癲癇專題講座

1、癲 癇蘇大附二院神經(jīng)內(nèi)科第1頁一、概述 癲癇是一個(gè)多發(fā)病，在我國癲癇發(fā)病率為0.1%，患病率為0.5-1%。國際上有專門癲癇病學(xué)組織：國際抗癲癇聯(lián)盟，1959創(chuàng)辦了Epilepsia雜志,在美國等許多西方國家成立有癲癇協(xié)作中心。在國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會下設(shè)有“腦電圖與癲癇學(xué)組”。自1985年舉行第一屆全國癲癇專題學(xué)術(shù)會議以來，每4-5年舉行一次全國癲癇專題學(xué)術(shù)會議。第2頁 “國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊”為國內(nèi)神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域關(guān)鍵期刊之一，每卷中有一期以癲癇為重點(diǎn)。 1992年著名癲癇病學(xué)家沈鼎烈教授編寫了近年來影響較大癲癇專著臨床癲癇病學(xué)。北京成立了癲癇防治協(xié)會。我院神經(jīng)內(nèi)科開設(shè)了癲癇專科門診。第3頁

2、二、癲癇定義癲癇特點(diǎn)：重復(fù)性、短暫性、刻板性癲癇(epilepsy)：是一組重復(fù)發(fā)作神經(jīng)元異常放電所致暫時(shí)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效失常慢性疾病。癇性發(fā)作(seizure)：是指純感覺性、運(yùn)動(dòng)性和精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，或指每次發(fā)作或每種發(fā)作短暫過程稱為癇性發(fā)作。第4頁三、病因（一）病因分類 1. 特發(fā)性癲癇：與遺傳原因有較親密 關(guān)系。發(fā)作形式多為全身性發(fā)作。無腦部器質(zhì)性或代謝性疾病表現(xiàn)。 第5頁癥狀性癲癇：有明確特殊病因，癲癇發(fā)作是許多腦部疾病癥狀之一。不一樣年紀(jì)其病因結(jié)構(gòu)有所不一樣。-腦損傷 又稱：繼發(fā)性癲癇 取得性癲癇 第6頁(1)腦形成障礙： 神經(jīng)原異位癥巨腦回第7頁(2) 神經(jīng)皮膚綜合癥： 為一組先

3、天性遺傳性異常疾病。結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)纖維瘤病。腦三叉血管瘤病(Sturges-Weber)、進(jìn)行性偏側(cè)面萎縮癥(Romberg?。?。腦三叉血管瘤病 結(jié)節(jié)性硬化第8頁(3) 腦部后天性疾病 顱腦外傷 a、即刻發(fā)作3% b、早期發(fā)作xh-1m 13% c、晚期發(fā)作1m-xy 第9頁額顳葉腦挫傷腦內(nèi)血腫右額骨開放性粉碎性骨折第10頁 顱腦腫瘤 a 、膠質(zhì)瘤 b 、腦膜瘤 c 、腦轉(zhuǎn)移腫瘤 腦膜瘤 膠質(zhì)細(xì)胞瘤第11頁腦轉(zhuǎn)移瘤第12頁 腦血管疾病 a 、腦出血 b 、蛛網(wǎng)膜下腔出血 高血壓動(dòng)脈硬化微小動(dòng)脈瘤 先天性動(dòng)脈瘤 腦血管畸形 高血壓動(dòng)脈硬化微小動(dòng)脈瘤 先天性動(dòng)脈瘤 腦血管畸形 c 、腦血栓形成

4、d 、腦栓塞 第13頁頂葉出血 枕頂葉出血顳葉出血第14頁腦 梗 塞第15頁 顱內(nèi)感染 a 、病毒性感染 b 、細(xì)菌性感染 化膿性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 C 、螺旋體感染 d 、真菌性感染 e 、寄生蟲感染 f 、免疫接種第16頁病毒性腦炎第17頁化膿性腦膜炎并發(fā)腦室膜炎第18頁結(jié)核性腦膜炎腦囊蟲病第19頁 腦變性疾病 阿爾海默病 皮克病第20頁 多發(fā)性硬化 多發(fā)性硬化第21頁(4)中毒性疾病： 乙醇中毒 藥品中毒 金屬中毒(5)全身或系統(tǒng)性疾?。?尿毒癥 低鈣血癥 糖尿?。ǜ哐牵┑?2頁 甲狀旁腺功效低下顱內(nèi)鈣化第23頁（二）促發(fā)原因-影響原因 1.遺傳原因：原發(fā)性癲癇 2-6%0.5-1%

5、 繼發(fā)性癲癇 1.5 %0.5-1%第24頁2. 環(huán)境原因 （1）年紀(jì) （2）內(nèi)分泌:雌二醇 孕酮 妊娠性癲癇 經(jīng)期性癲癇 （3）睡眠 （4）誘發(fā)原因-反射性癲癇第25頁四、發(fā)病機(jī)制（一）癇性活動(dòng)發(fā)生 正常：1-10次/秒 異常：數(shù)百次/秒 1. 病灶結(jié)構(gòu)特點(diǎn)： 中心部位神經(jīng)元壞死、缺血、鄰近 部位展現(xiàn)神經(jīng)元群結(jié)構(gòu)紊亂、膠質(zhì) 細(xì)胞增生。受損神經(jīng)元樹突縮短， 分支和棘突降低。第26頁2.生化及電生理特點(diǎn)：（1）神經(jīng)元興奮性增高： 興奮性神經(jīng)遞質(zhì)增多，包含： 谷氨酸、天門冬氨酸、乙酰膽堿 （2）神經(jīng)元抑制性減弱：抑制性神經(jīng) 遞 質(zhì)降低。 -GABA第27頁（3）鈣離子通道異常開放： 神經(jīng)膜本身病理

6、改變，Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)陣發(fā)性去極化飄移，歷時(shí)數(shù)十至數(shù)百毫秒后，方轉(zhuǎn)入超極化狀態(tài)?？煲l(fā)作時(shí)電生理特點(diǎn)為高頻動(dòng)作電位。第28頁（二）癇性活動(dòng)傳輸 1.皮質(zhì)突觸環(huán)內(nèi)長久運(yùn)轉(zhuǎn) 連續(xù)性部分癲癇(kozhevnikoffs)。 2.皮質(zhì) 丘腦、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 大腦皮層 繼發(fā)性全方面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。 3.顳葉內(nèi)側(cè)、額葉眶部中傳輸 復(fù)雜部分性發(fā)作。第29頁4. 腦干網(wǎng)狀結(jié)組成 皮質(zhì) 特發(fā)性全方面性癲癇發(fā)作，首先表現(xiàn)為意識喪失。5. 丘腦 大腦皮層 強(qiáng)直-陣攣發(fā) 作。6 .特定皮層 丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 失神發(fā)作。第30頁 （三）癇性活動(dòng)停頓 1 .抑制性神經(jīng)細(xì)胞活動(dòng) 2. 膠質(zhì)細(xì)胞作用 3.癇性病灶外抑制機(jī)構(gòu)參加

7、：尾狀核、 黑質(zhì)網(wǎng)絡(luò)區(qū)、小腦 4.其它：內(nèi)啡呔、腺苷、次黃嘌呤等第31頁五、臨 床 表 現(xiàn)第32頁 單純部分性發(fā)作 部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 ： Jackson癲癇 Todd癱瘓 體覺性發(fā)作 植物神經(jīng)性發(fā)作 精神性發(fā)作 部分性發(fā)作 復(fù)雜部分性發(fā)作 多于50%，自動(dòng)癥 部分性發(fā)作繼發(fā)為全方面性強(qiáng)直-痙攣發(fā)作 （一）癇性發(fā)作 失神發(fā)作： 3周/秒棘慢波、3-15秒、2。5- 20歲、40-50%偶有較易控制GTCS 肌陣攣發(fā)作 全方面性發(fā)作 陣攣發(fā)作 強(qiáng)直性發(fā)作： 低電位10周/秒 強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：1強(qiáng)直期10-20秒；2陣攣期0。 5-1分鐘；3驚厥后期。EEG示： 10周/秒（強(qiáng)直期） 慢波（陣攣期）+

8、棘波（間歇期） 低平電位（驚厥后期） 無張力性發(fā)作：EEG示多棘-慢波或低電位快活動(dòng) 未分類發(fā)作第33頁部分性發(fā)作(partial seizures)成年期癇性發(fā)作最常見類型發(fā)作起始癥狀和EEG均提醒癇性放電起源于一側(cè)大腦半球依據(jù)發(fā)作期間有沒有意識障礙可分為：單純部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作二者均可繼發(fā)GTCS第34頁部分性發(fā)作(partial seizures)病因 多為癥狀性癲癇 腦器質(zhì)性損害常見發(fā)病機(jī)制 顳葉異常放電可誘發(fā)癇性發(fā)作特定結(jié)構(gòu)受損海馬硬化 復(fù)雜性部分性發(fā)作與異常神經(jīng)元突觸重建和膠質(zhì)增生相關(guān)臨床表現(xiàn)第35頁 單純部分性發(fā)作 （癇性灶在對側(cè)腦部，無意障） 部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 ： Jack

9、son癲癇 Todd癱瘓部分性癲癇連續(xù)狀態(tài) 體覺性發(fā)作或特殊感覺性發(fā)作 自主神經(jīng)性發(fā)作 杏仁核 島回 扣帶回 精神性發(fā)作 遺忘癥、情感異常、錯(cuò)覺 部分性發(fā)作 復(fù)雜部分性發(fā)作 （有意識障礙） 多于50%，自動(dòng)癥和遺忘癥 部分性發(fā)作繼發(fā)為全方面性強(qiáng)直-痙攣發(fā)作 （一）癇性發(fā)作 失神發(fā)作： 3周/秒棘慢波、3-15秒、2。5- 20歲、40-50%偶有較易控制GTCS 肌陣攣發(fā)作 全方面性發(fā)作 陣攣發(fā)作 強(qiáng)直性發(fā)作： 低電位10周/秒 強(qiáng)直-陣攣發(fā)作：1強(qiáng)直期10-20秒；2陣攣期0。 5-1分鐘；3驚厥后期。EEG示： 10周/秒（強(qiáng)直期） 慢波（陣攣期）+棘波（間歇期） 低平電位（驚厥后期） 無

10、張力性發(fā)作：EEG示多棘-慢波或低電位快活動(dòng) 未分類發(fā)作第36頁全方面性發(fā)作癇性放電起源于雙側(cè)大腦半球發(fā)作時(shí)伴有意識障礙或以意識障礙為首發(fā)癥狀病因與發(fā)病機(jī)制與遺傳親密相關(guān)大腦彌漫性損害 大量活化星形細(xì)胞 突觸間隙電子密度增加，囊泡排放增多第37頁 單純部分性發(fā)作 部分運(yùn)動(dòng)性發(fā)作 ： Jackson癲癇 Todd癱瘓 體覺性發(fā)作 植物神經(jīng)性發(fā)作 精神性發(fā)作 部分性發(fā)作 復(fù)雜部分性發(fā)作 多于50%，自動(dòng)癥 部分性發(fā)作繼發(fā)為全方面性強(qiáng)直-痙攣發(fā)作 （一）癇性發(fā)作 失神發(fā)作： 意識短暫中止。3-15秒、2.5 20歲、 3周/秒棘慢波、40-50%偶有較易控制GTCS 肌陣攣發(fā)作 短暫快速某一肌肉或肌

11、群收縮 全方面性發(fā)作 陣攣發(fā)作 強(qiáng)直性發(fā)作： 低電位10周/秒 強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS）：1.強(qiáng)直期10-20秒；2.陣攣期0. 5-1分鐘；3.驚厥后期。EEG示： 10周/秒（強(qiáng)直期） 慢波（陣攣期）+棘波（間歇期） 低平電位（驚厥后期） 無張力性發(fā)作：EEG示多棘-慢波或低電位快活動(dòng) 未分類發(fā)作第38頁 特發(fā)性 良性兒童期癲癇有中央-顳部棘波者： 3-13歲 15-16歲痊愈 部分性癲癇癥 兒童期癲癇有枕部腦電陣發(fā)發(fā)放者 癥狀性 顳葉癲癇（二）癲癇癥表現(xiàn) 特發(fā)性 良性嬰兒期肌陣攣癲癇 兒童期失神癲癇 青春期失神癲癇 青春期肌陣攣癲癇 有晨醒時(shí)大發(fā)作癲癇 全方面性癲癇癥 特發(fā)性或癥狀性

12、West綜合癥（嬰兒痙攣癥）： 小于1歲，4-7月，睡前醒后最為密集，EEG：特征性高峰節(jié)律失常。癥狀性多見 Lennox-Gastaut綜合癥：學(xué)齡前發(fā)病，各種形式，EEG：1-2周/秒棘-慢或尖慢波，常伴多灶性異常 癥狀性 無特異病因者：小于3月，早期肌陣攣腦病。 EEG：間歇性暴發(fā)-抑制。 有特異病因者： 發(fā)育畸形 先天性代謝障礙：苯丙酮尿癥=嬰兒痙攣 癥+GTCS L：6-19歲，嚴(yán)重肌陣攣發(fā)作進(jìn)行性癡呆。 第39頁六、診療與判別診療第40頁（一）診療1 .是否癲癇 主要依據(jù)病史，EEG可輔助確診2 .癲癇病因 （1）特發(fā)性和癥狀性 （2）腦部或（和）全身性疾病 （3）探討腦部疾病性質(zhì)

13、。3. EEG、CT、MRI、SPECT、PET對癲癇診療 價(jià)值第41頁癲癇源綜合定位1.癲癇病理灶 (lesion): 腦內(nèi)形態(tài)學(xué)異常，可間接或直接造成EEG癇性放電及臨床癇性發(fā)作，是癲癇發(fā)作基礎(chǔ) 2.致癇灶（seizure focus）: -直接造成癲癇發(fā)作 EEG中出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)最顯著癇性放電部位3.癲癇源綜合定位技術(shù)神經(jīng)電生理學(xué)定位神經(jīng)影像學(xué)定位MRI、f-MRI、MRSMEGSPECT、PET、腦功效定位第42頁（二）鑒 別 診 斷第43頁 1. 癔病 特點(diǎn) 癲癇發(fā)作 癔病 年紀(jì) 各年紀(jì)階段 常為大兒童、成人 誘因 少數(shù)有 都有精神原因 開始 發(fā)作性，可有數(shù)秒 常為漸漸，常有 先兆

14、長時(shí)間非特殊性預(yù)兆 發(fā)作類型 相對改變少 多樣，伴隨不常見行為 咬舌 常見 罕見 尿失禁 常見 罕見 NS檢驗(yàn)異常 可有（瞳孔） 罕見 入睡中發(fā)作 常見 罕見 發(fā)作引發(fā)外傷 常見 罕見 發(fā)作后精神錯(cuò)亂、不適 顯著 無 暗示影響 無 有 EEG 異常 正常 第44頁2 . 暈厥 特點(diǎn) 暈厥 全方面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作前驅(qū)癥狀 旋暈、耳鳴、黑朦 大多無或有先兆 腹部感覺異常 意識喪失 時(shí)常先有茫然 非常突然 連續(xù)時(shí)間 數(shù)秒至1分鐘 數(shù)分面色 蒼白、可變?yōu)榍嘧?、多?灰色、青紫肌張力 低下，10-20秒后可增高 增高陣攣性抽動(dòng) 罕見，不規(guī)則 在陣攣相必有咬舌 例外 非經(jīng)常見尿失禁 不常見 較常見發(fā)作后精神

15、錯(cuò)亂 無或很短 都有可能很長發(fā)作后肌肉痛 無 常見發(fā)作后頭痛 罕見 常見發(fā)作后起立 精神完全恢復(fù)后 精神完全恢復(fù)前EEG 廣泛慢波 快棘波 第45頁 3 . 過分換氣綜合癥 4 . 其它： 偏頭痛 TIA 良性陣發(fā)性眩暈 抽動(dòng)（T） 陣發(fā)性斜頸 一側(cè)面肌痙攣 4第46頁七、治 療第47頁（一）病因治療1. 代謝性疾?。旱脱?、高血糖、低血鈣等 針對對應(yīng)病因治療。2. 腦內(nèi)病變： 膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、轉(zhuǎn)移性腫 瘤、AVM、腦出血、腦梗 塞 、化膿性腦膜炎、結(jié)核性 腦膜炎等采取相對應(yīng)外科 手術(shù)、放療及內(nèi)科原發(fā)病 治療。第48頁（二）控制癲癇發(fā)作用藥普通標(biāo)準(zhǔn) 1 .開始用藥時(shí)期 2.依據(jù)癲癇發(fā)作類型選擇

16、用藥 3.堅(jiān)持單一用藥 4.合理聯(lián)適用藥 5.小劑量開紿，監(jiān)測藥品血濃度 6.注意藥品副作用 7 .換藥、減量、停藥。第49頁（三）臨床慣用抗癲癇藥品 1.魯米那 19 廣譜抗癇藥 小兒癲癇首選 GTCS、部分性發(fā)作 安全、價(jià)廉、鎮(zhèn)靜常見、興奮多動(dòng)、認(rèn)知障礙 2.苯妥英鈉 1938年 GTCS、 部分性發(fā)作 不適用新生兒和嬰幼兒 3. 乙琥胺 1958年 單純失神發(fā)作 肌陣攣 4.卡馬西平 1963年 部分性發(fā)作 強(qiáng)直陣攣性發(fā)作 兒童 育齡期婦女 5.丙戊酸鈉 1964年 廣譜抗癲癇藥品、90%失神發(fā)作 、 GTCS6 .氯硝安定 肌陣攣性癲癇發(fā)作 失神發(fā)作 第50頁（四）近年新開發(fā)抗癲癇藥品

17、1.非氨脂(felbamate)：阻斷鈉離子和鈣離子通道，抑制發(fā)作傳輸2.氨已稀酸(vigabatrin):抑制GABA轉(zhuǎn)氨酶,增加腦內(nèi)GABA3.拉莫三嗪（lamotrigine):阻斷鈣離子進(jìn)入高速放電神經(jīng)元，從而抑制谷氨酸和天門冬氨酸釋放。3.托吡脂 (topiramate) 增強(qiáng)GABA抑制，降低谷氨酸興奮作用，調(diào)整鈉鉀離子通道作用。第51頁（五）癲癇連續(xù)狀態(tài)及其處理1. 癲癇連續(xù)狀態(tài)(status epilepticus) : 指一次癲癇發(fā)作連續(xù)30分鐘以上或連續(xù)屢次發(fā)作，發(fā)作間期意識或神經(jīng)功效未恢復(fù)至通常水平。常分為以下4類 （1）原發(fā)性全身性驚厥性癲癇連續(xù)狀態(tài) 全方面性強(qiáng)直-陣攣

18、性癲癇狀態(tài) （2）繼發(fā)性全身性驚厥性癲癇連續(xù)狀態(tài) （3）單純部分性癲癇連續(xù)狀態(tài) （4）復(fù)雜部分性癲癇連續(xù)狀態(tài) 第52頁（五）癲癇連續(xù)狀態(tài)及其處理2.病因與病理生理 病因： 停藥不妥和不規(guī)范抗癲癇藥品治療是最常見原因誘因：感染、精神原因、過分疲勞、妊娠、生產(chǎn)、飲酒病理生理：低血糖、缺氧、腦水腫 代謝性酸中毒、高熱、休克、 多臟器功效衰竭第53頁3. 癲癇連續(xù)狀態(tài)處理 癲癇連續(xù)狀態(tài)處理有三個(gè)方面。首先要使病人免于因發(fā)作本身而造成全身代謝紊亂；其次，要識別并糾正急性期可能存在促發(fā)原因；最終，依據(jù)癲癇狀態(tài)特殊類型而選擇特殊藥品治療。 第54頁（1）控制癲癇發(fā)作 A 安定 ： 成人10-20mgIV，兒童0.25- 0.5mg/Kg B 苯妥英鈉