如何規(guī)范病歷書寫

1、怎樣規(guī)范病歷書寫龍南婦幼保健院 第1頁概述：病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中形成文字、符號、圖案、影像、切片等資料總和，包含門（急診）病歷和住院病歷。病歷：從病歷資料建立之時(shí)起到整理歸檔之前。病案：病歷轉(zhuǎn)交病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔。第2頁病歷功效 1.反應(yīng)患者病情，反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平。 2.為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供基礎(chǔ)資料。 3.為醫(yī)院管理、政府決議提供醫(yī)療信息。病歷功效在擴(kuò)展刑事或者民事傷害案件中證據(jù)商業(yè)保險(xiǎn)理賠依據(jù)醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)醫(yī)療判定依據(jù)醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證主要證據(jù)第3頁病歷單純?yōu)獒t(yī)院教研服務(wù)時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)憑據(jù)作用日顯突

2、出。把存在問題病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師問題暴露在法庭審理中，院方不但不能證實(shí)自己醫(yī)療工作中沒有過失，反而在法庭上幫助患者或家眷證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問題。第4頁 醫(yī)務(wù)人員必須要重新審閱病歷功效、作用和社會價(jià)值，樹立法律觀念，從法律高度來對待，將其作為證據(jù)來對待。第5頁 一、 基本要求第6頁基本規(guī)則和要求 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確 及時(shí)、完整、規(guī)范第7頁病歷書寫基本要求2病歷書寫應(yīng)該使用漢字，通用外文縮寫，無正式漢字譯名癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)該用雙線劃在錯(cuò)字

3、上，保留原統(tǒng)計(jì)清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。第8頁正確修改例：.注意有沒有 潰瘍 出血.錯(cuò)誤修改例：.注意有沒有 出血.第9頁 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷責(zé)任。一頁改動超出3處或者一處字?jǐn)?shù)超出5個(gè)以上則重新書寫。第10頁病歷書寫基本要求4病歷應(yīng)該按照要求內(nèi)容書寫，并由對應(yīng)醫(yī)務(wù)人員署名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫病歷，應(yīng)該經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并署名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第11頁病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取二十四小時(shí)制統(tǒng)計(jì)。 如：4月16日下午

4、4點(diǎn)10分 統(tǒng)計(jì)為：-04-16 16：10第12頁病歷書寫基本要求5 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動，應(yīng)該由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)該由其法定代理人簽字； 患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)該由其授權(quán)人員簽字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任人或者授權(quán)責(zé)任人簽字。第13頁病歷書寫基本要求6因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療辦法不宜向患者說明情況，應(yīng)該將相關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)統(tǒng)計(jì)。 患者無近親屬或者患者近親屬無法簽署同意書，由患者法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。無民事行為能力患者如未成年、精神病人、昏迷者等，

5、遵照自動授權(quán)標(biāo)準(zhǔn)。第14頁 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第15頁住院病歷內(nèi)容住院病歷內(nèi)容包含住院病案首頁、入院統(tǒng)計(jì)、病程統(tǒng)計(jì)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢驗(yàn)（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢驗(yàn)匯報(bào)單、（心、肺、肝、腎、電解質(zhì)、血糖、血脂等）體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、病理資料13項(xiàng)。第16頁病歷首頁主要診療選擇總則：選擇此次住院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長診療名稱為患者主要診療。病案首頁中病歷質(zhì)量、質(zhì)控日期，由質(zhì)控人員對病歷質(zhì)控后手工填寫等級、日期。不得出現(xiàn)空白行或空格。第17頁入院統(tǒng)計(jì)要求及內(nèi)容入院統(tǒng)計(jì)是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過

6、問診、查體、輔助檢驗(yàn)獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成統(tǒng)計(jì)?？煞譃槿朐航y(tǒng)計(jì)、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)、二十四小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)、二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)。第18頁入院統(tǒng)計(jì)、再次或?qū)掖稳朐航y(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院后二十四小時(shí)內(nèi)完成；二十四小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成，二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者死亡后二十四小時(shí)內(nèi)完成。第19頁入院統(tǒng)計(jì)組成： （一）普通項(xiàng)目（二）主訴（三）現(xiàn)病史（四）過去史 系統(tǒng)回顧（完整病歷）（五）個(gè)人史（六）婚姻史（七）月經(jīng)史 生育史（七）家族史第20頁（八）體格檢驗(yàn)（?？魄闆r）（九）試驗(yàn)室及器械檢驗(yàn)（十）病歷摘要 （完整病歷）（十一）診療 初步診療（醫(yī)師

7、） 入院診療（主治醫(yī)師）第21頁入院統(tǒng)計(jì)（普通情況） 患者普通情況包含姓名、性別、年紀(jì)、民族、婚姻情況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、統(tǒng)計(jì)時(shí)間、病史陳說者（不再作可靠程度判斷）。第22頁主訴（Chief complaints,CC）主訴是指促使患者就診主要癥狀(或體征)及連續(xù)時(shí)間。 統(tǒng)計(jì)圍繞主要疾病描述，簡明精練，字?jǐn)?shù)普通不超出20個(gè)字（包含標(biāo)點(diǎn)符號）,能導(dǎo)出第一診療。標(biāo)準(zhǔn)上不能用診療名稱或輔助檢驗(yàn)結(jié)果來代替主訴；若有幾個(gè)癥狀，須按發(fā)生先后次序排列。如用體征代主訴，而現(xiàn)病史中發(fā)覺有癥狀需扣分。第23頁現(xiàn)病史（history of present illness, HPI） 1.疾病發(fā)生：時(shí)間、地點(diǎn)、

8、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能病因及誘因2.癥狀特點(diǎn)：按先后次序描述癥狀部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、加重與緩解原因3.病情發(fā)展與演變：主要癥狀改變，新癥狀出現(xiàn)4.伴隨癥狀：主要陰性癥狀也應(yīng)反應(yīng)第24頁現(xiàn)病史（history of present illness, HPI） 5.診治經(jīng)過：病名、藥名、劑量、療程 對患者提供藥名、診療和手術(shù)名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)分6.病后普通情況改變，如精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等7.此次住院需要治療疾病也要寫入現(xiàn)病史，另起一行寫第25頁主訴：重復(fù)上腹部饑餓樣痛4年，嘔咖啡樣物3小時(shí)。 現(xiàn)病史：該患者于4年前，自覺無顯著誘因出現(xiàn)腹痛，位于上腹偏右，呈饑餓樣，無

9、放射。每次連續(xù)半小時(shí)或數(shù)小時(shí)不等，時(shí)有夜間痛，多可忍耐，進(jìn)餐后可緩解。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)胃鋇餐透視診為“十二指腸球部潰瘍”以“西米替丁”治療2個(gè)月（用量不詳）癥狀好轉(zhuǎn)。今后，每年秋季上述癥狀再發(fā)，后未經(jīng)特殊診治，均自服“西米替丁，胃必治”等癥狀緩解。1天前飲白酒4兩，3小時(shí)前自覺胃部不適，頭暈，繼而嘔咖啡樣胃內(nèi)容物約1000毫升，來我院急診就診，經(jīng)急診內(nèi)鏡檢驗(yàn)為“十二指腸潰瘍A1期”，靜脈補(bǔ)液，推注“洛賽克”并轉(zhuǎn)入病房?；颊卟頍o反酸，噯氣，無顯著體重減輕，食欲尚好，睡眠佳，二便正常。第26頁既往史(past history，PH）1、普通健康情況2、曾患疾病，包含傳染病3、手術(shù)史、外傷史及輸血史4

10、、預(yù)防接種史5、過敏史(食物及藥品、注明過敏原、發(fā)生時(shí)間、程度等)對患者提供診療、手術(shù)名稱、過敏藥品需加“ ”第27頁個(gè)人史1. 普通生活史料（社會經(jīng)歷）：出生、 居留、教育、興趣2. 職業(yè)、工作條件及有沒有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史3. 生活習(xí)慣與癖好(煙、酒、藥品）量、年限4. 冶游史第28頁兒科病人個(gè)人史生產(chǎn)史（母孕期情況，第幾胎第幾產(chǎn)，是否足月產(chǎn)，新舊法接生，順難產(chǎn)，出生體重，有沒有窒息，阿氏評分）；喂養(yǎng)史（母乳、人工、混合，何時(shí)斷奶，斷奶后食物種類）；生長發(fā)育史（體重、身高等增加情況，前囟關(guān)閉及乳牙萌出時(shí)間；何時(shí)抬頭、會笑、獨(dú)坐、站立及走路，何時(shí)會叫父親媽媽等，學(xué)齡兒童問詢在校

11、情況）第29頁（婚育史、月經(jīng)史）婚育史、月經(jīng)史：婚姻情況、結(jié)婚年紀(jì)、配偶健康情況、有沒有兒女等。 女性患者統(tǒng)計(jì)初潮年紀(jì)、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年紀(jì)），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。生育史統(tǒng)計(jì)方式以下： 足月產(chǎn)次數(shù)早產(chǎn)次數(shù)流產(chǎn)次數(shù)現(xiàn)在兒女?dāng)?shù)月經(jīng)史統(tǒng)計(jì)方式以下： 初潮年紀(jì) 末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年紀(jì)） 經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）第30頁家族史1.父母、弟兄、姊妹及兒女健康情況2.有否同類疾病、遺傳疾病、傳染病3.家族遺傳傾向疾病如：高血壓、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、癲癇、精神病等。4.如有死亡，應(yīng)該統(tǒng)計(jì)已故直系親屬死亡原因。第31頁入院統(tǒng)計(jì)（體格檢驗(yàn)）體格檢驗(yàn)應(yīng)該按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書

12、寫內(nèi)容包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，普通情況（發(fā)育、營養(yǎng)、神志、精神、體位、查體合作否、入院方式（平車、輪椅、抬入、扶入等），皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器（不作必查項(xiàng)目，依據(jù)患者情況必要時(shí)檢驗(yàn)并統(tǒng)計(jì)），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 統(tǒng)計(jì)準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴(kuò)大不顯著，肝脾觸診不滿意”等 第32頁?？魄闆r應(yīng)該依據(jù)?？菩枰y(tǒng)計(jì)?？铺厥馇闆r。（神經(jīng)內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科應(yīng)寫）與診療及判別診療相關(guān)陽性及陰性體征。第33頁輔助檢驗(yàn)指入院前所作與此次疾病相關(guān)主要檢驗(yàn)及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢驗(yàn)

13、時(shí)間次序統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢驗(yàn)，應(yīng)該寫明檢驗(yàn)時(shí)間、該機(jī)構(gòu)名稱及檢驗(yàn)號。第34頁入院統(tǒng)計(jì)（初步診療）初步診療是指經(jīng)治醫(yī)師依據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所做出診療。如初步診療為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)該主次分明。待查病例應(yīng)列出可能性較大疾病診療，最少2個(gè)，標(biāo)上？。初步診療書寫于病歷頁面左側(cè)。主治醫(yī)師或以上職稱可直接寫入院診療，以下職稱寫初步診療，需要主治醫(yī)師加簽字方視為入院診療。對入院診療不明確或診療不全方面者，伴隨住院期間病情明朗化，在病程統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)修正診療或補(bǔ)充診療內(nèi)容。并據(jù)實(shí)填入首頁。入院統(tǒng)計(jì)上不要求有“修正診療”、“補(bǔ)充診療”、“最終診療”等。第35頁入院統(tǒng)計(jì)（初步診療2）疾病診療填寫要

14、求：主要治療疾病在前，未治疾病及陳舊情況在后；危及患者生命疾病在前，非嚴(yán)重疾病在后；本科疾病在前，其它科疾病在后；原發(fā)疾病在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病在后；損傷中毒性疾病在前，非這類疾病在后；傳染性疾病在前，非傳染性疾病在后；后遺癥在前，原發(fā)手術(shù)或疾病在后；第36頁入院統(tǒng)計(jì)（醫(yī)師署名）書寫入院統(tǒng)計(jì)醫(yī)師須署名 。署名下不需再注明書寫日期 ，因?yàn)榍懊嫫胀ㄇ闆r已經(jīng)有統(tǒng)計(jì)時(shí)間。第37頁第38頁二十四小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)患者入院不足二十四小時(shí)出院，能夠書寫二十四小時(shí)內(nèi)入出院統(tǒng)計(jì)（代替入院統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)）。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、出院情況、出院診療

15、、出院醫(yī)囑，醫(yī)師署名等。 第39頁入院8小時(shí)內(nèi)出院者無需書寫首次病程錄。入院超出8小時(shí)出院者，需完成首次病程統(tǒng)計(jì)。對已經(jīng)書寫入院統(tǒng)計(jì)，可按普通住院患者完成病歷書寫。 第40頁二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)患者入院不足二十四小時(shí)死亡，能夠書寫二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)（代替入院統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)） 。內(nèi)容包含患者姓名、性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診療，醫(yī)師署名等。入院超出8小時(shí)死亡者，首次病程統(tǒng)計(jì)、搶救統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)仍需書寫。第41頁病程統(tǒng)計(jì)病程統(tǒng)計(jì)是指繼入院統(tǒng)計(jì)之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含患者病情改變情

16、況、主要輔助檢驗(yàn)結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取診療辦法及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬通知主要事項(xiàng)等。分首次病程統(tǒng)計(jì)和日常病程統(tǒng)計(jì)第42頁首次病程統(tǒng)計(jì)1首次病程統(tǒng)計(jì)是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫第一次病程統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 首次病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含病例特點(diǎn)、擬診討論(診療依據(jù)及判別診療)、診療計(jì)劃等。第43頁1.病例特點(diǎn)：應(yīng)該在對病史、體格檢驗(yàn)和輔助檢驗(yàn)進(jìn)行全方面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包含陽性發(fā)覺和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等。 要求：高度概括，突出重點(diǎn)，不能簡單重復(fù)入院統(tǒng)計(jì)內(nèi)容，抓住關(guān)鍵點(diǎn)，有分析、有看法、充分

17、反應(yīng)出經(jīng)治醫(yī)師臨床思維活動情況。第44頁首次病程統(tǒng)計(jì)22.擬診討論(診療依據(jù)及判別診療): 依據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診療和診療依據(jù)；對診療不明寫出判別診療并進(jìn)行分析；并對下一步診治辦法進(jìn)行分析。第45頁3.診療計(jì)劃：提出詳細(xì)檢驗(yàn)及治療辦法安排。（不能單純地寫完善相關(guān)輔助檢驗(yàn)，而應(yīng)該寫清：如血常規(guī)、肝腎功效、凝血四項(xiàng)等）必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫。按照段落格式書寫。第46頁第47頁第48頁日常病程統(tǒng)計(jì)1日常病程統(tǒng)計(jì)是指對患者住院期間診療過程經(jīng)常性、連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。也能夠由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師署名。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核、簽字。 書寫日常病程統(tǒng)計(jì)時(shí)，首先標(biāo)明統(tǒng)計(jì)時(shí)間，另起一

18、行統(tǒng)計(jì)詳細(xì)內(nèi)容。第49頁病危患者，病情改變隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，天天最少1次，時(shí)間詳細(xì)到分鐘。病重患者，最少2天1次。病情穩(wěn)定患者，最少3天1次。會診當(dāng)日、輸血當(dāng)日、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（最少有一次手術(shù)者查看患者統(tǒng)計(jì)）、出院前一天或當(dāng)日有統(tǒng)計(jì)。第50頁日常病程統(tǒng)計(jì)2日常病程統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：病情改變：主要癥狀和體征改變，新癥狀和體征，患者反應(yīng)，對治療效果和反應(yīng)觀察，飲食、睡眠、情緒等普通情況。對主要化驗(yàn)、特殊檢驗(yàn)、病理結(jié)果統(tǒng)計(jì)和分析。第51頁相關(guān)病史補(bǔ)充資料。診療操作等情況統(tǒng)計(jì)。主要醫(yī)囑更改，尤其是抗生素使用、停頓、更改等病程統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)應(yīng)注明理由、使用方法和劑量。家眷及相關(guān)人員反應(yīng)和要求等。第52頁上級醫(yī)師查

19、房統(tǒng)計(jì)1是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診療、判別診療、當(dāng)前治療辦法療效分析及下一步診療意見等統(tǒng)計(jì)。第53頁 主治醫(yī)師首次查房統(tǒng)計(jì)應(yīng)該于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充病史和體征、診療依據(jù)與判別診療分析及診療計(jì)劃等。 下級醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)地統(tǒng)計(jì)上級醫(yī)師查房情況，盡可能防止“上級醫(yī)師同意診療、治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容統(tǒng)計(jì)。第54頁上級醫(yī)師日常查房統(tǒng)計(jì)間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，病?；颊邞?yīng)天天一次，病重者2-3天一次，普通患者應(yīng)每七天1-2次。內(nèi)容包含查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情分析和診療意見等。上級醫(yī)師是指主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師。第55頁第56頁術(shù)前須有主刀查房

20、統(tǒng)計(jì)（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)可不要求）術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師必須查房一次。第57頁疑難病例討論統(tǒng)計(jì)疑難病例討論統(tǒng)計(jì)是指由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師主持、召集相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論統(tǒng)計(jì)。疑難病例：入院二周診療不明確； 住院期間試驗(yàn)室或其它輔助檢驗(yàn)有重大發(fā)覺，將造成診療、治療變更； 療效不佳； 院內(nèi)感染者； 疑難重大手術(shù)。第58頁內(nèi)容包含討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見等。應(yīng)有主持人/統(tǒng)計(jì)者雙署名。第59頁交(接)班統(tǒng)計(jì)交(接)班統(tǒng)計(jì)是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分

21、別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)統(tǒng)計(jì)。交班統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班統(tǒng)計(jì)應(yīng)該由接班醫(yī)師于接班后二十四小時(shí)內(nèi)完成。第60頁交（接）班統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。在橫格居中位置標(biāo)明“交班統(tǒng)計(jì)”或“接班統(tǒng)計(jì)”。第61頁轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)1轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫統(tǒng)計(jì)。包含轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)和轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)。第62頁轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入

22、后二十四小時(shí)內(nèi)完成。第63頁轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)2轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。第64頁階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每個(gè)月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包含入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年紀(jì)、主訴、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、當(dāng)前情況、當(dāng)前診療、診療計(jì)劃、醫(yī)師署名等。交(接)班統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計(jì)可代替階段小結(jié)。在橫格居中位置標(biāo)明“階段小結(jié)”小標(biāo)題。第65頁搶救統(tǒng)計(jì)搶救統(tǒng)計(jì)是指患者病情危重，采取搶救辦法時(shí)作統(tǒng)計(jì)。因搶救急?；颊撸?/p>

23、能及時(shí)書寫病歷，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包含病情改變情況、搶救時(shí)間及辦法、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。統(tǒng)計(jì)搶救時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。第66頁有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì) 有創(chuàng)診療操作統(tǒng)計(jì)是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行各種診療、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)統(tǒng)計(jì)。應(yīng)該在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包含操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者普通情況，統(tǒng)計(jì)過程是否順利、有沒有不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師署名。第67頁會診統(tǒng)計(jì)1會診統(tǒng)計(jì)(含會診意見)是指患者在住院期間需要其它科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫統(tǒng)計(jì)。會診統(tǒng)

24、計(jì)應(yīng)另頁書寫。注意事項(xiàng)：醫(yī)囑中有會診統(tǒng)計(jì)。病程統(tǒng)計(jì)中有會診結(jié)果意見統(tǒng)計(jì)。第68頁常規(guī)會診 二十四小時(shí)內(nèi)完成 急會診 會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診統(tǒng)計(jì)。急、?；颊邥\應(yīng)在會診單左上角注明“急”字樣，并注明送出時(shí)間（應(yīng)詳細(xì)到分鐘）?；螂娫捳埣睍\但必須補(bǔ)寫會診申請單。第69頁出院統(tǒng)計(jì)出院統(tǒng)計(jì)是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況總結(jié)，應(yīng)該在患者出院后二十四小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包含入院日期、出院日期、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過、輔助檢驗(yàn)、出院診療、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師署名等。出院醫(yī)囑 門診隨訪、定時(shí)復(fù)查第70頁死亡統(tǒng)計(jì)死亡統(tǒng)計(jì)指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)

25、過統(tǒng)計(jì)，應(yīng)該在患者死亡后二十四小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包含入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診療、診療經(jīng)過（重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診療等。統(tǒng)計(jì)死亡時(shí)間應(yīng)該詳細(xì)到分鐘。第71頁死亡病例討論統(tǒng)計(jì)死亡病例討論統(tǒng)計(jì)是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或含有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析統(tǒng)計(jì)。內(nèi)容包含討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)討論意見及主持人小結(jié)意見、統(tǒng)計(jì)者署名等。第72頁常見錯(cuò)誤：1.出院診療不能以功效診療為第一診療： 出院診療排列次序以下： 一.主要診療：1. 病因診療 2.病了解剖診療 3.病理生理診療 4.功效診療 5.并發(fā)癥

26、和或合并癥 二.次要診療：診療多于一個(gè)時(shí)，按主次排列第73頁正確排列次序以下：例1：1）肺癌術(shù)后骨、腦轉(zhuǎn)移（病因病理診療） 多器官功效衰竭（功效診療） 2）膽囊結(jié)石（合并癥）第74頁例2：1）風(fēng)濕性心臟病 （病因診療） 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、心臟擴(kuò)大 （病了解剖診療） 心律失常（房顫）（病理生理診療） 心功效級 （功效診療） 呼吸、循環(huán)衰竭 （并發(fā)癥） 2）肺部感染 （合并癥）第75頁例3：1） 乙型肝炎后肝硬化 （病因、病理診療） 失代償期 （功效診療） 食管靜脈曲張破裂出血（并發(fā)癥） 肝性腦病 （并發(fā)癥）第76頁2.入院診療表示矛盾 比如：入院診療： 1.上消化道出血待查： 肝硬化（失代償

27、期） 消化道腫瘤 消化性潰瘍點(diǎn)評：上述診療顯著矛盾，“待查”指原因不明，但其后3個(gè)診療全為必定診療。臨床上對于可疑診療應(yīng)在病名后加問號“？”或加“可能”2字。對可能性大者，可加“可能性大”；對可能性較小者，可加“待排除”。如不加問號，又不加可能2字，則為必定診療。第77頁3.少數(shù)病歷診療范圍太廣、含糊不清。 如：入院診療寫“發(fā)燒、嘔吐、昏迷查因” 點(diǎn)評：上述三大癥狀盡管都存在，但應(yīng)就其中最主要癥狀擬診。第78頁4.入院診療以系統(tǒng)疾病診療，無詳細(xì)疾病名稱。 如：結(jié)締組織病、代謝病第79頁5.在此次住院期間經(jīng)一些檢驗(yàn)發(fā)覺疾病，未治療、未列出。 如：影像學(xué)檢驗(yàn)發(fā)覺“頸椎病”、“輸尿管結(jié)石”等。第80

28、頁6. 疾病診療書寫不符合要求， 如：“2型糖尿病”寫成“糖尿病2型” 第81頁7.將功效診療、嚴(yán)重并發(fā)癥作為主要診療 如：（死亡病歷），在病歷首頁出院診療中將“多器官功效衰竭”作為主要診療，而將原發(fā)病、“肺癌、腎癌術(shù)后并全身多處轉(zhuǎn)移”作為次要診療。第82頁8.無病因診療。 入院診療“肝硬化腹水”，點(diǎn)評：而肝硬化病因未提及；9：入院診療“肺癌術(shù)后”“左側(cè)胸腔積液” 病程統(tǒng)計(jì)中對于積液性質(zhì)無分析 “惡性癌轉(zhuǎn)移”？“結(jié)核性”?點(diǎn)評：出院診療“肺癌術(shù)后胸膜轉(zhuǎn)移”第83頁10.入院統(tǒng)計(jì)查體“口唇、眼結(jié)膜蒼白”、血 常規(guī)回報(bào)Hb48g/l，未下“貧血”診療。11.僅列出某系統(tǒng)、某專業(yè)疾病診療，而其它專業(yè)

29、疾病則未列入診療中。 如：“腦梗死”患者，有“冠心病史”，且入院后心電圖支持，但未下診療。第84頁現(xiàn)病史錯(cuò)誤舉例例1. 主訴：去骨瓣減壓術(shù)后昏迷4月加重1天 現(xiàn)病史：患者4月前因外傷傷及頭部致“重型顱腦外傷”而行“開顱去骨瓣內(nèi)減壓術(shù)”，術(shù)后患者昏迷，呈植物狀態(tài)，于前10日出院回家康復(fù)，近幾日患者有發(fā)燒，咳痰而再次入院。入院查體后收入我科，行ICU2區(qū)重癥監(jiān)護(hù)。入院來患者神志昏迷，0 0，左側(cè)顳頂骨有缺損，導(dǎo)尿管通暢，大便未解。 查體：神志呈植物狀態(tài)，瞳孔0 0，左瞳孔直徑2mm,右瞳孔直徑3mm，對光反射存在。右側(cè)顳頂骨有顱骨缺損，腦組織膨隆，頸部有氣管切開疤痕，整個(gè)人極度消瘦，肌力檢驗(yàn)不合作

30、。點(diǎn)評：1）主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)第85頁2）現(xiàn)病史：患者4月前因外傷傷及頭部 致“重型顱腦外傷” 而行“開顱去骨瓣內(nèi)減壓術(shù)”，術(shù)后患者昏迷，呈植物狀態(tài)，于前10日出院回家康復(fù) ，近幾日患者有發(fā)燒，咳痰而再次入院。入院查體后收入我科，行ICU2區(qū)重癥監(jiān)護(hù)。入院來患者神志昏迷， 0 0，左側(cè)顳頂骨有缺損，導(dǎo)尿管通暢，大便未解。 點(diǎn)評：無主要癥狀描述 ；未統(tǒng)計(jì)患者于何時(shí)？在哪家醫(yī)院？就診；接收過哪些治療？效果怎樣 ；統(tǒng)計(jì)病程期限 出院后到此次發(fā)病前情況不明 ；未分段統(tǒng)計(jì)。時(shí)間與主訴不符；對再次入院主要癥狀系統(tǒng)描述無。如：發(fā)燒連續(xù)時(shí)間; 程度; 伴隨癥狀等；現(xiàn)病史中不需統(tǒng)計(jì)體征；缺乏普通情況描述：精神、體

31、重等。第86頁例2.主訴：右側(cè)耳鳴4個(gè)月，頭暈、行走不穩(wěn)2個(gè) 月 現(xiàn)病史：患者訴，4個(gè)月前無顯著誘因出現(xiàn)右側(cè)耳鳴，似曾打鼓音，未予重視。4月初患者感頭暈，4月中旬患者走路不穩(wěn). 點(diǎn)評：統(tǒng)計(jì)病程不宜期限和月份混用。第87頁例3. 重復(fù)頭昏、胸悶3年，加重伴氣促，下肢水腫4天。 現(xiàn)病史：患者自訴3年前開始重復(fù)出現(xiàn)頭昏、胸悶，多于活動時(shí)發(fā)作，休息后能夠緩解，健康檢驗(yàn)時(shí)發(fā)覺“冠心病”. 診療：冠心?。ɑ旌闲停?，房顫，心功效級點(diǎn)評：3年前已經(jīng)有胸悶、頭昏癥狀等，“健康檢驗(yàn)時(shí)發(fā)覺冠心病”不符合事實(shí)。對于無任何癥狀（體征）者，健康檢驗(yàn)時(shí)發(fā)覺疾病，才可用“健康檢驗(yàn)時(shí)發(fā)覺”第88頁例4. 突發(fā)左側(cè)肢體活動障礙、

32、昏迷5小時(shí) 現(xiàn)病史：入院前5小時(shí)在洗菜時(shí)突然出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙而倒地，并訴頭痛，數(shù)分鐘后昏迷. 既往史：有“原發(fā)性高血壓”病史. 體格檢驗(yàn)：BP200/100mmHg. 入院診療：1.腦出血 2.原發(fā)性高血壓點(diǎn)評：患兩種疾病，不應(yīng)把一個(gè)疾病統(tǒng)計(jì)為既往史中。 身患兩種（科）以上疾病時(shí)，應(yīng)分清主次：本科為主要就診疾病,應(yīng)首先寫起，同時(shí)又有另科疾病,當(dāng)前仍有癥狀者,以另段寫在后面。兩種(科)疾病均為入院主要病因,均應(yīng)詳盡描述,則按疾病先后次序書寫。第89頁第90頁第91頁第92頁把并發(fā)癥寫為現(xiàn)病史、基本疾病寫入既往史患者基礎(chǔ)疾病為2型糖尿病，而糖尿病腎病為其并發(fā)癥，其病史應(yīng)該從2型糖尿病開始，而不應(yīng)從眼瞼、雙下肢水腫開始。故本例現(xiàn)病史應(yīng)交代其診治2型糖尿病經(jīng)過。第93頁例5. 主訴：腹瀉7天，便血1天 現(xiàn)病史：7天前患者無顯著誘因出現(xiàn)腹瀉，.1天前突然出現(xiàn)便血.9日晚出現(xiàn)心搏驟停，經(jīng)搶救后出現(xiàn)煩躁. 入院診療：1.消化道出血查因：直腸癌？點(diǎn)評：心搏驟停應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)復(fù)蘇辦法以及心搏停頓時(shí)限，方便對預(yù)后作出判斷。假如無法搜集相關(guān)病史，也應(yīng)統(tǒng)計(jì)“詳細(xì)不詳”第94頁例6：主訴：認(rèn)知障礙、胸悶、大便不通10天。 入院診療：老年性便秘，冠心病，老年性癡呆 現(xiàn)病史僅統(tǒng)計(jì)相關(guān)癥狀10天， 既往史“有高血壓、冠心病十余年有10多年便秘史”， 點(diǎn)評：現(xiàn)病史則應(yīng)從十