CVD規(guī)范化治療課件

1、CVD規(guī)范化治療保定市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科解讀中國(guó)腦血管病防治指南腦血管病人類健康的殺手高發(fā)病率：高死亡率： 高致殘率： 卒中后抑郁人群1/3人類三大致死性疾病路在何方？規(guī)范化治療中國(guó)腦血病病防治指南 WHO的卒中預(yù)防、診斷和治療建議 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的腦血管病治療指南 歐洲卒中治療建議 急性腦梗死的院前處理院前腦卒中的識(shí)別：癥狀和體征?，F(xiàn)場(chǎng)處理及運(yùn)送：非低血糖患者輸含糖液體 ；過(guò)度降低血壓； 大量靜脈輸液； 推薦意見(jiàn)：對(duì)突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（級(jí)推薦）。急性腦梗死的急診室處理診斷：病史采集和體格檢查：盡快進(jìn)行病史采集和體格檢查。 診斷和

2、評(píng)估步驟：處理： 應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測(cè)和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等（見(jiàn)中相關(guān)內(nèi)容）。 推薦意見(jiàn)： 按上述診斷步驟對(duì)疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后60 min內(nèi)完成腦CT等評(píng)估并做出治療決定（級(jí)推薦）。 卒 中 單 元推薦意見(jiàn)： 收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）或神經(jīng)內(nèi)科病房（級(jí)推薦）接受治療。 神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師健康教育專家：社會(huì)工作者職業(yè)治療師物理治療師語(yǔ)言訓(xùn)練師專業(yè)護(hù)理人員急性腦梗死的一般處理吸氧與

3、呼吸支持 合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血?dú)夥治鎏崾救毖酰?yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開(kāi)）及輔助呼吸。 無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。 急性腦梗死的一般處理心臟病變處理 腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進(jìn)行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。 急性腦梗死的一般處理體溫控制 對(duì)體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。 對(duì)體溫38的患者應(yīng)給予退熱措施。 急性腦血管病的一般處理對(duì)癥處理措施（鎮(zhèn)靜、止痛、止吐）躁動(dòng)的常見(jiàn)原因?yàn)榘l(fā)熱、容量不足，去除病因后再考慮使用鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥。推薦小心使用

4、弱到強(qiáng)的安定藥，迅速起效的苯二氮卓類最好。必要時(shí)加用其他藥如止痛藥和神經(jīng)安定藥對(duì)癥處理嚴(yán)重的頭痛。劑量和服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床需要。止吐劑治療嘔吐。 急性梗死的特異性治療 溶栓治療急性腦梗死患者的希望01-7-1（1）對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）和34.5h（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大劑量為90 mg）靜脈滴注，其中10%在最初1 min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA

5、可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100200 ml，持續(xù)靜脈滴注30 min，用藥期間應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。推薦意見(jiàn)： 絕對(duì)禁忌癥TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM在過(guò)去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷活動(dòng)性內(nèi)出血7天內(nèi)進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT15sec，INR1.4，PTT40sec，血小板100109/L）正在使用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)

6、用肝素者相對(duì)禁忌癥意識(shí)障礙CT顯示早期大面積病灶2月內(nèi)進(jìn)行過(guò)顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù)過(guò)去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷前21天有消化道和泌尿系出血血糖22.2mmol/L卒中發(fā)作時(shí)有癲癇以往有腦出血史妊娠心內(nèi)膜炎、急性心包炎嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括肝腎功能衰竭動(dòng)脈溶栓 動(dòng)脈溶栓使溶栓藥物直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。 動(dòng)脈內(nèi)給予pro-UK和rt-PA對(duì)基底動(dòng)脈阻塞有益，即使發(fā)病超過(guò)12小時(shí)。影像指導(dǎo)下的溶栓治療尋找可挽救的腦組織除外TIA 影像指導(dǎo)下的溶栓治療 DWI、PWI的綜合應(yīng)用對(duì)急性缺血性卒中的處理提供更多的資料 早期診斷 確

7、定缺血半暗帶 動(dòng)態(tài)觀察損害體積的進(jìn)展 鑒別新舊梗死灶 判斷預(yù)后 鑒別腦梗死與TIA抗血小板治療推薦意見(jiàn)：對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50150 mg/d）。溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開(kāi)始使用（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 抗凝治療推薦意見(jiàn)：對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（級(jí)推

8、薦，D級(jí)證據(jù)）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 降纖治療 安克洛酶發(fā)病3小時(shí)內(nèi)應(yīng)用并持續(xù)5天可改善急性缺血性卒中的預(yù)后。 歐洲安克洛酶6小時(shí)內(nèi)給藥研究，已因不成熟而終止。我國(guó)：巴曲酶隔日一次，共3次，劑量為10u 、5u 、5u，需在用藥前后監(jiān)測(cè)FIB。 推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。 擴(kuò)容治療對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者

9、不推薦使用擴(kuò)容治療（級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 謝謝謝 謝！出血性腦血管病SAH 神外治療 Hunt and Hess Scale I、II、III級(jí)， 發(fā)病III級(jí)，或發(fā)病72h。出血性卒中-SAH一般治療：BP、鎮(zhèn)痛、抗癲癇抗血管痙攣尼膜地平：10-20mg/iv，1mg/h，14d尼膜地平: 60mg/4h，21d抗纖溶（A級(jí)）：6-氨基乙酸，24g/d 3d, 8g/d 3w或手術(shù)前CSF置換：10-20ml，2次/w外科：3天內(nèi)或3周后 出血性卒中腦出血 神內(nèi)治療清醒伴小血腫（3cm直徑或6cm直徑或80cc）GCS評(píng)分=4分大腦半球深部病灶，病損嚴(yán)重但無(wú)意識(shí)水平的下降 腦干出血無(wú)腦干壓迫表現(xiàn)的小腦小出血可動(dòng)態(tài)注意觀察，保守治療而無(wú)需手術(shù)。 腦出血神外治療 清醒、中大血腫昏睡或意識(shí)水平進(jìn)行性惡化者（排除引起惡化的其它因素）小腦出血直徑3cm，神經(jīng)功能惡化、腦干受壓或腦室梗阻所致腦積水動(dòng)脈瘤或血管畸形