經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)

1、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)手術(shù)配合第1頁(yè) 經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是泌尿外科一個(gè)主要組成部分。而經(jīng)皮腎微創(chuàng)穿刺造瘺腎鏡碎石取石，是指經(jīng)過建立經(jīng)皮到腎盂腎盞直接細(xì)小通道，在腎鏡直視下，利用碎石器械對(duì)腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石進(jìn)行處理新技術(shù)（PCNL）。概念第2頁(yè)1976年Fernstrom和Johannson首先應(yīng)用腎鏡經(jīng)過經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張腎造瘺通道進(jìn)行腎盂結(jié)石取石術(shù)取得成功，建立了經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。1984年經(jīng)皮腎鏡引入國(guó)內(nèi)。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石技術(shù)介紹第3頁(yè)創(chuàng)傷輕微，出血少，并發(fā)癥低，可將創(chuàng)傷減至最輕微。病人手術(shù)安全性高、手術(shù)適應(yīng)癥證廣、結(jié)石去除率提升?？s短住院時(shí)間，易為病人接收；術(shù)后瘢痕組織增生少。與ESWL和開放手術(shù)相

2、比，直視下發(fā)覺結(jié)石并碎石取石。優(yōu)點(diǎn)第4頁(yè)各種腎、輸尿管上段結(jié)石，都是經(jīng)皮腎鏡適應(yīng)癥。 以下幾個(gè)要首選經(jīng)皮腎鏡： （1）大于2.5cm腎結(jié)石，尤其是鑄型結(jié)石； （2）復(fù)雜腎結(jié)石、有癥狀腎盞憩室結(jié)石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄結(jié)石等； （3）胱氨酸結(jié)石、ESWL無效水草酸鈣結(jié)石；輸尿管上段或連接部狹窄。取腎盂、輸尿管上段異物。適應(yīng)癥第5頁(yè)全身出血性疾病未糾正者結(jié)石合并同側(cè)腎腫瘤脊柱嚴(yán)重后凸畸形不能俯臥者極度肥胖以至于建立皮腎通道有困難者嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者未糾正重度糖尿病、高血壓患者手術(shù)禁忌證相對(duì)較少第6頁(yè) 但這一手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、技術(shù)含量高，有時(shí)還會(huì)不可防止出現(xiàn)一些嚴(yán)重并發(fā)癥。出血：是經(jīng)皮腎鏡常見

3、合并癥。如腹膜后血腫。腎盂穿刺：器械移動(dòng)幅度過大輕易造成。稀釋性低鈉血癥：水吸收過多所致。腎周積膿臨近臟器損傷：11肋間穿刺可能損傷胸膜，損傷腸管。并發(fā)癥第7頁(yè)采取連硬外麻醉，能夠確保長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、利于患者屏氣配合操作。也可選取全身麻醉?，F(xiàn)在是這類手術(shù)首選，提升患者舒適度。麻醉第8頁(yè)全部患者均先行輸尿管逆行插管；手術(shù)方法第9頁(yè)然后取俯臥位，在B超引導(dǎo)下自腋后線11肋間或12肋下用16號(hào)穿刺針穿刺腎盞成功后，放入斑馬導(dǎo)絲；擴(kuò)張通道至F16或F18大小，推入Peel-laway塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎通道；第10頁(yè)自通道內(nèi)用Wolf硬性輸尿管腎鏡在灌注泵沖水下，用氣壓彈道碎石機(jī)擊碎結(jié)石，然后用取石鉗取出結(jié)

4、石；術(shù)畢腎輸尿管內(nèi)放置雙J管、腎造瘺管各1根。第11頁(yè)手術(shù)配合第12頁(yè)成像系統(tǒng)：顯示器，攝像機(jī)，冷光源壓力灌注泵：保持視野清楚，沖出碎石碎石設(shè)備：激光碎石穿刺引導(dǎo)設(shè)備：B超或C臂器械與儀器準(zhǔn)備第13頁(yè)1.內(nèi)鏡器械： （1）輸尿管鏡、輸尿管異物鉗、沖洗水管（提前用2%戊二醛浸泡消毒） （2）經(jīng)皮腎穿刺針、筋膜擴(kuò)張器、塑料薄鞘、斑馬導(dǎo)線、鈥激光光纖、光纖、量尺、深靜脈導(dǎo)絲。手術(shù)用具準(zhǔn)備第14頁(yè)2、普通物品： （1）輔料包2個(gè)，手術(shù)衣1個(gè)，持物鉗1個(gè)，電切包1個(gè)，小手術(shù)包1個(gè)，消毒包2個(gè)。 （2）一次性物品：頭皮針1個(gè)，保護(hù)套3個(gè)，石蠟油1支，腦科水袋1個(gè)，輸尿管導(dǎo)管3、4、5號(hào)各1根，豬尾巴管F5

5、、6各1根，16號(hào)雙腔尿管1根，腎造瘺管16號(hào)1根，引流袋2個(gè)，11號(hào)尖刀1個(gè)，924角針1個(gè)，7號(hào)絲線1包，注射器10ml、20ml各備幾個(gè)，亞甲藍(lán)1支，生理鹽水500ml、ml按需準(zhǔn)備。 （3）體位用物：截石位用具一套，俯臥位用具一套。手術(shù)用具準(zhǔn)備第15頁(yè)手術(shù)用具準(zhǔn)備3、儀器安置：各種儀器依據(jù)使用需要安置于適當(dāng)位置：B超機(jī)、成像系統(tǒng)、加壓灌注泵在手術(shù)床一側(cè)（如患者是在左側(cè)腎結(jié)石，則放置在床左側(cè)），碎石機(jī)放在床另一側(cè)。第16頁(yè)手術(shù)步驟1、先安置截石位，常規(guī)消毒鋪巾，鏈接好攝像頭、纖維導(dǎo)光術(shù)。經(jīng)過輸尿管鏡在直視下，幫助術(shù)者逆行插入F5型輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，并將其固定在尿管上預(yù)防導(dǎo)管術(shù)中脫落，

6、導(dǎo)管尾端接生理鹽水連續(xù)滴注造成“人工腎盂積水”。第17頁(yè)手術(shù)步驟2、改置為俯臥位（患側(cè)腰下墊一小枕，使病人腰背部隆起，有利于穿刺），胸下及膝下分別放置軟枕頭下放一頭圈，患側(cè)抬高30度，雙手置于頭部?jī)蓚?cè)舒適約束。第18頁(yè)手術(shù)步驟3、常規(guī)消毒鋪巾，貼上腦外科切口保護(hù)膜（搜集術(shù)中沖洗液，預(yù)防浸濕無菌單，起到保護(hù)手術(shù)區(qū)不被污染和保護(hù)病人不受灌注液冷刺激作用），集液袋尾端接水桶。連接好攝像頭、纖維導(dǎo)光術(shù)、灌注管、碎石機(jī)手柄等。第19頁(yè)手術(shù)步驟4、定位穿刺及建立經(jīng)皮腎通道。在腋后線與第十二肋緣交叉點(diǎn)或交叉點(diǎn)以下2cm處切開皮膚1.0cm1.5cm小切口。在B型超聲引導(dǎo)下，穿刺腎集合系統(tǒng)，穿刺成功后置入斑馬

7、導(dǎo)絲，并沿導(dǎo)絲用擴(kuò)張器逐步擴(kuò)張至Fr 14Fr 16。再推入經(jīng)皮腎鏡鞘，插入鏡芯，觀察尋找結(jié)石。第20頁(yè)手術(shù)步驟5、體內(nèi)碎石 觀察到結(jié)石后使用超聲碎石機(jī)進(jìn)行碎石，講結(jié)石碎成小塊隨灌洗液沖出，稍大結(jié)石用取石鉗取出詳細(xì)檢驗(yàn)各腎盞，如無結(jié)石殘留，順行置入雙J管，退鏡芯，置入F20腎造瘺管并退出鏡鞘，縫合固定。第21頁(yè)護(hù)理配合 心理護(hù)理 因?yàn)樵撌中g(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者對(duì)此缺乏了解。巡回護(hù)士術(shù)前1天應(yīng)訪視患者，主動(dòng)介紹手術(shù)相關(guān)步驟及注意事項(xiàng)，同時(shí)讓患者了解手術(shù)先進(jìn)性和安全性，使其增強(qiáng)信心，從而以良好心態(tài)接收手術(shù)。術(shù)前第22頁(yè)護(hù)理配合 體位訓(xùn)練 患者在手術(shù)過程中因分別要采取截石位和俯臥位，尤其是俯臥位，術(shù)后

8、可能因固定體位時(shí)間過長(zhǎng)出現(xiàn)關(guān)節(jié)肢體不適。所以在術(shù)前必須向患者說明采取該體位必要性，同時(shí)指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)，盡可能延長(zhǎng)手術(shù)耐受時(shí)間，降低術(shù)后不適。術(shù)前第23頁(yè)護(hù)理配合 1、護(hù)士應(yīng)將各儀器擺放到位，B超置于健側(cè)頭部，顯像系統(tǒng)平腰部，超聲碎石機(jī)、灌注泵、吸引器置于患側(cè)，調(diào)試成功后連接各種導(dǎo)管。術(shù)中第24頁(yè)護(hù)理配合 2、連接各種導(dǎo)管 超聲手柄、彈道手柄遞給醫(yī)生用酒精消毒。連接好光纖、攝像頭、灌注管路。將足踏開關(guān)置于術(shù)者腳旁，調(diào)整手術(shù)所需治療參數(shù)，超聲碎石能量為80100%，占空比（單位時(shí)間內(nèi)脈沖輸出時(shí)間所占百分比）為80%-100%，頻率設(shè)為8-12Hz，同時(shí)確保負(fù)壓吸引和灌洗液通暢。應(yīng)注意隨時(shí)觀察及時(shí)

9、更換生理鹽水防止灌注管走空，并保持操作視野清楚。術(shù)中第25頁(yè)護(hù)理配合 3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，術(shù)中嚴(yán)密觀察各項(xiàng)生命體征，如有異常隨時(shí)匯報(bào)術(shù)者和麻醉醫(yī)師。術(shù)中灌洗液沖洗是確保手術(shù)視野清楚必要條件應(yīng)注意灌洗液溫度，普通控制在靠近人體正常體溫為宜。術(shù)中應(yīng)降低冷光源。氣壓彈道碎石機(jī)、超聲碎石機(jī)等全部?jī)x器無效工作時(shí)間，開機(jī)時(shí)能量均遵照從小到大標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)束時(shí)調(diào)至最小再關(guān)電源。術(shù)中第26頁(yè)護(hù)理配合 4、體位屢次改變中，巡回護(hù)士應(yīng)注意患者呼吸循環(huán)及四肢循環(huán)，全麻患者要注意保護(hù)眼部，注意患者保暖。術(shù)中第27頁(yè)術(shù)后整理擦凈術(shù)區(qū)周圍皮膚安置好各種導(dǎo)線、引流管、靜脈通道應(yīng)注意觀察病人狀態(tài)，生命體征，待病人平穩(wěn)后，將其護(hù)送加病房，途中注意保持引流通暢，與病房護(hù)士做好交接第28頁(yè)注意事項(xiàng)術(shù)中要注意鏡面保護(hù)，預(yù)防銳器碰傷鏡面。因?yàn)槟I鏡器械比較長(zhǎng)，手術(shù)過程中，手術(shù)護(hù)士應(yīng)隨時(shí)提醒術(shù)者，防止頭部或其它任何未消毒部分與腎鏡器械接觸比免污染。第29頁(yè)注意事項(xiàng)注意觀察患者病情改變，尿袋安置在易觀察位置，因術(shù)中灌注大量洗液，尿液產(chǎn)生較多，應(yīng)開放尿袋，防止返流。依據(jù)術(shù)者操作位置轉(zhuǎn)換及時(shí)調(diào)整監(jiān)視器方向和碎石機(jī)腳踏位置。及時(shí)添加沖洗液，預(yù)防水流中止致術(shù)野不清，影響操作。注意病人保暖，尤其是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者。注意患者顏面部眼部保護(hù)。第30