肺結(jié)核病人的相關(guān)護理與新進展課件

1、肺結(jié)核病人的護理與新進展 結(jié)核病是一種嚴重危害人類健康的傳染病，近幾年來，結(jié)核病人患病率逐年上升，由于其傳染性強、療程長，給患者及其家庭帶來很大的精神壓力和經(jīng)濟壓力。我院是我縣唯一一家結(jié)核病診斷與治療的醫(yī)院，醫(yī)院在加強結(jié)核病治療及病房管理方面采取了一系列措施，取得了良好的效果。一、定義結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性傳染病，可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核最為常見。排菌患者為其重要的傳染源。人體感染結(jié)核菌后不一定發(fā)病，當?shù)挚沽档突蚣毎閷?dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時，才可能引起臨床發(fā)病。二、病理分型:（一）原發(fā)型肺結(jié)核：以原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。原發(fā)肺內(nèi)結(jié)核灶經(jīng)過

2、淋巴引流入肺門，引起肺淋巴結(jié)腫大。肺結(jié)核淋巴管炎肺門淋巴結(jié)炎統(tǒng)稱為原發(fā)性綜合征。多發(fā)生在肺上葉底部、肺中葉和肺下葉上部。多見于兒童。（二）血行播散型肺結(jié)核：包括急性（急性粟粒型肺結(jié)核）、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核起病急，全身中毒癥狀明顯，?？砂榘l(fā)結(jié)核性腦膜炎。胸部X線表現(xiàn)為肺內(nèi)細小如粟粒狀，等大，均勻的播散于兩肺。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核，臨床癥狀不明顯，病情發(fā)展緩慢，播散灶大小不均勻，新舊不等，較對稱分布在兩肺上中肺野。機體免疫高，少量結(jié)核菌分批血行播散入肺引起。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核：包括浸潤型、纖維空洞及干酪性肺炎。是肺結(jié)核中的主要類型。浸潤型肺結(jié)核：原先潛伏在肺內(nèi)的

3、結(jié)核菌有機會重新繁殖，引起滲出和細胞浸潤，伴有不同程度的干酪樣灶（內(nèi)源性感染）。與排菌人密切接觸，反復(fù)由呼吸道內(nèi)感染而發(fā)生浸潤型肺結(jié)核（外源性感染）。X線表現(xiàn)為發(fā)生在鎖骨上下的片狀、絮狀陰影、邊緣模糊。纖維空洞型肺結(jié)核：大量結(jié)核菌進入肺，形成干酪灶，干酪灶壞死，液化咳出而成空洞。病灶吸收，修補與惡化、進展交互進行。灶內(nèi)反復(fù)支氣管內(nèi)播散，病程遷延，是結(jié)核病的重要傳染源。具有X線顯示一側(cè)或兩側(cè)單個或多個厚壁空洞，多伴有支氣管擴散灶和明顯胸膜增厚，肺纖維組織收縮，肺門向上遷拉，肺紋理呈垂柳狀，縱隔向病側(cè)移位，其余肺組織代償性肺氣腫。（四）結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性

4、膿胸。（五）其他肺外結(jié)核：按部位及臟器命名。如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎，腎結(jié)核、腸結(jié)核等等。滲出、干酪樣壞死及其他增殖性組織反應(yīng)，可形成空洞。若能及時診斷，并予合理治療，大多可獲臨床痊愈。三、全身癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。（一）呼吸系統(tǒng)癥狀1、干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時，痰呈粘液膿性。2、 咯血，約1/3患者有不同程度咯血，痰中帶血多因炎性病灶的毛細血管擴張所致;中等量以上咯血，則與小血管損傷或來自空洞的血管瘤破裂有關(guān)。PPD試驗方法PPD（純蛋白衍生物）試驗法：在左側(cè)前臂曲側(cè)中上部1/3處，0.1ml皮內(nèi)

5、注射，4872小時觀察結(jié)果。硬結(jié)直徑（橫徑+縱徑）/2。硬結(jié)直徑4mm為陰性，59mm為弱陽性，1019mm為陽性，20mm為強陽性，或雖20mm，但局部出現(xiàn)水泡或淋巴管炎為強陽性反應(yīng)。結(jié)素試驗仍是結(jié)核病綜合診斷中常用手段之一，有助于判斷有無結(jié)核菌感染。若呈強陽性反應(yīng)，常表示為活動性結(jié)核病。結(jié)素試驗嬰幼兒的診斷價值較成人為大，因年齡越小，自然感染率越低;3歲以下強陽性反應(yīng)者，應(yīng)視為有新近感染的活動性結(jié)核病，有必要進行治療。如果2年內(nèi)結(jié)素反應(yīng)從10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上時，可認為有新感染。結(jié)素試驗陰性反應(yīng)除表示沒有結(jié)核菌感染外，尚應(yīng)考慮以下情況。結(jié)核菌感染后需48周才建立充分變

6、態(tài)反應(yīng)，在該變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)生之前，結(jié)素試驗可呈陰性。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，或營養(yǎng)不良，麻疹、百日咳等患者，結(jié)素反應(yīng)亦可暫時消失。嚴重結(jié)核病及各種重危患者對結(jié)素無反應(yīng)，或僅出現(xiàn)弱陽性，與人體免疫力及變態(tài)反應(yīng)暫時受抑有關(guān)，待病情好轉(zhuǎn)，可轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)。其他如淋巴細胞免疫系統(tǒng)缺陷(如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等)患者或年老體衰者的結(jié)素反應(yīng)亦常為陰性。用藥劑量要適當，藥量不足，組織內(nèi)藥物難以達到有效濃度，且細菌易產(chǎn)生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產(chǎn)生不良反應(yīng)。結(jié)核菌生長緩慢，有時僅偶爾繁殖(B、C菌群)，因此應(yīng)使藥物在體內(nèi)長期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關(guān)鍵。2、藥物與結(jié)核菌

7、血液中(包括巨噬細胞內(nèi))藥物濃度在常規(guī)劑量下，達到試管內(nèi)最低抑菌濃度(MIC)的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。全殺菌劑: 常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細胞內(nèi)外均能達到該水平。半殺菌劑:鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細胞，對細胞內(nèi)結(jié)核菌無效。吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。抑菌劑: 乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉,常規(guī)劑量時藥物濃度均不能達到抑菌濃度的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應(yīng)。3.藥物理想的抗結(jié)核藥物具有殺菌、滅菌或較強的抑菌作用，毒性低，不良反應(yīng)減少，價廉、使用方便，藥

8、源充足;經(jīng)口服或注射后藥物能在血液中達到有效濃度，并能滲入吞噬細胞、腹膜腔或腦脊液內(nèi)，療效迅速而持久。（1）異煙肼 殺菌力強、不良反應(yīng)少。其作用主要是抑制結(jié)核菌脫氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻礙細菌細胞壁的合成。很少發(fā)生不良反應(yīng)，偶見周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒(興奮或抑制)、肝臟損害(血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高)等。單用異煙肼3個月，痰菌耐藥率可達70%。（2）利福平 為利福霉素的半合成衍生物，是廣譜抗生素,常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。本藥不良反應(yīng)輕微，除消化道不適、流感癥候群外，偶有短暫性肝功能損害。（3）鏈霉素為廣譜氨基糖苷類抗生素，對結(jié)核菌有殺菌作用，能干擾結(jié)核菌的酶活性，阻礙蛋白合成。妊娠婦

9、女慎用。鏈霉素的主要不良反應(yīng)為第8對顱神經(jīng)損害，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、耳聾、嚴重者應(yīng)及時停藥，腎功能嚴重損害者不宜使用。單獨用藥易產(chǎn)生耐藥性。（4）吡嗪酰胺能殺滅吞噬細胞內(nèi)，酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。偶見高尿酸血癥、關(guān)節(jié)痛、胃腸不適及肝損害等不良反應(yīng)。（5）乙胺丁醇對結(jié)核菌有抑菌作用，與其他抗結(jié)核藥物聯(lián)用時，可延緩細菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。不良反應(yīng)甚少為其優(yōu)點，偶有胃腸不適。劑量過大時可起球后視神經(jīng)炎、視力減退、視野縮小、中心盲目點等，一旦停藥多能恢復(fù)。立即建立靜脈通道，密切觀察生命體征的變化；認真觀察和記錄出入量，對咯血量、尿量及輸入液體的種類、數(shù)量詳細記錄；用棉被保暖，提高室溫，以保證體溫在正常水平

10、，注意不能用熱水等局部保暖。（3）體溫異常：保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風2次，每15-30min.病室溫度適宜18-22，濕度控制在50%-70%.根據(jù)病情選擇了溫水控浴的物理降溫方法。根據(jù)病情選擇了溫水控浴的物理降溫方法。密切觀察體溫及病情變化。六、并發(fā)癥肺結(jié)核管道播散的并發(fā)癥有：1.氣胸 肺內(nèi)空洞及干酪樣病變靠近胸膜部位破潰時，可引起結(jié)核性膿氣胸。粟粒型肺結(jié)核偶可引起雙側(cè)自發(fā)性氣胸。2.支氣管內(nèi)膜狹窄 由支氣管內(nèi)膜病變引起。3.支氣管擴張 肺結(jié)核病灶反復(fù)進展及纖維化，致使肺內(nèi)支氣管正常結(jié)構(gòu)遭受破壞，可引起繼發(fā)性支氣管擴張，常反復(fù)咯血。常位于上肺葉。4.膿胸 滲出性胸膜炎的胸水，如未及時治療

11、，亦可逐漸干酪化甚至變?yōu)槟撔?，成為結(jié)核性膿胸。是干酪性及空洞性肺實質(zhì)性結(jié)核感染進展的結(jié)果，常發(fā)生在氣胸之后，伴有衰竭及對感染的抵抗力喪失。5.肺曲菌病 在結(jié)核空洞中常見。6.慢性肺源性心臟病 重癥肺結(jié)核引起肺組織廣泛破壞所致。慢性纖維空洞型肺結(jié)核或一側(cè)肺毀損，并發(fā)肺氣腫、肺大皰，可引起自發(fā)性氣胸，亦可導(dǎo)致慢性肺源性心臟病，甚至心肺功能衰竭。七、護理問題1、營養(yǎng)失調(diào)：與機體需要量與消耗增多而攝入量不足有關(guān)；2、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物、大量濃痰、咯血有關(guān)；3、氣體交換受損：與肺部炎癥、呼吸道阻塞、通氣和換氣功能障礙有關(guān)；4、有傳播感染的危險 ： 與肺結(jié)核病人隨意排痰有關(guān)；5、有窒息的危險：

12、與大咯血有關(guān)。八、護理措施1、飲食指導(dǎo)供給充足的蛋白質(zhì)和鐵。 飲食中應(yīng)多吃瘦肉、動物肝臟、豆腐、豆?jié){等。這些食品不僅富含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和鐵元素，而且無增痰上火之弊，對增強病人體質(zhì)有利，提高抗病能力，促進損傷組織的修復(fù)。多吃含有維生素A、C及鈣質(zhì)的食物。 含維生素A的食物如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿卜、韭菜、南瓜、杏等，有潤肺、保護氣管之功效; 含維生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能，如大棗、柚、番茄、青椒等; 含鈣食物能增強氣管抗過敏能力，如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。需注意的是，奶制品可使痰液變稠，不易排出，從而加重感染，所以要限制牛奶及其奶制品的攝入。增加液體攝入量。 大量飲水，有利于痰液稀

13、釋，保持氣管通暢;每天飲水量至少2000ml(其中包括食物中的水分)。經(jīng)常食用菌類能調(diào)節(jié)免疫功能。 如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增強人體抵抗力，減少支氣管哮喘的發(fā)作。2、遵醫(yī)囑給予祛痰藥物，指導(dǎo)病人有效咳嗽，及時排出痰液。大咯血時臥床休息。尤其注意觀察痰液的性質(zhì)和量，監(jiān)測動脈血氣分析和水，電解質(zhì)，酸堿平衡的情況。3、遵醫(yī)囑正確給予抗感染治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，有效的控制呼吸道感染，鼓勵患者咳嗽，促進排痰，必要是予以吸痰，防止呼吸道阻塞。合理用氧，對呼吸困難伴低氧血癥者，采用低流量持續(xù)吸氧。4、做好結(jié)核病人的消毒與隔離工作：指導(dǎo)病人咳嗽、打噴嚏和高聲講話時不能直向旁人，同時要用

14、手或手帕掩住口鼻，手帕應(yīng)煮沸消毒；做好病人痰液的消毒處理，指導(dǎo)病人痰吐在紙上，和擦拭口鼻分泌物的紙一起燒掉，或?qū)⑻低略趲w痰杯里加煤酚皂溶液每日消毒一次，接觸痰液后用流水清洗雙手。病人所用食具餐后應(yīng)煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒。同桌共餐時使用公筷，以預(yù)防感染。有條件者，病人應(yīng)單居一室，進行呼吸道隔離，室內(nèi)保持通風，每日用紫外線消毒。室內(nèi)空氣每日消毒兩次，定時開窗通風換氣。病人外出時應(yīng)戴口罩。密切接觸者應(yīng)及早去醫(yī)院進行有關(guān)檢查。5、對于痰中帶血或咯血的病人，應(yīng)注意以下幾點：要給予關(guān)心和耐心解釋，使病人消除緊張、恐懼心理；安靜休息，患側(cè)臥位；慎用鎮(zhèn)咳藥、鎮(zhèn)靜藥，指導(dǎo)病人進行有效咳嗽，保持呼吸道通暢；

15、飲食給予流質(zhì)或半流質(zhì)易消化食物，每次進食應(yīng)溫涼且不易過多。九、防護措施控制傳染源、切斷傳染途徑及增強免疫力、保護易感人群等，是控制結(jié)核病流行的基本原則。1. 保護易感人群 卡介苗可保護未受感染者，使受感染后不易發(fā)病，即使發(fā)病也易愈合。有效化學藥物治療(化療)已患病者，能使痰菌較快陰轉(zhuǎn)，但在其陰轉(zhuǎn)之前，尚須嚴格消毒隔離，避免傳染。發(fā)現(xiàn)患者、正確治療與接種卡介苗至關(guān)重要?？ń槊?BCG)是活的無毒力牛型結(jié)核菌苗，接種后可使人體產(chǎn)生對結(jié)核菌的獲得性免疫力。其接種對象是未受感染的新生兒、兒童及青少年。已受結(jié)核菌感染者(結(jié)素試驗陽性)已無必要接種。2. 控制傳染源,切斷傳播途徑。 結(jié)核病的傳染源是排菌患

16、者。一個涂片陽性排菌者，每年可傳染510人。因此，當前全球的防治策略，是將發(fā)現(xiàn)與治愈涂片陽性(排菌)肺結(jié)核患者作為主要問題。治愈排菌患者，有助于控制傳染源及改善疫情。肺部X線檢查可發(fā)現(xiàn)早期患者，但大多仍因某些癥狀就診后才發(fā)現(xiàn)，可疑者應(yīng)進一步作查痰等相關(guān)檢查。對結(jié)素強陽性兒童的家庭成員，或痰涂片陽性密切接觸者進行檢查，?？砂l(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者。確診病例應(yīng)及時合理化療或介紹至結(jié)核病防治機構(gòu)接受督導(dǎo)化療，定期隨訪，直至痊愈。十、健康指導(dǎo)1、合理安排休息，避免勞累；2、宜多食魚、瘦肉、蛋、牛奶、豆制品等高蛋白食品，應(yīng)減少辛辣、過咸、刺激性食物，減少呼吸道刺激，防止誘發(fā)咳嗽；3、室外活動要注意天氣變化，冬季注意保暖，預(yù)防感冒。4、居室常開窗通風，勤換洗內(nèi)衣。病人的被褥等物品應(yīng)在陽光下暴曬。5、不要到擁擠、人多、有灰塵、廢氣的公共場所活動，防刺