上消道大量出血精選文檔課件

1、 上消化道出血(ch xi) 下消化道出血第一頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔上消化道出血(ch xi) 系指屈氏韌帶以上的消化道 出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。 食管 胃 肝膽(gndn) 上消化道出血 胰腺十二指腸第二頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔下消化道出血(ch xi)常表現(xiàn)(bioxin)為便血小腸結(jié)腸 下消化道出血直腸肛管第三頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔上消化道出血(ch xi)講述內(nèi)容 一、概述 二、病因 三、臨床表現(xiàn) 四、診斷與鑒別(jinbi)診斷 五、治療 六、護(hù)理七、思考題 第四頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔教 學(xué) 目 的與 要 求掌握(zhn

2、gw)： 定義、臨床表現(xiàn)、出血量 的估計(jì)、出血再出血的判斷、 行三腔雙囊管的護(hù)理 熟悉：病因 診斷 治療 要點(diǎn) 了解：病理 實(shí)驗(yàn)室檢查第五頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔概念(ginin)上消化道大量出血：一般指在短期內(nèi)的失血量超出1000mL或循環(huán)(xnhun)血量的20%。上消化道大量出血為臨床常見急癥，主要臨床表現(xiàn)為嘔血和黑糞，常伴有血容量減少而引起急性周圍循環(huán)(xnhun)衰竭，病情嚴(yán)重者致失血性休克。第六頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔出血部位：Treitz 韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或循環(huán)(xnhun

3、)血 量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周 圍循環(huán)衰竭。第七頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔病因(bngyn) 1、上胃腸道疾病 （1）食管(shgun)疾病：食管(shgun)炎、食管(shgun)癌、食管(shgun)消化性潰瘍、食 管損傷 （2）胃、十二指腸疾?。合詽?、急性胃黏膜損害、 慢性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌或其他腫瘤，胃手術(shù)后病變。 （3）空腸疾?。何改c吻合術(shù)后空腸潰瘍。 第八頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔2、門靜脈高壓(goy) 食管胃底靜脈曲張破裂門靜脈高壓(goy) 門脈高壓性胃病第九頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔食管(shgun)靜脈曲

4、張第十頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔胃底靜脈曲張(jngmi-qzhng)第十一頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔門脈高壓(goy)性胃病圖第十二頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔3、上消化道鄰近器官或組織(zzh)的疾病1、膽道出血(ch xi)2、胰腺(yxin)疾病第十三頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔3、主動(dòng)脈瘤破入食管(shgun)、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管第十四頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔4、全身性疾病(jbng)1、血管性疾病2、血液?。喊籽　⒀巡〉?、急性(jxng)感染：流行性出血熱、鉤體病等4、尿毒癥5、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：

5、急性糜爛出血性胃炎 應(yīng)激性潰瘍6、結(jié)締組織病7、抗凝劑過量等第十五頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔常見(chn jin)的出血病因： 消化性潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂 急性(jxng)糜爛出血性胃炎 胃癌 第十六頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔食管炎第十七頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔食管(shgun)潰瘍第十八頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔食管癌第十九頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔食管異物(yw)損傷第二十頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔胃角潰瘍(kuyng)第二十一頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔胃體潰瘍(kuyng)射血第二十二頁(yè)，共九十頁(yè)

6、。上消道大量出血-精選文檔十二指腸(sh rzhchng)球部潰瘍出血第二十三頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔十二指腸球部潰瘍(kuyng)出血第二十四頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔十二指腸(sh rzhchng)球部潰瘍第二十五頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔十二指腸(sh rzhchng)球 部對(duì)吻潰瘍第二十六頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔胃癌(wi i)第二十七頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔胃平滑肌瘤第二十八頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔胃息肉(xru)第二十九頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔十二指腸降部潰瘍(kuyng)出血第三十頁(yè)，共

7、九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔急性(jxng)胃粘膜病變第三十一頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔胃毛細(xì)血 管擴(kuò)張(kuzhng)癥第三十二頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔臨床表現(xiàn) Clinical presentation第三十三頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔臨床表現(xiàn) 取決于病變性質(zhì)、部位、出血量與速度， 并與病人出血前的全身狀況有關(guān) 1、嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn) 一般為：惡心嘔血黑糞 食管(shgun)、胃出血：多為嘔血和黑糞。但如出血量小，速度 慢，亦可無嘔血。 十二指腸出血：多僅有黑糞。但如出血量大，速 度快， 亦可有嘔血。 嘔血多棕褐色呈咖啡渣樣。出血量大則為鮮紅或

8、有血塊。 黑糞呈柏油 樣， 粘稠而發(fā)亮，出血量大糞便呈暗紅甚至鮮紅。 嘔吐物及黑糞潛 血實(shí)驗(yàn)（+） 第三十四頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔嘔血(u xu)多呈咖啡色 血紅素 胃酸 正鐵血紅素黑糞呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮 血紅蛋白的鐵 腸內(nèi)硫化物 硫化鐵第三十五頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔2、失血性周圍循環(huán)衰竭：其程度輕重因出血量大小和失血速度快慢而異，一般表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等 組織缺血 表現(xiàn)。出血性休克早期體征：脈細(xì)數(shù)、脈壓變小，血壓正常 甚至偏高， 血壓迅速下降。 休克表現(xiàn)：面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促、皮膚(p f)濕冷、 靜脈塌陷、精神萎靡、煩躁不安、

9、血壓下降、 心率快、 尿量 減少。第三十六頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔3、發(fā)熱：大量(dling)出血后，24h內(nèi)低熱，385C， 持續(xù)3-5天4、氮質(zhì)血癥：一般一次出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始升高，約24-48h達(dá)高峰，3-4天恢復(fù)正常。如病人尿素氮持續(xù)增高超過3-4天，血容量已基本糾正，且出血前腎功正常，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血。如 BUN34天：繼續(xù)出血或再出血 休克時(shí)間過長(zhǎng) 或原有腎臟病變腎衰竭第三十七頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔5、血象變化：貧血程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)(zhungti)等因素。出血24h內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即見增高，至出

10、血后4-7天可高達(dá)5-15%，以后逐漸降至正常，如出血未止，網(wǎng)織紅細(xì)胞可持續(xù)升高。白細(xì)胞2-5h升高，血止后2-3天正常。肝硬化脾功能亢進(jìn)者白細(xì)胞不高。（1）Hb、RBC（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)（3）WBC數(shù)第三十八頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔 注意：出血(ch xi)后常有便意，上廁所時(shí)常發(fā)生暈厥。第三十九頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔診斷(zhndun)與鑒別診斷(zhndun)（一）上消化道出血診斷的確立 （二）出血量的估計(jì) （三）出血是否(sh fu)停止的判斷 （四）出血的病因診斷第四十頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔（一）上消化道出血診斷(zhndun)的確立1、

11、診斷根據(jù)(gnj) （1）嘔血、黑糞 （2）失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn) （3）嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性 （4）Hb、RBC 第四十一頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔2、鑒別(jinbi)診斷（1）排除消化道出血以外的因素鼻、咽喉、口腔出血咯血藥物、食物引起的黑糞：如動(dòng)物(dngw)血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。第四十二頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔（2）上消化道大量出血(ch xi)的早期識(shí)別少數(shù)患者(hunzh)因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。（3）區(qū)分上消化道出血與下消化道出 血第四十三頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大

12、量出血-精選文檔（二）出血量的估計(jì)(gj)1、根據(jù)臨床表現(xiàn)糞便隱血（）出血量 510ml/日黑糞 出血量 50100ml/日嘔血 胃內(nèi)積血 250300ml/次全身(qun shn)癥狀 出血量 400500ml周圍循環(huán)衰竭 出血量 1000ml第四十四頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔、根據(jù)Bp、P動(dòng)態(tài)(dngti)觀察、根據(jù)輸血、輸液后的患者病情(bngqng)穩(wěn)定 情況、體位變化：平臥坐位 1520mmHg、P10 次/分 示血容量明顯不足，需緊急輸血。 120次/分，伴 休克表現(xiàn)示嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。、Hb、RBC變化：但不能反應(yīng)早期急性出 血，且受出血前有無貧血的影響。第四

13、十五頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔（三）出血是否停止(tngzh)的判斷繼續(xù)出血或再出血征象：（1）嘔血、黑糞情況(qngkung)：反復(fù)嘔血， 或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色、黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。第四十六頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔（2）周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)：經(jīng)充分補(bǔ)液 輸血(sh xu)后無明顯改善，或雖暫時(shí)好 轉(zhuǎn)又惡化。（3）血像變化：Hb、RBC繼續(xù)下降， 網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高。（4）BUN：持續(xù)或再次升高（在補(bǔ)液 和尿量足夠的情況下）。第四十七頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔（四）出血的病因(bngyn)診斷1、病史、體征：初步診斷(zhnd

14、un)慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解 急性胃粘膜損害藥物史酗酒史 消化性潰瘍應(yīng)急狀態(tài) 第四十八頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔有肝病史，及肝病、門脈高壓表現(xiàn) 食管胃底靜脈曲張破裂出血 門脈高壓性胃病 消化性潰瘍 急性(jxng)糜爛出血性胃炎等第四十九頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔2、實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)血常規(guī):紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白(xuhng dnbi)、血細(xì)胞比容，肝功、腎功、便潛血。第五十頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔3、胃鏡檢查: 最常用和最可靠(kko)的方法可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血(zh xu)治療。第五十

15、一頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔胃底潰瘍(kuyng)出血圖第五十二頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔胃角潰瘍(kuyng)出血圖第五十三頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔4、鋇餐(bicn)檢查現(xiàn)少用，基本(jbn)被胃鏡檢查所替代。僅用于：胃鏡檢查有禁忌 不愿胃鏡檢查者 疑病變?cè)诮刀我韵抡?。第五十四?yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔5、其他(qt)檢查 選擇性動(dòng)脈造影 小腸(xiochng)鏡檢查 膠囊內(nèi)鏡等 主要用于原因不明的小腸出血。第五十五頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔治療(zhlio)治療(zhlio)措施一般急救(jji)措施補(bǔ)充血容量止 血治療并發(fā)癥

16、治療原發(fā)病第五十六頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔（一）一般急救(jji)措施臥床休息保持呼吸道通暢，吸氧活動(dòng)性出血(ch xi)時(shí)暫禁食嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：Bp、P、R、尿量、 神志、 嘔血與黑糞量、 Hb、RBC、BUN等。第五十七頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔（二） 迅速補(bǔ)充血容量，糾正(jizhng)休克 放在一切治療措施之首。建立靜脈通道， 盡早補(bǔ)足血容量，平衡液及葡萄糖鹽水，全血、 低分子右旋糖酐及血漿代用品。立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。緊急輸血指征： （1）體位改變出血(ch xi)暈厥、 Bp下降、心 率增快 （2）SBP90 mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） （3

17、）Hb 6 , 是促 進(jìn)血小板聚集和血漿凝血功能的有力措施。 第七十頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔H2受體拮抗劑 西米替丁 200 400mg 靜注或靜滴 Q6h 雷尼替丁 50mg 靜注或靜滴 Q6h 法莫替丁 20mg 靜注或靜滴 Q12h 第七十一頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔質(zhì)子泵抑制劑作用：抑制胃酸分泌作用強(qiáng)而持久(chji),不 易產(chǎn)生耐藥性，有明顯止血效果用法：奧美拉唑 40mg 靜注或靜滴 Q12h潘托拉唑 40mg 靜注或靜 滴 Q12h第七十二頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔局部(jb)止血藥去甲腎上腺素8mg +冰生理鹽水100ml，30 50ml

18、Q12h出血控制后改Q46h出血停止(tngzh)12小時(shí)后停藥。氫氧化鋁凝膠 20ml，tidqid第七十三頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔其他(qt)止血藥 凝血酶200020000U溶于生理鹽水 云南白藥(yn nn bi yo)0.250.5，4/d口服。全身：止血芳酸、止血敏 立止血維生素K1 止血敏 第七十四頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔（2）內(nèi)鏡治療(zhlio) 內(nèi)鏡下藥物噴灑止血 內(nèi)鏡下微波止血 內(nèi)鏡下高頻電凝止血 內(nèi)鏡下激光(jgung)止血 內(nèi)鏡下注射藥物止血等第七十五頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔內(nèi)鏡下高頻(o pn)電凝止血 第七十六頁(yè)，共九十頁(yè)

19、。上消道大量出血-精選文檔（3）手術(shù)(shush)治療（4）介入治療選擇性腸系膜動(dòng)脈造影栓塞療法治療并發(fā)癥 治療原發(fā)病 第七十七頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔治療(zhlio)要點(diǎn)一般急救措施(cush)：臥床， 呼吸道通暢， 禁食， 鎮(zhèn)靜，監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、神志 嘔血及便血 ，定期查HB、RBC、BUN。 積極補(bǔ)充血容量 ： 建立靜脈通道， 盡早補(bǔ)足血容量，平衡液及葡萄糖鹽水，全血、 低分子右旋糖酐及血漿代用品。 藥物止血治療：口服 或經(jīng)胃管、內(nèi)鏡局部給藥和肌肉、靜脈全身給藥2種 局部：100ml冰鹽水加去甲腎上腺素8mg分次口服及胃管注入，每24h 1次 凝血酶200020000

20、U溶于生理鹽水 云南白藥0.250.5，4/d口服。全身：止血芳酸、止血敏 立止血 抗酸治療 可降低胃內(nèi)酸度，降低胃蛋白酶活性，增強(qiáng)血小板的凝聚性，促進(jìn)血液凝固，防止血塊溶解，達(dá)到止血及防止再出血的目的。大出血時(shí)用雷尼替丁300mg靜滴 奧美拉唑40mg靜推后以4080mg靜滴 內(nèi)鏡下止血治療 6、食管胃底靜脈曲張破裂出血：血管加壓素。生長(zhǎng)抑素。氣囊加壓止血。7、手術(shù)治療 第七十八頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔十二指腸(sh rzhchng)炎圖 第七十九頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔鉤蟲病圖第八十頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔護(hù)理(hl)評(píng)估（1）出血病因的評(píng)估：消化

21、性潰瘍：有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛。急性胃黏膜損害：有服用損傷胃黏膜藥物史及酗酒史、有應(yīng)激病史。食管胃底靜脈曲張破裂出血：有引起肝硬化的病因，有肝硬化門靜脈高壓的臨表，嘔出鮮紅(xinhng)血為特征，可引起失血性休克，誘發(fā)肝性腦病。胃癌：40歲以上男性，有漸進(jìn)性食欲不振、腹脹、上腹持續(xù)疼痛、進(jìn)行性貧血、體重減輕、上腹部腫塊，出血后上腹痛無緩解。 第八十一頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔(2）出血量的估計(jì)：大便潛血陽性提示每日出血量5-10mL， 黑便出血量在50-70mL，胃內(nèi)出血量達(dá)250-300mL時(shí)可引起嘔血，一次出血量在400mL以下無全身癥狀，出血量超過400-500mL可

22、出現(xiàn)頭心悸、乏力癥狀，超過1000mL出現(xiàn)周圍循環(huán)(xnhun)衰竭表現(xiàn)，嚴(yán)重引起失血性休克。第八十二頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔基本護(hù)理診斷(zhndun)、措施及依據(jù)（1）體液不足 與上消化道大量出血有關(guān)。1）體位與保持呼吸道通暢：絕對(duì)臥床，平臥下肢抬高，嘔吐時(shí)頭偏一側(cè)，防窒息(zhx)，吸氧。2）治療護(hù)理：建立各種止血治療及用藥等搶救措施，觀察效果及不良反應(yīng)。3）飲食護(hù)理：大出血者禁食，少量者進(jìn)溫涼、清淡流食，出血停止后進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食、少量多餐。4）心理護(hù)理：陪伴關(guān)心安慰病人，及時(shí)清除血跡，減少不良刺激。5）病情觀察：監(jiān)測(cè)心率、血壓 、呼吸和神志，心電

23、監(jiān)護(hù)。第八十三頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔繼續(xù)和再次出血的判斷：反復(fù)嘔血由咖啡色轉(zhuǎn)鮮紅色；黑便多且稀薄為暗紅色；周圍循環(huán)衰竭的經(jīng)補(bǔ)液、輸血未改善，或又惡化、血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定；RBC、Hb、血細(xì)胞比容下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升補(bǔ)液足夠，尿量正常時(shí)BUN持續(xù)或再次升高(shn o)。門脈高者原有脾大出血后應(yīng)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大，提示出血不止。第八十四頁(yè)，共九十頁(yè)。上消道大量出血-精選文檔食管胃底靜脈曲張破裂出血的特殊(tsh)護(hù)理措施及依據(jù)（1）液體不足 與食管胃底靜脈曲張破裂出血有關(guān)1）飲食護(hù)理：禁食，止血后1-2天可進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，無再出血改位半流質(zhì)、軟食限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物細(xì)嚼慢咽，防止損傷。2）治療的護(hù)理：垂體后葉素引起高血壓、心律失常、心梗，滴數(shù)準(zhǔn)確，注意(zh y)不良反應(yīng)。3）三腔氣囊管的護(hù)理：熟練操作、密切觀察、細(xì)致護(hù)理。檢查用物，下胃管65cm，抽出胃內(nèi)積血，向胃氣囊注氣150-200mL向外牽拉胃管，向食管囊注氣100mL，封管口，0、5公斤牽引。觀