羊水栓塞課件

1、羊水栓塞LOREM IPSUM DOLORLOREM IPSUM DOLOR典型的臨床特征是分娩前后血壓驟然下降、組織缺氧和消耗性凝血功能張傲。孕產(chǎn)婦死亡率極高。一旦懷疑，立即搶救，包括抗過敏，接觸肺動脈高壓，抗休克，防止DIC和腎衰竭等。搶救的首選要去為糖皮質(zhì)激素和鹽酸罌粟堿 羊水栓塞指在分娩過程中羊水突然進入母體血循環(huán)引起記性肺栓塞、過敏性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭等一系列病理改變的嚴重分娩并發(fā)癥。也可發(fā)生在足月分娩和妊娠10-14周鉗刮術(shù)時，死亡率高達60%以上，是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。近年研究認為，羊水栓塞主要時過敏反應，建議命名為“妊娠過敏反應綜合癥”病因：一般認為

2、羊水栓塞是由于胎糞污染的羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞）進入母體血循環(huán)所引起。羊膜腔內(nèi)壓力增高（子宮收縮過強）、胎膜破裂和宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈和血竇，是導致羊水栓塞發(fā)生的基本條件。高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦（較易發(fā)生子宮損傷）、自發(fā)或人為導致的宮鎖過強、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等均可誘發(fā)羊水栓塞。病理生理：羊水進入母體血循環(huán)后，可引起一系列病理生理變化。1、肺動脈高壓 羊水中有形物質(zhì)如胎兒毳毛、胎脂、胎糞、角化上皮細胞等直接形成栓子，經(jīng)肺動脈進入肺循環(huán)，阻塞小血管并刺激血小板和肺間質(zhì)細胞釋放白三烯、PGF2和5-羥色胺等血管活性物質(zhì)使肺小血

3、管痙攣；同時羊水有形物質(zhì)刺激凝血過程，使肺毛細血管內(nèi)形成彌散性血栓，進一步阻塞肺小血管。肺動脈高壓直接使右心負荷加重，導致急性右心擴張，并出現(xiàn)充血性右心衰竭。而左心房回心血量減少，導致周圍血循環(huán)衰竭，血壓下降，出現(xiàn)休克，甚至死亡。臨床表現(xiàn)：1、典型羊水栓塞 是以驟然的血壓下降（血壓與失血量不符合）、組織缺氧和消耗性凝血病為特征的急性綜合征。一般經(jīng)過三個階段：（1）心肺功能衰竭和休克：在分娩過程中，尤其是剛破膜不久，產(chǎn)婦突感寒戰(zhàn)，出現(xiàn)嗆咳、氣急煩躁不安、惡心、嘔吐等前驅(qū)癥狀，繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷、脈搏細數(shù)、血壓急劇下降，心率加快、肺底部濕啰音。病情嚴重者，產(chǎn)婦僅驚叫一聲或打一個哈欠

4、或抽搐一下后呼吸心搏驟停，于數(shù)分鐘內(nèi)死亡。（2）出血：患者度過心肺功能衰竭和休克后，進入凝血功能障礙階段，表現(xiàn)以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等。（3）急性腎衰竭：本病全身臟器均受損害，除心臟外，腎臟是最常受損器官。存貨的患者出現(xiàn)少尿（或無尿）和尿毒癥表現(xiàn)。主要因為循環(huán)功能衰竭引起的腎缺血及DIC前期形成的血栓堵塞腎內(nèi)小血管，引起缺血、缺氧，導致腎臟器質(zhì)性損害臨床表現(xiàn)：2、不典型羊水栓塞 有些并病情發(fā)展緩慢，癥狀隱匿。缺乏急性呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀或癥狀較輕；有些患者羊水破裂時突然一陣嗆咳，之后緩解，未在意；也有些僅表現(xiàn)為分娩或剖宮產(chǎn)時的一次寒

5、戰(zhàn)，幾小時后才出現(xiàn)大量陰道出血，無血凝塊，傷口滲血、醬油色血尿等，并出現(xiàn)休克癥狀。診斷：1、臨床表現(xiàn)及病史 羊水栓塞的診斷主要時根據(jù)誘發(fā)因素、臨床癥狀和體征。在誘發(fā)子宮收縮、宮頸擴張或分娩、剖宮產(chǎn)過程中或產(chǎn)后短時間內(nèi)，出現(xiàn)下列不能用其他原因解釋的情況： 血壓驟降或心臟驟停；急性缺氧如呼吸困難、發(fā)紺或呼吸停止；凝血機制障礙，或無法解釋的嚴重出血。有這些情況首先診斷為羊水栓塞，并立即按羊水栓塞搶救，同時進行下列檢查。2、輔助檢查 （1）血涂片查找羊水有形物質(zhì)：采集下腔靜脈血，鏡檢見到羊水有形成分支持診斷（2）床旁胸部X線攝片：雙肺彌散性點片狀浸潤影，沿肺門周圍分布，伴右心擴大診斷：（3）床旁心電圖

6、或心臟彩色多普勒超聲檢查：提示右心房、右心室擴大，而左心室縮小，ST段下降（4）與DIC有關(guān)的實驗室檢查示凝血功能障礙（5）若尸檢，可見肺水腫、肺泡出血，主要臟器如肺、胃、心、腦等組織中或心內(nèi)血液離心后鏡檢找到羊水有形物質(zhì)處理： 一旦懷疑羊水栓塞，立即搶救?？惯^敏、糾正呼吸循環(huán)功能衰竭和改善低氧血癥、抗休克、防止DIC和腎衰竭發(fā)生。1、抗過敏，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥（1）供氧：保持呼吸道通暢，立即面罩給氧，或氣管插管正壓給氧，必要時氣管切開；保證供氧以改善肺泡毛細血管缺氧狀況，預防及減輕肺水腫；改善心、腦、腎等重要臟器的缺氧狀況處理：（2）抗過敏：分娩前后突然出現(xiàn)羊水栓塞的前驅(qū)癥狀，在改

7、善缺氧同時，應立即給予大劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素抗過敏、解痙，穩(wěn)定溶酶體，保護細胞。氫化可的松100-200mg加于5%-10%葡萄糖液50-100ml快速靜脈滴注，再用300-800mg加于5%葡萄糖液250-500ml靜脈滴注，日量可達500-1000mg；或地塞米松20mg加于25%葡萄糖液靜脈推注后，再加20mg于5-10%葡萄糖液中靜脈滴注。（3）解除肺動脈高壓：應用解痙要去環(huán)節(jié)肺動脈高壓，改善肺血流低灌注，根本改善缺氧，預防右心衰竭所致的呼吸循環(huán)衰竭。鹽酸罌粟堿：為首選藥物，30-90mg加于10-25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注，日量不超過300mg。可松弛平滑肌，擴張冠狀動脈、肺

8、和腦小動脈，降低小血管阻力，與阿托品同時應用效果更佳。阿托品：1mg加于10%-25%葡萄糖液10ml，每15-30分鐘靜脈推注1次，直至面色潮紅、癥狀緩解為止。阿托品能阻斷迷走神經(jīng)反射所致的肺血管和支氣管痙攣。心率大于120次/分時慎用。氨茶堿：250mg加于25%葡萄糖液20ml緩慢推注。可松弛支氣管平滑肌，解除肺血管痙攣酚妥拉明：5-10mgjiayu 10%葡萄糖液100ml，以0.3mg/min速度靜脈滴注。為-腎上腺素能抑制劑，能解除肺血管痙攣，消除肺動脈高壓。處理：3、防止DIC（1）肝素鈉：用于治療羊水栓塞早期的高凝狀態(tài)，尤其在發(fā)病后10分鐘內(nèi)使用效果更佳。在應用肝素時以試管法

9、測定凝血時間控制在15分鐘左右。肝素過量有出血傾向時，可用魚精蛋白對抗，1mg魚精蛋白對抗肝素100U（2）補充凝血因子：應及時輸新鮮血或血漿、纖維蛋白原等。（3）抗纖溶藥物：纖溶亢進時，用氨基乙酸（4-6g）、氨甲苯酸（0.1-0.3g）、氨甲環(huán)酸（0.5-1.0g）加于0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖液100ml靜脈滴注，抑制纖溶激活沒，使纖溶酶不被激活，從而抑制纖維蛋白的溶解。補充纖維蛋白原2-4g/次，使血纖維蛋白原濃度達1.5g/L4、預防腎衰竭 羊水栓塞發(fā)生的第三階段為腎衰竭階段，注意尿量。當血容量補足后，若仍少尿應選用呋塞米20-40mg靜脈注射，或20%甘露醇250ml快速靜脈

10、滴注（10ml/min ），擴張腎小球動脈（有心衰時慎用）預防腎衰，無效者提示急性腎衰竭，應盡早采取血液透析等急救處理護理措施1.預防（1）分娩時勿使宮縮過強，子宮收縮過強使宮腔內(nèi)壓力增高，可能引起子宮下段內(nèi)膜破裂，則宮縮時羊水由間隙進入母體。需適當給予鎮(zhèn)靜劑及抑制子宮收縮劑，以緩減宮縮。（2）人工剝膜與人工破膜，擴張宮頸和剝膜時均注意避免損傷，破膜后羊水可直接與開放的靜脈接觸，在宮縮增強的情況下易使羊水進入母血循環(huán)。人工破膜時必須在宮縮間歇時進行，減少羊水進入母體血循環(huán)的機會。（3）正確使用縮宮素，并嚴密觀察，防止宮縮過強，在使用縮宮素時應專人看護。（4）對有誘發(fā)因素者，嚴密觀察警惕本病的發(fā)

11、生，如剖宮產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早期剝離，急產(chǎn)等。.護理措施（3）抗過敏 早期使用大量抗過敏藥物，常用琥珀酸氫化可的松300500mg，先用200mg靜脈推注繼而滴注?；蛴玫厝姿?040mg（先用20mg靜脈推注繼而滴注）。（4）改善和糾正凝血功能障礙，早期的高凝狀態(tài)使用肝素，肝素有抗凝作用，可防止纖維蛋白原和凝血因子的消耗。晚期血液已進入纖溶狀態(tài)，應禁用肝素，改用抗纖溶藥物如6-氨基乙酸、凝血酸，并輸新鮮血液和血漿以補充凝血因子。3.嚴密觀察加強護理專人護理，保持呼吸道的通暢，在搶救過程中正確有效及時完成治療計劃。留置導尿管，保持導尿管的通暢，觀察尿的排出量和性質(zhì)，及時反映情況，采取措施，防止

12、腎功能衰竭。定時測量血壓、脈搏、呼吸，準確地測定出血量，并觀察血凝情況，特別護理應詳細記錄情況和24h的出入量。防感染，在各項操作中嚴格執(zhí)行無茵操作，正確使用大劑量抗生素，防止肺部和生殖道感染。護理措施配合做好實驗室檢查，做好血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、魚精蛋白副凝試驗、凝血時間測定血樣標本。在反復觀察動態(tài)變化中做到遵照醫(yī)囑及時反復抽血送驗。及時反映異常數(shù)據(jù)。產(chǎn)科觀察護理，羊水栓塞在胎兒娩出前或剛臨產(chǎn)而發(fā)生時，在改善母體呼吸循環(huán)功能，并糾正凝血功能障礙后，盡快結(jié)束分娩。胎兒不能及時娩出，應立即做好剖宮產(chǎn)手術(shù)前的準備，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。宮口已開全或接近開全時發(fā)病應及時做好陰道分娩及手術(shù)助產(chǎn)，準備娩出胎兒。產(chǎn)后對無法控制的陰道流血患者，予以子宮切除術(shù)，做好腹部全子宮切除手術(shù)的前后準備和護理。切除子宮可減少胎盤剝離面大血