昏迷的病因與鑒別課件

1、昏迷(hnm)的定義昏迷是覺醒狀態(tài)與意識內容以及軀體運動均完全喪失的一種(y zhn)極嚴重的意識障礙，對強烈的疼痛刺激也不能覺醒。第一頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別昏迷(hnm)的病因分類顱內、外疾病昏迷(hnm)病因分類Plum學派的昏迷病因分類Adams的昏迷病因分類第二頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別顱內、外疾病(jbng)昏迷病因分類顱外疾病(jbng)（全身性疾病(jbng)） 1.代謝性腦病 2.中毒性腦病 顱內疾病 1.腫塊性或破壞性病變 2.彌漫性病變第三頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別代謝性腦病肝性腦病腎性腦病肺性腦病心臟腦?。ㄐ呐K停搏、心肌梗死、嚴重心律(xn l)紊亂

2、）胰性腦病胃腸腦病糖尿病酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷第四頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別代謝性腦病低血糖昏迷內分泌腦?。ù贵w性昏迷、粘液水腫、甲狀腺腦病、腎上腺危象）缺氧性腦?。ㄖ舷?、休克腦病、貧血性腦病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自縊、電擊）電解質、酸堿失衡體溫(twn)失衡（中暑、低溫昏迷）第五頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別中毒性(d xn)腦病感染中毒(zhng d)（中毒(zhng d)性菌痢、中毒(zhng d)性肺炎、敗血癥腦病、百日咳腦病、流行性出血熱、傷寒腦?。┧幬镏卸荆ň凭㈡?zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類、抗痙劑、顛茄類）農藥中毒（有機磷、有機氯、殺鼠藥）第六頁，共五十四頁?；?/p>

3、迷的病因與鑒別中毒性(d xn)腦病有害氣體中毒（一氧化碳、氰化物）有害溶劑中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇(ji chn)）金屬中毒（鉛、汞）植物毒中毒（霉變甘蔗、毒蕈、白果）動物毒中毒（河豚魚、毒蛇）第七頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別腫塊(zhn kui)性或破壞性病變外傷性顱內血腫(xuzhng)腦出血腦梗死腦腫瘤顱內局灶性感染顱內肉芽腫第八頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別彌漫性病變(bngbin)廣泛性腦外傷腦膜炎或腦膜腦炎腦炎蛛血高血壓腦病癲癇狀態(tài)(zhungti)寄生蟲感染第九頁，共五十四頁。昏迷的病因與鑒別Plum學派(xupi)的分類幕上腫塊性病變幕下腫塊或破壞性病變(bngb

4、in)彌漫性及代謝性病因所致第十頁，共五十四頁。昏迷的病因與鑒別幕上腫塊(zhn kui)性病變腦出血腦梗死硬膜下血腫(xuzhng)硬膜外血腫腦腫瘤腦膿腫腦寄生蟲病第十一頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別幕下腫塊(zhn kui)或破壞性病變小腦或腦橋出血腦干梗死小腦膿腫(nngzhng)小腦或腦干腫瘤第十二頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別彌漫性及代謝性病因(bngyn)所致顱內彌漫性病變(bngbin)代謝性腦病第十三頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別顱內彌漫性病變(bngbin)顱內感染（腦炎(no yn)、腦膜炎）廣泛性腦挫傷蛛網膜下腔出血高血壓腦病癲癇第十四頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒

5、別代謝性腦病缺氧或缺血低血糖輔酶缺乏內源性臟器(zn q)功能衰竭外源性中毒內分泌病體溫調節(jié)障礙第十五頁，共五十四頁。昏迷的病因與鑒別Adams的昏迷病因(bngyn)分類無局灶癥狀和腦脊液改變(gibin)有腦膜刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變第十六頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別無局灶癥狀(zhngzhung)和腦脊液改變中毒(zhng d)：如酒精、巴比妥、鴉片等代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒癥、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等嚴重感染：肺炎、傷寒、瘧疾等循環(huán)休克癲癇高血壓腦病及子癇高溫及低溫腦震蕩第十七頁，共五十四頁?；杳缘牟∫?/p>

6、與鑒別有腦膜(nom)刺激癥，CSF血性或WBC增多，常無局灶性癥狀蛛網膜下腔出血急性腦膜炎某些(mu xi)病毒性腦炎第十八頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別有局灶癥狀(zhngzhung)，伴或不伴腦脊液改變腦出血腦梗死腦膿腫硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷腦腫瘤其它：顱內靜脈炎、某些(mu xi)病毒性腦炎、播散性或接種后腦炎第十九頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別Glasgow昏迷(hnm)評分表睜眼動作 不能理解語言 2分自動睜眼 4分 無言語反應(fnyng) 1分言語呼喚后睜眼 3分 運動反應痛刺激后睜眼 2分 能按吩咐做肢體活動 6分對疼痛刺激無睜眼 1分 肢體對疼痛有局限反應5分言語反

7、應 肢體有屈曲逃避反應 4分有定向力 5分 肢體異常屈曲 3分對話混亂 4分 肢體直伸 2分不適當的用語 3分 肢體無反應 1分第二十頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別昏迷(hnm)的鑒別診斷昏迷的鑒別診斷(zhndun)，首先應解決是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，這就是需要進一步解決的問題。所以，昏迷的鑒別診斷(zhndun)包括了昏迷狀態(tài)的鑒別和昏迷病因的鑒別。第二十一頁，共五十四頁。昏迷的病因與鑒別昏迷狀態(tài)(zhungti)的鑒別昏迷必須(bx)與類昏迷鑒別。所謂類昏迷是指病人的臨床表現類似昏迷或貌似昏迷，但實際上并非真昏迷的一種狀態(tài)或癥候。它一般包括假性昏迷、醒狀昏迷及其它一些病

8、癥。第二十二頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別假性昏迷(hnm)假性昏迷(hnm)是意識并非真正喪失，但不能表達和反應的一種精神狀態(tài)。它包括癔病性不反應狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。第二十三頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別癔病性不反應(fnyng)狀態(tài)病人常伴有眼瞼眨動，對突然較強的刺激可有瞬目反應甚至開眼反應，拉開其眼瞼有明顯抵抗感，并見眼球向上翻動，放開后雙眼迅速緊閉；感覺障礙與神經分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺消失，而隱蔽部位的感覺存在；腦干反射如瞳孔對光反射等存在，亦無病理反射；腦電圖呈覺醒反應；暗示(nsh)治療可恢復常態(tài)。第二十四頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別木僵(m jin)狀態(tài)開

9、眼存在；可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人有關憂傷(yushng)事件時，可見眼角噙淚等情感反應；夜間人靜時可稍有活動或自進飲食，詢問時可低聲回答；腦干反射存在；腦電圖正常。第二十五頁，共五十四頁。昏迷的病因與鑒別閉鎖(b su)綜合征開眼反應(fnyng)存在，能以開眼或閉眼表示“是”或“否”和周圍人交流；第腦神經以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運動、瞳孔對光反射存在；腦電圖多數正常。第二十六頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別醒狀昏迷(hnm)醒狀昏迷是覺醒(juxng)狀態(tài)存在、意識內容喪失的一種特殊的意識障礙。臨床上表現為語言和運動反應嚴重喪失，而皮質下的大多數功能和延髓的植物功能保存或

10、業(yè)已恢復，自發(fā)性開眼反應及覺醒(juxng)-睡眠周期等都存在?？梢娪谌テべ|狀態(tài)、無動性緘默及植物狀態(tài)。第二十七頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別去皮質(pzh)狀態(tài)臨床表現為意識內容完全喪失，病人對自身及外界環(huán)境毫不理解，對言語刺激無任何意識性反應，常伴有去皮質強直、大小便失禁。但覺醒(juxng)-睡眠周期保存或紊亂，覺醒時病人睜眼若視，視線固定有瞬目，或眼球無目的轉動，茫無所知。皮質下植物功能的無意識活動存在，咀嚼、吞咽動作、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對光反射不受影響。可伴有不自主哭叫，對疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應。第二十八頁，共五十四頁。昏迷的病因與鑒別無動性緘默(jinm)癥

11、主要表現為緘默不語，四肢運動不能，疼痛刺激多無逃避反應，貌似四肢癱瘓?？捎袩o目的睜眼或眼球運動，睡眠(shumin)-覺醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過度狀態(tài)。伴有自主神經功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，無錐體束征。一般肢體并無癱瘓及感覺障礙，緘默、不動均由意識內容喪失所致。第二十九頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別植物(zhw)狀態(tài)對自身或環(huán)境毫無感知，且不能與周圍人接觸；對視、聽、觸或有害刺激，無持久的、重復的、有目的或自主的行為反應；不能理解和表達語言；睡眠-覺醒周期存在(cnzi)；丘腦下部和腦干功能保存；大小便失禁；顱神經（瞳孔、眼腦、

12、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。第三十頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別其它(qt)病癥暈厥失語(sh y)發(fā)作性睡病第三十一頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別暈 厥暈厥是一種急起而短暫的意識喪失，常有先兆癥狀，如視覺模糊、全身無力、頭昏眼花、出冷汗等。然后暈倒，持續(xù)時間很短，一般(ybn)數秒鐘至1min即可完全恢復?；杳缘某掷m(xù)時間更長，一般為數分鐘至若干小時以上，且通常無先兆，恢復也慢。第三十二頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別失 語完全性失語的病人，尤其是伴有四肢癱瘓時，對外界的刺激均失去反應能力。如同時伴有嗜睡，更易誤認為昏迷。但失語病人對給予聲光及疼痛刺激時，能睜開眼睛，能以表情等來示

13、意(shy)其仍可理解和領悟，表明其意識內容存在，或可見到喃喃發(fā)聲，欲語不能。第三十三頁，共五十四頁。昏迷的病因與鑒別發(fā)作(fzu)性睡病臨床表現在通常不易入睡的場合下，如行走、進食、上課或某些操作過程中，發(fā)生不可抗拒(kngj)的睡眠，每次發(fā)作持續(xù)數秒鐘至數小時不等。發(fā)作時瞳孔對光反射存在，且多數可被喚醒，故與昏迷不難區(qū)別。第三十四頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別昏迷病因(bngyn)的鑒別無局灶定位(dngwi)癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正?；虍惓Ｓ心X膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位癥狀第三十五頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別無局

14、灶定位(dngwi)癥狀、無腦膜刺激征和腦脊液改變這種具有三無特點的昏迷，主要見于顱外全身性疾病，包括大多數代謝性腦病和中毒性腦病，也可見于少數顱內彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎(no yn)等。在鑒別診斷時應注重既往史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。第三十六頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別既往(j wn)病史與代謝性腦病慢性肝病 肝昏迷腎臟(shnzng)疾病 尿毒癥昏迷 低鈉血癥心臟病 心肌梗死 Adms-Stokes綜合征 高滲性昏迷糖尿病 糖尿病酸中毒昏迷 低血糖昏迷 垂體性昏迷內分泌疾病 粘液性水腫昏迷 甲狀腺腦病 腎上腺危象慢性肺部疾病 肺性腦

15、病第三十七頁，共五十四頁。昏迷的病因與鑒別幾種常見毒物中毒(zhng d)的鑒別中毒類別瞳 孔皮膚粘膜呼 吸其 它鎮(zhèn)靜麻醉藥中毒有機磷農藥中毒酒精中毒CO中毒氰化物中毒阿托品中毒縮小、阿片類呈針尖樣縮小擴大縮小或擴大擴大擴大蒼白或紫紺蒼白或紫紺蒼白或潮紅櫻紅色鮮紅色潮紅、干燥淺而慢，可伴肺水腫有蒜味，可伴肺水腫有酒味有氣燈味有苦杏仁味呼吸麻痹增快低體溫、低血壓、心率快，肌弛緩出汗、流涎、肌束震顫低體溫、低血壓、四肢弛緩低體溫、肌肉無力四肢痙攣 松弛高熱、無汗、尿潴留第三十八頁，共五十四頁。昏迷的病因與鑒別以精神錯亂起病(q bn)的三無昏迷的鑒別 病 癥 臨床表現肝性腦病 有門脈高壓體征，肝功

16、能嚴重受損尿毒癥 尿改變或無尿，腎功能嚴重受損肺性腦病 有肺部病損的體征，血氣示呼吸性酸中毒休克性肺炎 有休克、白細胞增多、X線提示肺炎低鈉血癥 血清鈉125mmol/L內分泌腦病 有低血壓、低體溫或高熱、血糖異常、心 電圖改變、內分泌功能異常某些腦炎 可有去皮層狀態(tài)表現，發(fā)病6d后CT可見灰、 白質低密度灶第三十九頁，共五十四頁。昏迷的病因與鑒別尿毒癥、高血壓腦病、妊娠(rnshn)子癇的鑒別病 癥 臨床表現尿毒癥 昏迷前多淡漠，有肌陣攣或震顫， 腎功能嚴重受損高血壓腦病 昏迷前多躁動，頭痛較劇，視網膜 小動脈痙攣妊娠子癇 昏迷前多有子癇抽搐發(fā)作，視網膜 小動脈痙攣第四十頁，共五十四頁?；杳?/p>

17、的病因與鑒別酮癥酸中毒昏迷(hnm)與非酮性高滲性昏迷(hnm)項 目酮癥酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷發(fā)病年齡誘發(fā)因素昏迷前癥狀昏迷時癥狀酮體pHPaCO2Na+K+Cl-BUN滲透壓血糖年輕者（多為30歲以下）停用胰島素或胰島素耐藥性增高、感染等煩渴、多飲、多尿、體重下降、惡心嘔吐、腹痛、倦怠或嗜睡有酮味，Kussmaul大呼吸、無神經系統(tǒng)體征（+）（+）7.37.4增高多高于150mmol/L增高傾向多增高顯著增加350mOsm/L33.3133.3mmol/L第四十一頁，共五十四頁。昏迷的病因與鑒別滲透壓異常與昏迷(hnm)的病因滲透壓增高： 糖尿病昏迷 非酮性高滲性昏迷 尿毒癥 高血鈉癥

18、 急性酒精中毒 其它(qt)高滲性藥物中毒滲透壓降低： 急性水中毒 抗利尿激素分泌不當綜合征 腦耗鹽綜合征第四十二頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別有局灶定位(dngwi)癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正?；虍惓Ｍ鈧曰杳?hnm)非外傷性昏迷第四十三頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別外傷性昏迷(hnm)外傷性昏迷伴有局灶定位癥狀(zhngzhung)或體征者，多見于腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫。第四十四頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別腦挫傷、硬膜外血腫(xuzhng)、硬膜下血腫(xuzhng)的鑒別診斷鑒別診斷依據腦挫傷硬膜外血腫硬膜下血腫持續(xù)昏迷；CT示低密度水腫區(qū)見散在斑點狀出血灶或腦

19、池高密度短暫昏迷 清醒 昏迷；CT示顱骨內板下梭形高密度影持續(xù)昏迷或數日后昏迷； CT示硬膜下新月形或半月形高密度影第四十五頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別非外傷性昏迷(hnm)有局灶定位癥狀或體征的非外傷性昏迷主要見于腦部腫塊(zhn kui)性或破壞性病變，如腦出血、腦梗死、腦膿腫、腦腫瘤及腦炎等。第四十六頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別有腦膜刺激征、腦脊液含血(hn xu)或不含血(hn xu)、不伴或伴局灶定位癥狀第四十七頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別腦膜刺激征陽性(yngxng)伴腦脊液含血不伴局灶定位癥狀：蛛網膜下腔出血(ch xi)；原發(fā)性腦室出血(ch xi)。伴有局灶定位癥狀：腦出血并蛛網膜下腔出血；腦外傷繼發(fā)蛛網膜下腔出血。第四十八頁，共五十四頁?；杳缘牟∫蚺c鑒別腦膜刺激征陽性(yngxng)而腦脊液不含血多見于各種腦膜炎及腦膜