慢性阻塞性肺病-西醫(yī)相關(guān)護(hù)理用課件

1、 慢性阻塞性肺部疾?。–OPD） Chronic Obstructive Pulmonary Disease（COPD）：簡稱慢阻肺，是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。與肺對(duì)毒性顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)。一、概述常見病、多發(fā)病是第二位造成勞動(dòng)力喪失的原因死亡率居所有死因的第四位男性發(fā)病率高于女性吸煙者發(fā)病率高于不吸煙者一、概述4Leading Causes of Deaths China (Cities), 2001 Causes of Death Death rate(1/105)Percent1.Malignant tumors 135.5924.93

2、 2.Cerebrovascular Diseases 111.0120.413.Cardiac Diseases 95.7717.614.Respiratory Diseases (COPD) 72.6413.365.Trauma and Toxication 31.925.876.Digestive Diseases 17.183.167.Endocrine, Metabolic 17.063.148.Urinary and Reproductive 8.551.579.Psychiatric Diseases 5.370.9910.Neurologic Diseases 5.200.96

3、 Total92.005Leading Causes of Deaths China (Rural), 2001 Causes of Death Number(1/105)Percent1.Respiratory Diseases (COPD) 133.4222.462.Cerebrovascular Diseases 112.60 18.953.Malignant Tumors 105.3617.734.Cardiac Diseases 77.7213.085.Trauma and Toxication 63.6910.726.Digestive Diseases 24.144.067.Ur

4、inary and Reproductive 9.091.538.Neonatal Diseases 7.911.269.Tuberculosis 7.381.2410.Infectious Diseases(non-TB) 6.591.11 Total92.14慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫不可逆氣流受限COPD支氣管哮喘氣流受限為可逆性，不屬于COPD 慢性支氣管炎：由于感染或非感染因素引起氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上如患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月以上，連續(xù)2年以上，并排除其他原因引起的慢性咳嗽，可診斷為慢性支氣管炎。慢性支氣管炎是導(dǎo)致阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性

5、呼吸衰竭最常見的原因（約80%）。慢性支氣管炎指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退、充氣、過度膨脹、肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞。多由慢支發(fā)展而成，哮喘、肺纖維化也可逐漸演變?yōu)榉螝饽[。肺氣腫1、病因及發(fā)病機(jī)制抗胰蛋白酶缺乏、肺發(fā)育不良吸煙粉塵和化學(xué)物質(zhì)呼吸道感染環(huán)境污染肺氣腫2、病理及病理生理炎癥使細(xì)支氣管管腔狹窄，呼氣時(shí)氣道過早閉合，肺泡過度充氣炎癥破壞小支氣管壁軟骨，呼氣時(shí)氣道塌陷，肺泡內(nèi)殘氣量增多反復(fù)感染，白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放蛋白酶增加，導(dǎo)致肺泡融合成肺大皰肺泡壁毛細(xì)血管受壓，肺組織供血減少引起肺泡壁彈性減退蛋白酶及抗胰蛋白酶失衡肺泡壁毛細(xì)血管受膨脹的

6、肺泡擠壓而退化，肺毛細(xì)血管床減少，通氣/血流比例失調(diào)肺氣腫當(dāng)慢性支氣管炎或（和）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時(shí)，稱為慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺，COPD）。1. 吸煙：最危險(xiǎn)因素，與吸煙指數(shù)正相關(guān)焦油、尼古丁 纖毛運(yùn)動(dòng)減退、巨噬細(xì)胞吞噬功能降低氫氰酸等 粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，氣道凈化能力 （28倍） 粘膜充血水腫、粘液積聚 副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)、支氣管平滑肌收縮2. 職業(yè)粉塵化學(xué)物質(zhì)：3. 空氣污染：（SO2、NO2、Cl等）4. 感染：重要因素5. 蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多，抗蛋白酶不足6.其他 ：氣候因素 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài) 三、病因與發(fā)病機(jī)制（外因）局部抵抗力下

7、降：SIgA、巨噬細(xì)胞遺傳因素：1-抗胰蛋白酶（AT）不足自主神經(jīng)功能失調(diào)，營養(yǎng)不良等三、病因與發(fā)病機(jī)制（內(nèi)因）支氣管慢性炎癥管腔狹窄入易出難肺泡殘留氣體慢性炎癥小支氣管軟骨破壞失去支架作用入易出難肺泡殘留氣體慢性炎癥白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞彈性蛋白酶、蛋白分解酶損害肺組織、肺泡壁肺泡融合成肺大泡肺泡壁毛細(xì)血管床受壓血供營養(yǎng)障礙彈性肺氣腫發(fā)生發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理咳1、癥狀痰喘逐漸加重的呼吸困難：COPD標(biāo)志性癥狀三、臨床表現(xiàn) 慢性過程，進(jìn)行性加重癥狀：“咳”、“痰”、“喘”進(jìn)行性呼吸困難咳：慢性咳嗽，以晨起為著痰：白色泡沫狀或粘液漿液性喘：喘息和胸悶炎：反復(fù)感染發(fā)炎，遷延不愈氣短或呼吸困難12觸診：呼吸運(yùn)

8、動(dòng)減弱、觸覺語顫減弱或消失視診：桶狀胸、發(fā)紺34叩診：過清音、心濁音界縮小或叩不出、肺下界下降聽診：心音遙遠(yuǎn)、呼吸音減弱、呼氣延長、有時(shí)可聞及濕羅音2、體征三、臨床表現(xiàn)26臨床表現(xiàn)12分期：急性加重期、穩(wěn)定期分級(jí)3并發(fā)癥：呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、肺源性心臟病3、分級(jí)、分期、并發(fā)癥三、臨床表現(xiàn) 0（高危） COPD的危險(xiǎn)因素， 有咳嗽、咳痰癥狀， 肺功能正常（輕度） FEV1/FVC70% 有或無慢性咳嗽、 FEV180% 預(yù)計(jì)值 咳痰癥狀（中度 FEV1/FVC70% 常伴咳嗽、咳痰 50%FEV180% 活動(dòng)后呼吸困難癥狀（重度） FEV1/FVC70% 常伴咳嗽、咳痰 30%FEV150%

9、呼吸困難癥狀，AE（極重度） FEV1/FVC70% 伴慢性呼衰，可合并 FEV130% orFEV150%，肺心病及右心衰嚴(yán)重程度分級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)急性加重期（Acute Excerbation COPD，AECOPD） 短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短、喘息加重，痰量增加， 呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。 最常見原因是感染穩(wěn)定期： 患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。 病程分期四、輔助檢查1肺功能檢查：主要檢查2X線檢查3血?dú)夥治?血液檢查5痰液檢查肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)COPD診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比FEV1/F

10、VC（評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)）第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)）吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70及FEV180預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。殘氣量RV，肺活量，RV/ 肺總量TLC （表明肺過度充氣）影像學(xué)檢查：胸部X線、CT（胸部X線檢查COPD早期胸片可無變化，以后可出那肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變）動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y、高碳酸血癥其他：血常規(guī)、痰涂片、痰培養(yǎng) 四、輔助檢查34血?dú)夥治龅脱跹Y二氧化碳潴留酸中毒或堿中毒電解質(zhì)紊亂35 COPD的診斷COPD的診斷基于：(1)危險(xiǎn)因子的暴露史；(2)不完全可逆的氣流受限

11、的出現(xiàn)；(3)有或無癥狀的出現(xiàn)。任何有慢性咳嗽、咳痰并有危險(xiǎn)因子暴露史的病人均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)氣流受限的試驗(yàn),即使他們沒有呼吸困難。對(duì)于COPD的診斷和評(píng)價(jià)來說，肺功能測(cè)定是一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)。36暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測(cè)定COPD的診斷癥狀咳嗽咳痰呼吸困難12祛痰藥:鹽酸氨溴索 羧甲司坦五、治療支氣管舒張藥:2受體激動(dòng)劑 沙丁胺醇 沙美特羅抗膽堿藥 異丙托溴銨 噻托溴銨 茶堿類 氨茶堿 緩釋茶堿 3長期家庭氧療（LTOT）定義：指鼻導(dǎo)管持續(xù)給氧，吸入氧濃度為28%-30%，氧流量為1-2L/min，每日持續(xù)15h以上適應(yīng)癥氧療有效指標(biāo)：癥狀減輕、呼吸頻率減慢、心率減慢、活動(dòng)耐力增加1、

12、穩(wěn)定期12抗菌藥物 加強(qiáng)抗感染五、治療加強(qiáng)氧療 控制性吸氧，吸入氧濃度為2030。必要時(shí)機(jī)械通氣。34支氣管舒張藥糖皮質(zhì)激素 口服、靜脈或吸入1、急性加重期抗凝藥物 （臥床、RBC增多）56呼吸興奮劑 尼可剎米（可拉明）、山梗菜堿（洛貝林）7機(jī)械通氣1氣體交換受損2清理呼吸道無效焦慮34目錄六、護(hù)理診斷54活動(dòng)無耐力營養(yǎng)失調(diào)【護(hù)理診斷/問題】1氣體交換受損 與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸肌疲勞 和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。2清理呼吸道無效與分泌物過多、痰液黏稠及咳嗽無 效有關(guān)。3活動(dòng)無耐力與心肺功能減退有關(guān)。4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與咳嗽、呼吸困難、疲乏 等引起食欲減退、消化功能下降有關(guān)。5焦慮

13、與病程長、療效差、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重有關(guān)。6潛在并發(fā)癥：肺性腦病、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡及電解 質(zhì)紊亂。【護(hù)理目標(biāo)】 病人呼吸困難減輕或消失；能有效咳痰；活動(dòng)耐力增加；尿量增加，水腫減輕或消失；營養(yǎng)狀況改善；情緒穩(wěn)定。1、休息與體位 七、護(hù)理措施2、飲食護(hù)理 心衰時(shí)限鹽限水 3、心理護(hù)理4、病情觀察 5、對(duì)癥護(hù)理 呼吸功能鍛煉 6、用藥護(hù)理 【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理1休息與體位肺、心功能失代償期應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。肺、心功能代償期活動(dòng)應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。2飲食護(hù)理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫

14、、少尿病人應(yīng)限制水與鈉的攝入。【護(hù)理措施】（二）病情觀察 監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、 深度、節(jié)律變化。 觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏 色、量。 有無心悸、胸悶、水腫及少尿。 定期監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲎兓?密切觀察病人有無頭痛、煩躁、晝睡夜醒、意識(shí)狀態(tài)改變等肺性腦病表現(xiàn)?！咀o(hù)理措施】（三）對(duì)癥護(hù)理 1.保持呼吸道通暢：有效咳嗽排痰（稀釋痰液）、體位引流、吸痰、胸部叩擊、建立人工氣道 2.遵醫(yī)囑給予氧療 對(duì)COPD病人提倡長期家庭氧療。 呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（12L/min）、低 濃度（25%29%）吸氧。 3.呼吸功能鍛煉 胸部叩擊原理：借助叩擊所產(chǎn)生的振動(dòng)和重力作用，

15、使滯留在氣道內(nèi)的分泌物松動(dòng)，并移行到中心氣道，最后通過咳嗽排出體外。方法：患者取坐位或仰臥位，護(hù)士站在患者的后方或側(cè)后方，兩手手指并攏狀，用手腕的力量自下而上，由外向內(nèi)，力量均勻地叩擊胸背部。叩擊時(shí)若發(fā)生空而擊音表示叩擊手法正確。注意事項(xiàng)：叩擊前確認(rèn)無禁忌證(咯血、未引流的氣胸、肋骨骨折等)。向患者說明叩擊的意義及方法，以取得患者的配合，并進(jìn)行肺部聽診。叩擊應(yīng)在肺野進(jìn)行，避開心臟、乳房。為預(yù)防直接叩擊引起皮膚發(fā)紅，可用單層薄布保護(hù)皮膚，勿用較厚物，會(huì)降低叩擊時(shí)所產(chǎn)生的震動(dòng)而影響效果。叩擊力量要適中，以不使患者感到疼痛為宜 應(yīng)在餐前進(jìn)行，并至少在餐前半小時(shí)完成。如在餐后進(jìn)行，至少要在餐后2小時(shí);

16、時(shí)間一般在35分鐘。叩擊時(shí)注意觀察患者的反應(yīng)，叩擊后詢問患者的感受，觀察咳痰情況，復(fù)查肺部呼吸音及羅音變化。 【護(hù)理措施】（四）用藥護(hù)理鎮(zhèn)靜麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)?？股兀鹤⒁庥^察感染控制的效果及不良反應(yīng)。洋地黃類藥物：肺心病右心衰竭時(shí)使用洋地黃應(yīng)持慎重態(tài)度，注意糾正缺氧和低鉀血癥。血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)注意觀察血壓、心率變化。使用排鉀利尿劑：監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化?！咀o(hù)理措施】（五）心理護(hù)理 護(hù)士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人了解疾病的過程，提高應(yīng)對(duì)能力，增強(qiáng)自信心。培養(yǎng)病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦慮，緩解壓力。積極協(xié)助病人取得家庭和社會(huì)的支持，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解其焦慮急躁情緒。 【護(hù)理措施】（六）健康指導(dǎo) 1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向病人及家屬解釋本病的發(fā)生、發(fā) 展過程及導(dǎo)致疾病加重的因素。 2.祛除病因和誘因：告知病人戒煙是防治本病的重要措施；囑病人注意防寒、保暖，防治各種呼吸道感染；改善環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)勞