晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎課件

1、結核性胸膜炎臨床學晉城市第三人民(rnmn)醫(yī)院內(nèi)二科 郭利強第一頁，共五十六頁。9/6/20221晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎結核性胸膜炎定義： 結核性胸膜炎是由于機體(jt)感染結核桿菌后胸膜出現(xiàn)的充血、滲出、增生、纖維化等炎癥性病變。郭利強第二頁，共五十六頁。9/6/20222晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎發(fā)病(f bng)機制結核桿菌直接(zhji)感染胸膜機體對結核桿菌的遲發(fā)高過敏反應過敏反應： 、速發(fā)型； 、細胞毒型； 、免疫復合物型； 、遲發(fā)型。第三頁，共五十六頁。9/6/20223晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎分 類結核性干性胸膜炎 結核性干性胸膜炎往往由于

2、肺結核蔓延至胸膜所致。最多發(fā)生在肺尖后部(hu b)，其次為胸下部的胸膜 第四頁，共五十六頁。9/6/20224晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎結核性滲出性胸膜炎 滲出性胸膜炎是干性胸膜炎的進一步發(fā)展。人體對結核處于變態(tài)反應狀態(tài)時，胸膜受結核菌的感染，易引起滲液。故多發(fā)生于初感染的后期，因這時患者(hunzh)的過敏反應高，但也可發(fā)生在結核病的任何階段。胸腔積液多為單側性。胸膜的血行播散性結核多為雙側性。第五頁，共五十六頁。9/6/20225晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎結核性膿胸(nn xin) 結核性膿胸多由于肺結核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂，感染(gnrn)胸膜而引起，間或可由

3、脊椎結核的椎旁膿腫直接蔓延所致。肺結核外科手術并發(fā)支氣管胸膜瘺或胸膜腔感染(gnrn)也可引起膿氣胸。此外，滲出性胸膜炎積液長期不吸收，有一部分可逐漸發(fā)展成膿胸。自從抗結核藥物廣泛應用以來，結核性膿胸的發(fā)病率已大為減低。 第六頁，共五十六頁。9/6/20226晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎臨 床 表 現(xiàn)癥狀： 1結核中毒癥狀：發(fā)熱、乏力(f l)、盜汗等。 2呼吸道癥狀：胸痛、干咳、氣短等。第七頁，共五十六頁。9/6/20227晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎臨 床 表 現(xiàn)體征：1胸膜摩擦(mc)感或胸膜摩擦(mc)音。2胸腔積液量500ml出現(xiàn)典型胸腔積 液體征望、觸、叩、聽。第八

4、頁，共五十六頁。9/6/20228晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎胸 腔 積 液我們常說胸腔積液，實際上是胸膜腔積液。正常人胸膜腔內(nèi)有315ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時亦有5001000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體自毛細血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。若由于全身或局部(jb)病變破壞了此種動態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液。第九頁，共五十六頁。9/6/20229晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎實驗室和影像學檢查(jinch)胸腔積液常規(guī)(chngg

5、u)及生化學檢查胸膜活檢胸腔鏡檢查胸部X線、胸部CT胸部B超結核菌素試驗、血沉第十頁，共五十六頁。9/6/202210晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎滲出液與漏出液鑒別(jinbi) 滲出液 漏出液外觀 草黃色稍混濁 淺黃色透明比重 1.018 1.018蛋白含量 30g/L 30g/L胸水蛋白/血清蛋白 0.5 0.5Rivalta反應 + -細胞(xbo)數(shù) 500106/L 100106/L胸水LDH 200U/L胸水LDH/血清LDH 0.6 0.6李凡他試驗(shyn)第十一頁，共五十六頁。9/6/202211晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎粘蛋白定性(dng xng)試驗

6、粘蛋白定性試驗即李凡他試驗（Rivalta試驗）。 運用這個試驗我們可以判斷漿膜腔積液是漏出液還是滲出液：漏出液粘蛋白含量很少，多為陰性反應，滲出液中因含有大量粘蛋白，多呈陽性反應。 漿液粘蛋白定性實驗，原理是漿液粘蛋白是多糖和蛋白質(zhì)形成的復合物，當其在大量稀醋酸中時,呈白色沉淀,即為陽性.。 臨床上一般用于鑒別胸水及腹水是否炎癥的一項常規(guī)檢查，陽性（+）表示積液為滲出液，陰性（-）表示積液為漏出液。 滲出液由炎癥引起，常見于感染性、非感染性因素，有時可見于惡性腫瘤。 漏出液屬非炎癥性，基本形成原因為：血漿膠體(jio t)滲透壓降低，血管內(nèi)壓力增高，淋巴管阻塞等。 第十二頁，共五十六頁。9/

7、6/202212晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎結核性胸膜炎胸水的生化學特點(tdin)滲出液細胞(xbo)數(shù)：以淋巴細胞(xbo)為主。細菌學：涂片3%, 培養(yǎng)20%pH7.30CEA12ng/ml、ADA45U/LACE25ug/mlGlucose3.35mmol/L腺苷脫氨酶癌胚抗原血管(xugun)緊張素轉(zhuǎn)化酶 葡萄糖第十三頁，共五十六頁。9/6/202213晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎CEA(0-5 ug/L)大腸癌組織可產(chǎn)生一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應。此種抗原稱為癌胚抗原，可廣泛存在于內(nèi)胚葉起源的消化系統(tǒng)癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可

8、有微量存在。 癌胚抗原是一個廣譜性腫瘤標志物，它能向人們反映出多種腫瘤的存在，對大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測和預后估計是一個較好的腫瘤標志物，但其特異性不強，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用(zuyng)不明顯。第十四頁，共五十六頁。9/6/202214晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎ADA ADA(腺苷脫氨酶)腫瘤患者血清及組織中ADA活性均升高，但前者陽性率僅為15%40%。 肺癌和結腸癌組織中ADA活性均明顯高于正常肺和結腸組織。 血清腺苷脫氨酶（ADA）正常值： (1)酶速率法(37)：健康(jinkng)成年人：7.7-19.3 U/L。(2)分光光度法： 1.8

9、5U/L(非結腦X+2SD)為結腦的診斷標準，其陽性率為90.6%，非結腦則全部陰性。第十八頁，共五十六頁。9/6/202218晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎ADA-腦膜炎的鑒別(jinbi)診斷還發(fā)現(xiàn)結腦發(fā)病初1個月內(nèi)明顯升高，治療3個月后則明顯下降，治愈者可恢復正常。羅蔚鋒等發(fā)現(xiàn)結腦患者CSF-ADA活性顯著高于正常對照和病腦組。以8U/L為陽性界限值，病腦組和對照組均100%陰性，結腦組陽性率91%，特異性為100%，其含量變化與結腦患者抗癆治療及病程發(fā)展有一定關系。因此，CSF-ADA測定可作為早期結腦診斷、觀察病情和療效(lioxio)的常規(guī)檢查項目。 第十九頁，共五十六頁。9

10、/6/202219晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎CSF-ADAMishra等報道結核性腦膜炎組CSF-ADA活性明顯高于細菌性腦膜炎組、腦炎組和對照組，以ADA活性5U/L為臨界值，其對結核性腦膜炎的診斷靈敏度和特異分別為89%和92%。結核性腦膜炎CSF-ADA水平(shupng)與CSF細胞數(shù)、淋巴細胞百分數(shù)、蛋白濃度顯著相關。認為CSF-ADA活性可作為兒童結核性腦膜炎早期鑒別的簡便快速和有用的診斷指標。 第二十頁，共五十六頁。9/6/202220晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎ADA-胸腔(xingqing)積液 鑒別結核性和非結核性胸腹腔積液是臨床病因診斷的一個常見難題，1

11、978年Piras等報告結核性胸水中ADA活性明顯高于其他原因所致的胸水，提出胸水ADA活性可用于結核性和癌性胸膜炎的鑒別診斷。費曉峰等對72例不同胸水ADA活性測定，以40U/L為界，結核性均超過此值，惡性者97.9%低于此值，小于35U/L者占93.2%，故作者(zuzh)認為胸水ADA大于40U/L提示結核性，小于35U/L提示惡性或非結核性。 費曉峰,吳建鴻,馬敏華,方明娟;肺結核患者血清中免疫抑制酸性(sun xn)蛋白變化及其臨床意義J中華結核和呼吸雜志;2002年02期 第二十一頁，共五十六頁。9/6/202221晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎胸 部 X 線胸腔積液量300

12、ml胸部X線可無陽性(yngxng)發(fā)現(xiàn)。胸腔積液量300-500ml胸部X線可見肋膈角變鈍。胸腔積液量500ml出現(xiàn)典型胸腔積液體影像。大量胸水時縱隔向健側移位包裹性積液第二十二頁，共五十六頁。9/6/202222晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎左側(zu c)中等量胸腔積液第二十三頁，共五十六頁。9/6/202223晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎右側(yu c)中等量胸腔積液第二十四頁，共五十六頁。9/6/202224晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎診 斷病史臨床表現(xiàn)輔助檢查排除(pich)其他原因的胸腔積液抗結核治療有效第二十五頁，共五十六頁。9/6/202225晉城市第三

13、人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎鑒 別 診 斷滲出液與漏出液鑒別：心力衰竭(xn l shui ji)、縮窄性心包炎、肝硬化、腎病、粘液水腫、低蛋白血癥滲出液病因的鑒別：細菌性胸膜炎細菌性胸膜炎指由細菌引起的胸膜炎癥性病變。主要表現(xiàn)為胸膜充血、滲出和胸腔積液。細菌性胸膜炎很少單獨存在，多繼發(fā)于肺部感染，少數(shù)經(jīng)其他途徑引起。第二十六頁，共五十六頁。9/6/202226晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎鑒 別 診 斷癌性胸膜炎癌性胸膜炎由鄰近臟器原發(fā)灶轉(zhuǎn)移而來，胸膜明顯肥厚 膿胸胸膜腔受化膿性病原體感染，產(chǎn)生膿性滲出液積聚，稱為膿胸。按病變范圍分為全膿胸和局限(jxin)性膿胸。全膿胸是指膿液占據(jù)整個

14、胸膜腔，局限(jxin)膿胸是指膿液積存于肺與胸壁或橫隔或縱隔之間，或肺葉與肺葉之間，也稱包裹性膿胸。第二十七頁，共五十六頁。9/6/202227晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎膿胸(nn xin)的確診 必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細菌培養(yǎng)及抗菌素敏感試驗，依此選用有效的抗菌素治療。 查體可見發(fā)熱面容，有時不能平臥，患側胸部語顫減弱，叩診呈濁音并有叩擊痛，聽診呼吸音減弱或消失。白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增至80%以上，有核左移。胸部x線檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現(xiàn)各異。少量胸腔積液可見肋膈竇消失的模糊陰影；積液量多時可見肺組織受壓萎陷，積液呈外高內(nèi)低的弧形陰影；大量積液使

15、患側胸部呈一片均勻模糊陰影，縱隔向健側移位；膿液局限于肺葉間，或位于肺與縱隔、橫膈或胸壁之間時，局限性陰影不隨體位改變而變動，邊緣光滑，有時與肺不張不易鑒別。有支氣管胸膜瘺或食管吻合(wnh)口瘺者可見氣液平面。 第二十八頁，共五十六頁。9/6/202228晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎急性膿胸(nn xin)的治療 原則包括(boku)： 控制感染 排除膿液 全身支持治療三個方面。 （一）控制感染：根據(jù)病原菌及藥敏試驗選用有效足量的抗菌素，以靜脈給藥為好，觀察療效并及時調(diào)整藥物和劑量。第二十九頁，共五十六頁。9/6/202229晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎急性(jxng)膿胸的

16、治療 （二）排除(pich)膿液：是膿胸治療的關鍵。一歲以下的嬰幼兒可用穿刺及胸腔內(nèi)注入抗菌素治療，多可獲得滿意效果。年齡再大的患者，應盡早施行胸腔閉式引流，排盡膿液，促使肺早日膨脹，必須注意選用質(zhì)地、口徑合適的引流管，以保證引流通暢有效。如膿液稠厚，需放置粗大的引流管，禁忌用導尿管引流膿液。引流的正確部位為膿腔的最低處，一般為腋后線第7肋間，如為包裹性，引流前應在x線或超聲下定好位。第三十頁，共五十六頁。9/6/202230晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎急性膿胸(nn xin)的治療局麻下切除35厘米長一段肋骨，穿刺抽得膿汁后切開骨膜及壁層胸膜，以手指伸入膿腔確定部位合適后，置入引流管

17、深約3cm為宜，緊密(jnm)縫合引流管周圍軟組織及皮膚防止漏氣。術后定期行x線檢查，隨時調(diào)整胸引管；保證引流通暢，鼓勵病人多下地活動。每日記錄引流量以資比較。如膿汁粘稠，可經(jīng)引流管壁打洞向管腔內(nèi)另置入一口徑24毫米的細塑料管達膿腔內(nèi)，每日經(jīng)此管滴入2%滅滴靈液或無菌生理鹽水500毫升進行沖洗，既可使膿汁稀釋便于引流又可保持引流管通暢。引流兩周后可用無菌生理鹽水測量膿腔，以后每周一次，待膿腔縮小至50毫升以下時即可剪斷引流管改為開放引流，至膿腔縮到10毫升左右即可更換細管，逐步剪短直至完全愈合第三十一頁，共五十六頁。9/6/202231晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎急性(jxng)膿胸的

18、治療 （三）全身支持治療： 應包括給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，鼓勵多飲水。 必要時靜脈(jngmi)補液并輸血。 第三十二頁，共五十六頁。9/6/202232晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎治 療胸膜(xingm)穿刺抽液抗結核治療糖皮質(zhì)激素治療第三十三頁，共五十六頁。9/6/202233晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎胸膜(xingm)穿刺抽液目的：明確診斷、解除壓迫、防止(fngzh)粘連、排膿。抽胸水原則：第一次600-800ml,以后1000ml, 2-3次/周.診斷性抽胸水20-50ml。 胸穿可能的損傷及問題： 胸膜反應、氣胸、膿胸、局部疼痛及出血、胸膜腔內(nèi)出血、復張

19、后肺水腫。第三十四頁，共五十六頁。9/6/202234晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎胸 膜 反 應 胸膜反應是指因診斷或治療胸膜疾病行胸膜腔穿刺的過程中，患者出現(xiàn)的連續(xù)咳嗽、頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、甚至昏厥等一系列反應。胸膜反應是胸膜穿刺過程中較嚴重的并發(fā)癥，通過(tnggu)對患者進行護理干預，胸膜反應可明顯減少。第三十五頁，共五十六頁。9/6/202235晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎原 因 分 析 1）生理因素：胸穿所至的反射性迷走神經(jīng)功能亢進；統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明：年輕患者對刺激的反應敏感,胸膜反應的發(fā)生率明顯升高。在空腹狀態(tài)下行胸腔穿刺,胸膜反應的發(fā)生率更高，這可能與饑餓狀態(tài)

20、下,血糖偏低,機體不易耐受各種刺激有關(yugun)；另外，當患者體質(zhì)虛弱時，則身體的抵抗力反應和控制力反應降低，于是對很小的刺激會發(fā)生與刺激強度不成比例的夸大反應； 2）心理因素：由于患者對胸穿過程、目的不了解，存在緊張和恐懼心理；首次胸穿胸膜反應的發(fā)生率明顯高于再次胸穿者； 第三十六頁，共五十六頁。9/6/202236晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎原因(yunyn)分析 3）醫(yī)源因素：患者對疼痛或是對醫(yī)生信任度而引起的胸膜反應，主要是進修、實習醫(yī)生操作不熟練,術前定位不準確，反復穿刺常導致胸膜反應； 4）疾病因素：患者體質(zhì)虛弱或有其它并發(fā)癥，比一般情況良好者發(fā)病率高； 5）局麻(j

21、m)因素：皮膚及壁層胸膜麻醉效果欠佳，加之患者的痛閾較低 第三十七頁，共五十六頁。9/6/202237晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎處 理 方 法1.胸穿前詳細詢問患者既往史，如是否(sh fu)有過手術及對疼痛的耐受性，見到血液是否(sh fu)有頭暈、出冷汗、暈倒在地等進行了詳細的病史詢問，并同時術前給阿托品肌肉注射，預防胸膜反應。 2.耐心細致講解胸穿目的，介紹操作方法及過程，以解除患者的思想顧慮和緊張情緒，并交待注意事項，如穿刺中避免咳嗽、講話和轉(zhuǎn)動身體，對精神極度緊張的患者適當使用鎮(zhèn)靜劑。 第三十八頁，共五十六頁。9/6/202238晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎處 理

22、方 法 3.要求實習生、進修生及剛入科青年醫(yī)生術前多接觸患者，取得患者信任。 4.使患者坐在床上拍手抱頭伏于舒適小桌上進行胸穿，術前給予支持療法，鼓勵患者進食，防止發(fā)生低血糖反應，以便與胸膜反應相區(qū)別。如病情允許先治療(zhlio)并發(fā)癥待好轉(zhuǎn)后再行胸穿。 第三十九頁，共五十六頁。9/6/202239晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎處 理 方 法 5.準確定位，認真查閱超聲檢查報告，了解胸腔積液的程度,離體表的距離，有無纖維素滲出等。穿刺時患者的體位必須和超聲定位時保持一致。局麻、穿刺針尖要銳利(rul)、不帶鉤，沿肋間下緣逐層浸潤麻醉，避免損傷血管、神經(jīng)；著系抽液，不可過多過快，首次不超

23、過700mL，以后每次不超過1000mL。 第四十頁，共五十六頁。9/6/202240晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎處 理 方 法 6.一旦出現(xiàn)胸膜反應，立即停止胸穿取平臥位，注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化。癥狀(zhngzhung)輕者，經(jīng)休息或心理疏導即能自行緩解。對于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸氧及補充10%葡萄糖500ml。必要時皮下注射11000腎上腺素0.30.5mL,防止休克。第四十一頁，共五十六頁。9/6/202241晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎抗 結 核 治 療 結核性胸膜炎如不予以治療,約 1/4 病例發(fā)生肺結核,治療不徹底部分病例5個月-5年內(nèi)可發(fā)

24、生肺結核，故治療必須徹底。 結核性胸膜炎治療的目的是：減輕癥狀,恢復肺功能;縮短病程,恢復勞動力; 減少并發(fā)癥, 提高治愈率?？傮w上包括病因治療和局部(jb)對癥治療兩部分。治療措施 : 合理的化學藥物治療和積極胸腔穿刺抽液是結核性胸膜炎的基本治療。 第四十二頁，共五十六頁。9/6/202242晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎抗 結 核 治 療 必須遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程”的治療原則?；瘜W藥物治療同肺結核 ,一般采用異煙肼 (INH) , 利福平（RFP) 或利福噴汀（RFT-L) ,吡嗪酰胺（PZA) , 乙胺丁醇（EMB) 聯(lián)合化療。部分病例是血行播散性結核病的結果 , 為

25、了防止機體其他部位(肺內(nèi)、肺外) 殘存(cncn)結核分枝桿菌 , 全身化療極為重要。療程以 12個月為宜。強化期 2-3個月（4 -5種藥物),鞏固期 9-10個月（2-3種藥物)。治療期間注意藥物的不良反應。經(jīng)過2-3周治療一般患者體溫可恢復正常,其他結核中毒癥狀如全身不適、盜汗、納差、乏力等明顯改善。及時和充分的治療對結核性胸膜炎的痊愈尤為重要。抗結核治療及時充分,有利于縮短病程和提高治愈率。 第四十三頁，共五十六頁。9/6/202243晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎胸 腔 穿 刺 抽 液 治 療 積極的胸腔穿刺抽液有助于縮短病程、防止胸膜肥厚、促進肺功能的恢復。 一般的做法是隔日

26、( r) 1 次或每周 2 次胸腔穿刺抽液、直至胸腔積液完全消失。在充分化療基礎上加積極抽液近期治愈率達100 %,而單純化療即使是十分充分的化療其治愈率也只達80%。 積極抽液必然減少胸膜肥厚的發(fā)生，胸膜肥厚的發(fā)生除了與是否積極抽液有關外,還決定于胸腔積液存在的時間和發(fā)病后開始治療時間，病程長，胸腔積液存在時間過久,胸膜肥厚發(fā)生率必然增高。第四十四頁，共五十六頁。9/6/202244晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎胸 腔 穿 刺 抽 液 治 療抽吸胸腔積液須準確定位,以免因抽液造成損傷性氣胸。需注意抽液速度需緩慢,抽液量視積液的多少和患者對抽液的適應程度而定,一般每次抽液以不超過1500

27、ml為宜。抽液時需避免(bmin)發(fā)生胸膜休克,一旦患者出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、出汗、血壓降低等不適反應 , 應立即停止抽液,取平臥位，輕者休息片刻即可恢復,個別患者需肌肉注射或靜脈注射地塞米松5-10mg后即可緩解。第四十五頁，共五十六頁。9/6/202245晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎糖皮質(zhì)激素治療(zhlio)適應征：重、大、多、粟粒、結腦目的：減輕炎癥(ynzhng)、改善癥狀、 加速吸收、減少粘連原則及方法：潑尼松或潑尼松龍 25-30 mg/d、分3次口服 逐漸減量、總療程4-6周第四十六頁，共五十六頁。9/6/202246晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎糖皮質(zhì)激素治療(z

28、hlio)腎上腺皮質(zhì)激素不作為常規(guī)使用的原因 : 腎上腺皮質(zhì)激素對結核性胸膜炎的主要有益效應 , 經(jīng)積極化療和積極抽吸胸腔積液都能達到，部分病例在停用腎上腺皮質(zhì)激素時，體溫或胸腔積液有反跳現(xiàn)象使病程(bngchng)遷延，尚無肯定的防止胸膜增厚作用 , 合理化療加上積極胸腔穿刺抽液已經(jīng)能有效防止胸膜增厚 第四十七頁，共五十六頁。9/6/202247晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎糖皮質(zhì)激素治療(zhlio)由于腎上腺皮質(zhì)激素有促進胸腔積液吸收、減輕結核病中毒癥狀、縮短病程作用 , 故腎上腺皮質(zhì)激素可予以早期應用(yngyng)。下述結核性胸膜炎可使用腎上腺皮質(zhì)激素 : 大量胸腔積液臨床癥狀

29、特別嚴重病例 ; 多發(fā)性漿液膜炎病例 ; 并發(fā)血行播散型肺結核病例 ; 不易穿刺的胸腔積液病例 ( 如葉間積液 ) 。一 般開始用潑尼松 30-40mg/d ( 每日 1 次 ) , 晨頓服。胸腔積液明顯吸收后逐漸減量 , 每周逐漸減量，減少510mg，一般46周停藥。減藥太快或用藥時間太短，容易產(chǎn)生胸腔積液或結核毒性癥狀的反跳。 第四十八頁，共五十六頁。9/6/202248晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎葉間胸膜炎的治療(zhlio)葉間胸膜炎胸腔(xingqing)穿刺抽液困難 , 在合理化療下加用腎上腺皮質(zhì)激素 , 用法同滲出性胸膜炎。如能B超定位 , 盡量抽盡液體。經(jīng)積極治療仍不能

30、吸收者可考慮手術治療 第四十九頁，共五十六頁。9/6/202249晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎疾 病 預 后結核性胸膜炎經(jīng)過抗結核及抽胸水治療，可治愈，同時應注意(zh y)30%五年內(nèi)可出現(xiàn)肺結核，須堅持全程、規(guī)律的抗結核治療，否則還可能會復發(fā)。反復復發(fā)的結核性胸膜炎如療效不佳、持續(xù)胸痛時要警惕胸膜癌變的可能 第五十頁，共五十六頁。9/6/202250晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎疾 病 護 理（一）避風寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。 （二）有發(fā)熱時，要給予退熱治療。觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關系。若咳嗽、呼吸時胸痛加劇，則避免過多側轉(zhuǎn)翻身，增加痛苦。大量積液，呼吸困難者

31、，取半臥位，酌情給氧。 （三）有胸腔積液要及時抽液，抽液后要注意觀察呼吸、心率。 （四）生活起居要有規(guī)律，根據(jù)病情最好能全休息2-3個月，再適當安排工作。注意不要過于疲勞。平時應保持(boch)精神舒暢，心情愉快，適當?shù)纳眢w鍛煉。 （五）飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，積液量過多時，以素半流飲食為宜。積液減少時，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營養(yǎng)食品。 （六）病趨好轉(zhuǎn)，可逐漸增加活動量，但不可過勞。 第五十一頁，共五十六頁。9/6/202251晉城市第三人民醫(yī)院內(nèi)二科結核性胸膜炎出院(ch yun)指導1、按時按量服用結核(jih)藥物； 2、服用結核藥物半月復查肝功能； 3、注意休息，加強營養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫，避免受涼； 4、服用結