壓瘡的評估與護(hù)理課件

1、壓瘡的評估與護(hù)理朱敏 目 錄白壓瘡定義壓瘡的發(fā)生原因及好發(fā)部位掌握壓瘡的最新分期壓瘡危險評估及預(yù)防 認(rèn)識壓瘡 一期 二期 三期四期 愈合期 壓瘡分期1.淤血紅潤期為壓瘡初期，局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，但皮膚表面無破損，為可逆性改變。2.炎性浸潤期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，疼痛。3.潰瘍期靜脈血液回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧。潰瘍形成，病人感覺疼痛加重；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周圍及深部擴(kuò)展，常達(dá)骨骼，甚至造成敗血癥。 壓瘡分期 壓瘡

2、的好發(fā)部位 壓瘡發(fā)生的主要原因壓壓瘡壓力剪切力摩擦力外部因素 正常人體毛細(xì)血管動脈端壓力為4.26kPa左右，如局部受壓超過上述壓力，而且持續(xù)時間超過2h，局部皮膚、脂肪、纖維結(jié)締組織和肌細(xì)胞即可出現(xiàn)不可逆的缺血性改變，最后導(dǎo)致壞死而形成壓瘡。坐位時，坐骨結(jié)節(jié)處的壓力甚至達(dá)到869.2kPa摩擦力、推、拉、托剪切力：是由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的相對移動所引起的，是由摩擦力一壓力相加而成。潮濕肌肉在500mmHg壓力、4h后出現(xiàn)壞死，皮膚則于800mmHg壓力、8h后或200mmHg、16h后發(fā)生壞死?？梢娂∪庖蚱浯x活躍而最先受累。這一結(jié)果與臨床上的閉合性壓瘡相符，即皮膚未破或僅有一小

3、竇道，但深部組織壞死大而廣泛。 內(nèi)在因素感覺:如糖尿病病人營養(yǎng)：癌癥晚期惡液質(zhì)組織灌注狀態(tài)：動靜脈栓塞年齡體重：消瘦，皮下脂肪變薄，骨凸部位沒有緩沖墊。體重過高：肥胖，脂肪組織的血液供應(yīng)相對較少，影響局部血液循環(huán)；活動困難，床上轉(zhuǎn)身等容易受拖拉。體溫精神因素危 險 部 位 80的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部四個風(fēng)險管理環(huán)節(jié)缺一不可 風(fēng)險識別風(fēng)險評估優(yōu)化組合各種風(fēng)險管理技術(shù)對風(fēng)險實施有效的控制和妥善處理壓瘡預(yù)防 體位 當(dāng)人體與床成30度角時，此時局部所承受的壓力是該部體重的1/2(壓力=體重xsin30)，該方法已經(jīng)被作為一種有效的預(yù)防壓瘡的方法，與側(cè)臥相比使患者始終避開了自身骨突起部位，較好地分散了壓力，因此減低了壓瘡的風(fēng)險。橡膠氣圈沒有顯示出能減緩壓力，不應(yīng)使用壓瘡預(yù)防 減輕壓力最關(guān)鍵的是第一個24小時，其次是以后的48小時。翻身按摩是最有效的方法，剛臥床的患者翻身按摩最初24小時之內(nèi)每小時一次，每次2-5分鐘，要掌握正確的翻身方法，按摩力度適當(dāng)。24小時后根據(jù)病情可1-2小時按摩一次。如果是絕對臥床的病人，不能翻身，要倆個人同時將手伸入患者身體床單或棉褥下，倆人指尖相碰進(jìn)行按摩，這樣可不留死角。壓瘡預(yù)防防止潮濕 保持床鋪清潔干燥，無渣屑。如