剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的干預治療進展

1、剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的干預治療進展【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)術(shù)；產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血是導致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，其發(fā)生率為2%11%1。剖宮產(chǎn)作為產(chǎn)科臨床的常用手術(shù)，在解決難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、臀位等方面具有不可替代的作用，據(jù)報道2剖宮產(chǎn)率在逐年上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后出血在產(chǎn)后出血中占70%80%。產(chǎn)后出血，尤其是術(shù)中出血又是剖宮產(chǎn)術(shù)近期最常見、最嚴重的并發(fā)癥之一，往往短時間內(nèi)出血量大，假設(shè)不進展及時、適當?shù)木戎?，產(chǎn)婦就可能在短時間內(nèi)死亡。筆者就剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的干預性治療的相關(guān)措施綜述如下。1藥物性干預治療產(chǎn)后出血的四大原因中，宮縮乏力居首位，藥物治療為一線緊急措施。美國婦產(chǎn)科學會AG在2022年關(guān)于產(chǎn)后出血的公報中

2、指出，產(chǎn)后出血治療一線藥物有縮宮素、麥角新堿、前列腺素制劑和米索前列醇3。麥角新堿的效果雖優(yōu)于縮宮素，但禁用于高血壓和心臟病患者，我國目前已無此藥。1.1縮宮素縮宮素直接興奮子宮平滑肌，加強其收縮作用，其強度取決于劑量及子宮的生理狀態(tài)，妊娠末期大劑量縮宮素引起子宮強直性收縮，從而機械性壓迫肌纖維中的血管直到止血。一般短時間內(nèi)劑量控制在40u左右，反復多量使用其效果因縮宮素受體飽和而受影響，且可引起低血壓和抗利尿作用而導致水中毒4。由于子宮縮復作用，胎兒娩出不宜過快，應使胎頭、胎肩、胎體娩出時間均相隔1in，胎兒娩出后宮體注射縮宮素10u，同時縮宮素20u參加5%葡萄糖500l靜脈滴注，可使剖宮

3、產(chǎn)時出血量明顯減少。同時按摩子宮，用溫熱鹽水溫敷子宮，待宮縮好轉(zhuǎn)立即縫合子宮切口，恢復子宮肌層的解剖構(gòu)造，有利于子宮收縮力恢復?？s宮素與其他子宮收縮藥物相比，具有起效快約35in、副作用少，價格比擬廉價的優(yōu)點，一直是預防產(chǎn)后出血的促子宮收縮藥的首選藥物。1.2葡萄糖酸鈣鈣離子a2+在肌肉收縮中起重要作用，是子宮平滑肌收縮的必需離子，能增加子宮平滑肌對縮宮素的敏感性，減少縮宮素用量；又由于a2+是凝血因子，在多個外源性凝血環(huán)節(jié)上起促凝作用，及維持神經(jīng)肌肉興奮的作用，并促進胎盤娩出后的子宮胎盤床血竇關(guān)閉，促進血栓形成，使產(chǎn)后出血明顯減少。陳健等5在對196例初產(chǎn)婦產(chǎn)時靜脈補鈣防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血

4、的臨床研究中也得出了上述的結(jié)論。對于產(chǎn)程較長，產(chǎn)婦過度疲勞，子宮過度膨脹，術(shù)前使用解痙、鎮(zhèn)靜藥等導致宮縮乏力，剖宮產(chǎn)術(shù)前10in緩慢注射葡萄糖酸鈣10l加10%葡萄糖液20l,510in推完，胎兒娩出后立即宮體注射縮宮素20u，增強子宮收縮力，減少產(chǎn)后出血。1.3前列腺素制劑前列腺素對妊娠子宮有強大興奮作用，能選擇性興奮子宮平滑肌，增強子宮平滑肌收縮力及頻率，迅速引起子宮強直性收縮，促進了子宮創(chuàng)面血竇關(guān)閉。1.3.1米索前列醇是一種合成的前列腺素E1的類似物，吸收快，30in達頂峰，它不僅能增強子宮平滑肌收縮，還可使子宮肌層縮宮素受體增加，具有平安、簡便的優(yōu)點，尤適用于縮宮素療效不佳時，且與縮

5、宮素合用有協(xié)同作用，可舌下含服或肛塞，每次400600g。有關(guān)它的報道結(jié)果不一，國內(nèi)王玉懷等6研究認為米索前列醇不影響血壓，不增加心血管系統(tǒng)的負荷；施鑫鋒7在對61例妊高征產(chǎn)婦使用米索前列醇觀察中發(fā)現(xiàn)，用藥前后血壓比擬平穩(wěn)，未見顯著性改變，更適用于妊高征產(chǎn)婦。但國際產(chǎn)科聯(lián)盟和國際助產(chǎn)士聯(lián)盟8認為對此藥仍需進一步評估。1.3.2卡孕栓也稱15-甲基前列腺素PG2，為前列腺素似物，在預防產(chǎn)后出血方面使用比擬成熟，經(jīng)陰道或直腸給藥，吸收快，代謝快。近年的臨床研究認為9，在治療劑量下，對神經(jīng)、心血管、呼吸系統(tǒng)均無影響；預防量卡孕栓對妊娠期高血壓疾病患者無明顯不良反響，故其對預防妊娠期高血壓疾病產(chǎn)后出血

6、平安可靠10。1.3.3卡前列素商品名為欣母沛，為天然前列腺素F2-15甲基衍生物，其作為a2+的載體可進步肌細胞內(nèi)a2+濃度，抑制腺苷酸環(huán)化酶阻斷環(huán)磷酸腺苷的形成，增加胞漿a2+濃度，觸發(fā)肌原纖維收縮。其劑量為250g0.25g，肌肉注射后血藥濃度很快上升，15in左右可達最高濃度，半減期30in左右，且用藥后23h其血漿濃度才降至注射前程度。早在1990年，美國leent和arian報道11結(jié)果，使用卡前列素治療的208例患者87.8%產(chǎn)后出血立即得到控制，卡前列素平均用量1.2支15支，97%的患者使用1或2支。2002年Dildy13對此藥作了肯定，并指出主要禁忌證為哮喘。韓傳寶等11

7、報道卡前列素用于中央性前置胎盤出血的觀察，研究組26例應用縮宮素宮體及靜脈注射各20u，止血效果不佳后立即注射卡前列素250g，出血停頓；對照組12例同樣方法應用縮宮素40u，止血效果不佳后再應用縮宮素2050u，仍不奏效，注射卡前列素后出血才明顯減少。兩組術(shù)中出血量分別為471240l與(746339)lP0.01)，術(shù)后出血比擬，差異無顯著性。吳連方等14的研究結(jié)果說明，卡前列素不僅能減少術(shù)中出血量，同樣術(shù)后2h出血量也有明顯減少；尤其對雙胎、羊水過多、前置胎盤等有出血高危因素的產(chǎn)婦應作為一線預防用藥，與縮宮素同時使用，可獲得滿意的效果。缺點是價錢昂貴，臨床應用仍受限制。1.4地塞米松王立

8、媛等15，16報道地塞米松能增強縮宮素對血管平滑肌的收縮作用，保持血管張力，增強a2+的活性，促進a2+向肌細胞挪動，a2+與肌蛋白、肌漿蛋白結(jié)合引起子宮收縮與縮復，對宮壁上的血管起壓迫止血作用，同時有利于血栓形成，血竇關(guān)閉?？s宮素受體數(shù)目減少，就需要較多的縮宮素以產(chǎn)生宮縮，但大劑量縮宮素可以引起血壓升高，使冠狀血管平滑肌收縮17。地塞米松能促進血管平滑肌的收縮及解除子宮平滑肌的抑制狀態(tài)，起到輔助縮宮素減少產(chǎn)后出血的作用。2保守性手術(shù)治療2.1部分縫扎術(shù)前置胎盤剖宮產(chǎn)時下段形成不良，胎盤剝離面活動性出血可做“8字縫扎止血。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入淺肌層，范圍小于55，可用彎剪沿植入灶棱形剪除胎盤

9、，并用刮匙盡可能搔刮干凈肌層內(nèi)殘留胎盤組織，創(chuàng)面壓迫止血，同時用可吸收線“8字縫合止血，以保存子宮。2.2宮腔填塞壓迫止血對宮腔填塞持有不同意見，認為填紗后大量出血浸濕積聚于紗布后會掩蓋出血的真相。但至今中外婦產(chǎn)科醫(yī)師的經(jīng)歷仍認為是一種可行的急救措施，尤其是在無血源的情況下。當剖宮產(chǎn)術(shù)出血量到達800l或有大出血傾向時即可放置18。近年王紅霞等19對在60例剖宮產(chǎn)術(shù)中因產(chǎn)后出血，經(jīng)按摩子宮、應用縮宮藥物等常規(guī)方法處理效果欠佳，估計出血量達800l且仍有活動性出血的患者，采用水囊壓迫與紗布填塞兩種治療方法進展止血，結(jié)果兩種宮腔填塞壓迫止血均能及時有效地控制剖宮產(chǎn)術(shù)中的大出血，均未能造成孕產(chǎn)婦死亡

10、，經(jīng)比擬發(fā)現(xiàn)宮腔放置水囊操作更簡便、快速，可在短時間內(nèi)控制出血，且填塞物留置時間短，可減少并發(fā)癥的發(fā)生。2.3動脈血管結(jié)扎術(shù)2.3.1子宮動脈上支結(jié)扎術(shù)妊娠子宮的血液90%來源于子宮動脈，僅10%來源于卵巢、宮頸及陰道血管，而宮縮乏力時出血主要由于宮體肌肉收縮乏力，其血供主要來自子宮動脈上行支20。應用可吸收線結(jié)扎兩側(cè)子宮動脈上行支及其伴行靜脈，使子宮肌壁暫時缺血而達止血目的。結(jié)扎子宮動脈上行支后，毛細血管可迅速建立側(cè)支循環(huán)，使子宮不至于缺血壞死，日后縫扎血管的腸線脫落，血管仍可再通，不影響月經(jīng)及再次妊娠21。該方法與髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)及動脈造影術(shù)相比所需時間短，效果直觀，可靠。2.3.2髂內(nèi)動脈

11、結(jié)扎術(shù)是治療產(chǎn)科急性大出血快速有效止血方法之一。一般結(jié)扎髂內(nèi)動脈在髂外和髂內(nèi)分叉處下22.5處，結(jié)扎了供給生殖器的一組血管，減少側(cè)支循環(huán)的血供，約降低盆底壓力85%。該法止血是由于動脈內(nèi)壓降低、血流明顯減緩，部分加壓后易于使血液凝成血栓而止血。髂內(nèi)動脈結(jié)扎后，側(cè)支循環(huán)約1h開場建立，仍可和卵巢、輸卵管及子宮保持正常生理功能22。由于髂內(nèi)動脈遠端管腔沒有閉鎖，容易再次引起出血。2.3.3盆腔血管結(jié)扎術(shù)Abdrabb23提出五步盆腔血管止血法：單側(cè)子宮動脈結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎；子宮動脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢動脈結(jié)扎；雙側(cè)卵巢動脈結(jié)扎，逐步選用直至子宮出血停頓。2.3.4B-Lynh外科縫線術(shù)B-L

12、ynh等24報道一種新的外科手術(shù)控制產(chǎn)后出血的縫線方法，在子宮前后壁縫線加壓子宮，可有效治療產(chǎn)后出血，治療5例難治性產(chǎn)后出血均獲得成功，術(shù)后無并發(fā)癥，其中2例已再次分娩。由于手術(shù)操作平安易于掌握，止血迅速，無需特殊器械和技巧，尤適用于剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)一般處理無效的宮縮乏力性子宮出血，是近年來使用的一種處理產(chǎn)后出血的新方法。駱亞平等報道25應用此術(shù)成功治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血，防止了子宮切除、輸血以及發(fā)生DI的可能，術(shù)后隨訪未見并發(fā)癥的發(fā)生。2.3.5血管介入性干預治療應用血管介入治療產(chǎn)后出血的主要技術(shù)為盆腔動脈血管栓塞術(shù)，該技術(shù)需在醫(yī)學影像設(shè)備引導下，將明膠海綿剪成2小顆粒與造影劑經(jīng)股動脈穿刺，進入

13、髂內(nèi)動脈，最后進入子宮內(nèi)損傷的動脈進展栓塞而到達止血效果。婦產(chǎn)科難治性大出血介入治療所用的栓塞劑是中效可吸收的明膠顆粒，它只栓塞動脈末支，對子宮、卵巢的毛細血管床無影響，保證了側(cè)支循環(huán)的通暢；介入治療后23周，栓塞劑被吸收，血管內(nèi)血液復通26，27。但操作費時，對技術(shù)要求高，臨床應用常受到限制。3子宮切除術(shù)雖然切除子宮意味著患者喪失生育才能，也往往意味著沒完沒了的醫(yī)療糾紛。但在剖宮產(chǎn)術(shù)任何原因所致的大量出血，經(jīng)積極藥物和保守性手術(shù)治療無效，出血不能控制，生命已受到威脅，為搶救產(chǎn)婦生命必須當機立斷地施行子宮切除術(shù)。術(shù)中可根據(jù)患者的病情酌情行子宮次全切除或全子宮切除術(shù)?？傊?，處理產(chǎn)后出血中一定要遵循REAT復蘇、評估、止血、請會診、治療并發(fā)癥的處理原那么28，只有積極、靈敏地觀察病情，才能使診斷有預判性，處理才不會延誤。4預防預防產(chǎn)后出血應從孕前、孕期開場，除定期產(chǎn)檢，認真篩查高危妊娠，積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥外，還應親密觀察產(chǎn)程，極早識別難產(chǎn)因素，嚴格把握