職業(yè)病診斷與鑒定相關(guān)文書(shū)

1、省衛(wèi)生廳廳關(guān)于貫貫徹落實(shí)實(shí)江蘇蘇省職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理實(shí)實(shí)施辦法法的通通知各市衛(wèi)生生局，昆昆山、泰泰興、沭沭陽(yáng)縣（市）衛(wèi)衛(wèi)生局，廳各直直屬單位位國(guó)家衛(wèi)生生計(jì)生委委，各市市疾病預(yù)預(yù)防控制制中心，省衛(wèi)生生監(jiān)督協(xié)協(xié)會(huì)食衛(wèi)處承明華省衛(wèi)生廳關(guān)于貫徹落實(shí)江蘇省職業(yè)病診斷與鑒定管理實(shí)施辦法的通知蘇衛(wèi)監(jiān)督督2001333號(hào)號(hào)各市衛(wèi)生生局，昆昆山、泰泰興、沭沭陽(yáng)縣（市）衛(wèi)衛(wèi)生局，廳各直直屬單位位：江蘇省省職業(yè)病病診斷與與鑒定管管理實(shí)施施辦法（以下下簡(jiǎn)稱辦法）已于于20113年99月9日日頒布，并于今年年10月月10日起實(shí)實(shí)施。現(xiàn)現(xiàn)就貫徹徹落實(shí)辦法，進(jìn)一一步做好好我省職職業(yè)病診診斷與鑒鑒定工作作通知如如下：

2、一、全面面了解，充分認(rèn)認(rèn)識(shí)貫徹徹落實(shí)辦辦法的重重要意義義職業(yè)病防防治工作作關(guān)系到到經(jīng)濟(jì)發(fā)發(fā)展和社社會(huì)穩(wěn)定定，關(guān)系系到勞動(dòng)動(dòng)者生命命安全和和健康權(quán)權(quán)益。辦法法認(rèn)真真貫徹新新修訂的的職業(yè)業(yè)病防治治法和和職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理辦辦法有有關(guān)要求求，簡(jiǎn)化化了職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定工作程程序，擴(kuò)擴(kuò)大了勞勞動(dòng)者選選擇職業(yè)業(yè)病診斷斷機(jī)構(gòu)的的范圍，完善了了部門(mén)協(xié)協(xié)調(diào)配合合機(jī)制，更加有有利于勞勞動(dòng)者進(jìn)進(jìn)行職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定。各地地要充分分認(rèn)識(shí)到到貫徹落落實(shí)辦辦法的的重要性性，積極極組織轄轄區(qū)內(nèi)職職業(yè)健康康檢查機(jī)機(jī)構(gòu)、職職業(yè)病診診斷機(jī)構(gòu)構(gòu)、鑒定定辦事機(jī)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)衛(wèi)生監(jiān)督督機(jī)構(gòu)和和醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)認(rèn)真學(xué)學(xué)習(xí)，準(zhǔn)

3、準(zhǔn)確把握握職業(yè)病病診斷、鑒定工工作的各各項(xiàng)規(guī)定定和要求求，確保保本地區(qū)區(qū)的職業(yè)業(yè)病診斷斷、鑒定定工作的的科學(xué)、公正、及時(shí)和和便民。同時(shí)，要向公公眾、用用人單位位和勞動(dòng)動(dòng)者積極極宣傳職業(yè)病病防治法法、職業(yè)病病診斷與與鑒定管管理辦法法和辦法，為辦法的貫徹徹實(shí)施營(yíng)營(yíng)造良好好的輿論論氛圍和和社會(huì)環(huán)環(huán)境。職業(yè)病診診斷與鑒鑒定是兼兼具政策策性和技技術(shù)性的的職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生服務(wù)務(wù)工作。各級(jí)醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生機(jī)構(gòu)是是接診職職業(yè)病患患者的第第一道關(guān)關(guān)口，各各地要督督促各醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生機(jī)構(gòu)切切實(shí)認(rèn)識(shí)識(shí)此項(xiàng)工工作的特特殊性，有效掌掌握職業(yè)業(yè)病診斷斷工作的的政策規(guī)規(guī)定，一一方面要要幫助勞勞動(dòng)者及及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)職業(yè)病病隱患并并作有效效處

4、理；另一方方面要進(jìn)進(jìn)一步規(guī)規(guī)范職業(yè)業(yè)病診斷斷和報(bào)告告，指導(dǎo)導(dǎo)存在職職業(yè)病隱隱患的就就診者按按辦法法第五條要求求到有職職業(yè)病診診斷資質(zhì)質(zhì)的醫(yī)療療衛(wèi)生機(jī)機(jī)構(gòu)就診診，指導(dǎo)導(dǎo)對(duì)職業(yè)業(yè)病診斷斷結(jié)論有有異議的的勞動(dòng)者者或用人人單位按按辦法法第二十七七條提起起職業(yè)病病鑒定的的申請(qǐng)。二、規(guī)范范管理，切實(shí)提提高職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定工作質(zhì)質(zhì)量各地衛(wèi)生生行政部部門(mén)要加加強(qiáng)與當(dāng)當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)監(jiān)管、人人力資源源和社會(huì)會(huì)保障等等部門(mén)的的溝通與與協(xié)調(diào)，根據(jù)職業(yè)病病防治法法建立立健全職職業(yè)病診診斷、鑒定過(guò)過(guò)程中涉涉及到的的勞動(dòng)人人事?tīng)?zhēng)議議仲裁、督促用用人單位位落實(shí)職職業(yè)病診診斷與鑒鑒定自身身責(zé)任、維護(hù)勞勞動(dòng)者權(quán)權(quán)益等部部

5、門(mén)協(xié)作作機(jī)制，各職業(yè)業(yè)病診斷斷、鑒定定機(jī)構(gòu)要要按規(guī)定定要求積積極支持持配合有有關(guān)部門(mén)門(mén)的工作作。根據(jù)據(jù)各地推推薦，我我廳成立立的江蘇蘇省職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定技術(shù)指指導(dǎo)委員員會(huì)（見(jiàn)見(jiàn)附件11），將將加強(qiáng)對(duì)全全省職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定工作的的技術(shù)指指導(dǎo)作用用。近期期，省衛(wèi)衛(wèi)生廳將將組織對(duì)對(duì)辦法法進(jìn)行行宣傳貫貫徹，委委托省疾疾病預(yù)防防控制中中心承擔(dān)擔(dān)全省職職業(yè)病診診斷、鑒鑒定專家家?guī)斐蓡T員的培訓(xùn)訓(xùn)和考核核，委托托省衛(wèi)生生監(jiān)督協(xié)協(xié)會(huì)組織織對(duì)職業(yè)業(yè)健康檢檢查機(jī)構(gòu)構(gòu)的宣貫貫培訓(xùn)。各地職業(yè)業(yè)病診斷斷、鑒定定辦事機(jī)機(jī)構(gòu)要牢牢固樹(shù)立立法律意意識(shí)、責(zé)責(zé)任意識(shí)識(shí)和服務(wù)務(wù)意識(shí)，結(jié)合衛(wèi)衛(wèi)生系統(tǒng)統(tǒng)“三好一一滿意”活動(dòng)，

6、按照辦法要求進(jìn)進(jìn)一步規(guī)規(guī)范職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理，梳理和和完善工工作程序序，公開(kāi)開(kāi)辦事程程序和要要求，強(qiáng)強(qiáng)化規(guī)范范管理，依法開(kāi)開(kāi)展職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定工作。有資質(zhì)質(zhì)的職業(yè)業(yè)病診斷斷機(jī)構(gòu)要要及時(shí)接接診要求求職業(yè)病病診斷的的勞動(dòng)者者，依照照法規(guī)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求求提供職職業(yè)病診診斷服務(wù)務(wù)。職業(yè)業(yè)病鑒定定辦事機(jī)機(jī)構(gòu)要依依法履行行職責(zé)，規(guī)范工工作流程程，按規(guī)規(guī)定受理理職業(yè)病病鑒定申申請(qǐng)，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行國(guó)家和和省明確確的各項(xiàng)項(xiàng)工作制制度，積積極協(xié)調(diào)調(diào)當(dāng)事各各方，認(rèn)認(rèn)真組織織開(kāi)展職職業(yè)病鑒鑒定工作作。各地要從從進(jìn)一步步提高職職業(yè)病診診斷與鑒鑒定工作作質(zhì)量的的角度，組織開(kāi)開(kāi)展形式式多樣的的宣貫和和培訓(xùn)工工作，確

7、確保從事事職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生健康康體檢、職業(yè)病病診斷與與鑒定崗崗位的工工作人員員全面掌掌握職業(yè)業(yè)病防治治法律和辦辦法的的各項(xiàng)要要求，要要將職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定的法規(guī)規(guī)政策知知識(shí)作為為醫(yī)務(wù)人人員“三基”培訓(xùn)基基本內(nèi)容容，并納納入全科科醫(yī)師和和住院醫(yī)醫(yī)師規(guī)范范化培訓(xùn)訓(xùn)教學(xué)和和繼續(xù)教教育。 三、結(jié)結(jié)合實(shí)際際，進(jìn)一一步加強(qiáng)強(qiáng)職業(yè)病病診斷與與鑒定能能力建設(shè)設(shè)近年來(lái)，省衛(wèi)生生廳根據(jù)據(jù)衛(wèi)生生部關(guān)于于進(jìn)一步步加強(qiáng)職職業(yè)病診診斷與鑒鑒定管理理工作的的通知(衛(wèi)監(jiān)監(jiān)督發(fā)20009882號(hào))、衛(wèi)衛(wèi)生部關(guān)關(guān)于切實(shí)實(shí)履行職職責(zé) 進(jìn)進(jìn)一步加加強(qiáng)職業(yè)業(yè)病防治治工作的的通知(衛(wèi)監(jiān)監(jiān)督發(fā)20111220號(hào))等，先先后就加加強(qiáng)全省省職業(yè)

8、病病防治、規(guī)劃職職業(yè)病診診斷機(jī)構(gòu)構(gòu)建設(shè)和和強(qiáng)化職職業(yè)衛(wèi)生生服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)審批批管理等等工作作作出部署署。全省各地地認(rèn)真貫貫徹落實(shí)實(shí)，職業(yè)業(yè)衛(wèi)生服服務(wù)能力力顯著提提升。但但是，各各地職業(yè)業(yè)衛(wèi)生服服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)的建設(shè)設(shè)和管理理仍存在在地區(qū)不不平衡、能力不不均衡、項(xiàng)目不不匹配等等問(wèn)題，各地要要以黨的的群眾路路線教育育實(shí)踐活動(dòng)動(dòng)為指導(dǎo)導(dǎo)，以貫貫徹落實(shí)實(shí)辦法法為契契機(jī)，以以維護(hù)勞勞動(dòng)者健健康權(quán)益益為出發(fā)發(fā)點(diǎn)，充充分利用用現(xiàn)有醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生資源，在機(jī)構(gòu)構(gòu)設(shè)置、設(shè)施配配備、人人才培養(yǎng)養(yǎng)和技術(shù)術(shù)貯備等等方面加加大投入入、統(tǒng)籌籌規(guī)劃，加強(qiáng)職職業(yè)衛(wèi)生生服務(wù)機(jī)機(jī)構(gòu)、特特別是職職業(yè)病診診斷機(jī)構(gòu)構(gòu)的能力力建設(shè)，以滿足足日益增增長(zhǎng)

9、的職職業(yè)衛(wèi)生生服務(wù)的的社會(huì)需求求。根據(jù)據(jù)國(guó)家和我我省職業(yè)業(yè)衛(wèi)生服服務(wù)機(jī)構(gòu)構(gòu)規(guī)劃要要求，各各地要進(jìn)進(jìn)一步加加強(qiáng)本地地區(qū)的職職業(yè)病診診斷機(jī)構(gòu)構(gòu)的建設(shè)設(shè)，到20115年底底前，各各設(shè)區(qū)的的市在全全市范圍圍內(nèi)設(shè)立立的職業(yè)業(yè)病診斷斷機(jī)構(gòu)必必須具備備所有類類別的職職業(yè)病診診斷資質(zhì)質(zhì)和能力力，職業(yè)業(yè)病危害害嚴(yán)重的的縣（市市、區(qū)）也應(yīng)設(shè)置置與有關(guān)關(guān)職業(yè)病病危害種種類相適適應(yīng)的職職業(yè)病診診斷機(jī)構(gòu)構(gòu)并取得得相應(yīng)資資質(zhì)。職業(yè)病病診斷機(jī)機(jī)構(gòu)的能能力建設(shè)設(shè)情況將將納入省省對(duì)各地地公共衛(wèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)建設(shè)考考核的范范圍。四、強(qiáng)化化監(jiān)督，嚴(yán)查職業(yè)病病診斷鑒鑒定的違違法違規(guī)規(guī)行為職業(yè)病診診斷鑒定定涉及到到政府公公信力和和衛(wèi)生行行

10、業(yè)形象象，受到到勞動(dòng)者者和用人人單位的的廣泛關(guān)關(guān)注。各地衛(wèi)衛(wèi)生行政政部門(mén)要要根據(jù)職業(yè)病病防治法法、職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理辦辦法和和本辦法法，制定定本地區(qū)區(qū)的職業(yè)業(yè)病診斷斷、鑒定定辦事機(jī)機(jī)構(gòu)年度度檢查計(jì)計(jì)劃，加加大對(duì)職職業(yè)病診診斷、鑒鑒定辦事事機(jī)構(gòu)以以及醫(yī)療療機(jī)構(gòu)的的法律法法規(guī)執(zhí)行行、規(guī)章章制度建建立、職職責(zé)落實(shí)實(shí)和職業(yè)業(yè)病報(bào)告告等情況況的監(jiān)督督檢查力力度，嚴(yán)嚴(yán)肅查處處違法違違規(guī)行為為。省衛(wèi)生生監(jiān)督所所負(fù)責(zé)對(duì)對(duì)全省職職業(yè)病診診斷、鑒鑒定辦事事機(jī)構(gòu)的的監(jiān)督檢檢查工作作。對(duì)存存在未經(jīng)經(jīng)批準(zhǔn)擅擅自從事事職業(yè)病病診斷的的、超范范圍從事事職業(yè)病病診斷的的、出具具虛假證證明文件件的、未未按規(guī)定定程序開(kāi)開(kāi)

11、展職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定工作等等情形的的，在依依法依規(guī)規(guī)作出行行政處罰罰的同時(shí)時(shí)，還要要追究有有關(guān)單位位責(zé)任人人的責(zé)任任。為更好地地貫徹落落實(shí)職職業(yè)病診診斷與鑒鑒定管理理辦法和辦辦法的的要求，省衛(wèi)生生廳組織織制定了了職業(yè)病病診斷與與鑒定相相關(guān)配套套表格格格式（見(jiàn)見(jiàn)附件22，電子子版可在在省衛(wèi)生生廳網(wǎng)站站主頁(yè)的的資料下下載欄下下載），現(xiàn)印發(fā)發(fā)給你們們，請(qǐng)參參照?qǐng)?zhí)行行。附件：1、江蘇蘇省職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定技術(shù)指指導(dǎo)委員員會(huì)成員員名單2、江蘇蘇省職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定相關(guān)文文書(shū) 江蘇省省衛(wèi)生廳廳 20133年9月月23日 附件1江蘇省職職業(yè)病診診斷與鑒鑒定技術(shù)術(shù)指導(dǎo)委委員會(huì)成成員名單單主 任任：

12、 朱寶立立 江蘇蘇省疾病病預(yù)防控控制中心心副主任：張恒東東 江蘇蘇省疾病病預(yù)防控控制中心心王金敖 江蘇省省衛(wèi)生監(jiān)監(jiān)督所秘 書(shū)書(shū)： 丁幫梅梅 江蘇蘇省疾病病預(yù)防控控制中心心白 瑩瑩 江蘇蘇省疾病病預(yù)防控控制中心心成 員員： 朱寶立立 江蘇蘇省疾病病預(yù)防控控制中心心 張恒東東 江蘇蘇省疾病病預(yù)防控控制中心心王金敖 江蘇省省衛(wèi)生監(jiān)監(jiān)督所 余寧樂(lè)樂(lè) 江蘇蘇省疾病病預(yù)防控控制中心心 丁幫梅梅 江蘇蘇省疾病病預(yù)防控控制中心心 白 瑩 江江蘇省疾疾病預(yù)防防控制中中心 張勁松松 江蘇蘇省人民民醫(yī)院 謝國(guó)祥祥 南京京市疾病病預(yù)防控控制中心心 宋海燕南南京市職職業(yè)病防防治院秦 宏宏無(wú)錫市市疾病預(yù)預(yù)防控制制中心繆榮

13、明無(wú)無(wú)錫市職職業(yè)病防防治醫(yī)院院田質(zhì)光徐徐州市職職業(yè)病醫(yī)醫(yī)院許繼民徐徐州市疾疾病預(yù)防防控制中中心吉俊敏常常州市疾疾病預(yù)防防控制中中心毛 潔潔蘇州市市疾病預(yù)預(yù)防控制制中心劉 杰杰蘇州市市第五人人民醫(yī)院院張佩武南南通市衛(wèi)衛(wèi)生監(jiān)督督所謝玖如連連云港市市衛(wèi)生監(jiān)監(jiān)督所駱功成淮淮安市疾疾病預(yù)防防控制中中心徐 鋒鋒鹽城市市疾病預(yù)預(yù)防控制制中心程金霞揚(yáng)揚(yáng)州市疾疾病預(yù)防防控制中中心姜方平鎮(zhèn)鎮(zhèn)江市疾疾病預(yù)防防控制中中心胡金妹泰泰州市疾疾病預(yù)防防控制中中心周新亞宿宿遷市疾疾病預(yù)防防控制中中心附件2：江蘇省職職業(yè)病診診斷與鑒鑒定相關(guān)關(guān)文書(shū)附表1 職業(yè)業(yè)病診斷斷就診登登記表附表2 關(guān)于于提供職職業(yè)病診診斷有關(guān)關(guān)材料的的函

14、附表3 關(guān)于于提請(qǐng)協(xié)協(xié)助開(kāi)展展職業(yè)病病診斷有有關(guān)工作作的函附表4 職業(yè)業(yè)病診斷斷/鑒定定資料補(bǔ)補(bǔ)正通知知書(shū)附表5 關(guān)于于對(duì)用人人單位提提交資料料確認(rèn)通通知單附表6 申請(qǐng)請(qǐng)勞動(dòng)仲仲裁建議議書(shū)附表7 職業(yè)業(yè)病診斷斷/鑒定定中止通通知書(shū)附表8 職業(yè)業(yè)病診斷斷/鑒定定現(xiàn)場(chǎng)調(diào)調(diào)查表附表9 職業(yè)業(yè)病診斷斷延期通通知書(shū)附表100職業(yè)業(yè)病診斷斷記錄附表111診斷斷醫(yī)師或或?qū)＜一鼗乇苌暾?qǐng)請(qǐng)書(shū)附表122職業(yè)業(yè)病診斷斷證明書(shū)書(shū)附表133簽簽收通知知書(shū)附件144簽簽收單附表155職業(yè)業(yè)病鑒定定申請(qǐng)書(shū)書(shū)附表166職業(yè)業(yè)病鑒定定書(shū)附表177關(guān)于于提供職職業(yè)病鑒鑒定有關(guān)關(guān)材料的的通知書(shū)書(shū)附表188關(guān)于于提供職職業(yè)病鑒鑒定有

15、關(guān)關(guān)材料的的函附表199關(guān)于于提請(qǐng)協(xié)協(xié)助開(kāi)展展職業(yè)病病鑒定有有關(guān)工作作的函附表200職業(yè)業(yè)病鑒定定受理通通知書(shū)附表211職業(yè)業(yè)病鑒定定抽取專專家通知知書(shū)附表222職業(yè)業(yè)病鑒定定專家抽抽取記錄錄附表233鑒定定專家審審閱資料料意見(jiàn)反反饋書(shū)附表244職業(yè)業(yè)病鑒定定醫(yī)學(xué)檢檢查通知知書(shū)附表255職業(yè)業(yè)病鑒定定會(huì)通知知書(shū)附表266職業(yè)業(yè)病鑒定定會(huì)專家家通知書(shū)書(shū)附表277職業(yè)業(yè)病鑒定定陳述及及詢問(wèn)記記錄附表288職業(yè)業(yè)病鑒定定專家討討論記錄錄附表299簽收通通知書(shū)附表300簽收單單附表1：職業(yè)病診診斷就診診登記表表編號(hào)：勞動(dòng)者姓姓名性別聯(lián)系電話身份證號(hào)號(hào)碼聯(lián)系地址址郵政編碼碼用人單位位單位聯(lián)系系人聯(lián)系電話

16、單位地址址郵政編碼勞動(dòng)者既往病史史提起診斷的職業(yè)病種類塵肺 職業(yè)業(yè)性皮膚膚病職業(yè)性性放射性性疾病職業(yè)性性眼病職業(yè)中中毒職職業(yè)性耳耳鼻喉口口腔疾病病物理因因素所致致職業(yè)病病職業(yè)業(yè)性腫瘤瘤生物因因素所致致職業(yè)病病其他他職業(yè)病病勞動(dòng)者職業(yè)史（不夠填填寫(xiě)可附附頁(yè)）起止時(shí)間間工作單位位工種/崗崗位接觸的危危害因素素名稱 年年 月月至 年 月 年年 月月至 年 月 年年 月月至 年 月勞動(dòng)者提提供的資料：勞動(dòng)關(guān)關(guān)系證明明材料；勞動(dòng)動(dòng)者的身身份證復(fù)復(fù)印件；職業(yè)病病診斷資資料。本人申明明沒(méi)有同同時(shí)在其其他職業(yè)業(yè)病診斷斷機(jī)構(gòu)進(jìn)進(jìn)行診斷斷，本人人提供的的所有資資料是真真實(shí)的，如有虛虛假愿承承擔(dān)法律律責(zé)任。當(dāng)事人：

17、（簽章章）日日期： 年 月月 日日代理人姓姓名 代理當(dāng)事事人勞動(dòng)者（ ）身份證號(hào)號(hào)碼聯(lián)系電話用人單位位（ ）代理人簽簽名： 日期： 年年 月 日注：1.當(dāng)事人人應(yīng)當(dāng)提提交身份份證復(fù)印印件和勞勞動(dòng)關(guān)系系相關(guān)證證明材料料等，并并在復(fù)印印件上簽簽名確認(rèn)認(rèn)。2.委托托代理的的，還應(yīng)應(yīng)當(dāng)提交交當(dāng)事人人委托書(shū)書(shū)和代理理人身份份證復(fù)印印件, 并在復(fù)復(fù)印件上上簽名確確認(rèn)。3.當(dāng)事事人在職職業(yè)病診診斷中所所提交的的所有材材料一概概不予退退還，請(qǐng)請(qǐng)自留備備份。4.提起起診斷的職業(yè)病病種類根根據(jù)職職業(yè)病目目錄隨隨時(shí)調(diào)整整。附表2：關(guān)于提供供職業(yè)病病診斷有有關(guān)材料料的函編號(hào)：（用人單單位）：你單位（先生/女士）要求進(jìn)

18、進(jìn)行職業(yè)業(yè)病診斷斷，我單單位已接接受。根根據(jù)中中華人民民共和國(guó)國(guó)職業(yè)病病防治法法的規(guī)規(guī)定，因因職業(yè)病病診斷工工作需要要，請(qǐng)你你單位在在十個(gè)工工作日內(nèi)內(nèi)提供以以下資料料（打“”部分）：1.勞動(dòng)動(dòng)者職業(yè)業(yè)史和職職業(yè)病危危害接觸觸史。 （）2.工作作場(chǎng)所職職業(yè)病危危害因素素檢測(cè)結(jié)結(jié)果。（）3.勞動(dòng)動(dòng)者職業(yè)業(yè)健康檢檢查結(jié)果果（如系粉粉塵接觸觸者，應(yīng)應(yīng)提供相相隔6個(gè)個(gè)月以上上合格的的高仟伏伏胸片至至少二張張）。 （ ）4.個(gè)人人劑量監(jiān)監(jiān)測(cè)檔案案（限于于接觸職職業(yè)性放放射性危危害的勞勞動(dòng)者）。( )5.與診診斷有關(guān)關(guān)的其他他資料（）。 （）如果提供供的材料料是復(fù)印印件，請(qǐng)請(qǐng)注明“此件與與原件相相符”并加蓋

19、蓋公章。如果你單單位在規(guī)規(guī)定的時(shí)時(shí)間內(nèi)不不提供上上述有關(guān)關(guān)資料或或提供虛虛假資料料，將依依法承擔(dān)擔(dān)不利后后果。職業(yè)病診診斷機(jī)構(gòu)構(gòu)地址：；郵政編碼碼：；聯(lián)系人： ；聯(lián)聯(lián)系電話話：；傳真：。機(jī)構(gòu)（公公章）年月日抄送：（用人單單位所在在地安全全生產(chǎn)監(jiān)監(jiān)督管理理部門(mén)、勞動(dòng)者者）。附表3：關(guān)于提請(qǐng)請(qǐng)協(xié)助開(kāi)開(kāi)展職業(yè)業(yè)病診斷斷有關(guān)工工作的函函編號(hào)：安全生產(chǎn)產(chǎn)監(jiān)督管管理局：貴局轄區(qū)區(qū)內(nèi)（單單位）（先生/女士）要求進(jìn)進(jìn)行職業(yè)業(yè)病診斷斷，我單單位已接接受，具具體見(jiàn)附附件1。根據(jù)中華人人民共和和國(guó)職業(yè)業(yè)病防治治法的的規(guī)定，因職業(yè)業(yè)病診斷斷工作需需要，請(qǐng)請(qǐng)貴局協(xié)協(xié)助完成成以下工工作（打打“”部分），具體體見(jiàn)附件件2：

20、1.督促促用人單單位提供供職業(yè)病病診斷有有關(guān)資料料。 （）2.提供供用人單單位自（起始日日期）的的日常監(jiān)監(jiān)督檢查查信息。（）3.請(qǐng)依依法組織織現(xiàn)場(chǎng)調(diào)調(diào)查，并并請(qǐng)及時(shí)時(shí)反饋工工作場(chǎng)所所職業(yè)病病危害因因素情況。（）4.勞動(dòng)動(dòng)者對(duì)用用人單位位提供的的工作場(chǎng)場(chǎng)所職業(yè)業(yè)病危害害因素檢檢測(cè)結(jié)果果等資料料有異議議，請(qǐng)?jiān)谠谌杖諆?nèi)對(duì)異異議作出出判定。 （）5.勞動(dòng)動(dòng)者的用用人單位位解散、破產(chǎn)，無(wú)用人人單位提提供工作作場(chǎng)所職職業(yè)病危危害因素素檢測(cè)結(jié)結(jié)果等資資料，請(qǐng)請(qǐng)?jiān)谌諆?nèi)對(duì)對(duì)工作場(chǎng)場(chǎng)所職業(yè)業(yè)病危害害因素情情況作出出判定。（）如果提供供的材料料是復(fù)印印件，請(qǐng)請(qǐng)注明“此件與與原件相相符”并加蓋蓋公章。如遇特

21、特殊情況況不能按按時(shí)完成成相應(yīng)工工作，請(qǐng)請(qǐng)函復(fù)我我單位。附件：11.用人人單位提提供職業(yè)業(yè)病診斷斷有關(guān)資資料復(fù)印印件。 22.需要要提請(qǐng)解解決問(wèn)題題的具體體內(nèi)容。職業(yè)病診診斷機(jī)構(gòu)構(gòu)地址：；郵政編碼碼：；聯(lián)系人：； 聯(lián)聯(lián)系電話話：；傳真：。機(jī)構(gòu)（公公章）年月日抄送：（用人單單位、勞勞動(dòng)者）。附表4：職業(yè)病診診斷/鑒鑒定資料料補(bǔ)正通通知書(shū)編號(hào)：_（用人單位位）： 本機(jī)機(jī)構(gòu)于_年_月_日收收到關(guān)于于_（勞動(dòng)者者）的職職業(yè)病診診斷/鑒定資資料，經(jīng)經(jīng)審核，認(rèn)為因因_，不不符合中華人人民共和和國(guó)職業(yè)業(yè)病防治治法、職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理辦辦法和和江蘇蘇省職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理實(shí)施施辦法相關(guān)規(guī)定定，請(qǐng)

22、在收到本本通知書(shū)書(shū)之日起起十個(gè)工工作日內(nèi)內(nèi)將上述述資料一一次性予予以補(bǔ)正正。無(wú)正當(dāng)理理由逾期期未按要要求補(bǔ)充充資料的的、視為為放棄補(bǔ)補(bǔ)充資料料，承擔(dān)擔(dān)不利后后果。 特此通通知。 機(jī)構(gòu)地址址：；郵郵政編碼碼：；聯(lián)系人：；聯(lián)系系電話：；傳真：。 機(jī)構(gòu)(公章)年 月 日日附表5：關(guān)于對(duì)用用人單位位提交資資料確認(rèn)認(rèn)通知書(shū)書(shū)編號(hào)：（先生/女士）：年月日本本機(jī)構(gòu)收收到單位位提供的的資料如如下（打打“”者為提提供的資資料）：1勞動(dòng)動(dòng)者的職職業(yè)史和和職業(yè)病病危害因因素接觸觸史。 （）2工作作場(chǎng)所職職業(yè)病危危害因素素檢測(cè)結(jié)結(jié)果。 （）3其他他資料（ ）。（）請(qǐng)你在十十個(gè)工作作日內(nèi)來(lái)來(lái)本機(jī)構(gòu)構(gòu)對(duì)用人人單位提提供的

23、資資料進(jìn)行行確認(rèn)。無(wú)正當(dāng)當(dāng)理由在在規(guī)定時(shí)時(shí)間內(nèi)未未來(lái)本機(jī)機(jī)構(gòu)確認(rèn)認(rèn)的，視視同無(wú)異異議。特此通知知。機(jī)構(gòu)地址址：；郵郵政編碼碼：；聯(lián)系人：；聯(lián)系系電話：；傳真：。機(jī)構(gòu)（公公章）年 月 日日注：本通通知書(shū)一一式二份份，一份份留存，一份交交勞動(dòng)者者。附表6：申請(qǐng)勞動(dòng)動(dòng)仲裁建建議書(shū)編號(hào)：（先生/女士）：根據(jù)年月月日你對(duì)對(duì)如下資資料有異異議（打打“”者為有有異議的的資料）：1 無(wú)無(wú)勞動(dòng)關(guān)關(guān)系證明明或雙方方對(duì)勞動(dòng)動(dòng)關(guān)系有有異議。 （）2. 勞動(dòng)者者在崗時(shí)時(shí)間。 （）3 勞勞動(dòng)者的的崗位。 （）4. 勞動(dòng)者者的工種種。 （）請(qǐng)你在收收到本機(jī)機(jī)構(gòu)的建建議書(shū)后后，依法法向用人人單位所所在地的的勞動(dòng)人人事?tīng)?zhēng)議議仲

24、裁委委員會(huì)申申請(qǐng)仲裁裁，并向向本機(jī)構(gòu)構(gòu)提交仲仲裁結(jié)果果。在此此之前職職業(yè)病診診斷/鑒鑒定中止止。特此通知知。機(jī)構(gòu)（公公章）年 月 日日抄送：用用人單位位。注：本通通知書(shū)一一式三份份，一份份留存，一份抄抄送用人人單位，一份交交勞動(dòng)者者。附表7：職業(yè)病診診斷/鑒鑒定中止止通知書(shū)書(shū)編號(hào)：（先生/女士）：由于(打打“”部分)：（1）你你對(duì)用人人單位提提供的職職業(yè)病危危害因素素檢測(cè)資資料等有有異議。( )（2）用用人單位位解散/破產(chǎn)而而無(wú)用人人單位提提供診斷斷/鑒定定所需資資料。 （ ）（3）用用人單位位未提交交職業(yè)病病診斷/鑒定費(fèi)費(fèi)用。 （ ）（4）申申請(qǐng)方當(dāng)當(dāng)事人無(wú)無(wú)正當(dāng)理理由，未未來(lái)鑒定定辦事機(jī)機(jī)

25、構(gòu)抽取取職業(yè)病病鑒定專家。 （ ）按照中中華人民民共和國(guó)國(guó)職業(yè)病病防治法法、衛(wèi)生部部職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定管理理辦法和江江蘇省職職業(yè)病診診斷與鑒鑒定管理理實(shí)施辦辦法有關(guān)規(guī)規(guī)定（打打“”部分）： 本機(jī)構(gòu)已已提請(qǐng)用用人單位位所在地地安全生生產(chǎn)監(jiān)督督管理局局進(jìn)行調(diào)調(diào)查，在安安全生產(chǎn)產(chǎn)監(jiān)督管管理局作作出調(diào)查查結(jié)論或或判定之之前，職職業(yè)病診診斷/鑒鑒定中止止。 （ ）用人單位位提交職職業(yè)病診診斷/鑒鑒定費(fèi)用用之前，職業(yè)病病診斷/鑒定中止。 （ ）申請(qǐng)方當(dāng)當(dāng)事人抽抽取職業(yè)業(yè)病鑒定定專家之之前，職職業(yè)病鑒鑒定中止止。（ ）特此通知知。 機(jī)構(gòu)(公章)年 月 日日抄送： 用人單單位 。注：本通通知書(shū)一一式三份份，

26、一份份留存，一份抄抄送用人人單位，一份交交勞動(dòng)者者。附表8：職業(yè)病診診斷/鑒鑒定現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)調(diào)查表表（第一頁(yè)頁(yè)） 編號(hào)：調(diào)查日期期：。1、用人人單位基基本情況況單位名稱稱：， 單位位地址：，聯(lián)系人：， 電話話： ，主要產(chǎn)品品：職工工人數(shù)：，勞動(dòng)動(dòng)者同崗崗位人數(shù)數(shù)：。2、用人人單位概概況（由企業(yè)業(yè)提供）3、生產(chǎn)產(chǎn)工藝流流程圖（由企業(yè)業(yè)提供，重點(diǎn)描描述勞動(dòng)動(dòng)者崗位位）4、勞動(dòng)動(dòng)者職業(yè)業(yè)病危害害因素接接觸情況況起止時(shí)間間車間（部部門(mén)）工段/崗崗位有害物質(zhì)質(zhì)名稱每周班次次每班接觸觸時(shí)間備注（第二頁(yè)頁(yè)）5、勞動(dòng)動(dòng)者所在在車間（或崗位位）主要要原輔材材料、產(chǎn)產(chǎn)品使用用和生產(chǎn)產(chǎn)情況起止時(shí)間間車間（或或崗位）原輔料

27、、產(chǎn)品名名稱日使用（生產(chǎn)）量全年使用用（或產(chǎn)產(chǎn)）量備注6.勞動(dòng)動(dòng)者使用用的主要要生產(chǎn)設(shè)設(shè)備情況況序號(hào)設(shè)備名稱稱設(shè)備規(guī)格格數(shù)量備注7勞動(dòng)動(dòng)者所在在崗位防防護(hù)設(shè)備備和個(gè)人人防護(hù)用用品情況況目前使用用的防護(hù)護(hù)設(shè)備或或設(shè)施及及運(yùn)轉(zhuǎn)情情況：序號(hào)設(shè)備名稱稱規(guī)格數(shù)量運(yùn)轉(zhuǎn)情況況備注個(gè)人防護(hù)護(hù)用品使使用情況況 （防護(hù)護(hù)用品如如：安全全帽、工工作服、安全鞋鞋、防護(hù)護(hù)手套、防塵口罩罩、護(hù)目目鏡、耳耳塞、防防毒口罩罩以及防防毒面具具等）8. 同同崗位勞勞動(dòng)者職職業(yè)健康康檢查情情況調(diào)查人員員簽名：用人單位位代表簽簽名：勞動(dòng)者簽簽名：陪同調(diào)查查人員簽簽名： 年年 月月 日附表9：職業(yè)病診診斷延期期通知書(shū)書(shū)編號(hào)：本機(jī)構(gòu)于于

28、年月日正式式接受（用用人單位位/勞動(dòng)動(dòng)者）關(guān)關(guān)于（勞勞動(dòng)者）的職業(yè)業(yè)病診斷斷，由于于，本次次職業(yè)病病診斷需需延期進(jìn)進(jìn)行，經(jīng)經(jīng)機(jī)構(gòu)負(fù)負(fù)責(zé)人批批準(zhǔn)，期限延延長(zhǎng)日。特此通知知。機(jī)構(gòu)(公公章)年 月 日日注：本通通知書(shū)一一式三份份，一份份交用人人單位，一份交交勞動(dòng)者者，一份份留存。附表100：職業(yè)病診診斷討論論記錄編號(hào)：第頁(yè) 共共頁(yè)被診斷人人姓名：診斷事項(xiàng)項(xiàng)：參加診斷斷人員：診斷時(shí)間間_年年_月_日診斷地點(diǎn)點(diǎn)：記錄錄人：一、診斷斷醫(yī)師個(gè)個(gè)人意見(jiàn)見(jiàn)二、綜合合分析三、表決決情況四、依據(jù)據(jù)的診斷斷標(biāo)準(zhǔn)五、診斷斷結(jié)論六、對(duì)診診斷結(jié)論論的不同同意見(jiàn)簽名：注：1.本記錄錄任何一一項(xiàng)不夠夠填寫(xiě)，均可附附頁(yè)。 2.本

29、本記錄由由機(jī)構(gòu)留留存。附表111：診斷醫(yī)師師/鑒定定專家回回避申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)（機(jī)構(gòu)）： 本人人因原因因，不符符合中中華人民民共和國(guó)國(guó)職業(yè)病病防治法法、衛(wèi)生部部職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理辦辦法和和江蘇蘇省職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理實(shí)施施辦法有關(guān)規(guī)規(guī)定，不不能參與與（勞動(dòng)動(dòng)者）的的診斷/鑒定工工作。特此申請(qǐng)請(qǐng)回避。申請(qǐng)人（簽名）： 年 月 日附表122：職業(yè)病診診斷證明明書(shū)編號(hào)：姓名性別身份證號(hào)號(hào)碼用人單位位名稱職業(yè)病危危害接觸觸史診斷結(jié)論論：處理意見(jiàn)見(jiàn)：診斷醫(yī)師師：診斷斷機(jī)構(gòu)：（簽名）（公章章）年月日年年月日注：1.如對(duì)本本診斷結(jié)結(jié)論有異異議，可可以在接接到本證證明書(shū)三三十日內(nèi)內(nèi)向江蘇蘇省市衛(wèi)衛(wèi)生局申

30、申請(qǐng)?jiān)O(shè)區(qū)區(qū)的市級(jí)級(jí)職業(yè)病病鑒定。 2.診診斷為職職業(yè)病的的，必要要時(shí)可以以抄送所所在地社社保部門(mén)門(mén)和工會(huì)會(huì)組織。附表133：職業(yè)病病診斷證證明書(shū)簽收通通知書(shū)（勞動(dòng)者者/用人人單位）：按照中中華人民民共和國(guó)國(guó)職業(yè)病病防治法法、衛(wèi)生部部職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理辦辦法和和江蘇蘇省職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理實(shí)施施辦法有關(guān)規(guī)規(guī)定，本本機(jī)構(gòu)對(duì)對(duì)(勞動(dòng)動(dòng)者)的的職業(yè)病病診斷工工作已經(jīng)經(jīng)結(jié)束，請(qǐng)?jiān)谑帐盏奖就ㄍㄖ獣?shū)之之日起五五個(gè)工作作日內(nèi)來(lái)來(lái)本機(jī)構(gòu)構(gòu)取職職業(yè)病診診斷證明明書(shū)。當(dāng)事人人對(duì)職業(yè)業(yè)病診斷斷結(jié)論有有異議的的，從簽簽收之日日起三十十日內(nèi)，向本機(jī)機(jī)構(gòu)所在在地設(shè)區(qū)區(qū)的市級(jí)級(jí)衛(wèi)生行行政部門(mén)門(mén)申請(qǐng)鑒鑒定。用人單

31、位位或委托托人取職業(yè)病病診斷證證明書(shū)時(shí)帶單單位介紹紹信（委委托協(xié)議議書(shū)）和和簽收人人身份證證復(fù)印件件。勞動(dòng)動(dòng)者或委委托人帶帶簽收人人身份證證復(fù)印件件和書(shū)面面委托書(shū)書(shū)。雙方方當(dāng)事人人如果委委托一方方收取有有關(guān)文書(shū)書(shū)，應(yīng)提提供書(shū)面面委托書(shū)書(shū)和身份份證復(fù)印印件。特此通知知。 機(jī)構(gòu)地址址： ；聯(lián)系人：；聯(lián)系系電話：。機(jī)構(gòu)(公公章)年 月 日日 注：本本通知書(shū)書(shū)一式三三份，一一份交用用人單位位，一份份交勞動(dòng)動(dòng)者，一一份留存存。附表144：職業(yè)病病診斷證證明書(shū)簽收收單文書(shū)編號(hào)號(hào)：發(fā)送機(jī)構(gòu)構(gòu)：發(fā)送人（簽名）： 簽簽收人（簽名）：年 月 日 年 月 日日注：注：本簽收收單一式式二份，一份留留存，一一份交簽簽收

32、人。 附表115：職業(yè)病鑒鑒定申請(qǐng)請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)方：勞動(dòng)者姓姓名性別出生年月月身份證號(hào)號(hào)碼勞動(dòng)者地址郵編電話照片用人單位位名稱聯(lián)系人地址電話機(jī)構(gòu)代碼郵編申請(qǐng)鑒定定事由隨附材料料其他需要要說(shuō)明的的情況承諾聲明明如實(shí)提供供職業(yè)病病鑒定所所需各項(xiàng)項(xiàng)資料,若提供供虛假資資料,愿愿承擔(dān)相相應(yīng)法律律責(zé)任。申請(qǐng)人簽簽字（蓋蓋章）：年 月 日日注：1.申請(qǐng)市市級(jí)職業(yè)業(yè)病鑒定定當(dāng)事人人應(yīng)當(dāng)提提交職職業(yè)病診診斷證明明書(shū)復(fù)復(fù)印件。2.申請(qǐng)請(qǐng)省級(jí)職職業(yè)病鑒鑒定時(shí)當(dāng)當(dāng)事人應(yīng)應(yīng)當(dāng)提交交職業(yè)業(yè)病診斷斷證明書(shū)書(shū)和職業(yè)病病鑒定書(shū)書(shū)復(fù)印印件。附表166：職業(yè)病鑒鑒定書(shū)編號(hào)：姓名性別身份證號(hào)號(hào)碼用人單位位名稱職業(yè)病危危害接觸觸史申請(qǐng)鑒定

33、定主要理理由：鑒定依據(jù)據(jù)：鑒定結(jié)論論：職業(yè)病診診斷鑒定定委員會(huì)會(huì)（公章）年月日注：1.根據(jù)中華人人民共和和國(guó)職業(yè)業(yè)病防治治法的的規(guī)定，如對(duì)設(shè)設(shè)區(qū)的市市級(jí)職業(yè)業(yè)病鑒定定結(jié)論有有異議，可可以在接接到職業(yè)業(yè)病鑒定定書(shū)十五五日內(nèi)向向江蘇省省衛(wèi)生廳廳申請(qǐng)省省級(jí)職業(yè)業(yè)病鑒定定。2.省級(jí)級(jí)職業(yè)病病鑒定結(jié)結(jié)論為最最終鑒定定。附表177：關(guān)于提供供職業(yè)病病鑒定有有關(guān)材料料的通知知書(shū) 編號(hào)：（診斷/鑒定機(jī)機(jī)構(gòu)）：本鑒定辦辦事機(jī)構(gòu)構(gòu)已于年年 月 日日收到關(guān)關(guān)于 （勞動(dòng)者者）的職職業(yè)病鑒鑒定申請(qǐng)請(qǐng)，根據(jù)據(jù)中華華人民共共和國(guó)職職業(yè)病防防治法和職職業(yè)病診診斷與鑒鑒定管理理辦法的規(guī)定定，請(qǐng)?jiān)谠谑盏奖颈就ㄖ獣?shū)書(shū)之日起起十五日

34、內(nèi)內(nèi)，向本本機(jī)構(gòu)如如實(shí)提供供以下資資料，務(wù)務(wù)請(qǐng)協(xié)助助。 職業(yè)業(yè)病鑒定定辦事機(jī)機(jī)構(gòu)地址址： ； 郵編編： ，聯(lián)系電電話： ，聯(lián)系系人： 。 機(jī)機(jī)構(gòu)（公公章） 年 月月 日附：請(qǐng)?zhí)崽峁┮韵孪掠嘘P(guān)資資料并加加蓋機(jī)構(gòu)構(gòu)公章：勞動(dòng)者者職業(yè)病病診斷資資料復(fù)印印件；勞動(dòng)者者職業(yè)病病鑒定資資料復(fù)印印件；勞動(dòng)者者對(duì)用人人單位提提交診斷斷資料確確認(rèn)結(jié)果果；進(jìn)行現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查查的，提提供現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)調(diào)查資資料和調(diào)調(diào)查結(jié)果果；進(jìn)行勞勞動(dòng)仲裁裁的，提提交勞動(dòng)動(dòng)仲裁結(jié)結(jié)論；職業(yè)病病診斷討討論記錄錄；職業(yè)病病鑒定專專家討論論記錄；與勞動(dòng)動(dòng)者職業(yè)業(yè)病鑒定定有關(guān)的的其他資資料。抄送：（勞動(dòng)者者，用人人單位）。附表188 ：關(guān)于提供供職業(yè)

35、病病鑒定有有關(guān)材料料的函編號(hào)：（勞動(dòng)者者/用人人單位）：（勞動(dòng)者者/用人人單位）要求對(duì)對(duì)（先生/女士）進(jìn)行職職業(yè)病鑒鑒定，我我單位已已接受。根據(jù)中華人人民共和和國(guó)職業(yè)業(yè)病防治治法的的規(guī)定，因職業(yè)業(yè)病鑒定定工作需需要，請(qǐng)請(qǐng)?jiān)谑逦迦諆?nèi)補(bǔ)補(bǔ)充提供供以下資資料（打打“”部分）：1.。 （）2.。（）3.。 （ ）如果提供供的材料料是復(fù)印印件，請(qǐng)請(qǐng)注明“此件與與原件相相符”并加蓋蓋公章。如果在規(guī)規(guī)定的時(shí)時(shí)間內(nèi)不不提供上上述有關(guān)關(guān)資料或或提供虛虛假資料料，將依依法承擔(dān)擔(dān)不利后后果。職業(yè)病鑒鑒定辦事事機(jī)構(gòu)地地址：；郵政編碼碼：；聯(lián)系人：；聯(lián)系系電話：；傳真：。機(jī)構(gòu)（公公章）年月日抄送：（用人單單位所在在地

36、安全全生產(chǎn)監(jiān)監(jiān)督管理理部門(mén)、另一方方當(dāng)事人人）。附表199 ：關(guān)于提請(qǐng)請(qǐng)協(xié)助開(kāi)開(kāi)展職業(yè)業(yè)病鑒定定有關(guān)工工作的函函編號(hào)：安全生產(chǎn)產(chǎn)監(jiān)督管管理局：貴局轄區(qū)區(qū)內(nèi)（單單位）（先生/女士）要求進(jìn)進(jìn)行職業(yè)業(yè)病鑒定定，我單單位已接接受，具具體見(jiàn)附附件1。根據(jù)中華人人民共和和國(guó)職業(yè)業(yè)病防治治法的的規(guī)定，因職業(yè)業(yè)病鑒定定工作需需要，請(qǐng)請(qǐng)貴局協(xié)協(xié)助完成成以下工工作（打打“”部分），具體體見(jiàn)附件件2：1.督促促用人單單位補(bǔ)充充提供職職業(yè)病鑒鑒定有關(guān)關(guān)資料。（）2.勞動(dòng)動(dòng)者對(duì)用用人單位位提供的的工作場(chǎng)場(chǎng)所職業(yè)業(yè)病危害害因素檢檢測(cè)結(jié)果果等資料料有異議議，請(qǐng)?jiān)谠谌杖諆?nèi)對(duì)異異議作出出判定。（）3.因勞勞動(dòng)者的的用人單單

37、位解散散、破產(chǎn)產(chǎn)，無(wú)用用人單位位提供工工作場(chǎng)所所職業(yè)病病危害因因素檢測(cè)測(cè)結(jié)果等等資料，請(qǐng)?jiān)谌諆?nèi)內(nèi)對(duì)工作作場(chǎng)所職職業(yè)病危危害因素素情況作作出判定定。 （ ）如果提供供的材料料是復(fù)印印件，請(qǐng)請(qǐng)注明“此件與與原件相相符”并加蓋蓋公章。如遇特特殊情況況不能按按時(shí)完成成相應(yīng)工工作，請(qǐng)請(qǐng)函復(fù)我我單位。職業(yè)病鑒鑒定辦事事機(jī)構(gòu)地地址：；郵政編碼碼：；聯(lián)系人：；聯(lián)系系電話：；傳真：。 附附件1：當(dāng)事人人申請(qǐng)鑒鑒定資料料的復(fù)印印件。 附附件2：需要提提請(qǐng)協(xié)助助解決問(wèn)問(wèn)題的具具體內(nèi)容容。機(jī)構(gòu)（公公章）年月日抄送：（用人單單位、勞勞動(dòng)者）。附表200：職業(yè)病鑒鑒定受理理通知書(shū)書(shū)編號(hào)：_：本機(jī)構(gòu)于于_年年_月月_

38、日日收到（勞動(dòng)者者/用人人單位）關(guān)于_（勞勞動(dòng)者）的職業(yè)業(yè)病鑒定定申請(qǐng)書(shū)書(shū)及所附附資料，經(jīng)審核核，認(rèn)為為符合中華人人民共和和國(guó)職業(yè)業(yè)病防治治法、衛(wèi)生部部職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理辦辦法和和江蘇蘇省職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理實(shí)施施辦法相關(guān)規(guī)規(guī)定，決決定予以以受理。特此通知知。 機(jī)構(gòu)(公章)年 月 日注：本通通知書(shū)一一式三份份，一份份留存，一份交交用人單單位，一一份交勞勞動(dòng)者。附表211：職業(yè)病鑒鑒定抽取取專家通通知書(shū)編號(hào)：_：本鑒定辦辦事機(jī)構(gòu)構(gòu)于_年年_月_日受理理了_（勞動(dòng)者者/用人人單位）提交的的關(guān)于_（勞動(dòng)動(dòng)者）的的職業(yè)病病鑒定申申請(qǐng)。根根據(jù)中中華人民民共和國(guó)國(guó)職業(yè)病病防治法法、衛(wèi)生部部職

39、業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理辦辦法和和江蘇蘇省職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理實(shí)施施辦法相關(guān)規(guī)規(guī)定，申申請(qǐng)人于于年月日時(shí)到抽取職職業(yè)病鑒鑒定委員員會(huì)專家家。請(qǐng)非非申請(qǐng)方方出席見(jiàn)見(jiàn)證抽取取專家的的過(guò)程，申請(qǐng)人人如無(wú)法法出席，可以書(shū)書(shū)面委托托他人參參加。如如申請(qǐng)方方無(wú)正當(dāng)當(dāng)理由缺缺席的，視為放放棄，鑒鑒定將自自行終止止。職業(yè)病鑒鑒定辦事事機(jī)構(gòu)地地址：_； 聯(lián)系人人_；聯(lián)系電電話_ 。 機(jī)構(gòu)（公章） 年年 月 日注：本通通知書(shū)一一式三份份，一份份留存，一份交交用人單單位，一一份交勞勞動(dòng)者附表222：職業(yè)病鑒鑒定專家家抽取記記錄編號(hào)：根據(jù)中中華人民民共和國(guó)國(guó)職業(yè)病病防治法法、衛(wèi)生部部職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理辦

40、辦法和和江蘇蘇省職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理實(shí)施施辦法相關(guān)規(guī)規(guī)定，關(guān)關(guān)于_（勞勞動(dòng)者）的職業(yè)業(yè)病鑒定定委員會(huì)會(huì)專家人人選，在在本機(jī)構(gòu)構(gòu)主持下下，于_年_月_日日，經(jīng)申申請(qǐng)人隨隨機(jī)抽取取產(chǎn)生。本次職職業(yè)病診診斷鑒定定委員會(huì)會(huì)正式委委員及候候補(bǔ)委員員由下列列專家（用代碼碼表示）組成。本次抽取取專家之之前已經(jīng)經(jīng)雙方當(dāng)當(dāng)事人確確認(rèn)回避避情況（請(qǐng)打“”并并作說(shuō)明明）：無(wú) 有有 、 、。各方隨機(jī)機(jī)抽取專專家代碼碼記錄專業(yè)分類抽取專家家編號(hào)合計(jì)職業(yè)病臨臨床正式委員候補(bǔ)委員職業(yè)衛(wèi)生生現(xiàn)場(chǎng)正式委員候補(bǔ)委員合計(jì)表格記錄錄內(nèi)容，已經(jīng)申申請(qǐng)人和和本鑒定定辦事機(jī)機(jī)構(gòu)共同同核對(duì)無(wú)無(wú)誤。申請(qǐng)者或或委托人人（簽名名）：鑒鑒定機(jī)

41、構(gòu)構(gòu)經(jīng)手人人（簽名名）：非申請(qǐng)方方當(dāng)事人人（簽名名）：注：1.鑒定專家家組中，職業(yè)衛(wèi)衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)場(chǎng)專家11-2名，職業(yè)病病臨床專專家占33-5名。2.專家家代碼即即為專家家?guī)鞂＜壹揖幪?hào)。3.本記記錄由雙雙方當(dāng)事事人核對(duì)對(duì)后簽字字確認(rèn)。4本記記錄由機(jī)機(jī)構(gòu)留存存。附表233：鑒定專家家審閱資資料意見(jiàn)見(jiàn)反饋書(shū)書(shū)編號(hào)：被鑒定者者姓名：1.是否否需要進(jìn)進(jìn)行工作作場(chǎng)所現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查查？是( ) 否( ) 擬調(diào)調(diào)查內(nèi)容容。理由。2.是否否需要臨臨床醫(yī)學(xué)學(xué)檢查？是( ) 否( ) 擬檢檢查項(xiàng)目目。 理由。3.其其它需要要補(bǔ)充的的資料。專家簽名名： 日期：注：如不不夠填寫(xiě)寫(xiě)，可以以附頁(yè)附表244：職業(yè)病鑒鑒定醫(yī)學(xué)學(xué)檢查

42、通通知書(shū)編號(hào)：（勞動(dòng)者者）：根據(jù)中中華人民民共和國(guó)國(guó)職業(yè)病病防治法法、衛(wèi)生部部職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理辦辦法和和江蘇蘇省職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理實(shí)施施辦法相關(guān)規(guī)規(guī)定，按按照本職職業(yè)病鑒鑒定委員員會(huì)專家家組的要要求，請(qǐng)請(qǐng)你在收到通通知后十十五日內(nèi)內(nèi)，在用用人單位位代表的的陪同下下，到醫(yī)醫(yī)院做下下列項(xiàng)目目醫(yī)學(xué)檢檢查，檢檢查結(jié)果果經(jīng)雙方方簽字確確認(rèn)后提提交本機(jī)機(jī)構(gòu)。檢檢查費(fèi)用用由用人人單位承承擔(dān)。無(wú)無(wú)特殊原原因而逾逾期未完完成檢查查的，視視為自動(dòng)動(dòng)放棄。特此通知知。檢查項(xiàng)目目：1. ；2. ； 3. 。職業(yè)病鑒鑒定辦事事機(jī)構(gòu)地地址： ； 聯(lián)系人人_； 聯(lián)系電電話_ 。機(jī)構(gòu)（公公章）年 月 日抄送

43、：（用人單單位）。注：本通通知書(shū)一一式三份份，一份份留存，一份抄抄送用人人單位，一份交交勞動(dòng)者者。附表255：職業(yè)病鑒鑒定會(huì)通通知書(shū)（第一頁(yè)頁(yè)）編號(hào)：_（勞動(dòng)者者/用人人單位）：根據(jù)中中華人民民共和國(guó)國(guó)職業(yè)病病防治法法、衛(wèi)生部部職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理辦辦法和和江蘇蘇省職業(yè)業(yè)病診斷斷與鑒定定管理實(shí)施施辦法相關(guān)相相關(guān)規(guī)定定，本機(jī)機(jī)構(gòu)定于于_年_月_日日_時(shí)，召開(kāi) _（勞動(dòng)動(dòng)者）職職業(yè)病鑒鑒定會(huì)，請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)時(shí)參加。鑒定會(huì)地地點(diǎn)：_；地址：； 聯(lián)系人人：； 聯(lián)系電電話：。機(jī)構(gòu)（公公章） 年 月月 日注：本通通知書(shū)一一式三份份，一份份留存，一份抄抄送用人人單位，一份交交勞動(dòng)者者。職業(yè)病鑒鑒定會(huì)議議注意事項(xiàng)項(xiàng)（第二頁(yè)頁(yè)） 1.勞動(dòng)動(dòng)者攜帶帶本人身身份證（受委托托人請(qǐng)攜攜帶委托托書(shū)和身身份證）。2.請(qǐng)用用人單位位代表攜帶帶單位介介紹信和和委托書(shū)書(shū)準(zhǔn)時(shí)到到會(huì)，允允許參加加鑒定會(huì)會(huì)的被