急診護理常規(guī)(修改版)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)目錄1. 心肺復蘇護理常規(guī)2. 急性中毒護理常規(guī)3. 鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護理常規(guī)4. 一氧化碳中毒護理常規(guī)5. 有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī)6. 急性心肌梗塞護理常規(guī)7. 小兒高熱驚厥的急救護理8. 高熱護理常規(guī)9. 昏迷護理常規(guī)10. 嚴重復合傷病人的急救護理11. 過敏性休克搶救護理常規(guī)12. 休克護理常規(guī)13. 抽搐護理常規(guī)14. 氣管切開患者護理常規(guī)15. 氣管插管患者護理常規(guī)16. 使用呼吸機患者護理常規(guī)17. （血）氣胸護理常規(guī)18. 腹部外傷性多臟器損傷護理常規(guī)19

2、. 癲癇持續(xù)狀態(tài)護理常規(guī)20. 上消化道大出血護理常規(guī)21. 呼吸衰竭護理常規(guī)22. 心力衰竭護理常規(guī)23. 急性腎衰竭護理常規(guī)24. 高血壓的護理常規(guī)急診科護理常規(guī)一、休克患者的急救護理常規(guī)二、急性心肌梗死患者的急救護理常規(guī)三、心跳呼吸停止患者的急救護理常規(guī)四、急性腦梗死患者的急救護理常規(guī)五、重度有機磷中毒患者的急救護理常規(guī)六、呼吸衰竭的急救護理常規(guī)七、上消化道出血的急救護理常規(guī)八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護理常規(guī)九、大咯血窒息的急救護理常規(guī)十、電擊傷的急救護理常規(guī)十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的急救護理常規(guī) 十二、急性腦出血的急救護理常規(guī)十三、急性心力衰竭的急救護理常規(guī)十四、癲癇持續(xù)

3、狀態(tài)的急救護理常規(guī)十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護理常規(guī)十六、支氣管哮喘的急救護理常規(guī)十七 、急性酒精中毒護理常規(guī)十八、高血壓急癥的急救護理常規(guī)十九、安眠藥中毒的急救護理常規(guī)二十、中暑的急救護理常規(guī)二十一、溺水的急救護理常規(guī)二十二、重型顱腦損傷患者的急救護理常規(guī)二十三、一氧化碳中毒的急救護理常規(guī)二十四、腦挫傷患者的急救護理常規(guī)二十五、胸部創(chuàng)傷患者的急救護理常規(guī)二十六、腹部外傷患者的急救護理常規(guī)二十七、多發(fā)傷患者的急救護理常規(guī)二十八、復合傷患者的急救護理常規(guī)二十九、外科急腹癥患者的急救護理常規(guī)三十、骨折患者的急救護理常規(guī)三十一、過敏性休克的急救護理常規(guī)三十二 、約束帶應用的護理常規(guī)2010 年 4

4、月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂心肺復蘇護理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準者：楊文貴 執(zhí)行時間：2016年6月1日 首先護士應獨立或配合醫(yī)師快速準確進行“ABC”步驟心肺復蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環(huán)。盡快建立心電監(jiān)護和靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復蘇時首選取正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。中心靜脈可取股靜脈，雖距心臟較遠，但復蘇搶救工作可以不必間斷，并發(fā)癥也較少。對于發(fā)生室顫的患者應實施有效的非同步直流電除顫。復蘇給藥途徑應首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫(yī)囑準確快速應用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復蘇藥物。建

5、立搶救特護記錄，詳細記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。密切監(jiān)測生命體征變化，觀察有無呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時采取醫(yī)治措施。維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，復蘇后心律不穩(wěn)定，應予心電監(jiān)護。同時注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環(huán)（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。保持呼吸道通暢，加強呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對應用人工呼吸機患者應注意呼吸機參數(shù)（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監(jiān)測和記錄，吸入氣體的濕化，觀察有無人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通氣不足或通氣過度等現(xiàn)象。加強基礎

6、護理，預防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。 保證足夠的熱量，昏迷患者可給予鼻飼高熱量、高蛋白飲食。定期監(jiān)測動脈血氣，維持水電解質平衡。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂急性中毒護理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準者：楊文貴 執(zhí)行時間：2016年6月1日 迅速清除毒物，立即脫離中毒環(huán)境，終止繼續(xù)接觸毒物。吸入性中毒，將患者迅速脫離中毒環(huán)境，移至空氣新鮮處，必要時給予吸氧和人工呼吸， 保持呼吸道通暢。接觸性中毒，應迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。洗胃，為減少毒物的繼續(xù)吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃。昏迷患者以

7、及服用大量藥物者必須盡快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后46小時內洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內吸收較慢，即使時間超過6小時，洗胃對于服藥的多數(shù)病人也是非常必要的。 密切觀察意識狀態(tài)、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細記錄出入液量。保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時行氣管插管、機械通氣等。生活護理，急性患者應臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護理，防止褥瘡發(fā)生，吞服腐蝕性毒物者應特別注意口腔護理，密切觀察口腔粘膜的變化。飲食護理，病情許可時，盡量鼓勵病人進食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應給高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲

8、食，腐蝕性毒物中毒者應早期給予乳類等流食。應保證患者足夠的營養(yǎng)供應，必要時給予鼻飼營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。安全護理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對企圖自殺的患者，應給予安全防范，并要有專人陪護。心理護理，根據(jù)患者中毒原因、社會文化背景以及對中毒的了解程度和心理需要進行針對性的心理疏導，給予患者情感上的支持。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準者：楊文貴 執(zhí)行時間：2016年6月1日 立即用溫開水徹底洗胃，即使超過8-12h仍須洗胃。若病人呼吸衰竭，先做氣管插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃

9、。洗胃后注入33%硫酸鈉50-60ml導泄或20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子吸收后可抑制呼吸中樞。呼吸困難者，給氧氣吸入，及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。促進意識恢復，按醫(yī)囑給予葡萄糖、維生素B1、納洛酮。靜脈輸液應用利尿劑、碳酸氫鈉，促進毒物排泄。血壓降低者，可給予多巴胺、阿拉明等升壓藥物。心電監(jiān)護，出現(xiàn)心律失常給予抗心律失常藥物。注意觀察病人意識、瞳孔變化、肌張力和腱反射恢復情況，定時測量體溫、脈搏、呼吸和血壓。記錄24h出入水量。注意觀察尿量，保持每日尿量40006000ml，必要時留置導尿管。留取嘔吐物、尿標本，及時送驗。注意保暖，避免受涼，預防肺部感染

10、。病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂一氧化碳中毒護理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準者：楊文貴 執(zhí)行時間：2016年6月1日 迅速撤離中毒環(huán)境將病人移至空氣新鮮、通風良好的地方。平臥位，松開衣服，注意保暖。立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導管給氧，氧流量46L/min。重度中毒病人可采用高壓氧治療。呼吸循環(huán)衰竭時，應用呼吸興奮劑及強心劑。呼吸心跳停止時，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進行搶救。保持呼吸道通暢。昏迷病人及嘔吐者，使其頭偏向一側，及時吸出口腔及呼吸道分泌物。煩躁

11、不安或驚厥時，加用床擋，以防墜床。按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發(fā)生肺水腫和腦水腫。腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。注意觀察有無酸中毒及水、電解質紊亂，必要時記錄24h出入水量。 注意保暖，避免受涼，預防上呼吸道感染及肺炎。 病情穩(wěn)定后，進行健康教育。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂有機磷農(nóng)藥中毒護理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準者：楊文貴 執(zhí)行時間：2016年6月1日 迅速將病人撤離中毒環(huán)境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發(fā)(敵百蟲中毒忌用肥皂)。如有傷口

12、或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。 口服中毒者，用溫水、1%食鹽水或2%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對硫磷、內吸磷、樂果等中毒者，不宜用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃后，從胃管內注入硫酸鎂3060g導泄。洗胃同時應用特效解毒劑，如阿托品、解磷定等。用藥過程中注意觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部紅潤、皮膚干燥呼吸道分泌物減少、兩肺啰音減少或消失、意識逐漸恢復，即已“阿托品化”；中毒癥狀開始好轉后改為維持量，但不能停藥。若發(fā)現(xiàn)病人興奮、狂躁、幻覺、摸空等阿托品中毒表現(xiàn)，應暫停用藥。解磷定短時間內用量過大、靜脈注射速度過快，可導致

13、呼吸衰竭而死亡。呼吸困難時給氧氣吸入（46L/min），必要時注射呼吸興奮劑。呼吸停止時行人工呼吸，無效時氣管插管呼吸機輔助呼吸。保持呼吸道通暢，如及時吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時行氣管切開，可按氣管切開術護理常規(guī)護理。密切觀察生命體征變化，出現(xiàn)血壓下降循環(huán)衰竭時，用升壓藥及強心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴重驚厥者給予鎮(zhèn)定劑，忌用嗎啡和哌替啶。發(fā)生肺水腫按肺水腫護理常規(guī)護理。有自殺企圖者，設專人護理?；杳詴r，按昏迷護理常規(guī)護理。清醒后，給予心理護理。保留嘔吐物及剩余標本，以備檢驗。經(jīng)搶救, 中毒癥狀消失后仍須觀察12天，口服樂果中毒應再觀察35天。 健康教育：加強防止中毒有關知識

14、的宣傳。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂百草枯中毒護理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準者：楊文貴 執(zhí)行時間：2016年6月1日 1減少毒物吸收l)脫去污染衣物，徹底清洗被污染的皮膚、毛發(fā)。2)用白陶士洗胃后口服活性炭，繼之用20%甘露醇導瀉。2促進毒物的排泄l)大量快速補液200-4OOmlh，遵醫(yī)囑使用利尿劑。2)遵醫(yī)囑進行血液灌流或血液透析。3防治肺損傷和肺纖維化 高濃度氧氣吸入，會加重肺損傷，早期禁用吸氧，僅在Pa02 4(mmHg或出現(xiàn)ARDS時才遞醫(yī)囑給氧。4做好心理護理，給予安慰及鼓勵，提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2010 年

15、4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂急性心肌梗塞護理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準者：楊文貴 執(zhí)行時間：2016年6月1日 入院后應住監(jiān)護室，盡可能的住單間，監(jiān)護室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。急性期（發(fā)病后的前3日）絕對臥床休息，盡量少搬動病人，協(xié)助病人床上進食排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩(wěn)定后可床上活動。梗塞前3日應進高維生素的流質飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。發(fā)病24小時內給高流量吸氧45升/分，病情穩(wěn)定后可改為23升/分，57天以后可間歇吸氧。給予持續(xù)的心電監(jiān)測、血壓、血

16、氧飽和監(jiān)測至少3日，隨時觀察心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時記錄，一邊搶救。及時解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時注意生命體征變化。觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)，隨時做好搶救工作。準確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應及時通知醫(yī)生。 保持大便通暢，避免用力，增加心臟負擔，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。準確及時執(zhí)行醫(yī)囑，有針對性的進行健康教育。做好出院指導，指導患者改變生活方式，適當運動，避免誘發(fā)因素，終身服藥，定期復查。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5

17、 月 第三次修訂小兒高熱驚厥護理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準者：楊文貴 執(zhí)行時間：2016年6月1日 保持安靜，取頭側平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。驚厥患兒應就地搶救、吸氧，及時清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。用止驚藥，開通靜脈通道，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。 驚厥時可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。高熱驚厥時應及時給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。對驚厥持續(xù)不止者，應密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發(fā)生。驚厥發(fā)作時，禁食。待驚厥停止、神志清醒后

18、根據(jù)病情適當給予流質或半流質飲食。治療和護理操作要盡量集中進行，動作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激?？焖儆洃洺绦颍阂惑w位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂高熱護理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準者：楊文貴 執(zhí)行時間：2016年6月1日 臥床休息，若出現(xiàn)譫妄，神志不清，驚厥者，應加床欄，減少刺激，必要時用舌鉗將舌拉出，以防墜床和舌咬傷給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質或半流質飲食，不能進食者，應鼻飼或按醫(yī)囑補液鼓勵病員多飲水，可促進毒素和代謝產(chǎn)物的排泄，避免組織脫水體溫39

19、度以上者， 每4小時測T、P、R一次，可行頭部冷敷，給予酒精、溫水擦浴，或按醫(yī)囑藥物降溫，降溫處理半小時后必須測體溫，觀察熱型及出汗情況，并記錄保持呼吸道通暢，有呼吸困難者，給予氧氣吸入每日用朵貝氏液或生理鹽水漱口次，口唇干燥者涂以甘油或石臘油 注意皮膚護理，預防褥瘡，大量出汗者，及時更換被單，衣服，防止受涼。 診斷未明、疑為傳染病者，應暫時隔離，并配合醫(yī)生及時留好標本送驗，早日明確診斷2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂昏迷護理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準者：楊文貴 執(zhí)行時間：2016年6月1日 一般取平臥位，頭偏向一側，必要時可取側

20、臥位或俯臥位，躁動者應加床欄，以防墜床保持呼吸道通暢，有假牙者應取下，以防誤咽引起窒息并隨時清除口腔內及呼吸道的分泌物，有舌后墜者應托起下頜或用舌鉗將舌拉出，缺氧時給氧，必要時行氣管插管或氣管切開術，切開后應按氣管切開術護理 密切觀察病情，詳細記錄神志，瞳孔，血壓，呼吸與脈搏的變化，和24小時出入水量，每30-60分鐘測一次，病情穩(wěn)定后改為2-4小時測一次 4 做好口腔護理，每日早、晚用鹽水棉球清洗口腔一次可根據(jù)口腔感染情況選用不同的溶液漱口眼瞼閉合不全者應每日二次滴入0.25氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油紗布覆蓋，防止角膜干燥，潰瘍尿潴留者可用針炙或按摩幫助排尿，無效時可留置導尿管，間歇放尿

21、，每日更換引流袋經(jīng)常保持皮膚清潔，干燥，床鋪整潔，平坦，柔軟每2小時翻身一次若用熱水袋保溫時必須使用布套，防燙傷保證足夠的營養(yǎng)和水分攝入，不能進食者，應給予鼻飼，每天5-6次，每次鼻飼量不超過200ml，兩次之間可補一定的水分病情穩(wěn)定后應盡早預防肢體攣縮，進行肢體按摩或幫助病人活動2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂嚴重復合傷急救護理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準者：楊文貴 執(zhí)行時間：2016年6月1日 根據(jù)病情采取適當?shù)捏w位。解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復蘇術。制止大出血,加壓包扎或止

22、血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。配合醫(yī)生對張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。嚴密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護理及各項術前準備。血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護送入院。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂過敏性休克急救護理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準者：楊文貴 執(zhí)行時間：2016年6月1日 立即停止給藥，將病員平臥，就地搶救吸氧。迅速皮下或肌注0.1腎上腺素0.5-1ml，必要時可靜注，小兒酌減，如癥狀仍不緩解，可每20-30分鐘皮下或靜脈注射0.5

23、ml，直到脫離危險期嚴重者，應立即靜注地塞米松5-10mg抗組織胺藥物的應用，如鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注呼吸受抑制時，可肌注可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑。酌情施行人工呼吸。急性喉頭水腫窒息時，可行氣管切開術。如出現(xiàn)呼吸停止，立即行人工呼吸，并準備氣管插管借助人工呼吸機行被動呼吸心跳驟停時，可靜脈注射0.1腎上腺素ml，同時行胸外心臟按壓術。密切觀察血壓，脈搏，尿量和一般情況，根據(jù)病情變化采取相應的急救措施。迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴容或藥物應用需要。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂休克急救護理常規(guī)修訂者：劉玉梅

24、 審核者：趙峰 批準者：楊文貴 執(zhí)行時間：2016年6月1日 絕對臥床休息，避免不必要的搬動，取平臥位或頭和腳抬高30度。注意保暖。盡快消除休克原因，如止血，爆炸固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗過敏，抗感染。 3 給氧，鼻導管給氧2-4升分，保持通暢，必要時用面罩吸氧。呼吸衰竭時可給呼吸興奮劑。保持靜脈輸液通暢，必要時可做靜脈切開，以利于血容量的補充和用藥，及時糾正水、電解質紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準確及時給藥。保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松。藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時，行氣管切開。早期擴容療法同時可酌情應用血管收縮藥，如去甲腎

25、上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-10060-70mmHg即可。輸入此類藥物時應密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外滲。密切觀察病情變化，及時報告醫(yī)生并準確記錄。按時做好褥瘡護理及口腔護理，預防并發(fā)癥的發(fā)生。飲食可給予高熱量，高維生素的流質飲食，不能進食者給予鼻飼。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂抽搐急救護理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準者：楊文貴 執(zhí)行時間：2016年6月1日 評估患者的意識狀態(tài)、抽搐范圍和持續(xù)時間、生命體征，有無異常心態(tài)。密切觀察抽搐發(fā)作情況，并詳細記錄全過程，應特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和

26、持續(xù)時間、間隔時間等，并及時與醫(yī)生聯(lián)系。抽搐發(fā)作時應有專人看護，迅速解開衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放入口腔內，以防舌咬傷，必要時加用床檔，防止墜床。抽搐時減少對病人的任何刺激，一切動作要輕，保持安靜，避免強光刺激。備好急救用品，如吸引器、開口器、舌鉗等。抽搐后應讓病人安靜休息，室內光線偏暗、安靜。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂氣管切開患者護理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準者：楊文貴 執(zhí)行時間：2016年6月1日 觀察要點注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術后三天的患者應重點加強巡視，床旁

27、應備氣管切開包。觀察氣管分泌物的量及性狀。觀察缺氧癥狀有無改善嚴密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。 護理要點環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫2224度左右，相對濕度60%。 儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。 正確吸痰，防止感染： 首先要掌握好恰當?shù)奈禃r機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。 先將吸痰管插入氣道超過內套管12cm，再開啟吸痰負壓，左右旋轉邊退邊吸，切忌 在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引

28、時間一次不超過15秒。 吸痰前后應充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔。 遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予。手術創(chuàng)面的護理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應及時進行分泌物培養(yǎng)，以便指導臨床用藥。使用帶氣囊的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術結法固定，松緊以能容一指為度。隨時調節(jié)呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管

29、套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。保持內套管通暢（金屬導管）：是術后護理的關鍵。取出內套管的方法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。 維持下呼吸道通暢：保持室內溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。 保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。拔管：對于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作試行堵管，可先堵1/31/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察2448小時后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24小時后拔管。拔管12天內應嚴密

30、觀察。 指導要點吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。佩帶氣管套管出院者，應告之患者及家屬：不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。沐浴時防止水滲入氣管套管內，教會患者及其家屬清潔消毒內套管的方法，告訴患者氣管切開術遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。2010 年 4月 制 定2014年8月第二次修訂 2016 年 5 月 第三次修訂氣管插管患者護理常規(guī)修訂者：劉玉梅 審核者：趙峰 批準者：楊文貴 執(zhí)行時間：2016年6月1日 觀察要點嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。注意觀察導管插入的深度。觀察氣管分泌物的性質、顏色。拔管后的觀察：嚴密觀察病情變化，監(jiān)

31、測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫(yī)囑行血氣分析；觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。護理要點環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫2224度左右，相對濕度60%。 儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。 無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記；防止口腔插管時牙墊脫落；注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。氣囊管理：定時監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必須清除氣囊上滯留物。保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔；吸痰前后應充分給氧：一次吸痰時間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。氣道濕化：人工氣