門靜脈高壓癥病人的相關(guān)護(hù)理課件

1、門靜脈高壓癥病人的護(hù)理(Care of the Client with Portal Hypertension) 教學(xué)目標(biāo)：了解：門脈系統(tǒng)解剖生理概要; 門脈高壓 的病因、病理生理、輔助檢查、 診斷要點(diǎn)。 熟悉：門脈高壓的臨床表現(xiàn); 門脈高壓的 治療原則。掌握：門脈高壓病人的護(hù)理。 門脈高壓癥的概念門靜脈高壓癥 (portal hypertention)： 門靜脈血流受阻、血液淤滯而致門靜脈系統(tǒng)壓力增高。 正常門脈壓: 1.272.35kPa (1324cmH2O) 門脈高壓時(shí)：門脈壓多高達(dá)2.94.9kPa （3050cmH2O） 一、病因1肝硬變：在我國(guó)占90%以上。常見的有 肝炎后性肝硬

2、變和血吸蟲性肝 硬變。2肝外門靜脈阻塞：如門靜脈主干先天性 畸形、海綿竇樣變、門靜脈血 栓形成、腫瘤壓迫等。少見。 二、病理生理 1脾腫大、脾功能亢進(jìn)2門腔靜脈交通支開放、擴(kuò)張、扭曲： 尤以食管下段胃底靜脈曲張最具臨床意義3腹水二、病理生理（續(xù)）并發(fā)癥： 門靜脈高壓性胃病 肝性腦病：自然發(fā)展成者10 常見誘因： 胃腸道出血 感染 過量攝入蛋白質(zhì) 鎮(zhèn)靜藥、利尿劑 三、臨床表現(xiàn)1脾腫大、脾功能亢進(jìn)： 捫及腫大脾臟；全血細(xì)胞降低2嘔血和黑便： 門脈高壓癥最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥 嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅， 常伴黑便或柏油樣便 出血不易自止，極易誘發(fā)肝昏迷檢查項(xiàng)目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)ABC血清膽紅素(mol/L）血清

3、白蛋白（g/L）腹水肝性腦病營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)34.235無無優(yōu)34.251.33035易控制輕良51.330難控制重、昏迷差、消耗性Child 肝功能分級(jí) 四、輔助檢查（續(xù)）3.影像學(xué)檢查（1）食管吞鋇X-線檢查： 充盈時(shí)：蟲蝕狀 排空時(shí)：蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影（2）B超： 可發(fā)現(xiàn)脾腫大、腹水、門靜脈擴(kuò)張（3）腹腔動(dòng)脈（靜脈相）或肝靜脈造影 五、診斷要點(diǎn)1.肝硬變病史2.癥狀和體征 脾腫大、脾功能亢進(jìn)、上消化道 出血、腹水等3.實(shí)驗(yàn)室檢查 全血細(xì)胞、白/球蛋白比例倒置 肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intra- hepatic portosystemic shunt, TIPS） 采用介入放射

4、療法，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺導(dǎo)管， 在肝靜脈與門靜脈主要分支間置入支架，建 立肝內(nèi)門體分流通道。 適應(yīng)證：曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療 無效、肝功能差、不宜行急癥門體分 流手術(shù)者和等待肝移植手術(shù)者。 2. 手術(shù)治療：（1）分流術(shù)：將門靜脈和腔靜脈連通，使 壓力較高的門靜脈血流直接 分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)， 降低門靜脈壓力，達(dá)到止血 目的。 適應(yīng)證：無活動(dòng)性肝病及肝功能代償 良好（Child A、B級(jí)）者。 常用術(shù)式： 門腔靜脈分流術(shù) 脾腎靜脈分流術(shù) 脾腔靜脈分流術(shù) 腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)圖1 門腔靜脈分流術(shù) 圖2 腸腔靜脈H架橋術(shù) 圖3 腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù) 圖4 脾腔靜脈分流術(shù) （3）肝移植

5、治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底 曲張靜脈出血病人的理想方法，存活率70。 優(yōu)點(diǎn)： 替換病肝 使門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常 缺點(diǎn)： 供肝短缺 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大 終生服用免疫抑制劑 費(fèi)用昂貴（二）脾腫大，脾功能亢進(jìn)的外科治療 脾切除術(shù)： 適用于嚴(yán)重脾腫大合并明顯脾功能亢進(jìn)者， 尤其是晚期血吸蟲性肝硬變。 伴明顯食管靜脈曲張并曾大出血者，同時(shí) 行賁門周圍血管離斷術(shù)。 （三）腹水的外科治療 腹腔頸靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)： 用于肝硬變引起的頑固性腹水者 七、護(hù)理評(píng)估（一）術(shù)前評(píng)估1健康史2生理評(píng)估 局部：腹水、肝脾腫大、移濁、下肢水腫、腹圍 全身：V/S、肝性腦病、皮下出血、嘔吐及排泄物 輔助檢查：血常規(guī)、肝功、

6、影像學(xué)3.心理和社會(huì)評(píng)估七、護(hù)理評(píng)估（二）術(shù)后評(píng)估 1.手術(shù)情況 2.生命體征、意識(shí)狀況 3.體液平衡情況 4.傷口情況 5.引流情況 八、護(hù)理診斷/問題 體液不足：與上消化道大量出血有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與失血、禁食有關(guān) 體液過多（腹水）：與低蛋白血癥等有關(guān) 恐懼/焦慮：與突然大出血、病情危重有關(guān) 知識(shí)缺乏：關(guān)于上消化道出血預(yù)防及自我保健 潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、切口出血、肝性 腦病、靜脈血栓形成 九、護(hù)理措施 （一）病情觀察 1. 生命體征、意識(shí)、性格、精神狀態(tài) 2. 嘔吐物及排泄物次數(shù)、性狀及量 3. 傷口敷料滲血情況、引流物性狀及量 4. 24小時(shí)出入量，休克者記錄小時(shí)尿

7、量 5. 測(cè)腹圍（三定）Q.D.，測(cè)體重Q.W. 6. 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功、血氨等 （二）預(yù)防上消化道出血 注意休息，避免過勞 飲食護(hù)理：禁煙酒；少喝咖啡和濃茶； 進(jìn)無渣飲食，避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶 骨渣或魚刺、油炸及辛辣食品；飲食不 宜過熱 避免引起腹內(nèi)壓升高的因素 （三）減少腹水形成和積聚 1.限制水和鹽（鈉）的攝入 Na： 500800mg/d 鹽： 1.22.0g/d 液體： 1000ml/d 2.按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑 3.記錄24小時(shí)出入量 4.定時(shí)測(cè)量腹圍 （四）改善營(yíng)養(yǎng)狀況、保護(hù)肝臟1.營(yíng)養(yǎng)調(diào)理： 肝功輕度損害者：“三高一低”飲食 肝功重度損害及分流術(shù)者：補(bǔ)充支鏈氨基酸、 限制蛋白

8、質(zhì)（尤其芳香族氨基酸）及含 氨食物的攝入 2.糾正營(yíng)養(yǎng)不良、改善凝血功能3.保護(hù)肝臟：應(yīng)用保肝藥物，避免損肝藥物 （六）分流術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前23d口服腸道不吸收抗生素2.術(shù)前1日清潔灌腸 3.脾-腎分流術(shù)前明確腎功能是否正常 （七）術(shù)后護(hù)理1.保護(hù)肝臟：吸氧2448h、避免損肝 藥物2.臥位與活動(dòng)：避免過多過度活動(dòng)及 過早下床活動(dòng)，一般臥床休息一周， 防吻合口破裂出血 3.脾-腎分流術(shù)前明確腎功能是否正常4.飲食護(hù)理5.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防（1）肝性腦?。?）靜脈血栓形成 監(jiān)測(cè)血小板Q.D或Q.O.D 血小板600109/L應(yīng)立即報(bào)告并抗凝治療 （七）術(shù)后護(hù)理 十、健康教育 休息和飲食對(duì)預(yù)防出血

9、的重要性 飲食管理及避免腹壓增高因素 加強(qiáng)自我保護(hù)避免外傷 按醫(yī)囑服用保肝藥物 定期復(fù)查肝功 維持情緒穩(wěn)定 肝癌病人的護(hù)理(Care of the Client with Liver Cancer)臨床醫(yī)學(xué)院護(hù)理系 王世平教學(xué)目標(biāo)：了解：肝臟解剖生理概要；肝癌的病因、 病理、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷。熟悉：肝癌的臨床表現(xiàn)、AFP定性診斷、 治療原則。掌握：肝癌病人的護(hù)理。 肝臟解剖生理概要肝臟管道系統(tǒng)解剖示意圖Couinaud 肝分段法膈 面Couinaud 肝分段法臟 面 一、原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理 （primary liver cancer） 概述 高發(fā)區(qū)：東南沿海地區(qū) 高發(fā)年齡段：40-49歲，

10、男 女 居男女死亡順位第三、四位 （一） 病 因 病毒性肝炎 肝硬變 黃曲霉素 亞硝胺類化學(xué)物資 飲水污染等 其它：寄生蟲、營(yíng)養(yǎng)、飲酒、遺傳等 （二）病 理 按大體形態(tài)分：結(jié)節(jié)型 巨塊型 彌漫型 按組織學(xué)類型分：肝細(xì)胞型 膽管細(xì)胞型 混合型 轉(zhuǎn)移途徑：血行轉(zhuǎn)移：經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門最多 種植轉(zhuǎn)移 直接蔓延 （三） 臨床表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛 肝腫大 全身及消化道癥狀 其它癥狀 主要并發(fā)癥： 肝性腦病 上消化道出血 癌腫破裂出血 繼發(fā)性感染 （四）輔助檢查定性： 甲胎蛋白(AFP）測(cè)定：對(duì)肝細(xì)胞 型肝癌診斷有相對(duì)專一性。 血清酶學(xué)檢查：缺乏特異性定位：B-US、CT、MRI、選擇性腹腔動(dòng)脈 或肝

11、動(dòng)脈造影、放射性核素肝掃描、 肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查、腹腔鏡探查 （五）診斷要點(diǎn) 不明原因肝區(qū)疼痛 進(jìn)行性肝腫大或上腹部腫塊 伴腹脹、食欲減退、乏力、消瘦 等全身和消化道癥狀 中年以上的肝病患者 結(jié)合輔助檢查結(jié)果可明確診斷 （六）鑒別診斷 肝臟良性腫瘤：肝海綿狀血管瘤、 肝 腺瘤等。AFP() 肝包蟲病：好發(fā)于牧區(qū)，有牛羊犬等 接觸史，B超示肝內(nèi)液性暗區(qū)，Casoni 試驗(yàn)和補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)()，AFP() 其它：繼發(fā)性肝癌、肝硬變、肝膿腫 （七）治療原則 早期診斷、早期治療，以手術(shù)治療為主，輔以其它綜合治療。 1.手術(shù)治療 早期手術(shù)切除是最有效的治療方法 據(jù)全身情況、肝硬變程度、癌腫大小、 范圍和

12、部位及肝功代償能力等確定術(shù)式（1）肝切除術(shù) l 局部肝切除 l 肝葉切除 l 半肝切除 l 肝三葉切除等 （2）姑息性手術(shù)： l 肝動(dòng)脈栓塞/結(jié)扎 l 肝動(dòng)脈插管/置泵 l 微波熱凝 l 液氮冷凍 激光氣化（3）肝移植：易復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期療效差2.化療 （1）全身化療：靜脈給藥 （2）局部化療：肝動(dòng)脈插管/置泵3.其它：放療、中醫(yī)中藥治療、免疫 療法、局部無水酒精注射、 基因治療等。（七）治療原則（續(xù)）二、繼發(fā)性肝癌 自學(xué)三、護(hù)理（一）護(hù)理評(píng)估 1.術(shù)前評(píng)估 (1) 健康史：一般資料、家族史、既往史 (2) 身體狀況:局部、全身、輔助檢查 (3) 心理及社會(huì)支持狀況:認(rèn)知程度、心 理壓力及其承受能力

13、、經(jīng)濟(jì)狀況 2. 術(shù)后評(píng)估(1) 康復(fù)狀況：V/S、引流、切口(2) 肝功能狀況：肝衰 (3) 心理及認(rèn)知狀況：健康教育內(nèi)容、出 院前心理狀態(tài)(4) 預(yù)后判斷：肝癌預(yù)后(二) 護(hù)理診斷/問題l 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量l 舒適的改變：疼痛、放化療后不適l 焦慮/恐懼/預(yù)感性悲哀l 潛在的并發(fā)癥：肝性腦病、上消化道 出血、肝破裂、繼發(fā)感染、切口出血等（三）護(hù)理措施1.術(shù)前心理護(hù)理2.術(shù)后護(hù)理(1)密切觀察V/S、意識(shí)、尿量等，警惕 出血和肝昏迷(2)持續(xù)低流量吸氧24-48hr.(3) 臥位：第二日V/S穩(wěn)定即可取半臥位， 避免過早活動(dòng)致肝斷面出血(4）傷口及引流管護(hù)理：注意有無活躍性 出血及膽漏征象(5) 體液平衡護(hù)理：準(zhǔn)確記錄24