降結(jié)腸 護(hù)理查房模版課件

1、 護(hù)理查房 十六病區(qū) 查房主題1.掌握腸癌病人的護(hù)理評(píng)估。2.了解相關(guān)重癥肌無(wú)力患者相關(guān)知識(shí)2.說(shuō)出腸癌病人存在的護(hù)理診斷及護(hù)理計(jì)劃與措施。查房目的1.能對(duì)腸癌病人進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，并能應(yīng)用護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理。2. 初步養(yǎng)成自覺(jué)地關(guān)心、愛(ài)護(hù)、尊重護(hù)理對(duì)象，全心全意為護(hù)理對(duì)象服務(wù)的觀念與行為意識(shí)。 患者基本資料姓名：駱慶余 性別：男性 年齡：75歲婚姻：已婚 籍貫：南通，海安入院時(shí)間：2017-02-14病歷敘述者：本人，病人家屬可靠程度：可靠身高：168CM體重：51KG體重指數(shù)：19.83住院號(hào)：149883501病史簡(jiǎn)介現(xiàn)病史：主訴食管癌術(shù)后10月，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、活動(dòng)后氣喘3天。既往史：患

2、者有“高血壓3級(jí)”病史平素服用氯沙坦鉀片,患者2016年04月22日因進(jìn)食不暢1月至我院外科就診，胃鏡：食管中上段24一27Cm見(jiàn)占位，表面糜爛，易出血，胃竇部前臂見(jiàn)一潰瘍?cè)?。活檢病理：食管24一27cm鱗狀細(xì)胞癌。2016一04一22在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下行食管中段癌根治術(shù)十食管胃弓上吻合術(shù)。家族遺傳史：無(wú)高血壓,糖尿病史過(guò)敏史：無(wú)無(wú)煙酒嗜好病史簡(jiǎn)介生活自理能力KPS評(píng)分: 60分 Braden評(píng)分：19分 焦慮評(píng)分:58分 防跌倒評(píng)分3分防墜床評(píng)分2分。VTE高危評(píng)分5分營(yíng)養(yǎng)評(píng)分3分 NRS疼痛評(píng)分0分 非計(jì)劃拔管危險(xiǎn)因素5分楊龍Braden評(píng)分表 病史簡(jiǎn)介入院查體：T：36.5，P：7

3、5次/分，R：20次/分 BP：160/95mmhg 五方面: 飲食:正常 睡眠:7-8小時(shí) 排便:大便:6-8日/次,色黃.小便 處理能力,保健: 肢體肌力與活動(dòng)度:雙下肢肌力5-級(jí) 心理社會(huì)因素:心理焦慮：焦慮量表評(píng)分 輔助檢查2017-02-22：血常規(guī) 血紅蛋白：122g/L(131-172g/L) 紅細(xì)胞：3.791012(4.09-5.741012) 白細(xì)胞：5.53109 (4.00-10.00109) 血小板：212 109 (100-300109) 電解質(zhì) 鉀：3.47 mmol/l (3.50-5.501012) 鈣：2.29 mmol/ml (2.25-2.751012)

4、 鈉：139mmol/ml (135-145 mmol/ml) 氯： 106 mmol/ml (95-105 mmol/ml) 生化 TP：66.5g/l 60.0-83.0) ALT：14 U/l (0-4) AST：22 U/l (0-4) 血凝常規(guī) PT13.1S(9.0-13.0) INR1.09(0.80-1.50)護(hù)理計(jì)劃時(shí)間護(hù)理診段相關(guān)因素護(hù)理目標(biāo)2017-02-2215；00p1呼吸效能降低與呼吸功能不足、肺膨脹不全有關(guān)住院期間患者基本生活需要得到滿足。2017-02-2217；00p2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量患者住院期間病情能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)2017-02-2317:00p3

5、.知識(shí)缺乏：與缺乏疾病有關(guān)病因及防治知識(shí)有關(guān)。三天后，患者對(duì)相關(guān)知識(shí)了解能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員治療。2017-02-2317:00p4.導(dǎo)管效能降低的危險(xiǎn)患者大便次數(shù)多，6-8次/天。 患者住院期間病情得到嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。 1. 2017-02-22 15；00 呼吸效能降低與呼吸功能不足、肺膨脹不全有關(guān)護(hù)理措施:1 .熱情接待病人，認(rèn)真介紹病區(qū)環(huán)境，床位醫(yī)生，責(zé)任護(hù)士，使其盡快適應(yīng)新的環(huán)境。提供安靜舒適的環(huán)境，注意保暖。2 .患者入院后8小時(shí)內(nèi)做好患者的入院評(píng)估，各項(xiàng)評(píng)分。針對(duì)患者跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)分4分，墜床危險(xiǎn)因素評(píng)分2分，床頭懸掛高危標(biāo)識(shí)提供防跌倒，防墜床，等防范措施青霉素過(guò)敏做好顯目標(biāo)識(shí)和護(hù)理記

6、錄。3.主動(dòng)給患者和家屬講解活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者臥床時(shí)進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)每日3次，每次20-30分鐘。4.指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)陪護(hù)，滿足患者日常所需。5.與患者和家屬共同制訂護(hù)理計(jì)劃，告訴患者起床三步曲，同時(shí)指導(dǎo)每日上午07:30、下午14：30各室內(nèi)步行20鐘取得他們的積極配合。6.加強(qiáng)各班床頭交接，動(dòng)態(tài)評(píng)估活動(dòng)量及時(shí)調(diào)整患者活動(dòng)量。7.遵醫(yī)囑使用10%GS100ml+葡萄糖酸鈣2g加強(qiáng)巡視，調(diào)節(jié)20滴/分。評(píng)價(jià)2016-12-07 16：00患者能夠積極配合鍛煉。 2. . 2017-02-22 17；00 p2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理措施:1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫，脈搏，呼吸，血壓，神志等

7、認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴有無(wú)胸痛心悸呼吸困難和疲乏感。 2.觀察患者皮膚、黏膜，穿刺點(diǎn)有無(wú)出血現(xiàn)象及意識(shí)改變右眼球結(jié)膜充血有無(wú)好轉(zhuǎn)。3.避免反復(fù)采血或靜脈穿刺，肌肉注射。穿刺后指導(dǎo)患者家屬局部按壓大于5分鐘，指導(dǎo)患者軟毛牙刷刷牙。4 . 患者補(bǔ)液滴速在控制小于40滴/分，遵醫(yī)囑予以止血藥物應(yīng)用 。5.及時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)通知醫(yī)生。7.幫助患者和家屬端正對(duì)待疾病的態(tài)度，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，保持平靜樂(lè)觀心境。評(píng)價(jià)：待評(píng)。評(píng)價(jià)2016-12-02 10:00患者呼吸功能改善，無(wú)氣促、發(fā)紺等缺氧征象，生活質(zhì)量得到改善。 3. p3.知識(shí)缺乏：與缺乏疾病有關(guān)病因及防治知識(shí)有關(guān)護(hù)理措施:1.運(yùn)用焦

8、慮量表動(dòng)態(tài)評(píng)估患者心理狀態(tài)，多與患者交談，教會(huì)患者1-2種應(yīng)對(duì)壓力的方法，如聽(tīng)音樂(lè)，做做深呼吸等。2. 告知患者治療的重要性及其反應(yīng)。激發(fā)患者的潛能。消除患者緊張?？謶值男睦恚瑘?jiān)定信念，積極接受治療確認(rèn)悲哀的不同階段，采取合適的護(hù)理措施，告訴其隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，癌癥已不是不治之癥，通過(guò)手術(shù)放、化療可延長(zhǎng)人的壽命，甚至可以完全治愈，必要時(shí)可聯(lián)系我院心理治療師會(huì)診。3.經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問(wèn)題以減輕其不安的情緒。提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)與環(huán)境。4鼓勵(lì)家屬多陪伴其左右，給予心理、經(jīng)濟(jì)上的支持.適當(dāng)?shù)叵蚧颊呒凹覍俳榻B相關(guān)疾病知識(shí)。讓病人盡快適應(yīng)環(huán)境。 價(jià)評(píng)價(jià)2016-11-28 16

9、：00患者能夠積極治療。疾病簡(jiǎn)介.病因飲食習(xí)慣：大腸癌的發(fā)生與高脂肪，高蛋白和低纖維飲食有一定的相關(guān)性。腌制食品可增加腸道中致癌物質(zhì)。維生素、微量元素及礦物質(zhì)的缺乏均可增加大腸癌的發(fā)病率遺傳因素：20%30%的大腸癌病人存在家族史癌前病變：多數(shù)大腸癌來(lái)自腺瘤病變，某些慢性炎癥改變已被列為癌前病變 是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，我國(guó)發(fā)病率以45歲左右為中位數(shù)，青年人發(fā)病率有上升趨勢(shì)。直腸癌.分型大體分型：腫塊型 潰瘍型（最常見(jiàn)） 浸潤(rùn)型組織學(xué)分型：腺癌（為最常見(jiàn)的組織學(xué)分型） 黏液性癌未分化癌其他：腺鱗癌，鱗狀細(xì)胞癌遺傳因素飲食

10、與致癌物質(zhì)直腸慢性炎癥病因（一）排便異常即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。（二）糞便反常如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細(xì)等。（三）梗阻癥狀為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見(jiàn)腸型并有腸鳴亢強(qiáng)等。臨床表現(xiàn).擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移（最常見(jiàn)）血行轉(zhuǎn)移種植播散.病理 Duckes分期A期：癌腫限于腸壁內(nèi)，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 B期：癌腫穿透腸壁，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移C期：癌腫穿透腸壁，且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D期：已有淋巴廣泛轉(zhuǎn)移或肝、肺、骨等遠(yuǎn) 處器官轉(zhuǎn)移.臨床表現(xiàn)早期多無(wú)明顯特異性表現(xiàn)或癥狀易被忽視。病程發(fā)展后因癌腫部位不同而有

11、不同表現(xiàn)：右半結(jié)腸腸腔較大，癌腫多呈腫塊型，突出于腸腔，糞便稀薄，病人往往腹瀉、便秘交替出現(xiàn)，便血與糞便混合。臨床特點(diǎn)是貧血、腹部包快、消瘦乏力，腸梗阻癥狀不明顯左伴結(jié)腸腸腔相對(duì)較小，癌腫多傾向于浸潤(rùn)型生長(zhǎng)引起環(huán)狀縮窄，且腸腔中水分已基本吸收，糞便成形，故臨床以腸梗阻癥狀多見(jiàn)。腫瘤破潰時(shí)，可有便血或黏液.處理原則手術(shù)治療右半結(jié)腸切除術(shù)：適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌。切除范圍包括1015cm的末端回腸，盲腸、升結(jié)腸、右半橫結(jié)腸，以及相應(yīng)的系膜、淋巴結(jié)，回腸與橫結(jié)腸切緣行端端或端側(cè)吻合。若癌腫位于結(jié)腸肝曲癌，還須切除橫結(jié)腸及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組淋巴結(jié)橫結(jié)腸切除術(shù)：適用于橫結(jié)腸癌。切除范圍為橫結(jié)腸及其系膜、血管和淋巴結(jié)，升結(jié)腸與