折固定不牢靠 6、過早和不恰當(dāng)功效鍛煉/10/1091第91頁骨折搶救目標(biāo)

12、：用最為簡(jiǎn)單而有效方法搶救生命、保護(hù)患肢、快速轉(zhuǎn)運(yùn)、方便盡快得到妥善處理 。 1、搶救休克 2、包扎傷口 3、妥善固定 4、快速轉(zhuǎn)運(yùn) /10/1092第92頁骨折搶救骨折搶救固定目標(biāo)： 1、防止骨折端在搬運(yùn)過程中對(duì)周圍主要組織 繼發(fā)損傷 2、降低骨折端活動(dòng)，減輕病人痛苦 3、便于運(yùn)輸 /10/1093第93頁教學(xué)內(nèi)容1、骨折定義、成因、分類及骨折段移位2、骨折臨床表現(xiàn)及X線檢驗(yàn)3、骨折并發(fā)癥4、骨折愈合過程5、影響骨折愈合原因、骨折搶救6、骨折治療標(biāo)準(zhǔn)7、開放性骨折處理8、骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合/10/1094第94頁骨折治療標(biāo)準(zhǔn)1、復(fù)位2、固定3、康復(fù) 中西結(jié)合治療標(biāo)準(zhǔn)： 動(dòng)靜結(jié)合、

13、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作 /10/1095第95頁一、骨折復(fù)位復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)： 1、解剖復(fù)位：對(duì)位、對(duì)線 2、功效復(fù)位：對(duì)肢體功效無顯著影響 /10/1096第96頁功效復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正縮短移位在成人下肢骨折不超出1cm；兒童若無骨骺損傷,下肢縮短在2cm以內(nèi)成角移位:上肢：肱骨干可稍有畸形；前臂雙骨折要求位線好下肢：需糾正側(cè)方成角移位長(zhǎng)骨干橫形骨折：骨折端對(duì)位最少1/3左右,干骺端骨折最少應(yīng)對(duì)位3/4左右 /10/1097第97頁是否要糾正？/10/1098第98頁一、骨折復(fù)位復(fù)位方法： 1、手法復(fù)位（閉合復(fù)位 ）： 解除疼痛 肌松弛位 對(duì)準(zhǔn)方向 拔伸牽引 各種手法（舉

14、例） 2、切開復(fù)位：指征 優(yōu)缺點(diǎn) /10/1099第99頁 反折手法盤旋手法/10/10100第100頁端提手法捺正手法/10/10101第101頁分骨手法扳正手法/10/10102第102頁二、骨折固定（1）外固定： 1、小夾板 2、石膏繃帶 3、外展架 4、連續(xù)牽引 5、外固定器 /10/10103第103頁 脛腓骨干骨折進(jìn)行螺旋牽引下肢連續(xù)皮牽引/10/10104第104頁/10/10105第105頁/10/10106第106頁/10/10107第107頁二、骨折固定（2）內(nèi)固定： 1、金屬內(nèi)固定 2、可吸收釘 /10/10108第108頁/10/10109第109頁/10/10110第

15、110頁三、康復(fù)治療標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)靜結(jié)合、主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)結(jié)合、循序漸進(jìn) 1、早期階段： 骨折1-2w內(nèi)，以肌主動(dòng)舒縮為主 骨折上下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng) 2、中期階段： 骨折2w后，開始骨折上下關(guān)節(jié)活動(dòng) 3、晚期階段： 關(guān)鍵時(shí)期，輔以理療和藥品熏洗 /10/10111第111頁教學(xué)內(nèi)容1、骨折定義、成因、分類及骨折段移位2、骨折臨床表現(xiàn)及X線檢驗(yàn)3、骨折并發(fā)癥4、骨折愈合過程5、影響骨折愈合原因、骨折搶救6、骨折治療標(biāo)準(zhǔn)7、開放性骨折處理8、骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合/10/10112第112頁開放性骨折處理定義：骨折部位皮膚和粘膜破裂,骨折與外界相通最大危險(xiǎn)：骨感染/10/10113第113頁依據(jù)軟組織損傷

16、輕重,可分為三度: 一度：皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破,軟組織損傷輕 二度：皮膚破裂或壓碎,皮下組織與肌組織中度損 傷 三度：廣泛皮膚、皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷,常 合并血管、神經(jīng)損傷/10/10114第114頁115 處理標(biāo)準(zhǔn)： 及時(shí)正確地處理創(chuàng)口，盡可能地預(yù)防感染，力爭(zhēng)將開放性骨折轉(zhuǎn)化為閉合性骨折。/10/10第115頁(一)術(shù)前檢驗(yàn)與準(zhǔn)備 1.問詢病史 2.檢驗(yàn)全身情況 3. 確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷 4.觀察傷口情況 5.拍攝X線片,了解骨折類型和移位 /10/10116第116頁(三)清創(chuàng)關(guān)鍵點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)上:清創(chuàng)越早,感染機(jī)會(huì)越少,治療效果越好潛伏期：污染 感染 爭(zhēng)取在潛伏期內(nèi),感染發(fā)生之

17、前進(jìn)行清創(chuàng) 最正確：普通認(rèn)為在傷后68小時(shí)內(nèi)清創(chuàng) 適當(dāng)延長(zhǎng)：氣溫低,傷口污染較輕,周圍組織損傷 較輕 少數(shù)病例：傷后12二十四小時(shí),甚至個(gè)別病例超出 二十四小時(shí)還可進(jìn)行清創(chuàng) /10/10117第117頁(三)清創(chuàng)關(guān)鍵點(diǎn) 它要求比單純軟組織損傷更為嚴(yán)格,一旦發(fā)生感染將造成化膿性骨髓炎 開放性骨折清創(chuàng)術(shù)包含： 清創(chuàng) 骨折復(fù)位 軟組織修復(fù) 傷口閉合 /10/10118第118頁1、清創(chuàng)：徹底，防止遺漏死腔和死角 清洗、消毒，然后切除創(chuàng)緣、去除異物，切除壞死和失去活力組織，使之變成清潔創(chuàng)口(1) 清洗(2) 皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、血管、 神經(jīng)處理(3) 關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊處理(4) 骨外膜處理(5) 骨折端處理(6) 再次清洗 /10/10119第119頁2、組織修復(fù)：(1) 骨折固定(2) 主要軟組織修復(fù)(3) 創(chuàng)口引流 /10/10120第120頁3、閉合創(chuàng)口：(1) 直接縫合(2) 減張縫合和植皮術(shù)(3) 延遲閉合(4) 皮瓣移植 /10/10121第121頁教學(xué)內(nèi)容1、骨折定義、成因、分類及骨折段移位2、骨折臨床表現(xiàn)及X線檢驗(yàn)3、骨折并發(fā)癥4、骨折愈合過程5、影響骨折愈合原因、骨折搶救6、骨折治療標(biāo)準(zhǔn)7、開放性骨折處理8、骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合/10/10122第122頁骨折延遲愈合、不愈合和畸形愈合1、骨折延遲愈合定