胸腔穿刺及引流

1、胸膜腔穿刺術(shù)1第1頁定義:胸膜腔穿刺術(shù) (thoracentesis)是用于檢驗(yàn)胸腔積液性質(zhì)，抽氣、抽液減輕壓迫癥狀，或經(jīng)過穿刺路徑向胸膜腔內(nèi)給藥一個(gè)診療技術(shù)。2第2頁目 :明確胸腔內(nèi)有沒有氣體、血液或其它積液，并明確氣胸壓力、積液性狀等。 大量胸腔積液、積氣所致呼吸困難及循環(huán)障礙時(shí)，抽吸之可減輕對肺臟壓迫，促使肺膨脹。 向胸腔內(nèi)注射藥品進(jìn)行治療。胸腔穿刺術(shù)為胸外傷、胸腔積液等慣用診療和治療伎倆之一，方法簡單可靠。3第3頁適應(yīng)癥1.診療性穿刺 胸部外傷后疑有血?dú)庑?，需深入明確者；胸腔積液性質(zhì)待定，需穿刺抽取積液作試驗(yàn)室檢驗(yàn)者。 2.治療性穿刺 大量胸腔積液（或積血）影響呼吸、循環(huán)功效，且尚不具

2、備條件施行胸腔引流術(shù)時(shí); 或氣胸影響呼吸功效者;膿胸或惡性胸液需胸腔內(nèi)注入藥品者。4第4頁禁忌癥1、體弱、病情危重難以耐受穿刺者。2、有凝血功效障礙，嚴(yán)重出血傾向患者在未糾正前不宜穿刺。3、有精神疾病或不合作者。4、穿刺部位有炎癥病灶。5、對麻醉藥過敏。5第5頁胸腔積液穿刺術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前患者應(yīng)進(jìn)行胸部x線和超聲波檢驗(yàn)，確定胸腔內(nèi)有沒有積液或積氣，了解液體或氣體所在部位及量多少，并標(biāo)上穿刺記號。器械與藥品準(zhǔn)備：6第6頁左側(cè)大量氣胸7第7頁左側(cè)大量胸腔積液8第8頁雙側(cè)胸腔積液9第9頁胸壁表面解剖線110第10頁胸壁表面解剖線211第11頁胸壁表面解剖線312第12頁體位患者多取坐位。面向椅背，兩手

3、交叉抱臂，置于椅背，頭枕臂上，使肋間隙增寬；不能坐起者，可采取半臥位，舉起患側(cè)上臂。13第13頁穿刺部位選叩診為實(shí)音及呼吸音顯著減低處，普通常選腋后線或腋中線，患側(cè)第7、8肋骨現(xiàn)多作B型超聲檢驗(yàn)確定穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度，并應(yīng)注意參考X線檢驗(yàn)結(jié)果及查體情況。14第14頁置管部位15第15頁氣胸穿刺術(shù)穿刺部位參考胸部透視或拍片結(jié)果，穿刺點(diǎn)普通取鎖骨中線處第23肋間。16第16頁置管部位17第17頁置管部位（引流膿液時(shí)，胸腔最低點(diǎn)。）18第18頁操作步驟術(shù)者戴口罩和無菌手套，助手幫助打開胸穿包。按無菌操作常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在選定穿刺點(diǎn)沿肋骨上緣垂直進(jìn)針，遲緩?fù)七M(jìn)并注藥，預(yù)計(jì)

4、靠近胸膜時(shí)麻醉要充分，至有落空感時(shí)可輕回抽，如抽出液體，證實(shí)已進(jìn)入胸腔內(nèi)積液處，記住進(jìn)針方向及深度后拔針。檢驗(yàn)穿刺針是否通暢，與穿刺針連結(jié)乳膠管先用血管鉗夾住，準(zhǔn)備穿刺。術(shù)者左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿肋骨上緣按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器連接膠管抽液。助手注意抽液時(shí)固定好穿刺針位置，每次取下注射器前先夾閉膠管，預(yù)防空氣進(jìn)入胸腔。膿胸患者在抽膿液后，可用無菌生理鹽水沖洗膿腔，至流出灌洗液清潔時(shí)為止。然后可注入適當(dāng)抗菌藥。抽液完成，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，膠布固定。囑患者臥床休息。抽出胸液，依據(jù)病情需要分別送檢。19第19頁胸腔穿刺術(shù)后護(hù)理1、嚴(yán)密觀察病情：術(shù)后前期應(yīng)盡可能臥床

5、休息，囑病人堅(jiān)持氧氣吸入，定時(shí)監(jiān)測生命體征，查看穿刺處皮膚周圍是否有捻音，預(yù)防發(fā)生皮下氣腫形成。主動聽取患者主訴，了解患者是否有心累、氣促和呼吸困難等癥狀，以利于早發(fā)覺并發(fā)癥，給予盡早處理。親密觀察并統(tǒng)計(jì)引流液量、顏色、性質(zhì)。普通首次放液量500ml，以后依據(jù)病情引流胸水不超出1000ml每日，放液不宜過多過快。2、疼痛護(hù)理：中心靜脈導(dǎo)管一個(gè)主要特點(diǎn)是置入后普通不會引發(fā)疼痛，但因?yàn)橐恢庇袑?dǎo)管插入自己身體，患者害怕翻身，咳嗽，能夠指導(dǎo)患者在翻身、咳嗽是采取半臥位用手掌輕輕按壓穿刺處皮膚，有部分疼痛較敏感患者，能夠經(jīng)過腹式呼吸降低胸部活動度，看書、看報(bào)、與家人交談等物理方法緩解不適，無需作其它處理

6、。必要時(shí)給予止痛藥。20第20頁胸腔穿刺術(shù)后護(hù)理3、引流期間護(hù)理：預(yù)防導(dǎo)管滑脫：指導(dǎo)患者在翻身活動、更換衣服時(shí)要尤其小心，預(yù)防不慎牽扯將導(dǎo)管拔出，平時(shí)未進(jìn)行放液下床活動時(shí)，可用扣針將引流袋掛于腰間，預(yù)防因重力原因?qū)?dǎo)管滑脫。置管期間將導(dǎo)管末端u型妥善固定。中心靜脈導(dǎo)管末端肝素帽固定在適當(dāng)位置，防止睡眠時(shí)壓迫引發(fā)疼痛。預(yù)防導(dǎo)管阻塞：中心靜脈導(dǎo)管即使組織相容性好、管壁內(nèi)光滑、不易發(fā)生阻塞、但因?yàn)槠涔軓叫?，且惡性胸水比重高、蛋白含量高，也有可能發(fā)生堵管，所以我們應(yīng)該在每次放液末尾，用手從近心端遠(yuǎn)端擠壓導(dǎo)管、預(yù)防絮狀物太多堵管，一旦發(fā)生阻塞，能夠用生理鹽水?dāng)D壓沖洗。21第21頁胸腔穿刺術(shù)后護(hù)理預(yù)防繼發(fā)

7、感染：定時(shí)觀察穿刺處有沒有紅腫、疼痛、皮溫升高等感染跡象，每七天更換一次敷料，并于更換時(shí)常規(guī)碘伏以穿刺點(diǎn)未中心消毒周圍皮膚，范圍在10cm以上，在引流時(shí)，要一直保持引流袋低于穿刺點(diǎn)；引流完成時(shí)，要馬上扣上滑扣，預(yù)防發(fā)生逆行感染。4、飲食護(hù)理：因?yàn)榇罅康鞍踪|(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過胸水流失，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量，易消化食物，如牛奶、豆?jié){、雞蛋、魚、水果等，以增強(qiáng)抵抗力及機(jī)體修復(fù)力。22第22頁 小小問題23第23頁1、為何胸腔穿刺量每次不宜超出600ml-1000ml?胸腔穿刺抽液量過多、過快，會使胸腔內(nèi)壓突然下降，肺血管擴(kuò)張，液體滲出增多，可造成急性肺水腫。多見于一次性大量胸腔積液引流

8、、氣胸閉式引流早期。24第24頁2、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)有哪些表現(xiàn)？怎樣處理？胸膜反應(yīng)表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢冷、昏厥等。發(fā)覺胸膜反應(yīng)，應(yīng)馬上停頓抽液，讓患者平臥。觀察血壓、脈搏改變。必要時(shí)皮下注射1：1000腎上腺素0.30.5m1，或靜脈注射葡萄糖液。25第25頁3、胸腔穿刺時(shí)出現(xiàn)胸膜反應(yīng)機(jī)理1）生理原因：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明：年輕患者對刺激反應(yīng)敏感,胸膜反應(yīng)發(fā)生率顯著升高。在空腹?fàn)顟B(tài)下行胸腔穿刺,胸膜反應(yīng)發(fā)生率更高，這可能與饑餓狀態(tài)下,血糖偏低,機(jī)體不易耐受各種刺激相關(guān)。2）心理原因：因?yàn)榛颊邔π卮┻^程、目標(biāo)不了解，存在擔(dān)心和恐懼心理；首次胸穿胸膜

9、反應(yīng)發(fā)生率顯著高于再次胸穿者。3）醫(yī)源原因：患者對疼痛或是對醫(yī)生信任度而引發(fā)胸膜反應(yīng)，主要是進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生操作不熟練,術(shù)前定位不準(zhǔn)確，重復(fù)穿刺常造成胸膜反應(yīng)。4）疾病原因：患者體質(zhì)虛弱或有其它并發(fā)癥，比普通情況良好者發(fā)病率高。5）局麻原因：皮膚及壁層胸膜麻醉效果欠佳。26第26頁4、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？除胸膜反應(yīng)外，尚可并發(fā)血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞、膈肌損傷等。27第27頁胸腔閉式引流術(shù)28第28頁胸腔閉式引流術(shù) 1、近年來逐步在臨床廣泛使用，部分取代胸腔穿刺。2、可防止對患者重復(fù)進(jìn)行穿刺，降低患者痛苦?？芍貜?fù)胸腔注射藥品。 3、可快速引流胸腔內(nèi)液體、氣體，降低

10、患者住院時(shí)間。 4、創(chuàng)傷比胸腔穿刺稍大。29第29頁胸腔閉式引流（粗管）優(yōu)點(diǎn)1、管腔比較粗，不易阻塞，可充分引流。2、適合沖洗、注射藥品方便。3、適合結(jié)核性、化膿性胸膜炎患者。缺點(diǎn)手術(shù)相對復(fù)雜（需要肋間切開、分離及縫合）。創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)較大30第30頁胸腔閉式引流（細(xì)管）優(yōu)點(diǎn)1、操作簡單易行。2、創(chuàng)傷小。3、適合惡性胸腔積液患者。缺點(diǎn)1、管腔較細(xì)，輕易阻塞。2、不利于胸腔沖洗、注射藥品。深靜脈置管包（單管）31第31頁 胸腔閉式引流能排除胸腔內(nèi)液體或氣體，維持胸膜腔負(fù)壓，使肺保持膨脹狀態(tài)，使縱隔處于正常位置。11-36引流意義胸腔閉式引流術(shù)原理32第32頁1、將胸膜腔氣體或液體排出，重建胸膜腔內(nèi)負(fù)

11、壓，促使肺復(fù)張2、平衡胸腔兩側(cè)壓力，預(yù)防縱隔移位及肺萎陷3、觀察引流液性質(zhì)、顏色、量，為臨床治療提供依據(jù)33第33頁胸腔閉式引流術(shù)適應(yīng)癥1、自發(fā)性氣胸，肺壓縮大于50%者。2、外傷性血、氣胸。3、大量胸腔積液或連續(xù)胸腔積液，需徹底引流，便于診療和治療者。4、膿胸早期徹底引流，有利于炎癥消散和促進(jìn)肺復(fù)張。5、開胸術(shù)后引流。34第34頁胸腔閉式引流方法1一 正壓連續(xù)排氣法：將胸腔引流管連接于床旁單腔水封瓶。適合用于閉合性和張力性氣胸。二 連續(xù)負(fù)壓排氣法：胸腔引流管連接于負(fù)壓連續(xù)排氣裝置使胸腔內(nèi)壓力保持負(fù)壓水平（以-8-12cm水柱為宜）。本方法可快速排氣，引流胸腔積膿，促使肺復(fù)張，使裂口早日愈合。

12、適合用于胸膜腔內(nèi)壓不高而肺仍未復(fù)張氣胸，尤其是慢性氣胸和多發(fā)性氣胸。35第35頁引流裝置類型36第36頁引流裝置137第37頁引流裝置238第38頁3045半臥位，以利呼吸與引流 。保持無菌,敷料清潔干燥，一旦滲濕，應(yīng)馬上更換。引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔，造成逆行感染。妥善放置引流瓶，預(yù)防被踢倒。按要求時(shí)間更換引流瓶(24h)胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理139第39頁更換或傾倒時(shí)放無菌生理鹽水500ml，并作好標(biāo)識。更換或傾倒時(shí)放無菌生理鹽水500ml。40第40頁做好標(biāo)識做好標(biāo)識41第41頁保持引流管通暢：半坐臥位水柱波動定時(shí)擠壓深呼吸運(yùn)動翻身活動預(yù)防受壓、打

13、折、扭曲、脫出。胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理242第42頁勤擠捏引流管，術(shù)后早期，如出血量多，為防止凝血塊阻塞胸管，要隨時(shí)擠捏，普通每3060min擠壓引流管。43第43頁咳嗽及深呼吸運(yùn)動，促使胸膜腔內(nèi)氣體及液體排出，使肺復(fù)張 。44第44頁 保持胸閉引流密閉性： 因?yàn)樾厍粌?nèi)是負(fù)壓，為了預(yù)防引流液倒流而發(fā)生逆行感染，要確?；颊咝亻]引流瓶平面低于胸腔引流口平面最少60 cm，囑患者活動時(shí)不要將引流瓶提太高，更不能跨床。引流管不要過長，以防折疊。為預(yù)防胸腔管與外界相通，更換引流瓶時(shí)，必須用雙鉗雙向夾管；為預(yù)防患者外出做檢驗(yàn)時(shí)，管路連接不緊密或引流瓶傾斜至水封管露出水面等情況發(fā)生，應(yīng)用兩把鉗子不一樣方相進(jìn)行

14、夾管。若為有齒鉗，其齒端需包裹紗布或膠套，預(yù)防夾管時(shí)造成引流管破裂、漏氣胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理345第45頁胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理4健康宣傳教育: A.講解胸腔引流管主要性,目標(biāo)。 B.指導(dǎo)病人及家眷在活動或搬動病人時(shí)注意保護(hù)引流管，勿脫出、打折。講解緩解疼痛方法。通知患者要保持大便通暢，注意保暖。 C.病人下床活動時(shí)，引流瓶應(yīng)低于胸部水平。防止引流瓶過高，瓶內(nèi)引流液倒流引發(fā)逆行感染。46第46頁拔管：引流完成肺擴(kuò)張良好1、生命體征穩(wěn)定。2、引流瓶內(nèi)無氣體溢出3、引流量極少，24h引流量小于100ml（4872h后氣體流盡或液體50ml/d、膿液10ml/d ） 。4、聽診余肺呼吸音清楚，胸片示傷側(cè)肺復(fù)張良好（X光、查體 、夾管試驗(yàn)） 。胸腔閉式引流術(shù)后護(hù)理547第47頁。拔管時(shí)，囑患者深吸一口氣后屏氣，即快速拔除引流管，馬上用凡士林紗布覆蓋引流傷口，再用膠布固定。拔管后觀察 病人有沒有胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀，若發(fā)覺異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。 48第48頁(1)脫管處理：馬上用手捏住、閉合傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，幫助醫(yī)生做深入處理。(2)水封瓶破裂或連接部位脫出：應(yīng)馬上用血管鉗夾閉胸壁導(dǎo)管，按無菌操作更換整個(gè)裝置。(3)發(fā)覺水封瓶內(nèi)引流液突然降低，要查找原因，