顱內水腫及RP課件

1、顱內腫瘤周圍水腫藥物治療專家共識(第一版)PTBE的定義腫瘤周圍腦水腫Peritumoral Brain Edema，PTBE指中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所伴發(fā)的腫瘤周圍神經(jīng)組織內水含量增加轉移瘤、膠質瘤及腦膜瘤屬于血管源性水腫PTBE的危害增加腫瘤切除難度神經(jīng)功能障礙、顱內壓增高腦組織局部血流量及葡萄糖的利用率均有所下降細胞毒性腦水腫誘發(fā)癲癇腫瘤周圍組織疏松腫瘤的生長擴散腦水腫滲出的蛋白腫瘤生長提供基質和空間腫瘤細胞擴散腫瘤細胞浸潤常發(fā)生在瘤周水腫區(qū)內，是手術后復發(fā)的原因之一PTBE的發(fā)生機制腫瘤內或瘤周神經(jīng)組織內毛細血管通透性增加血漿滲漏到腦間質PTBE主要位于腦白質水分可沿神經(jīng)纖維擴散血腦屏障在P

2、TBE的發(fā)生發(fā)展過程中起關鍵性作用毛細血管的內皮細胞緊密連接相關蛋白(claudin-1)緊密連接開放血腦屏障通透性增加PTBE的發(fā)生機制轉移瘤、膠質瘤VEGF抑制claudin-1功能破壞緊密連接導致血管通透性增加產(chǎn)生腦水腫腫瘤新形成的微血管無正常的血腦屏障結構（高級別膠質瘤不表達有功能的claudin-1）免疫相關因子和炎性因子的作用：前列腺素、花生四烯酸、巨噬細胞浸潤瘤體本身占位效應引流靜脈的回流受阻PTBE的發(fā)生機制腦膜瘤腦組織受侵犯是腦膜瘤PTBE形成的關鍵腫瘤壓迫臨近腦組織腦組織缺血腫瘤壓迫大的引流靜脈或靜脈竇靜脈回流不暢VEGF的釋放PTBE的診斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無特異性局灶性神

3、經(jīng)缺失癥狀顱內壓增高（后顱窩的PTBE需緊急處理）PTBE的治療意義及目標降低顱內壓減輕患者神經(jīng)缺失的癥狀體征創(chuàng)造顱內手術有利時機減輕患者術后并發(fā)癥，提高患者手術存活率 PTBE患者術后死亡率為423 PTBE術后顱內血腫及顱內高壓術后復發(fā)率PTBE的治療糖皮質激素治療PTBE始于1960為惟一的一線治療PTBE的藥物PTBE的治療糖皮質激素（適應癥）PTBE患者圍手術期應用有嚴重神經(jīng)功能缺失癥狀體征的PTBE患者伴發(fā)顱內高壓的PTBE患者其他有影像學證據(jù)明確顯示存在PTBE的患者PTBE的治療糖皮質激素（藥物選擇）甲潑尼龍有更高的受體親和力和親脂性 受體親和力起效更快 親脂性更快透過血腦屏障

4、（1-10min）甲潑尼龍對HPA（下丘腦垂體腎上腺皮質）抑制作用弱不易出現(xiàn)戒斷癥狀PTBE的治療糖皮質激素（藥物選擇）地塞米松對HPA（下丘腦垂體腎上腺皮質）抑制作用強（48Hr）易出現(xiàn)戒斷癥狀PTBE的治療糖皮質激素（藥物選擇）嚴重的PTBE：首選甲潑尼龍需大劑量應用：首選甲潑尼龍PTBE的治療糖皮質激素（應用方案-地塞米松）起始劑量是15mgd可增加到25mgd，14d后停藥每天劑量可分24次給予25mgd不推薦PTBE的治療糖皮質激素（應用方案-減量）激素戒斷綜合征（腎上腺功能不足）： 頭痛、嗜睡、低熱、肌肉疼痛、關節(jié)疼痛、嚴重者出現(xiàn)低血壓當減至接近生理水平(強的松30mgd)，需減緩

5、減量速度停藥后病情持續(xù)惡化的患者，可以長期應用激素PTBE的治療糖皮質激素（不良反應）PTBE合并顱內高壓PTBE不伴有顱內高壓癥狀-無需甘露醇PTBE合并顱內高壓-在足量激素的基礎上加用甘露醇血腦屏障的破壞高滲藥物滲入PTBE區(qū)內腦實質中導致局部水腫加重“反跳現(xiàn)象”放射性肺炎的診治胸部腫瘤科 周麟臨床表現(xiàn)發(fā)生時間多在放療后13個月化療后進行放療的病人，可發(fā)生于放療中或放療即將結束時放療后進行化療的病人，可因化療而誘發(fā)放射性肺炎“回憶效應”臨床表現(xiàn)癥狀非特異性呼吸道癥狀：咳嗽（干咳為主，可有少量的白痰或是痰中帶有血絲，如合并感染則可有膿痰）氣緊（活動后明顯）低熱臨床檢查X線檢查：早期顯示為與放

6、射野一致的片狀密度增高影。（放射野外的影像學改變也可發(fā)生，但發(fā)生較少。其主要與細胞因子的過度表達，炎性細胞侵潤有關）CT檢查：其敏感性較X片高，主要為與放射野一致的片狀密度增高影（3D-CRT或2D-RT）；也可表現(xiàn)為邊界不清的彌漫性肺間質改變征象（IMRT）。臨床檢查肺功檢查：主要為肺彌散功能障礙：DLCO的下降（2級以上的放射性肺炎多伴有DLCO較療前下降30%以上）及活動后的低氧血癥（二氧化碳分壓降低或是正常）；也可伴有肺活量及肺容量的降低，小氣道阻力下降，肺順應性下降（FEV1、FVC、TLC）。核素掃描：檢查肺通氣血流灌注變化，主要體現(xiàn)為肺的低灌注（微血管的放射性損傷）RP的發(fā)生率胸

7、部放療或是放化療患者中重度放射性肺炎的發(fā)生率為1020重度放射性肺炎的死亡率為50約2.3的接受胸部放療或是放化療的患者死于放射性肺炎RP的易患人群老年女性基礎肺疾病（COPD）基礎肺功差（PaO280mmHg）活動性吸煙患者非吸煙患者有吸煙史但已戒煙患者續(xù)貫放化療同步放化療治療吸氧、祛痰、應用支氣管擴張劑（氨茶堿及舒復美等），以保持呼吸道通暢。腎上腺皮質激素（最為重要） 原則為：大劑量、緩減量、足療程。 可根據(jù)病人的癥狀確定潑尼松的用藥劑量，一般初始劑量為每天100mg（60-100mg或1mg/kg/天）可換用等量的地塞米松或是甲基強的松龍（地塞米松0.75mg =甲基強的松龍4mg =強的松5mg）；癥狀得以緩解3天后或是影像學檢查有明顯好轉3天后逐漸減量，每次減量1/3，維持3-5天后再繼續(xù)減量；整個激素治療時間約1月左右。治療抗生素：在沒有合并感染時，僅僅是作為預防用藥；當合并細菌感染時，可以根據(jù)細菌的種類和藥敏試驗結果選擇。維生素：維生素C 35g/d；維生素E 10mg bid，可長期服用如患者干咳明顯可加用麻醉性鎮(zhèn)咳藥重度RP需行呼吸機輔助呼吸可輔助中醫(yī)中藥治療RTOG急性放射性肺炎和肺損傷的分級標準 0：無變化1：輕微的干咳或用力