昏迷病人的護(hù)理

1、昏迷病人護(hù)理陶秀彬第1頁一、何謂昏迷二、為何昏迷三、怎樣評(píng)定四、作何計(jì)劃五、怎樣施護(hù)六、做得怎樣七、指導(dǎo)什么第2頁一、何謂昏迷1、定義：昏迷是指高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激處于抑制一個(gè)精神狀態(tài)。2、主要臨床特征：意識(shí)喪失、隨意運(yùn)動(dòng)消失、對(duì)外界刺激無反應(yīng)或減緩(減弱),伴有運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)功效障礙。 3、意識(shí)：指機(jī)體對(duì)本身和周圍環(huán)境刺激做出反應(yīng)能力，包含：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為。4、判斷方法：主要經(jīng)過病人對(duì)言語(聲音)和疼痛刺激反應(yīng)來判斷有沒有意識(shí)障礙及其程度，還可參考病人瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射及咳嗽反射等幫助判斷。 第3頁二、為何昏迷？1、昏迷原因：（1）

2、顱腦疾?。猴B內(nèi)疾病顱腦損傷各種原因引發(fā)顱內(nèi)壓增高第4頁1、昏迷原因（2）全身性疾?。喝韲?yán)重感染 水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病 內(nèi)分泌及代謝性疾病嚴(yán)重中毒 其它：淹溺、中暑、電擊、減壓病、 高山性昏迷、手術(shù)后昏迷第5頁二、為何昏迷？2、發(fā)生機(jī)制：意識(shí)活動(dòng)需要神經(jīng)系統(tǒng)很多結(jié)構(gòu)和核團(tuán)廣泛參加，如：大腦皮層、皮層下結(jié)構(gòu)、間腦下丘腦、腦干網(wǎng)狀組織等。其中大腦皮層廣泛區(qū)域和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與意識(shí)活動(dòng)關(guān)系最為親密。第6頁2、發(fā)生機(jī)制 大腦皮層：額葉與語言高級(jí)思維運(yùn)動(dòng)相關(guān)，顳葉與記憶、聽覺、語言相關(guān)。大腦皮層最不能耐受缺血、缺氧、水腫、壓迫等損傷，功效極易發(fā)生障礙，造成昏迷。中央溝中央后回中央前回側(cè)

3、腦溝頂葉枕葉小腦額葉顳葉腦橋延髓第7頁2、發(fā)生機(jī)制皮層下結(jié)構(gòu)：皮層下結(jié)構(gòu)是皮層與外周聯(lián)絡(luò)樞紐，受損阻斷后神經(jīng)反射弧中止，出現(xiàn)意識(shí)障礙。第8頁2、發(fā)生機(jī)制間腦：分丘腦和下丘腦，下丘腦有調(diào)整睡眠與覺醒周期，即生物鐘功效，受損后能夠造成昏迷或譫妄。 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：功效有生命中樞、傳導(dǎo)功效、睡眠與覺醒功效。其上行激活系統(tǒng)功效受損抑制，不能激活大腦皮層使之興奮，故病人一直昏迷。第9頁三、怎樣評(píng)定？1、病史：（1）詳細(xì)了解病人發(fā)病方式及過程，起病緩急情況；既往健康情況，如有沒有高血壓、心臟病、內(nèi)分泌及代謝疾病病史，有沒有受涼、感染、外傷或急性中毒，有沒有癲癇病史；（2）評(píng)定病人家庭背景、家眷精神狀態(tài)、心理

4、承受能力、對(duì)病人關(guān)心程度及對(duì)預(yù)后期望。第10頁三、怎樣評(píng)定？2、身體評(píng)定（體檢）：（1）了解有沒有意識(shí)障礙及其類型： 觀察病人有沒有 自發(fā)活動(dòng)（如牽扯衣服、自發(fā)咀嚼、眨眼、打哈欠； 是否有對(duì)外界注視或視覺追隨；是否自發(fā)改變體位姿勢。第11頁2、身體評(píng)定（2）判斷昏迷（意識(shí)障礙）程度： 1） 昏迷（主觀相對(duì)）評(píng)定：淺昏迷病人隨意運(yùn)動(dòng)消失、對(duì)外界聲光刺激無反應(yīng)，對(duì)疼痛有痛苦表情或肢體退縮反應(yīng)，吞咽、咳嗽及瞳孔對(duì)光反射存在，生命體征較平穩(wěn)。深昏迷：全身肌肉松弛，無反應(yīng)及反射，生命體征發(fā)生障礙。中昏迷介于二者間 2）GCS（相對(duì)客觀）昏迷評(píng)分指數(shù)：睜眼反應(yīng)4分；運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6分；語言反應(yīng)5分。3分為深昏迷

5、、7 分為淺昏迷。 第12頁2、身體評(píng)定（3）神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn) 眼球位置：凝視、斜視、快速運(yùn)動(dòng)、緊閉、眼球活動(dòng)。瞳孔：大小、形狀、直接和間接對(duì)光反射、是否固定及朝一側(cè)凝視。角膜反射 ：快速閉眼為淺昏迷，一側(cè)消失為對(duì)側(cè)大腦半球或同側(cè)腦橋病變。肢體運(yùn)動(dòng)功效 ：檢驗(yàn)是否癱瘓 第13頁（3）神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)各種反射 ：腱反射、腹壁反射、提睪反射是否對(duì)稱。病理 反射是否陽性。 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig和Brudzinski征 其它：GCS昏迷評(píng)分指數(shù)，結(jié)合生命體征綜合分析。第14頁2、身體評(píng)定（4）伴隨癥狀與體征A、發(fā)燒、猛烈頭疼、伴腦膜刺激征，見于腦膜炎、乙型腦炎、中暑等。B、頭疼、嘔吐、昏迷伴偏癱

6、，見于腦出血、SAH、腦腫瘤等。C、有外傷史，頭疼、煩躁不安、嘔吐伴昏迷，見于顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等。D、體溫過低伴昏迷，見于藥品中毒、休克、周圍循環(huán)衰竭、凍傷等。E、伴抽搐見于癲癇、先兆子癇等。第15頁三、怎樣評(píng)定？3、試驗(yàn)室及其它檢驗(yàn)：（1）試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血、CSF、尿、糞常規(guī)檢驗(yàn)，血、CSF、尿生化檢驗(yàn)，動(dòng)脈血?dú)夥治?、血培養(yǎng)、免疫學(xué)檢驗(yàn)（環(huán)卵試驗(yàn)、相關(guān)抗體），體液毒物分析等。（2）EKG、EEG、DCT、超聲心動(dòng)圖、其它電生理檢驗(yàn)等。（3）影象學(xué)檢驗(yàn)：CT、ECT、MRI 、DSA 等。第16頁四、作何計(jì)劃？1、依據(jù)個(gè)人情況找出護(hù)理診療/問題 昏迷相關(guān)護(hù)理問題有：（1）急性意識(shí)障礙：與原發(fā)病

7、相關(guān)。（2）清理呼吸道無效：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞 咽反射減弱或消失相關(guān)。（3）有誤吸危險(xiǎn)：同上，與嘔吐物誤吸相關(guān)。（4）口腔黏膜改變：與免疫力下降相關(guān)（5）尿失禁：與意識(shí)障礙相關(guān)。（6）大便失禁：同上。（7）有外傷危險(xiǎn)：與躁動(dòng)不安相關(guān)。第17頁1、找出護(hù)理診療/問題（8）營養(yǎng)失調(diào) 低與機(jī)體需要量：與不能正常進(jìn) 食相關(guān)。（9）有感染危險(xiǎn)（呼吸道、泌尿道）：與免疫 力下降相關(guān)。（10）有皮膚完整性受損危險(xiǎn)：與不能自主運(yùn) 動(dòng)相關(guān)。（11）照料者角色困難：與家眷應(yīng)對(duì)能力、本身 工作及知識(shí)缺乏相關(guān)。（12）有廢用綜合征危險(xiǎn)：與長久臥床少動(dòng)有 關(guān)。（13）其它：各?？萍膊∠嚓P(guān)問題，如腦疝、 低血糖等。

8、第18頁四、作何計(jì)劃？2、確定護(hù)理目標(biāo)： （1）病人昏迷臥床期間無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生 （2）病人病情改變能及時(shí)發(fā)覺并幫助醫(yī)生搶救處理 （3）病人意識(shí)障礙無加重或意識(shí)轉(zhuǎn)清第19頁五、怎樣施護(hù)1.體位:平臥頭偏向一側(cè)，預(yù)防舌后墜及分泌物吸入氣道，慎重搬動(dòng)，松解衣領(lǐng)腰帶，取出義齒。 2.安全防護(hù):躁動(dòng)者用護(hù)欄及約束帶，預(yù)防墜床及其它意外損外， 3.保持呼吸道通暢:翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床邊備吸痰器、吸痰盤、氣切包、氣管插管，及時(shí)吸凈分泌物。 4.實(shí)施監(jiān)護(hù):監(jiān)測T、P、R、BP、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電監(jiān)護(hù)、CVP。 第20頁五、怎樣施護(hù)5.備呼搶救用物:呼吸機(jī)、電除顫儀、搶救車等。 6.建立靜脈通道:準(zhǔn)確輸

9、入液體和藥品，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，抗炎、降溫、鎮(zhèn)靜、解毒、促醒。 7.營養(yǎng):給予鼻飼，確保營養(yǎng)供給，預(yù)防營養(yǎng)不良。第21頁五、怎樣施護(hù)8、導(dǎo)管護(hù)理：輸液管、導(dǎo)尿管、腦室、胸、 腹、盆腔引流管、鼻飼管、心電導(dǎo)聯(lián)線 等保持通暢，預(yù)防扭曲、折疊、受壓等。9、預(yù)防感染：口腔護(hù)理、會(huì)陰消毒擦洗，防 止口腔、呼吸道及泌尿道感染。10、預(yù)防壓瘡：按時(shí)翻身，叩背、按摩，墊 海綿墊、水墊、氣墊等11、標(biāo)本采集：按時(shí)正確采集檢驗(yàn)標(biāo)本，提 供診療治療及療效依據(jù)。第22頁五、怎樣施護(hù)12、功效康復(fù)訓(xùn)練：預(yù)防廢用綜合征，如呼 喚促醒、肢體運(yùn)動(dòng)語言康復(fù)等。13、陪同幫助外出檢驗(yàn)。14、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：如眼睛、皮膚、鼻腔、 口腔、外陰處清潔護(hù)理。15、訓(xùn)練膀胱功效，做好大小便護(hù)理。16、依據(jù)各?？铺攸c(diǎn)實(shí)施?？谱o(hù)理。第23頁六、評(píng)價(jià)按護(hù)理目標(biāo)給予評(píng)價(jià)護(hù)理效果（1）有沒有護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生（2）能否及時(shí)發(fā)覺病情改變并幫助搶救 處理（3）病人意識(shí)障礙是否加重或意識(shí)轉(zhuǎn)清第24頁七、教育指導(dǎo) 病人可能長久昏迷，需要轉(zhuǎn)回家治療，要培訓(xùn)指