運(yùn)動神經(jīng)元病宣講

1、運(yùn)動神經(jīng)元病（Motor neuron disease，MND）/10/101第1頁 42歲男性患者，因進(jìn)行性四肢無力入院，患者自訴癥狀在8個月里逐步加重。最初，患者表現(xiàn)為不能操作小物件如系紐扣，而現(xiàn)在甚至不能抓牢一本書，另外患者描述自己腿部會有間歇性痙攣抽動。 體格檢驗：患者精神狀態(tài)、腦神經(jīng)、感覺系統(tǒng)、共濟(jì)運(yùn)動正常。運(yùn)動系統(tǒng)檢驗發(fā)覺肌束顫動，肌張力升高。雙側(cè)三角肌和雙手遠(yuǎn)端肌肉萎縮。肌力檢驗患者上臂遠(yuǎn)端肌力彌漫減弱，近端肌力輕度減弱。下肢肌力檢驗除屈臀和屈膝肌力減弱，其余肌肉肌力正常。頭顱和頸部MRI正常。肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)檢驗提醒彌漫性纖顫電位、束顫電位及慢性失神經(jīng)電位。怎樣定位？最可能診療

2、？兩側(cè)錐體束與前角細(xì)胞病變；肌萎縮性側(cè)索硬化（ALS）/10/102第2頁一、概述定義：一組選擇性地累及上運(yùn)動神經(jīng)元（皮質(zhì)運(yùn)動神經(jīng)元和錐體束）和下運(yùn)動神經(jīng)元（腦干運(yùn)動神經(jīng)核和脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元）慢性進(jìn)行性疾病。特征：上下運(yùn)動神經(jīng)元受損癥狀和體征并存，表現(xiàn)為肌無力、肌萎縮與錐體束征不一樣組合，感覺和括約肌功效普通不受影響流行病學(xué)：發(fā)病率約（12）/10萬；患病率約（46）/10萬 發(fā)病率逐步增加/10/103第3頁/10/104第4頁二、病因 本病病因至今尚不明確?？赡芘c以下原因相關(guān)： 1.分子遺傳原因：家族性ALS占運(yùn)動神經(jīng)元病5%10%，SOD-1相關(guān) 2.氧化應(yīng)激機(jī)制：碳酰蛋白和8-羥基-

3、2-脫氫鳥嘌呤水平高于正 常人群 3.神經(jīng)毒及轉(zhuǎn)運(yùn)缺點(diǎn)機(jī)制：興奮性氨基酸（谷氨酸）、植物毒素（木薯中毒） 4.神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏機(jī)制 5.其它 金屬物質(zhì)代謝異常，鋁、鈣、硅等/10/105第5頁三、病理運(yùn)動神經(jīng)元選擇性丟失，如大腦皮質(zhì)大椎體運(yùn)動神經(jīng)元、延髓以下皮質(zhì)脊髓束在內(nèi)神經(jīng)纖維髓鞘分解脫失、脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元和腦干運(yùn)動神經(jīng)元降低殘留神經(jīng)元變性：中央染色體溶解、空泡、噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象，以及ALS特異軸突腫脹、神經(jīng)微絲異常重復(fù)失神經(jīng)和神經(jīng)再生在病變后期產(chǎn)生大小不等失神經(jīng)肌纖維聚集，呈組群萎縮，為經(jīng)典神經(jīng)源性肌萎縮ALS病理診療：運(yùn)動皮質(zhì)大錐體細(xì)胞消失，脊髓前角和腦干運(yùn)動神經(jīng)元脫失并出現(xiàn)異常細(xì)胞病理

4、改變，皮質(zhì)脊髓束變性和脫髓鞘改變/10/106第6頁四、臨床表現(xiàn)及分型1、肌萎縮側(cè)索硬化癥（amyotrophic lateral sclerosis, ALS） ；2、進(jìn)行性脊肌萎縮癥(progressive spinal muscular atrophy, PSMA) ；3、進(jìn)行性延髓麻痹(progressive bulbar palsy, PBP) ；4、原發(fā)性側(cè)索硬化癥(primary lateral sclerosis, PLS) 。 另外還有一些少見類型：兒童延髓肌麻痹（Fozio-Lode氏病）、進(jìn)行性脊髓延髓肌萎縮（肯尼迪?。⒒宜柩缀缶C合征（PPS） 關(guān)于它們之間關(guān)系還未完全

5、清楚，部分患者乃系這一單元疾病不一樣發(fā)展階段表現(xiàn)。通常PSMA和PBP最終進(jìn)展為ALS。/10/107第7頁1.肌萎縮側(cè)索硬化ALS（混合）最常見，累及脊髓前角和錐體束普通為中年后發(fā)病，男女；起病隱匿，進(jìn)展遲緩（幾年到十余年不等）癥狀常首發(fā)于上肢遠(yuǎn)端，表現(xiàn)為手部肌無力萎縮伴肌束顫動，逐步向前臂、上臂、肩胛發(fā)展；此時下肢展現(xiàn)上運(yùn)動神經(jīng)元癱瘓一側(cè)到另一側(cè)，基本對稱損害逐步出現(xiàn)延髓、腦干腦運(yùn)動神經(jīng)元損害，舌肌萎縮纖顫、吞咽困難、語言含混；晚期影響呼吸肌，多因呼吸麻痹合并肺部感染死亡無感覺癥狀，對智力膀胱括約肌等無影響；/10/108第8頁2.進(jìn)行性脊肌萎縮癥PSMA（下運(yùn)動神經(jīng)元）變性局限于脊髓前角

6、細(xì)胞；90% 以頸膨大損害開始故以一側(cè)或雙側(cè)手肌無力、大小魚、骨間肌、 蚓狀肌萎縮，嚴(yán)重者可有“爪形手”，逐步發(fā)展至上肢，首發(fā)于下肢者少見；有肌束顫，肌張力、反射減退；病理征陰性，感覺正常；涉及延髓者存活時間短。/10/109第9頁類型發(fā)病年紀(jì)臨床表現(xiàn)脊肌萎縮癥-型（SMA-，嬰兒型脊肌萎縮，Werdnig-Hoffmann病）胎兒或出生后6個月內(nèi)全身遲緩性肌肉無力肌萎縮從骨盆帶肌和下肢近端開始，多一年內(nèi)死亡可作基因診療脊肌萎縮癥-（SMA-）出生6個月后逐步不能站立，不能走路，呼吸急促可活過青少年期或更長脊肌萎縮癥-（SMA-，少年近端型脊肌萎縮）青少年或兒童期常隱或顯性遺傳骨盆帶肌和下肢近

7、端起病，類肢帶型肌營養(yǎng)不良表現(xiàn)可伴脊柱側(cè)彎、關(guān)節(jié)畸形脊肌萎縮癥-（SMA-，成年型脊肌萎縮）成年期（30-60歲）全身遲緩性肌肉無力/10/1010第10頁3.進(jìn)行性延髓麻痹PBP多在ALS晚期出現(xiàn)，20%患者早期出現(xiàn)延髓損害癥狀表現(xiàn)為構(gòu)音不清、嘶啞、鼻音、咳嗆、流涎、吞咽困難；檢驗可見軟腭運(yùn)動、咽喉肌無力、咽反射消失、舌肌萎縮、舌肌束 顫似蚓蠕動；雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受累：出現(xiàn)強(qiáng)哭、強(qiáng)笑、下頜反射、掌頜反射亢 進(jìn)，撅嘴反射顯著等假性球麻痹癥狀；發(fā)展快速1-2年因呼吸肌麻痹、肺部感染死亡。/10/1011第11頁4.原發(fā)性側(cè)索硬化（上運(yùn)動神經(jīng)元）極少見，選擇性損害錐體束，中年男性發(fā)病較多，多遲緩進(jìn)行

8、性；首發(fā)雙下肢對稱性上運(yùn)動神經(jīng)元癱，漸向上發(fā)展，少有肌萎縮，感覺正常；能夠累及皮質(zhì)延髓束變性出現(xiàn)假性球麻痹；/10/1012第12頁五、輔助檢驗 神經(jīng)電生理檢驗： 運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度：早期運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度基本正常，伴隨病情進(jìn)展，能夠出現(xiàn)復(fù)合 運(yùn)動動作電位（CAMP）幅度下降；只有部分患者運(yùn)動傳導(dǎo)速度減慢，但不低于正常值下限70%；感覺神經(jīng)電位普通正常，即出現(xiàn)低運(yùn)動-正常感覺型表現(xiàn)。 肌電圖：呈經(jīng)典失神經(jīng)支配改變，如纖顫電位、束顫電位、運(yùn)動單位數(shù)目降低等；肌萎縮側(cè)索硬化病情發(fā)展過程中，失神經(jīng)與神經(jīng)再支配現(xiàn)象是同時存在，出現(xiàn)肌肉失神經(jīng)再支配，小力收縮時運(yùn)動單位電位時限增寬、波幅增大、多相電位增加，大

9、力收縮展現(xiàn)單純相電位注：胸索乳突肌肌電圖異常對該病診療有顯著意義，陽性率高達(dá)94% 誘發(fā)電位：多正常/10/1013第13頁輔助檢驗神經(jīng)影像學(xué)檢驗：CT、MRI可見大腦皮質(zhì)不一樣程度萎縮。40%肌萎縮側(cè)索硬化患者頭部MRI T2加權(quán)上皮層出現(xiàn)高信號肌肉活檢：早期可見散在小范圍萎縮性型和型肌纖維，后期可見群組萎縮現(xiàn)象其它：血生化、CSF檢驗無異常，肌酸磷酸激酶活性輕 度升高，部 分肌萎縮側(cè)索硬化患者合并甲狀腺疾病，可出現(xiàn)甲狀腺功效異常。/10/1014第14頁六、診療依據(jù)中年以后隱襲起病，慢性進(jìn)行性病程，以肌無力、肌萎縮和肌束震顫，伴腱反射亢進(jìn)、病理征等上、下運(yùn)動神經(jīng)元同時受累為主要表現(xiàn)，無感覺

10、障礙，有經(jīng)典神經(jīng)源性改變肌電圖，通?？稍\療。診療依據(jù)：臨床、肌電圖或神經(jīng)病理學(xué)檢驗有下運(yùn)動神經(jīng)損害證據(jù)；臨床檢驗有上運(yùn)動神經(jīng)元損害依據(jù)；癥狀或體征在一個部位內(nèi)進(jìn)行性擴(kuò)展到其它部位； 同時排除以下兩點(diǎn)：有能解釋上運(yùn)動神經(jīng)元和（或）下運(yùn)動神經(jīng)元損害其它疾病電生理依據(jù)；有能解釋臨床體征和電生理特點(diǎn)其它疾病神經(jīng)影像學(xué)依據(jù)。/10/1015第15頁七、判別診療（ALS） 1. 頸椎病性脊髓病 2. 多灶性運(yùn)動神經(jīng)病 3.肯尼迪病 4.脊髓灰質(zhì)炎后綜合征 5.脊肌萎縮癥 6.脊髓空洞癥/10/1016第16頁1、頸椎病性脊髓病 由頸椎骨質(zhì)、椎間盤或關(guān)節(jié)退行性變造成對應(yīng)部位脊髓伴或不伴神經(jīng)根受壓一個脊髓病變

11、，好發(fā)于中老年人。引發(fā)上肢肌萎縮，伴下肢痙攣性力弱，且無感覺障礙時，與運(yùn)動神經(jīng)元病表現(xiàn)相同。判別點(diǎn)：本病無舌肌萎縮和束顫、無球麻痹、胸鎖乳突肌肌電圖正常/10/1017第17頁2. 多灶性運(yùn)動神經(jīng)病中青年發(fā)病手部小肌肉無痛性不對稱性無力、萎縮，逐步涉及前臂、上臂，可有舌肌受累、腱反射可活躍、肌電圖檢驗可見神經(jīng)源性損害50%60%抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體滴度高免疫抑制劑或免疫球蛋白療效好/10/1018第18頁3、肯尼迪病X連鎖，中年男性遲緩進(jìn)展延髓損害和肢體肌無力、萎縮和束顫，可有構(gòu)音不全和吞咽困難雄激素不全判別點(diǎn)：無上運(yùn)動神經(jīng)元損害、病程遲緩、雄激素不全/10/1019第19頁4、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征

12、有脊髓灰質(zhì)炎病史（以上） 5、脊肌萎縮癥 6、脊髓空洞癥節(jié)段性分離性感覺障礙，伴有肌肉萎縮及括約肌功效障礙，頸部MR可明確診療/10/1020第20頁八、治療 病因治療： 抗興奮性氨基酸治療：利魯唑（2-氨基-6-氟甲氧基苯并噻唑，抑制谷氨酸能 神經(jīng)傳導(dǎo)適合用于輕中癥患者） 神經(jīng)營養(yǎng)因子治療：僅處于試驗或臨床研究階段。自由基去除劑和抗氧化治療：維生素E、N-乙酰半胱氨酸（谷胱甘肽前體）2.對癥治療：MND患者易產(chǎn)生流涎、痛性痙攣、束顫、痙攣、疼痛及吞咽和營養(yǎng)障礙，故對癥治療可改進(jìn)患者生存狀態(tài)。3.心理治療/10/1021第21頁4.康復(fù)治療：主動康復(fù)治療能夠提升患者運(yùn)動能力，維持關(guān)節(jié)活動度，預(yù)防廢用性肌萎縮，使患者最大程度發(fā)揮其現(xiàn)有功效。5.終末期患者呼吸衰竭防治：晚期患者輕易出現(xiàn)呼吸衰竭，防治誤吸、防治感染、清楚分泌物、恰當(dāng)抗感染可延緩呼吸衰竭當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭時，早期可采取非侵入性機(jī)械通氣，如