晚期癌癥病人的最佳支持治療

1、晚期癌癥病人姑息支持治療公安縣中醫(yī)醫(yī)院 張?jiān)谙璧?頁20世紀(jì)80年代WHO建立以”提升癌癥患者生活質(zhì)量“為宗旨項(xiàng)目課題組，并引入了生活質(zhì)量（quality of lift，QOL）概念。腫瘤治療效果評價(jià)由原來只顧及瘤體大小改變和轉(zhuǎn)移情況轉(zhuǎn)變?yōu)槟[瘤局部結(jié)合身體功效、心理功效、社會功效等綜合評價(jià)。第2頁抗腫瘤治療 姑息、支持治療抗腫瘤治療 姑息、支持治療抗腫瘤治療 姑息、支持治療 晚期腫瘤病人治療，醫(yī)生要花60%精力搞姑息、支持治療，40%精力搞化療。第3頁癌性貧血治療第4頁NCI (Hb g/dl) 分級貧血定義0（正常）1（輕度）2（中度）3（重度） 4（危及生命）normal*10.0 -

2、11.9 8.0 - 9.9 6.5 - 7.96.5 11 9.5 - 10.9 8.0 - 9.4 6.5 - 7.96.5* 14-18 （男）12-16（女）WHO(Hb g/dl)Hb = hemoglobinWHO, World Health Organization; NCI, National Cancer Institute;Groopman JE, Itri LM. J Natl Cancer Inst. 1999;91:1616-1634.第5頁貧血對癌癥病人不良影響 降低癌癥病人生活質(zhì)量 降低抗癌治療效果 降低癌癥病人生存率第6頁貧血影響癌癥病人臟器功效中樞神經(jīng)系統(tǒng)降低

3、認(rèn)知功效情緒低落心血管系統(tǒng)心動過速虛弱與心肺相關(guān)系統(tǒng)勞力性呼吸困難呼吸困難心臟代償不全皮膚血液灌注降低蒼白冷腎功效腎灌注下降液體潴留生殖功效月經(jīng)紊亂性欲減退陽痿免疫系統(tǒng)免疫缺乏Ludwig & Strasser. Semin Oncol ; 28 (Suppl 8): 714 第7頁貧血認(rèn)知功效減退情緒低落乏力性功效障礙注意力下降活動能力減退1.Ludwig et al. Semin Oncol ; 28 (Suppl 8): 714. 3.Curt et al. Oncologist ; 5: 353360.2.Portenoy et al. Oncologist 1999; 4: 110.

4、 4.Stone et al. Ann Oncol ; 11: 561567.貧血降低生活質(zhì)量眩暈第8頁預(yù)后差貧血選擇壓力凋亡潛力下降 化療- 和放療-治療抵抗基因不穩(wěn)定基因異源性腫瘤乏氧加速腫瘤進(jìn)展增加遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移Hckel Semin Oncol ; 28 (Suppl 8): 3641.癌性貧血影響預(yù)后第9頁小 結(jié) 貧血在癌癥患者中很普遍，但認(rèn)識不夠，而且治療不夠 癌癥本身及癌癥治療均可造成貧血 貧血與癌癥患者生存下降相關(guān) 貧血降低癌癥治療療效和患者生活質(zhì)量 治療貧血可降低輸血率，提升生活質(zhì)量，提升生存率第10頁癌性貧血治療選擇第11頁輸血（紅細(xì)胞）應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素（rhuEPO）補(bǔ)

5、充鐵和/或維生素第12頁 優(yōu)勢 - 用于搶救和癥狀嚴(yán)重貧血 問題 - 維持時(shí)間短,Hb值波動 - 血源短缺，供需矛盾 - 免疫抑制 - 輸血反應(yīng) - 輸血感染 輸 血1. Brittenham et al. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) : 42232 2. Goodnough. Curr Opin Hematol ; 8: 40510第13頁EPO 治療優(yōu)勢- 治療輕度中度貧血1,2- 治療符合正常生理4- 連續(xù)平穩(wěn)地提升Hb值3- 經(jīng)過維持較高Hb目標(biāo)值改進(jìn)生活質(zhì)量- 良好耐受性4- 較輸血更方便- 促進(jìn)紅細(xì)胞生成不足 - 只有大約2/3

6、病人有效4 - 說明書用藥劑量升Hb慢，約4周1. Ludwig et al. Hematol J ; 3: 12130 3. Ludwig et al. N Engl J Med 1990; 322: 169392. Rizzo et al. J Clin Oncol ; 20: 4083107 4. Semin Oncol Vol 25(suppl 7):2, 1998第14頁EPO 治療癌性貧血作用機(jī)制 加速骨髓紅系造血恢復(fù) 補(bǔ)充內(nèi)源性EPO絕對或相對不足第15頁腫瘤病人貧血治療標(biāo)準(zhǔn)治療：10000IU/次/QOD 皮下注射 連續(xù) 4-8周40000IU/次/周 皮下注射 連續(xù) 4-8周

7、EPO治療貧血新進(jìn)展：值得深入研究 大劑量使用方法 補(bǔ)充鐵劑 EPO預(yù)防貧血研究第16頁骨轉(zhuǎn)移癌疼痛治療第17頁惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移 惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移是臨床常見表現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤 75-95%乳腺癌 70%前列腺癌 70%甲狀腺癌 60%膀胱癌 40%肺癌 30%-40%第18頁骨轉(zhuǎn)移類型 溶骨性：破骨細(xì)胞骨吸收，表現(xiàn)為溶骨性病變，除原發(fā)MM外，多為實(shí)體瘤腺癌轉(zhuǎn)移成骨性：破骨細(xì)胞經(jīng)過破壞骨表面準(zhǔn)備位點(diǎn)為成骨細(xì)胞提供構(gòu)建腫瘤基礎(chǔ),成骨性骨轉(zhuǎn)移也存在骨吸收增加混合性第19頁惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移常見癥狀猛烈骨痛病理性骨折活動嚴(yán)重受限脊髓壓迫高鈣血癥第20頁雙膦酸鹽作用機(jī)理抑制破骨細(xì)胞活性破骨細(xì)胞吞噬雙膦酸鹽后引發(fā)細(xì)

8、胞構(gòu)架破壞,影響其功效及活動能力誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡抑制破骨細(xì)胞成熟分化抑制成骨細(xì)胞傳遞信號,活化破骨細(xì)胞與骨基質(zhì)特異性結(jié)合,阻止破骨細(xì)胞與骨質(zhì)接觸第21頁結(jié) 論雙膦酸鹽類可有效緩解骨轉(zhuǎn)移癌疼痛，其止痛療效在治療后第12周顯著不一樣雙膦酸鹽之間止痛作用無顯著差異雙膦酸鹽類對乳腺癌、MM 等以溶骨性破壞為主腫瘤止痛作用良好雙膦酸鹽類對成骨性破壞為主前列腺癌骨轉(zhuǎn)移疼痛有一定療效，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義第22頁晚期癌癥鎮(zhèn)痛治療第23頁 疼痛是癌癥患者最常見和最難忍受癥狀之一，常比癌癥引發(fā)死亡更令人恐懼。癌癥疼痛發(fā)生率比較高，WHO統(tǒng)計(jì)，在癌癥確診時(shí)和癌癥中期，30%-45%患者有中度到重度疼痛，晚期癌癥患者70

9、%有疼痛，直到臨終前。第24頁癌癥疼痛問題嚴(yán)重性引發(fā)了世界衛(wèi)生組織（WHO）重視，將疼痛控制列為WHO癌癥防治綜合規(guī)劃四個(gè)重點(diǎn)之一，組織相關(guān)學(xué)科國際著名教授制訂了WHO三階梯癌癥疼痛治療方案，第25頁經(jīng)過多年來在一些發(fā)達(dá)國家進(jìn)行臨床觀察，效果十分滿意，在此基礎(chǔ)上，WHO提出了“到讓癌癥患者不痛”奮斗目標(biāo)，但至今仍未能普及到使癌癥患者全部受益。所以，年第二屆亞太地域疼痛控制研討會深入呼吁“消除疼痛是基本人權(quán)”，所以正確落實(shí)三階梯止痛治療已成為醫(yī)務(wù)人員當(dāng)務(wù)之急。第26頁疼痛定義：國際疼痛研究協(xié)會（IASP）疼痛定義為：“一個(gè)不愉快感覺或情緒體驗(yàn)，和急性或潛在組織損傷?！碧弁词侵饔^。第27頁癌癥疼痛

10、評定：在評定癌癥病人疼痛時(shí)，首先應(yīng)相信病人主訴，正確評定疼痛程度，有利于合理選取止痛藥品。當(dāng)前國際上慣用疼痛分級方法有二種，其中數(shù)字分級法應(yīng)用最廣。第28頁1、主訴分級法（VRS法）：0級：無痛。級（輕度疼痛）：雖有痛感但能忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾。級（中度疼痛）：疼痛顯著，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受干擾。級（重度疼痛）：疼痛猛烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥品，睡眠嚴(yán)重受到干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂表現(xiàn)或被動體位。第29頁2、評定疼痛程度分級法數(shù)字分級法(NRS) 用0-10數(shù)字代表不一樣程度疼痛，0為無痛，10為最猛烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度數(shù)字。無痛 最猛烈疼痛0為

11、不痛，1-4為輕度痛，5-6為中度痛，7-10為重度痛第30頁 3、目測模擬法（VAS劃線法） 劃一長線（普通長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能瓜自己疼痛程度之處劃一交叉線。第31頁WHO三階梯止痛療法：WHO提出癌癥疼痛藥品治療必須遵照5個(gè)基本標(biāo)準(zhǔn)：1、按階梯給藥：第一階梯：輕度疼痛患者應(yīng)選取非甾體類抗炎藥，如阿斯匹林、撲熱息痛、布洛芬、芬必得、消炎痛，其中以消炎痛為代表，輔助藥品。第32頁第二階梯：中度疼痛患者在應(yīng)用非甾體類抗炎藥品后，疼痛往往不緩解，此時(shí)應(yīng)該使用弱阿片類藥品，如可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多，其中以強(qiáng)痛定為代表，輔助藥品。第33頁第三階梯：重度疼痛患者

12、在應(yīng)用第二階梯鎮(zhèn)痛藥品后，疼痛仍無法緩解，則需要使用強(qiáng)阿片類藥品，以嗎啡為代表，+第一階梯或第二階梯藥品，輔助藥品。第34頁2、非創(chuàng)傷給藥：以口服為主，其他方法有透皮貼劑、納肛。目使病人達(dá)到最大舒適度。3、按時(shí)給藥：按藥物有效時(shí)間間隔給藥，如每4小時(shí)給嗎啡一次，而不是按需給藥（出現(xiàn)疼痛時(shí)給藥），使得藥物始終能復(fù)蓋疼痛，不引起疼痛峰值。第35頁4、用藥個(gè)體化：阿片類藥品用藥劑量個(gè)體差異很大，應(yīng)依據(jù)病人情況進(jìn)行調(diào)整，首次給藥時(shí)需劑量滴定，而無標(biāo)準(zhǔn)劑量，理論上講，能使疼痛得到控制而無大副反應(yīng)劑量就是適當(dāng)劑量，一個(gè)人用10mg嗎啡就能止痛，而另一個(gè)人要用30mg嗎啡才能止痛，因?yàn)樘弁赐耆遣∪酥髟V。第

13、36頁癌痛治療慣用鎮(zhèn)痛藥品一、非甾體類抗炎藥品：作用機(jī)制：抑制環(huán)氧化酶，從而使炎性前列腺素分泌降低，對外周疼痛不敏感，疼痛閾值下降。第37頁天花板效應(yīng)（封頂效應(yīng)）：非甾體類抗炎藥所產(chǎn)生止痛、消炎、解熱作用，用到一定劑量時(shí)，再增加劑量不增加療效，而只增加毒副反應(yīng)。含有天花板效應(yīng)藥品還有安定。不含有天花板效應(yīng)藥品有巴比妥類、嗎啡類藥品。第38頁二、弱阿片類藥品：在應(yīng)用強(qiáng)阿片類藥品之前，對許多中度疼痛病人可選取弱阿片類藥品。它作用機(jī)制與阿片受體結(jié)合不飽和，所以含有一定良好止痛作用，但同時(shí)強(qiáng)阿片類藥品所帶來討厭副作用卻極少。其代表藥品有可待因、強(qiáng)痛定、曲馬多。使用弱阿片類藥品時(shí)必須注意，如鎮(zhèn)痛效果不佳

14、，不能無限增加劑量，加大劑量后與受體結(jié)合不飽和，不能全部占據(jù)，達(dá)不到最正確止痛效果，反而毒副反應(yīng)大大增加，所以必須切記：“低劑量開始，遲緩增加”，必要時(shí)適用輔助藥品。第39頁三、強(qiáng)阿片類藥品：作用機(jī)制：高選擇性阿片受體激動劑。阿片藥理作用是經(jīng)過與大腦內(nèi)阿片受體結(jié)合后引發(fā)細(xì)胞內(nèi)一系列改變而產(chǎn)生藥理作用，阿片受體是一個(gè)蛋白質(zhì)，分為四種：受體，受體，受體，受體。第40頁癌痛處理中問題與思索 據(jù)國際麻管局資料，我國1273.64百萬人口占參加統(tǒng)計(jì)92個(gè)國家總?cè)藬?shù)26.07%，而嗎啡消耗量僅占總消耗量0.8%，人均用量0.13mg，占總統(tǒng)計(jì)人數(shù)18%。發(fā)達(dá)國家卻消耗掉全球嗎啡消耗量95%，人均用量為22

15、.28 mg。第41頁耐藥性使用嗎啡類藥品對腫瘤疼痛治療不存在增加用藥量產(chǎn)生耐藥性問題當(dāng)一適當(dāng)劑量被確定，病人可在一較長時(shí)間段內(nèi)不需更改用量，但部分病人仍需不停調(diào)整劑量，研究表明這類病人往往為病情進(jìn)展，而不是產(chǎn)生耐受性。第42頁身體依賴性身體依賴性表現(xiàn)為一生理狀態(tài)改變，既使用嗎啡類藥品病人停藥后出現(xiàn)一系列戒斷癥狀。身體依賴性很輕易經(jīng)過降低嗎啡用量來控制。身體依賴性不能和成癮混為一談，這也是臨床醫(yī)生使用嗎啡一個(gè)障礙。第43頁成癮成癮既心理依賴性，其特征為持繼渴求使用嗎啡類藥品，這種渴求行為造成藥品濫用。對于成癮過分擔(dān)心，是醫(yī)務(wù)人員有效使用強(qiáng)阿片類藥品主要障礙。同時(shí)也是病人及病人家眷對嗎啡恐懼一個(gè)

16、主要原因。在晚期癌癥病人中不存在成癮問題。第44頁WHO已經(jīng)不再使用“成癮性”這一術(shù)語WHO對“藥品依賴性”定義關(guān)鍵概念是病人含有以下6種現(xiàn)象中3種以上者，才可診療為藥品依賴性： 1.對某種藥品強(qiáng)烈愿望或難以抑制精神需求。 2.難以抑制對該類藥品使用行為。第45頁 3.當(dāng)終止使用或減量使用該藥時(shí)，病人會出現(xiàn)經(jīng)典停藥綜合癥。 4.出現(xiàn)耐藥性表現(xiàn)。 5.病人越來越對其它社會上娛樂活動不感興趣,而把更多時(shí)間用在尋求該藥上. 6.盡管已經(jīng)出現(xiàn)過量毒性反應(yīng),也知道有害,但還是繼續(xù)使用該藥。第46頁緩釋劑型類強(qiáng)阿片類藥品美菲康美施康定多瑞吉奧施康定第47頁杜冷丁五大副作用：1、代謝產(chǎn)物為去甲杜冷丁，止痛作

17、用是杜冷丁1/21/4，但作用時(shí)間延長24倍，長久用藥輕易蓄積。去甲杜冷丁對中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激是杜冷丁24倍，輕者手顫動，重者癲癇樣發(fā)作。2、杜冷丁對肌肉組織有刺激作用，長久注射肌肉發(fā)硬，纖維化。3、杜冷丁飄逸感尤其顯著，輕易上癮，最輕易上癮是海洛因，其次二氫埃托菲。第48頁4、有負(fù)性肌力作用，引發(fā)心肌收縮力下降，血壓下降。5、正性頻率作用，會使心率加緊，所以心肌梗塞時(shí)不能打杜 冷丁，只能打嗎啡。所以，杜冷丁被列為不推薦使用阿片類止痛藥，發(fā)達(dá)國家已取消了杜冷丁。第49頁阿片類藥品常見不良反應(yīng)及處理方法：1、惡心嘔吐短期耐受發(fā)生率30%，普通發(fā)生于用藥早期，大多在47天內(nèi)緩解。發(fā)生機(jī)制：藥品刺激延

18、髓化學(xué)感受器，藥品直接作用于胃腸道。處理：使用胃復(fù)安、地塞米松、恩丹西酮。首先使用胃復(fù)安，因?yàn)閮r(jià)格廉價(jià)。第50頁2、便秘終生不耐受是阿片類藥品最常見不良反應(yīng)，發(fā)生率90100%，大多數(shù)人需要服用緩瀉劑來預(yù)防便秘。值得重視是，病人不會因長久用藥而對便秘產(chǎn)生耐受，將連續(xù)存在于阿片類藥品止痛治療全過程。第51頁處理：多飲水，多食纖維素食物。預(yù)防口服緩瀉劑（番瀉葉、麻仁丸）。重度便秘可選擇以下一個(gè)強(qiáng)效瀉藥，硫酸鎂3060ml,qd；比沙可啶23片,qd；乳果糖3060ml,qd；山梨醇30ml,q-12-h。液體石蠟。第52頁3、呼吸抑制短期耐受處理：呼吸頻率6次不需處理，因?yàn)檫@時(shí)呼吸深而慢。疼痛是呼

19、吸抑制興奮劑，針刺人中可誘發(fā)加緊呼吸。嚴(yán)重呼吸抑制：鈉洛酮0.10.2mg(1/41/2支）靜推，如無效加倍增加劑量，直至2mg加入生理鹽水500ml中靜脈滴注。第53頁必須從小劑量開始用起，因?yàn)榧{洛酮作用時(shí)間起效只有1分鐘，而且會誘發(fā)即刻猛烈疼痛。嗎啡中毒呼吸抑制，對強(qiáng)刺激有反應(yīng)，會誘發(fā)深呼吸。巴比妥中毒呼吸抑制，對任何刺激沒有反應(yīng)。安定中毒呼吸抑制，有封頂效應(yīng)，呼吸頻率不會小于6次/分。第54頁4、尿潴留發(fā)生率低于5%，如同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，尿潴留發(fā)生率高達(dá)20%。處理：防止使用鎮(zhèn)靜藥；流水誘導(dǎo)；膀胱區(qū)熱敷；導(dǎo)尿。第55頁癌痛治療慣用輔助藥品：輔助藥品能夠和上述三大類鎮(zhèn)痛藥品聯(lián)合應(yīng)用于癌痛病人

20、鎮(zhèn)痛三階梯療法任一階段，用以提升鎮(zhèn)痛療效，同時(shí)又可降低大劑量使用鎮(zhèn)痛藥所帶來副作用。因?yàn)樵谝恍┌┬蕴弁床∪酥?，小劑量?zhèn)痛藥不能有效緩解疼痛，而大劑量鎮(zhèn)痛藥又會出現(xiàn)令病人無法忍受副作用，在有效緩解疼痛同時(shí)又要防止副作用出現(xiàn)，這二者之間難以到達(dá)平衡，輔助性鎮(zhèn)痛藥使用在一定程度上緩解了這種進(jìn)退兩難境地。第56頁1、抗抑郁藥：阿米替林等三環(huán)類抗抑郁藥可能是最有效應(yīng)用于疼痛控制精神類藥品，主要用于治療以燒灼樣疼痛為主神經(jīng)病理性疼痛。非三環(huán)類新型抗抑制藥（馬普替林，曲唑酮，帕羅西汀，氟西?。╂?zhèn)痛效果有待深入研究。第57頁2、抗驚厥藥：卡馬西平為首選，對陣發(fā)性神經(jīng)源性疼痛（刀割樣撕裂痛）有鎮(zhèn)痛作用。3、皮質(zhì)

21、類固醇：是最慣用輔助性鎮(zhèn)痛藥之一，含有鎮(zhèn)痛作用，與阿片類藥品適用治療神經(jīng)壓迫引發(fā)疼痛，并能顯著提升病人生活質(zhì)量。第58頁癌痛治療中常見誤區(qū)：1、只用于猛烈疼痛，只用于臨終。2、長久用阿片類止痛藥不可防止會成癮。3、止痛治療能使癌痛部分緩解即可。4、使用阿片就是判處死緩，無異于自殺。5、阿片類藥品假如廣泛使用，必定造成濫用。6、肺癌病人用阿片會造成呼吸抑制。7、阿片類止痛藥使用時(shí)，醫(yī)囑為p.r.n。第59頁一、對腫瘤發(fā)病及轉(zhuǎn)移病因病機(jī)認(rèn)識1正氣虧虛是腫瘤發(fā)病及轉(zhuǎn)移關(guān)鍵 腫瘤發(fā)生內(nèi)因：多為臟腑氣血虧損、正氣不足，外因多為外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)、勞累過分化學(xué)、物理、病毒、遺傳等等原因，而致痰凝、毒聚、瘀阻于臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨，久則聚結(jié)成積，發(fā)生癌腫。諸臟虛損中，以脾胃虧虛更為主要。因脾胃為后天之本，胃為水谷之海，乃多氣多血之府，飲食藥品，最易先傷脾胃，臨床常見病人乏力、氣