冠脈介入課件

1、冠狀動(dòng)脈介入術(shù)學(xué)習(xí)目的熟悉心臟的位置、解剖熟悉體循環(huán)、肺循環(huán)了解冠狀動(dòng)脈介入掌握冠狀動(dòng)脈介入術(shù)前術(shù)后護(hù)理目錄心臟冠狀動(dòng)脈介入術(shù)冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的護(hù)理心臟位置心臟的結(jié)構(gòu)右心房右心室左心房左心室與心臟相連的血管：與右心房相連的是 脈；與右心室相連的是 脈；與左心房相連的是 脈；與左心室相連的是 脈。上下腔靜肺動(dòng)肺靜主動(dòng)左心房左心室右心房右心室主動(dòng)脈全身毛細(xì)血管上、下腔靜脈體循環(huán)肺動(dòng)脈肺部毛細(xì)血管肺靜脈肺循環(huán)知識(shí)回顧 人體的血液循環(huán)路線歸納:1.體循環(huán)是“左出右回”,肺循環(huán)是“右出左回” 。2.血液流動(dòng)方向是“室動(dòng)毛靜房” 。物質(zhì)交換物質(zhì)交換認(rèn)識(shí)冠狀動(dòng)脈心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為

2、頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動(dòng)脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來(lái)。冠狀動(dòng)脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營(yíng)養(yǎng)。冠狀動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入術(shù)定義經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，是指經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。冠狀動(dòng)脈介入術(shù)發(fā)展歷程 1844年,Bernard首次將導(dǎo)管插入動(dòng)物的心臟。1929年，德國(guó)醫(yī)生Forssmann首次將一根尿管從自己的肘靜脈插入，經(jīng)上腔靜脈送入右心房，并拍攝下了醫(yī)學(xué)史上第一張心導(dǎo)管胸片，開(kāi)創(chuàng)了人類心導(dǎo)管技術(shù)發(fā)展的先河。在此基礎(chǔ)上，此后先后開(kāi)展了右心導(dǎo)

3、管和左心導(dǎo)管術(shù)。1953年，Seldinger創(chuàng)立了經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)，從而結(jié)束了介入操作需要進(jìn)行血管切開(kāi)的歷史。1958年，Sones在進(jìn)行一次主動(dòng)脈造影時(shí)，無(wú)意中將導(dǎo)管插入右冠狀動(dòng)脈，并注入了造影劑是右冠顯影。這一偶然并帶有危險(xiǎn)性的事件卻成為了現(xiàn)代冠脈介入技術(shù)的開(kāi)端。1967年Judkins采用股動(dòng)脈穿刺的方法進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，從此這一技術(shù)在冠心病的診斷上得以進(jìn)一步的發(fā)展和推廣。德國(guó)的Gruentzig于1977年首先施行了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。此后，PTCA技術(shù)從歐洲到美洲迅速被推廣，適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大。與之相關(guān)的工業(yè)產(chǎn)品也迅速發(fā)展，各種操作設(shè)備（如：導(dǎo)管、球囊）不斷改進(jìn)以適應(yīng)不同病變的處理

4、。1986年，Puol和Sigmart將第一枚冠脈支架置入人體。冠脈內(nèi)支架置入術(shù)可顯著減少PTCA的再狹窄，可以處理夾層和急性血管閉塞，成為冠脈介入治療的又一個(gè)里程碑。2003年藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）投入臨床，使支架的再狹窄率明顯降低，使冠脈介入治療又進(jìn)入到一個(gè)新的紀(jì)元。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)它是在冠狀動(dòng)脈造影的基礎(chǔ)上，將球囊導(dǎo)管送到冠狀動(dòng)脈內(nèi)靶病變處,對(duì)阻塞性病變進(jìn)行球囊擴(kuò)張,借助球囊擴(kuò)張和機(jī)械張力解除冠狀動(dòng)脈狹窄, 增加心肌供血，緩解癥狀和改善心功能的一種非外科手術(shù)方法。 PTCA是最早的冠脈介入治療PTCA原理： 擠碎斑塊 擠壓和重新排列

5、 斑塊 血管舒通16冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(PCI)支架手術(shù)就是在我們的大腿根或者手腕上通過(guò)血管穿刺技術(shù)，逆著我們的血管，把心臟支架放入我們的冠狀動(dòng)脈里面，然后在合適的位置把它釋放出來(lái)，撐起狹窄的血管，從而恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血供，達(dá)到改善癥狀、“起死回生”的目的心臟支架手術(shù)，是最近20年來(lái)開(kāi)展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心臟動(dòng)脈阻塞的新技術(shù)。冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù) 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)肱動(dòng)脈途徑：少用股動(dòng)脈通路：用股動(dòng)脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點(diǎn)是術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，如：出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺和腹膜后血腫等。橈動(dòng)脈路徑：術(shù)后壓迫時(shí)間短，無(wú)需臥床，患者不適感較股動(dòng)脈路徑輕

6、，而且并發(fā)癥較少，因此成為目前PCI治療的首選路徑尺動(dòng)脈：極少用撓動(dòng)脈股動(dòng)脈最常用常用冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的術(shù)前護(hù)理4、備皮：會(huì)陰部及雙上肢腕關(guān)節(jié)上10cm。5、藥物準(zhǔn)備：術(shù)前三天口服氯吡格雷，首次口300mg，以后每天一次，一次75mg；阿司匹林100300mg/d，急診手術(shù)者一次頓服氯吡格雷及阿司匹林各300mg。6、對(duì)于術(shù)前腎功能異常（尤其是肌酐清除率30mL/min),術(shù)前612h及術(shù)后12h持續(xù)靜脈輸入生理鹽水11.5mL/(kg.h）水化治療 腹脹 排尿困難 低血壓 再灌注心律失常 周圍血管并發(fā)癥：股動(dòng)脈途徑穿刺可見(jiàn)的并發(fā)癥有血栓、栓塞、出血、血腫、腹膜后血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等。橈

7、動(dòng)脈途徑可見(jiàn)的并發(fā)癥有橈動(dòng)脈痙攣、閉塞、前臂血腫、局部出血和骨筋膜室綜合征等。 術(shù)后并發(fā)癥 對(duì)比劑腎病：應(yīng)用含碘的對(duì)比劑后，部分患者會(huì)發(fā)生腎損傷，發(fā)生率小于5%。多見(jiàn)于術(shù)后2-3天內(nèi)，表現(xiàn)為血清肌酐水平比使用對(duì)比劑前升高25%或0.5mg/dl。多可自行恢復(fù)，極少數(shù)發(fā)生不可逆的腎損傷 出血并發(fā)癥：由于PCI術(shù)前后應(yīng)用抗血小板藥物，術(shù)中需要給予靜脈肝素抗凝，所以圍手術(shù)期的出血是PCI較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。主要包括：穿刺部位出血、消化道出血，甚至可發(fā)生腦出血。因此，對(duì)于出血高?；颊邞?yīng)當(dāng)合理應(yīng)用抗栓藥物，糾正可逆轉(zhuǎn)的危險(xiǎn)因素，盡量防患于未然。 慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流：是指PCI時(shí)心外膜大冠狀動(dòng)脈血管已解除狹窄，

8、但遠(yuǎn)端前向血流明顯減慢或喪失，心肌細(xì)胞灌注不能維持的現(xiàn)象。其原因復(fù)雜，確切機(jī)制尚不清楚，可能是由于血栓或斑塊碎片栓塞遠(yuǎn)端微血管引起。術(shù)后并發(fā)癥 支架脫落 冠狀動(dòng)脈痙攣 冠狀動(dòng)脈穿孔 冠脈夾層 冠狀動(dòng)脈急性閉塞 支架內(nèi)血栓形成：為一種少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥。分為急性血栓形成（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）、亞急性血栓形成（術(shù)后24小時(shí)-30天）、晚期血栓形成（術(shù)后30天-1年）和極晚期血栓形成（術(shù)后1年以上）。是介入術(shù)后的災(zāi)難性并發(fā)癥.術(shù)后并發(fā)癥1、介入手術(shù)的患者回到病房后要進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，要嚴(yán)密觀察患者的心率、心律及心電圖變化，如有異常及時(shí)處理。2、監(jiān)測(cè)血壓:術(shù)后要進(jìn)行四次血壓監(jiān)測(cè)，即返回即刻、術(shù)后30分鐘、術(shù)后

9、60分鐘、術(shù)后120分鐘血壓。如有異常需要密切監(jiān)測(cè)血壓變化。3、對(duì)于需要拔除鞘管者，術(shù)后4h方可拔除，拔管時(shí)最易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，因此拔管前要建立靜脈通路，準(zhǔn)備好阿托品備用，拔管完畢按壓15min后立即彈力繃帶包扎，鹽袋加壓。冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的術(shù)后護(hù)理 冠狀動(dòng)脈介入術(shù)-術(shù)后護(hù)理4、對(duì)于臥床期間排尿困難者，應(yīng)及時(shí)導(dǎo)尿，以免引起心率和血壓的波動(dòng)。5、植入支架者，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物至少12個(gè)月（阿司匹林100mg每次1次；氯吡格雷75mg，每日1次),之后阿司匹林長(zhǎng)期服用，定期檢測(cè)血小板的數(shù)目、凝聚功能及有無(wú)消化道出血等情況。冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后護(hù)理6、術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水：行冠脈造影及PTCA術(shù)后，患

10、者應(yīng)盡快排出造影劑，因?yàn)樵煊皠┦峭ㄟ^(guò)腎臟排出，所以術(shù)后患者應(yīng)該適當(dāng)?shù)亩囡嬎?，一般要求達(dá)3000ml以上，術(shù)后4小時(shí)內(nèi)應(yīng)排尿800ml。7、術(shù)后飲食：患者返回病房后先飲水，再進(jìn)食少量流食。根據(jù)病人喜好選擇食物,但注意禁食牛奶，豆制品及產(chǎn)氣的飲料，防止出現(xiàn)腹脹。橈動(dòng)脈穿刺者： 術(shù)后使用加壓閥止血，觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度、傷口敷料有無(wú)滲血及穿刺周圍有無(wú)血腫，腕關(guān)節(jié)制動(dòng)24小時(shí)，46小時(shí)后可給予氣囊放氣12mL，12h后如未出血，可去除氣囊（及時(shí)去除氣囊很有必要，臨床觀察發(fā)現(xiàn)氣囊壓迫時(shí)間超過(guò)12h，水皰發(fā)生率明顯增高）；如果去除氣囊后發(fā)現(xiàn)水皰，應(yīng)局部消毒后，用無(wú)菌注射器將液體抽出，不可弄破水皰表