復(fù)雜情況下腹腔鏡膽囊切除術(shù)75例臨床分析

1、復(fù)雜情況下腹腔鏡膽囊切除術(shù)75例臨床分析【摘要】目的討論腹腔鏡下復(fù)雜困難膽囊切除的臨床經(jīng)歷和技巧。方法全麻下頭高足低位,對75例膽囊三角嚴重粘連,如瓷瓶膽囊,急性壞疽性膽囊炎,萎縮性膽囊炎等復(fù)雜困難情況,進展精細解剖膽囊三角,標準手術(shù)操作。結(jié)果本組75例行膽囊切除者56例,膽囊次全切除者19例,無一例中轉(zhuǎn)開腹,置腹腔引流管者53例,恢復(fù)良好。結(jié)論準確探查處理膽囊三角是腹腔鏡下復(fù)雜困難膽囊切除術(shù)成功的關(guān)鍵。【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù)復(fù)雜情況腹腔鏡腹腔鏡作為膽囊結(jié)石治療的“金標準已有20年歷史，隨著腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥的擴大,臨床上經(jīng)常遇到各種各樣的復(fù)雜的腹腔鏡膽囊切除術(shù)。2022年1月2022年1月我院共

2、對75例復(fù)雜情況下的膽囊炎并膽囊結(jié)石患者進展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparspihlestetyl),效果滿意,現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1臨床資料本組病例中男26例,女49例,年齡2276歲,平均51歲,急性膽囊炎頸部結(jié)石嵌頓26例、急性壞疽性膽囊炎15例、慢性膽囊炎頸部結(jié)石嵌頓24例、慢性萎縮性膽囊炎4例,瓷化膽囊6例職稱論文。1.2方法手術(shù)方法：全部氣管插管全麻。按常規(guī)程序?qū)δ懩以龃?、張力增?致使膽囊頸部顯露困難或阻礙牽引抓持者,先減壓。對alt三角解剖關(guān)系不清,粘連嚴重者,視詳細情況采用先別離處理膽囊頸管、膽囊動脈后切除膽囊或從膽囊底逆行游離膽囊后再別離處理膽囊頸管、膽囊動脈,必要

3、時術(shù)中膽囊管造影。對致密粘連者,膽囊切開取石后,術(shù)中膽囊管造影,根據(jù)造影情況,行膽囊次全切除術(shù)或膽囊切除術(shù)。對術(shù)中膽囊分破,創(chuàng)面滲液較多,膽囊壞疽或周圍炎癥水腫明顯者,可在右肝下間隙置引流管。2結(jié)果本組75例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)者56例,行膽囊次全切除術(shù)者19例,無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間40220in,置腹腔引流管者56例,術(shù)后15d拔除腹腔引流管,住院天數(shù)411d,所有患者均治愈出院。出院后隨訪1-5年，所有患者恢復(fù)良好，無嚴重并發(fā)癥。3討論3.1正確平安解剖和處理膽囊管正常解剖和處理膽囊管并不困難,但在復(fù)雜困難病例中,由于膽囊自身的炎癥水腫,膽囊周圍及alt三角區(qū)的嚴重粘連,尤其是當結(jié)石嵌頓

4、在膽囊頸部或膽囊管時,解剖膽囊管并非易事1。此時操作應(yīng)倍加小心仔細,先用剝離鉤或直角血管鉗沿膽囊壁別離膽囊周圍粘連,助手用沖洗吸引管向下方擠壓周圍組織,協(xié)助顯露周圍臟器與膽囊的解剖關(guān)系,但不可用力過猛,否那么會損傷周圍臟器,別離出膽囊后,再仔細識別膽總管、肝總管、膽囊管的解剖行徑,將膽囊提起,緊貼膽囊壺腹部漿膜層用剝離鉤鈍性別離尋找它與膽囊管的分界部,也就是膽囊壺腹部與膽囊管變細的部位,沿此部位細致的解剖,那么可準確別離出膽囊管。在鉗夾膽囊管的時候,用力要適宜,不可過大或過小,過大那么易損壞鈦夾鉗而中斷手術(shù),過小那么易發(fā)生術(shù)后鈦夾脫落形成膽漏。有以下幾種情況需要注意:膽囊張力過大或膽囊壁增厚,

5、抓鉗無法鉗夾,此時可在腹腔鏡引導(dǎo)下,用靜脈穿刺長針直接在膽囊底上方膽壁刺入,行膽囊側(cè)壁穿刺減壓,但不可減壓過度,以免影響膽囊的剝離,一般減壓至抓鉗能抓住膽囊壁即可；膽囊壺腹部或膽囊管內(nèi)有結(jié)石嵌頓,此時別離膽囊管非常困難。此情況可用電凝圓頭或膽囊抓鉗在結(jié)石嵌頓處用力向膽囊底方向擠壓結(jié)石,漸漸將嵌頓結(jié)石松動并推入膽囊腔內(nèi),再進展別離膽囊管的操作。但遇有結(jié)石嵌頓時間長,炎癥水腫重,經(jīng)上述處理結(jié)石不能挪動的,那么可在助手配合下向上頂起膽囊,術(shù)者用抓鉗輕托結(jié)石嵌頓處膽囊壁,用別離鉤緊貼膽囊壺腹部漿膜層進展別離,也能別離出膽囊管；遇有較短膽囊管時,應(yīng)在膽囊壺腹部與膽囊管交界處略加別離就可上鈦夾,不可一味追

6、求別離過長膽囊管而損傷膽總管。3.2妥善處理膽囊動脈在復(fù)雜困難的病例中,膽囊動脈的變異情況往往要多于正常病例,穩(wěn)妥處理好膽囊動脈是降低l中轉(zhuǎn)率和保證l順利進展的關(guān)鍵步驟2。要注意以下幾種情況：膽囊周圍粘連,大網(wǎng)膜覆蓋形成側(cè)支循環(huán),在alt三角區(qū)未能發(fā)現(xiàn)膽囊動脈主干。在處理完膽囊管后,應(yīng)對三角區(qū)內(nèi)及膽囊床上形成的側(cè)支血管,不管其粗細大小,經(jīng)別離顯露后一律上夾止血,以圖平安；膽囊慢性萎縮時,膽囊動脈往往相應(yīng)變細或閉塞,但側(cè)支循環(huán)會建立,且位置不定,因此在處理alt三角區(qū)或從膽囊床剝離膽囊時,那么有較大血管應(yīng)一律上夾,不可無視；膽囊主干在伸向膽囊時,往往分成前后二支,當術(shù)者處理完前支動脈后,要小心尋

7、找并處理好后支動脈,以免發(fā)生非中轉(zhuǎn)手術(shù)而不能止住的大出血場面；我們體會在膽囊動脈分成前后二支的近端主干上鈦夾處理膽囊動脈,能有效防止術(shù)中出現(xiàn)大出血的情況。而且在處理膽囊動脈中,只要認準膽囊動脈略作別離即可上夾,無需別離過度光滑,否那么鉗夾不牢造成術(shù)中術(shù)后大出血3。3.3預(yù)防鄰近器官的損傷在l大宗病例報告中,已見除肝外膽道外,十二指腸、胃、空腸、升結(jié)腸或橫結(jié)腸等鄰近器官的損傷5。此類損傷除術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)給予正確果斷處理外,否那么術(shù)后均會產(chǎn)生嚴重后果,甚至死亡,要引起l操作者的高度警覺。在復(fù)雜困難病例中,此類損傷發(fā)生率更高。因此在處理復(fù)雜困難病例時,術(shù)者、助手的操作更要輕柔、細致、小心、協(xié)調(diào)。在視野

8、不清時不要盲目電凝電切剝離鉤下組織,尤其是管狀組織。別離粘連時一定要看清剝離鉤下組織的性質(zhì)與解剖層次關(guān)系。鉤尖盡量貼近膽囊壁別離,盡量防止向膽總管或十二指腸等組織方向操作。遇有膽囊周圍“冰凍狀粘連或alt三角區(qū)粘連過重,如十二指腸或胃壁已與膽囊或肝門區(qū)形成不易別離粘連時,應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)手術(shù)。采用上述措施,能有效地預(yù)防鄰近器官的損傷。3.4膽囊剝破或膽內(nèi)結(jié)石漏出的處理處理復(fù)雜困難l病例中,有時會遇到膽囊層次不清在剝離膽囊時剝破膽囊的情況,此時會出現(xiàn)膽汁外溢或結(jié)石漏出至腹腔,給手術(shù)造成困難場面。一般情況那么可在破口處上夾封住破口,但當膽囊充滿結(jié)石時,此法往往不能奏效。我們的作法是:選用的自制的取石袋,經(jīng)劍突下穿刺孔送入腹腔,置于破潰的膽囊旁邊,吸凈膽汁后,用鉗一一將漏出的結(jié)石放入取石袋中,分次將漏出的結(jié)石取出體外。遇有膽囊破潰后其中仍有大小不等結(jié)石,經(jīng)臍孔取出非常困難時,那么可將取石袋置入腹腔內(nèi),將破潰的膽囊裝入其中一并取出體外。參考文獻1陳德興,牟一平,朱一平,等.腹腔