脂肪栓塞綜合征

1、 脂肪栓塞綜合征 尹小小 第1頁(yè)FE與FES脂肪栓塞（FE）定義是指各種原因引發(fā)在肺血管和其它微循環(huán)中存在脂肪球和乳糜微粒。脂肪栓塞綜合癥(FES)則指各種原因引發(fā)脂肪顆粒經(jīng)過(guò)血液運(yùn)行阻塞血管、器官和組織引發(fā)一系列臨床癥狀即低氧血癥，神經(jīng)系統(tǒng)異常和皮膚瘀點(diǎn)。第2頁(yè)脂肪栓塞綜合征多見于骨折、擠壓綜合征和大面積燒傷，也可偶見于一些非創(chuàng)傷性疾病，比如代謝性疾病中糖尿病、脂肪肝，以及一些有毒物質(zhì)引發(fā)中毒反應(yīng)、長(zhǎng)久激素治療等。第3頁(yè)一、脂肪栓塞綜合征病因及其發(fā)病機(jī)理脂肪栓子起源與形成：兩種學(xué)說(shuō)機(jī)械學(xué)說(shuō)生化學(xué)說(shuō)第4頁(yè) 1.機(jī)械學(xué)說(shuō)（血管外源說(shuō)）：即骨髓或軟組織受創(chuàng)傷后，使局部脂肪細(xì)胞破裂形成脂肪滴進(jìn)入血循

2、環(huán)，機(jī)械地栓塞小血管和毛細(xì)血管床。脂肪栓塞血管必須具備三個(gè)條件：破裂脂肪細(xì)胞形成脂肪滴；損傷而開放靜脈，使脂滴進(jìn)入血循環(huán)；損傷局部或骨折處血腫形成，使局部壓力升高，促使脂栓進(jìn)入血管。 第5頁(yè)2.生化學(xué)說(shuō)（血管內(nèi)源說(shuō)）：正常人體內(nèi),血液中脂肪顆粒主要以乳糜微粒和極低密度脂蛋白形式進(jìn)行運(yùn)輸。創(chuàng)傷后,血脂乳化不穩(wěn)定,脂質(zhì)顆粒析出后形成較大脂肪顆粒,造成血管阻塞。在應(yīng)激狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮，在神經(jīng)-內(nèi)分泌效應(yīng)作用下，兒茶酚胺分泌增加，活化腺嘌呤環(huán)化酶，繼而使脂酶活化，造成機(jī)體脂肪動(dòng)員，使正常血脂乳化狀態(tài)不穩(wěn)定，造成乳糜微粒集結(jié)成脂肪球，栓塞毛細(xì)血管和小血管。第6頁(yè)脂肪栓子去向：1.當(dāng)脂栓直徑小于7 10

3、um，并因其在血管內(nèi)可塑性，則可直接經(jīng)過(guò)肺血管床進(jìn)入體循環(huán)，沉積在組織器官內(nèi)形成周身性脂栓，或經(jīng)過(guò)腎小球隨尿排出；栓子脂肪可被肺泡上皮細(xì)胞吞噬，并脫落在肺泡內(nèi)隨痰排出。第7頁(yè) 2.脂栓經(jīng)右心房經(jīng)過(guò)潛在卵圓孔，或以肺-支氣管前毛細(xì)血管交通支進(jìn)入體循環(huán)；直徑較大脂栓必定停留在肺血管床內(nèi)，但在局部脂酶作用下發(fā)生水解，產(chǎn)生甘油與游離脂肪酸，從而逐步由肺內(nèi)消失，而游離脂肪酸對(duì)肺血管產(chǎn)生毒性作用。第8頁(yè)機(jī)械 化學(xué)雙相反應(yīng)學(xué)說(shuō)：即機(jī)械阻塞與化學(xué)毒性綜合結(jié)果。第9頁(yè)第10頁(yè)脂肪栓塞綜合征機(jī)制 可能是脂肪栓子釋放游離脂酸造成內(nèi)皮功效障礙，激活血小板和凝血因子，血小板發(fā)生聚集和凝血因子消耗誘發(fā)脈管炎。這個(gè)過(guò)程假如

4、長(zhǎng)久存續(xù)，可引發(fā)微循環(huán)閉塞、血小板降低、彌漫性血管內(nèi)凝血和出血傾向。第11頁(yè) 二、早期診療與臨床診療標(biāo)準(zhǔn)第12頁(yè) 爭(zhēng)取在潛伏期內(nèi)作出診療，是搶救治療本綜合征成功關(guān)鍵。因?yàn)閯?chuàng)傷或骨折后中性脂肪進(jìn)入血內(nèi)，栓塞肺毛細(xì)血管或小血管后，要在臨床上出現(xiàn)癥狀，普通需要24 72h，此段時(shí)間為潛伏期，潛伏期內(nèi)雖無(wú)顯著癥狀，但病理過(guò)程仍在進(jìn)行，所以如能在潛伏期內(nèi)作出診療，及時(shí)處理，能夠早期中止本綜合征病理過(guò)程，使其不出現(xiàn)癥狀，即使出現(xiàn)癥狀，也易于控制。第13頁(yè)早期診療方法當(dāng)前并沒(méi)有特異性試驗(yàn)室指標(biāo)或影像學(xué)特征表現(xiàn)診療FES（張錦臨床薈萃匯報(bào)中指出）。抽血化驗(yàn)?zāi)軌虬l(fā)覺(jué)血紅蛋白降低,血沉增快,血小板降低,纖維蛋白原

5、降低; 凝血功效異常。生物學(xué)標(biāo)志物脂肪酶、游離脂肪酸及磷脂酶A2在全部FES患者中均增高,對(duì)于肺損傷患者,這種升高不含有特征，血、尿、痰標(biāo)本中可發(fā)覺(jué)脂肪球,這僅提醒體內(nèi)存在脂肪栓子,并不是FES特異性表現(xiàn)。第14頁(yè) 肺內(nèi)血及周圍靜脈血快速冰凍切片后染色，光鏡下檢驗(yàn)中性脂肪球。 連續(xù)檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓，如逐步下降或下降至60mmHg以下時(shí)，對(duì)本病早期診療。同時(shí)當(dāng)氧分壓30 35次/分（栓塞前20次/分），含有診療價(jià)值。第15頁(yè)肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增高對(duì)FES早期診療有參考意義：肺泡動(dòng)脈血氧分壓差其正常值為： 15 10mmHg 用氣相色譜法檢測(cè)FFA。第16頁(yè) 血流動(dòng)力學(xué)改變：因?yàn)橹舅ㄗ邮紫冗M(jìn)入肺

6、循環(huán)，機(jī)械地堵塞肺血管，造成肺血管阻力增加，出現(xiàn)肺A高壓。從而出現(xiàn)心率增快，呼吸急促，ECG上顯示出肺性P波，T波倒置，室性心率失常，右束支傳導(dǎo)阻滯等。第17頁(yè)所以我們認(rèn)為血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)如平均肺A壓、肺血管阻力在FES早期診療方面有臨床意義。第18頁(yè)六支氣管肺泡灌洗在FES早期診療中應(yīng)用： 使用 BAL 檢驗(yàn)灌洗液中含脂肪巨噬細(xì)胞及炎性細(xì)胞等細(xì)胞成份，能夠反應(yīng)FES病變程度，有利于FES早期診療。第19頁(yè)三項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)：1. 點(diǎn)狀出血：傷后2 3天在頸前、前胸、雙肩或眼瞼結(jié)膜處有出血點(diǎn)。2. 呼吸系統(tǒng)癥狀，肺片顯示“暴風(fēng)雪”樣改變。3. 無(wú)腦外傷腦癥狀。第20頁(yè)FES患者能夠有不一樣程度臨床表現(xiàn)

7、,而試驗(yàn)室及影像學(xué)不含有特異性指標(biāo)及征象,所以至今尚沒(méi)有統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)。為了幫助診療,有學(xué)者依據(jù)FES臨床特點(diǎn)提出了一些診療標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分系統(tǒng)。第21頁(yè)1970年,Gurd首先提出FES臨床診療標(biāo)準(zhǔn),以后又與Wilson進(jìn)行了修改Gurd診療標(biāo)準(zhǔn)：第22頁(yè)1983年,Schonfeld等提出使用評(píng)分系統(tǒng)幫助診療, Schonfeld FES評(píng)分系統(tǒng)第23頁(yè)1987年,Lindeque等提出能夠僅依據(jù)呼吸狀態(tài)改變進(jìn)行診療，Lindeque診療標(biāo)準(zhǔn)第24頁(yè)兩項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)1. 動(dòng)脈血氧分壓低下：低于60mmHg以下有診療意義。2. 紅色素下降：普通要低于10g以下。第25頁(yè)七項(xiàng)參考標(biāo)準(zhǔn)1. 脈搏：120次/

8、分以上；2. 發(fā)燒：體溫在38 以上；3. 血小板降低；4. 尿脂肪滴陽(yáng)性；5. 血沉快：70mm/h以上有診療意義；6. 血清脂肪酸上升；7. 血游離脂肪滴陽(yáng)性。第26頁(yè) 當(dāng)主要標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)；或主要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)，次要標(biāo)準(zhǔn)和參考標(biāo)準(zhǔn)有四項(xiàng)以上時(shí)，均可確診。 無(wú)主要標(biāo)準(zhǔn)，只有次要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)四項(xiàng)以上者，應(yīng)疑為隱性脂肪栓塞綜合征。第27頁(yè)三、預(yù)防辦法除受傷部位制動(dòng)外還應(yīng)早期給氧，除此之外預(yù)防辦法有：1、強(qiáng)松作為預(yù)防藥品，存在低劑量、中劑量及高劑量等方案，當(dāng)前研究表明在9-90mg/kg劑量范圍內(nèi)預(yù)防劑量強(qiáng)松2-3天沒(méi)有機(jī)會(huì)性感染或骨折延遲愈合匯報(bào)，至于遠(yuǎn)期療效在于臨床繼續(xù)研究。第28頁(yè)2、低分子右旋

9、糖酐500ml/日，既可抗休克、增加血容量，又對(duì)脂肪栓塞綜合征預(yù)防有一定作用3、酒精，酒精能降低血內(nèi)游離脂肪酸，如保持血內(nèi)酒精含量在20mg/100ml，能有效地降低脂肪栓塞綜合征發(fā)病率。第29頁(yè)4、肝素能夠解除手術(shù)后高脂血癥，因?yàn)槠淇杉せ钛簝?nèi)脂酶，同時(shí)肝素含有抗凝作用，能夠降低血小板聚集，并預(yù)防血小板釋出五羥色胺，但臨床和試驗(yàn)研究都未能證實(shí)肝素對(duì)脂肪栓塞綜合征治療作用。第30頁(yè)5、高滲葡萄糖與胰島素適用，能夠降低動(dòng)脈內(nèi)游離脂肪酸，從而預(yù)防脂肪栓塞綜合征發(fā)生，從理論上講，用葡萄糖是為身體提供代謝用燃料，因而降低了創(chuàng)傷后體內(nèi)游離脂肪酸動(dòng)員，使肺部不致受過(guò)多FFA毒性作用。第31頁(yè)四：治療辦法

10、綜合治療方案：呼吸支持、抗休克，激素應(yīng)用、低分子右旋糖酐、煙堿及蛋白等。第32頁(yè)呼吸支持以改進(jìn)病人呼吸功效，糾正和提升動(dòng)脈血低氧血癥為主導(dǎo)，當(dāng)動(dòng)脈血氧分壓下降至50mmHg以下時(shí)，普通口罩給氧是不能糾正，應(yīng)及時(shí)采取氣管插管或氣管切開及呼吸機(jī)輔助呼吸給氧，并使氧濃度保持在45%左右較為有效，能使動(dòng)脈血氧分壓上升，且能保持在正常水平。第33頁(yè) 激素治療：靜脈應(yīng)用氫化可松，第一天500 1000mg，第二天500mg，第三天300mg，連用三天，這對(duì)減輕游離脂肪酸對(duì)肺泡炎性刺激，抑制細(xì)胞水腫，保護(hù)肺血管內(nèi)皮細(xì)胞、毛細(xì)血管壁完整性，降低血管壁滲透性，改進(jìn)肺泡換氣功效，均起到良好作用。第34頁(yè)甲基強(qiáng)松龍

11、125mg，首次靜脈滴入，以后每6小時(shí) 80mg，連續(xù)3天，停藥不需要逐步減量。第35頁(yè)激素對(duì)FES作用機(jī)理： 激素作用可能產(chǎn)生在FES各個(gè)不一樣步驟上。a. 使用激素后血液氧合情況得到改進(jìn)，可 能是因?yàn)榧に販p輕游離脂肪酸對(duì)肺泡 炎性刺激，抑制細(xì)胞水腫。第36頁(yè) b. 強(qiáng)松有抑制透明質(zhì)酸酶活化，使毛細(xì)血管壁透明質(zhì)酸不受破壞，從而保護(hù)毛細(xì)血管壁完整，降低血管壁滲透性，降低和預(yù)防體液和細(xì)胞成份滲透于血管外。 c. 穩(wěn)定顆粒細(xì)胞溶酶體膜作用，增加血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性。第37頁(yè) d. 激素能夠抑制一些作用在血管上胺類，消除其引發(fā)肺部血管痙攣，直接改進(jìn)通氣/降低百分比，從而在用藥后很快即可使動(dòng)脈血氧分壓上升，但肺順應(yīng)性改進(jìn)需時(shí)較長(zhǎng)，其原因是首先要把肺水腫、出血及炎癥后含蛋白滲出液去除出去。 e. 激素能夠預(yù)防血小板聚集和五羥色胺釋放降低間質(zhì)水腫。 第38頁(yè) 低分子右旋糖酐： 500 1000ml/日既可擴(kuò)充血容量，增加血流，又有利于減輕組織水腫。第39頁(yè)煙酸注射液對(duì)FES治療作用：抑制脂肪分解，降低FFA，減輕其毒性作用；擴(kuò)張血管，改進(jìn)