某人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核辦法

1、南部縣第第三人民民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量量管理考考核辦法法為全面提提高醫(yī)療療服務(wù)質(zhì)量量，完成成年度各各項醫(yī)療療工作任任務(wù)，根根據(jù)衛(wèi)生生部20112年二二級綜合合醫(yī)院評評審標準準實施細細則及我院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理方方案，制定本本辦法。一、醫(yī)療療質(zhì)量考考核目的的建立科學學規(guī)范的的醫(yī)療質(zhì)量量管理考考核體系系，通過過全程醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量、醫(yī)療療安全管管理及醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量考核核，強化化醫(yī)務(wù)人人員質(zhì)量量意識，充分調(diào)調(diào)動醫(yī)務(wù)務(wù)人員工工作積極極性，落落實各項項醫(yī)療規(guī)規(guī)章制度度的執(zhí)行行，規(guī)范范各級醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員診療行行為，保保障醫(yī)療療安全，持續(xù)改改進醫(yī)療療質(zhì)量。二、醫(yī)療療質(zhì)量監(jiān)監(jiān)督考核核體系醫(yī)院設(shè)立立三級醫(yī)療療質(zhì)量監(jiān)監(jiān)督考核核體系及

2、及醫(yī)務(wù)人人員自我我管理。一級質(zhì)質(zhì)控由科科室質(zhì)量量管理小小組成員員組成；二級質(zhì)質(zhì)控由醫(yī)醫(yī)院職能能部門相相關(guān)人員員（醫(yī)務(wù)部部、護理理部、全全質(zhì)辦、感控辦、門診部部及藥劑劑科等）組成；三級質(zhì)質(zhì)控由業(yè)業(yè)務(wù)副院院長、職職能部門門負責人人及有臨臨床經(jīng)驗驗、責任任心強的的高級職職稱醫(yī)、護、技技人員組組成；醫(yī)務(wù)人人員自我我管理是是由三級級（初、中、高高職稱）醫(yī)師組組成，履履行崗位位職責，逐級負負責管理理。、一級級質(zhì)控組組織負責科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理方案和和業(yè)務(wù)發(fā)發(fā)展計劃劃的制訂訂和實施施，組織織醫(yī)務(wù)人員員落實各各項規(guī)章章制度；負責對科科室醫(yī)療療質(zhì)量與與安全指指標如住院重重點疾病病（手術(shù)術(shù)）的總總例數(shù)、死亡例例

3、數(shù)、兩兩周及一一個月內(nèi)內(nèi)再住院院、非預預期手術(shù)術(shù)例數(shù)、術(shù)后非非計劃重重返再次次手術(shù)例例數(shù)、手手術(shù)后并并發(fā)癥例例數(shù)、單病種種質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測指標標、合理用用藥監(jiān)測測指標等等進行定定期分析析評價；監(jiān)督檢檢查科室室醫(yī)療核核心制度度、診療療技術(shù)操操作規(guī)程程的執(zhí)行行情況，每月召召開醫(yī)療療質(zhì)量分分析會，對科室室醫(yī)療工工作存在在的問題題進行分分析、評評價及總總結(jié)；負責執(zhí)行行醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全管理和和持續(xù)改改進相關(guān)關(guān)任務(wù)，制定改改進措施施和考核核辦法，將每月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查情況和和考核結(jié)結(jié)果記入入科室室質(zhì)量管理理手冊。根據(jù)床位位、工作作量、醫(yī)醫(yī)師的資資質(zhì)層次次分成診診療小組組。診療療小組的的組長由由副主任任

4、醫(yī)師及及以上人人員擔任任，負責責本組收收治患者者的診療療工作，確確保醫(yī)療療安全。、二級級質(zhì)控組組織負責對全全院的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量進行監(jiān)監(jiān)督檢查查；定期檢查查、督導導各級醫(yī)務(wù)人人員各項項規(guī)章制制度及診診療技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程執(zhí)行行情況，對醫(yī)療療工作進進行分析析、總結(jié)結(jié)，對存存在的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量缺陷提提出整改改方案及及具體措措施；對重點點病人、重點科科室、重重點員工工、重點點時段、重點環(huán)環(huán)節(jié)進行行重點監(jiān)監(jiān)管，發(fā)現(xiàn)問問題及時時反饋到到相關(guān)科科室，督督促整改改，消除除醫(yī)療隱隱患；嚴嚴格按照照衛(wèi)生部部病歷歷書寫基基本規(guī)范范，病歷書書寫基本本規(guī)范實實施細則則及三級綜綜合醫(yī)院院病歷質(zhì)質(zhì)量考評評細則進行運運行病歷歷和終

5、末末病歷質(zhì)控。3、三級級質(zhì)控組組織負責全院院臨床、醫(yī)技科科室的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理工工作監(jiān)督督及協(xié)調(diào)工作作；負責責對醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量考核核結(jié)果進進行分析析評價，提出改進進意見，明明確下一一步醫(yī)療療工作重重點；負負責定期期組織醫(yī)療療質(zhì)量講講評會議議，包括依依法執(zhí)業(yè)業(yè)、病歷歷點評、規(guī)章制制度及操操作規(guī)程程執(zhí)行情情況等內(nèi)內(nèi)容。4、醫(yī)務(wù)務(wù)人員自自我管理理在醫(yī)療活活動中，醫(yī)務(wù)人人員的個個人行為為具有較較大的獨獨立性，其個人人素質(zhì)、醫(yī)療技技術(shù)對醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量影響較較大，是是質(zhì)量不不穩(wěn)定的的主要因因素，是是質(zhì)控的的基本點點。對各各級醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的責任分分述如下下：1、門診醫(yī)醫(yī)師(11)嚴格格執(zhí)行首首診醫(yī)師師負責制制。(

6、22)詢問問病史詳詳細、物物理檢查查認真，要有初初步診斷斷。(33)門診診病歷書書寫完整整、規(guī)范范、準確確。(44)合理理檢查，申請單單書寫規(guī)規(guī)范。(55)具體體用藥在在病歷中中記載。(66)藥物物用法、用量、療程和和配伍合合理。(77)處方方書寫合合格。(88)第三三次就診診診斷未未明確者者，接診診醫(yī)師應應：建議專專科就診診；請上級醫(yī)醫(yī)師會診診；轉(zhuǎn)院。2、病房住住院醫(yī)師師(11)病人人入院330分鐘鐘內(nèi)進行行檢查并并作出初初步處理理。(22)急、危、重重病人應應立即處理理并向上上級醫(yī)師師報告。(33)按規(guī)規(guī)定時間間完成病病歷書寫寫。(44)病歷歷書寫完完整、規(guī)規(guī)范，不不得缺項項。(55)24

7、4小時內(nèi)內(nèi)完成血血、尿、便化驗驗，并根根據(jù)病情情盡快完完成肝、腎功能能、影像像學和其其它所需需的專科科檢查。(66)按專專科診療療常規(guī)制制定初步步診療方方案。(77)對所所管病人人，每天天至少上上、下午午各巡診診一次。(88)按規(guī)規(guī)定時間間及要求求完成病病程記錄錄（會診診、術(shù)前前小結(jié)、特殊治治療、病病人家屬屬談話和和簽字、出院記記錄等一一切醫(yī)療療活動均均應有詳詳細的記記錄）。(99)對所所管病人人的病情情變化應應及時向向上級醫(yī)醫(yī)師匯報報。(110)診診療過程程應遵守守消毒隔隔離規(guī)定定，嚴格格無菌操操作，防防治醫(yī)院院感染病病例發(fā)生生。若有有醫(yī)院感感染病例例，及時時填表報報告。(111)病病人出院

8、院時須經(jīng)經(jīng)上級醫(yī)醫(yī)師批準準，應注注明出院院醫(yī)囑并并交代注注意事項項。3、病房主主治醫(yī)師師(11)及時時對下級級醫(yī)師開開出的醫(yī)醫(yī)囑進行行審核，對下級級醫(yī)師的的操作進進行必要要的指導導。(22)新入入院的普普通病人人要在448小時時內(nèi)進行行首次查查房。除除對病史史和查體體的補充充外，查查房內(nèi)容容要求有有：診斷及及診斷依依據(jù)；必要的的鑒別診診斷；治療原原則；診治中中的注意意事項。(33)新入入院的急急、危、重病人人隨時檢檢查、處處理，并并向上級級醫(yī)師匯匯報病情情。(44)及時時檢查、修改下下級醫(yī)師師書寫的的病歷，把好出出院病歷歷質(zhì)量關(guān)關(guān)，并在在病歷首首頁簽名名。(55)入院院3天未未能確診診或有跨跨

9、專業(yè)病病種的病病例時應應及時舉舉行科內(nèi)內(nèi)或科間間會診。(66)待診診病人在在入院11周內(nèi)仍仍診斷不不明時，向主任任請示病病例討論論或院內(nèi)內(nèi)會診。(77)按科科室規(guī)定定正確分分級使用用抗生藥藥物和專?？朴盟幩?。(88)手術(shù)術(shù)前親自自檢查病病人，做做好術(shù)前前準備，按手術(shù)術(shù)分級管管理標準準擬訂嚴嚴密的手手術(shù)方案案并實施施。術(shù)后后即刻完完成術(shù)后后記錄，24小小時完成成手術(shù)記記錄。(99)術(shù)后后嚴密觀觀察患者者病情變變化，并并做好術(shù)術(shù)后工作作。(110)負負責治愈愈患者出出院的審審批手續(xù)續(xù)，并向向上級醫(yī)醫(yī)師匯報報。4、病房主主任(副副主任)醫(yī)師(11)組織織或參與與制定本本科質(zhì)量量管理方方案、各各項規(guī)章

10、章制度、診療和和操作常常規(guī)。(22)指導導下級醫(yī)醫(yī)師做好好醫(yī)療工工作，督督促檢查查下級醫(yī)醫(yī)師執(zhí)行行各項制制度和診診療常規(guī)規(guī)。(33)對新新入院的的普通病病人要求求72小小時內(nèi)進進行首次次查房；危重病病人至少少每日查查房1次次；病人人病情變變化應隨隨時查房房；每周周組織全全科查房房2次。(44)查房房內(nèi)容除除對病史史和查體體的補充充外，普普通病人人應有：診斷及及其診斷斷依據(jù)；鑒別診診斷；治療原原則；有關(guān)方方面的新新進展。未確診診病人應應有：鑒別診診斷；明確的的診斷思思路和方方法；擬定相相應的治治療措施施。危重重病人應應有：當前的的主要問問題；解決主主要問題題的方法法。(55)疑難難病例及及入院1

11、1周未確確診病例例，組織織科內(nèi)討討論或院院內(nèi)會診診，必要要時向醫(yī)醫(yī)務(wù)部申申請院外外會診。(66)指導導和監(jiān)督督下級醫(yī)醫(yī)師正確確分級使使用抗生生素和專?？朴盟幩?。(77)組織織重要治治療前病病例討論論，重要要治療要要親自參參加。(88)審批批未愈患患者出院院，并指指導病人人出院后后的繼續(xù)續(xù)治療。(99)審簽簽主治醫(yī)醫(yī)師審查查的轉(zhuǎn)科科、出院院病歷。三、醫(yī)療療質(zhì)量考考核辦法法（一）工工作指標標考核1、單項項考核工作作指標（1）平平均住院院日：臨臨床科室室每縮短短1天平平均住院院日，獎獎勵當月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分值值（折合合后分值值）1分分，每增增加1天天扣罰當當月醫(yī)療療質(zhì)量分分值（折折合后分分值）11分。

12、平均均住院日日考核所所獎勵（扣罰）的分值值直接折折合為績效工工資，其其中獎勵勵（扣罰罰）的550%直直接與科科室主任任（正職職）績效效工資掛掛鉤，另另外500%由科科室制定定考核辦辦法，與與醫(yī)生績績效工資資掛鉤。平均住院院日考核核每季度度兌現(xiàn)一一次。（2）出出院工作作量：完完成當月月計劃出出院工作作量指標標的科室室，每增增加1人人次獎勵勵當月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量分值（折合后后分值）0.11分；出出院工作作量低于于去年同同期的科科室，每每減少11人次扣扣罰當月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分值值（折合合后分值值）0.1分。完成當月月計劃出出院工作作量及平平均住院院日指標標的科室室，每增增加1人人次獎勵勵當月醫(yī)療療質(zhì)量分分

13、值（折折合后分分值）00.2分分。2、工作作效率及及工作量量指標考考核（1）門門診工作作量：完完成計劃劃工作量量指標的的科室，每月獎勵醫(yī)療療質(zhì)量分分值2分；門診診工作量量低于去去年同期期，每月扣罰醫(yī)療療質(zhì)量分分值1分。（2）手手術(shù)工作作量：完完成當月月計劃手手術(shù)工作作量指標標的科室室，每增增加1人次獎勵勵醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分值值0.2分；手術(shù)術(shù)工作量量低于去去年同期期的科室室，每減減少1人次扣罰罰醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分值值0.1分。（3）擇擇期手術(shù)術(shù)術(shù)前平平均住院院日：每每縮短（增加）1天擇擇期手術(shù)術(shù)患者術(shù)術(shù)前平均均住院日日，獎勵勵（扣罰罰）當月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分值值2分。（二）臨臨床路徑徑及按病病種付費費管理考考

14、核（獎勵、扣罰分值值不超過過10分分）應用臨床床診療指南南和臨床床路徑指指導臨床床診療工工作，執(zhí)行臨臨床路徑徑的過程程中必須須遵循相相應醫(yī)療療原則，特別是是核心制制度必須須落實，使診療療流程標標準化。1、臨床床路徑管管理考核核根據(jù)總醫(yī)醫(yī)院臨臨床路徑徑管理實實施方案案，在在總院臨臨床科室室全面推推行臨床床路徑管管理工作作。臨床科科室逐步步分批開開展衛(wèi)生生部制定定的臨床床路徑病病種。（1）臨臨床科室室新開展展1種臨臨床路徑徑管理病病種，獎獎勵當月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量考核核分值3分；（2）規(guī)規(guī)范完成成1例臨臨床路徑徑或階段段性臨床床路徑病病例，獎獎勵醫(yī)療療質(zhì)量考考核分值值0.55分；（3）未未按規(guī)定定進入或

15、或退出臨臨床路徑徑管理的病病種，每例扣罰罰當月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量考核分分值0.5分；（4）執(zhí)執(zhí)行臨床床路徑過過程中，發(fā)現(xiàn)違違規(guī)用藥藥、檢查查或延時時治療等等隨意更更改臨床床路徑等等，每處處扣罰醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量分值00.1分。2、按病病種付費費管理考考核按照河南南省新農(nóng)合合住院患患者按病病種付費費工作實實施方案案及總醫(yī)醫(yī)院新新農(nóng)合住住院患者者按病種種付費試試點工作作實施方方案要要求，在在總院部部分臨床床科室實實施按病病種付費費管理工工作，新農(nóng)合合住院患患者第一一診斷符符合試點點病種者者一律納納入按病病種付費費管理。（1）開開展新農(nóng)農(nóng)合按病病種付費費的臨床科科室，規(guī)規(guī)范完成成1例按按病種付付費管理理病例，獎

16、勵醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量考核分分值0.55分。（2）新新農(nóng)合住住院臨床床路徑變變異率不不得超出出20%，對第第一診斷斷符合試試點病種種要求，沒有納入入按病種種付費管管理，每每例扣罰醫(yī)療療質(zhì)量分分值0.5分。（三）規(guī)規(guī)章制度度及操作作規(guī)程考考核1、科室室醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理考核為保障醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理持持續(xù)改進進，各科科室醫(yī)療療質(zhì)量與與安全管管理小組組認真按按照考核核要進行行監(jiān)督、檢查，將科室室質(zhì)量管管理考核核結(jié)果及及時上報報，沒按按時上報報考核表表、醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查整改改反饋單單及醫(yī)療療質(zhì)量手手冊的科科室，扣扣當月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量分5分分/項。嚴格執(zhí)行行疑難危危重病例例、死亡病病例及手手術(shù)病例例討論制制度，認認真

17、執(zhí)行行醫(yī)生值值班交接接班制度度，提高高醫(yī)療水平平。醫(yī)生生交接班班記錄或或病例討討論記錄錄每缺少少一次各各扣當月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分22分。2、病案案質(zhì)量管理理考核按照總醫(yī)醫(yī)院病病案管理理及考核核辦法及電電子病歷歷管理暫暫行辦法法文件件要求進進行考核核，考核核標準按按照醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查考考評細則則執(zhí)行行。參加加醫(yī)院組組織的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量檢查科科室，每每天獎勵勵當月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量分值2分。出院病案案應在5天天內(nèi)歸檔檔，特殊殊病案歸歸檔時間間不超過過1周，并及時報報病案室室登記備備案，未未及時歸歸檔的病病案每天天扣罰科科室當月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分值值1分。3、認真真執(zhí)行總總醫(yī)院臨床科科室收治治病人管管理規(guī)定定，各各

18、級醫(yī)師師要嚴格格掌握患患者入院院指征，對急危重重癥患者者及診斷斷不清的的患者，由首診診醫(yī)師根根據(jù)病情情決定收治治科室，發(fā)生推推諉患者者或拒收收患者的的科室，一經(jīng)查查實，扣扣除當月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分值值3分。4、認真真執(zhí)行病病例討論論制度，凡積極極參加醫(yī)醫(yī)院組織織的病例例討論科科室，獎獎勵當月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分值值1分，未按規(guī)規(guī)定時限限參加病病例討論論的科室室，扣除除當月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量分值11分。5、醫(yī)技技科室不不得無故故隨意停停止已經(jīng)經(jīng)開展的的檢查項項目。一一經(jīng)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)并查實實，扣除除責任科科室當月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分值值5分；因設(shè)設(shè)備故障障等特殊殊原因停停止檢查查項目未未及時上上報相關(guān)關(guān)職能部部門解決決的，扣

19、扣除責任任科室當當月醫(yī)療療質(zhì)量分分值2分。6、違反反醫(yī)師外外出會診診管理規(guī)規(guī)定，醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量檢查查考評細細則。7、違反反科研新新技術(shù)項項目管理理規(guī)定，按照我院科研研及新技技術(shù)項目目管理辦辦法執(zhí)執(zhí)行。（四）衛(wèi)衛(wèi)生法律律法規(guī)考考核1、突發(fā)發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件件考核各級醫(yī)務(wù)務(wù)人員要要嚴格執(zhí)執(zhí)行突突發(fā)公共共衛(wèi)生事事件應急急條例、傳傳染病防防治法及突突發(fā)事件件應急預預案。（1）參參加并完完成突發(fā)發(fā)事件或或指令性性任務(wù)的的科室，獎勵當當月醫(yī)療療質(zhì)量分分值1分/每次次；未按按指令規(guī)規(guī)定時限限要求參參加突發(fā)發(fā)事件或或指令性性任務(wù)的的科室，扣除當當月醫(yī)療療質(zhì)量分分值1分分/每次次。（2）傳傳染病門門診登記記不全扣扣除

20、當月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分值值0.55分/每例例，未按按時限上上報傳染染病信息息扣除當當月醫(yī)療療質(zhì)量分分值1分分/天，漏報、瞞報傳傳染病扣扣除當月月醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量分值值5分/例。2、依法法執(zhí)業(yè)考考核在醫(yī)療活活動中，各級醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員要嚴格格執(zhí)行執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法等衛(wèi)生生法規(guī)，有以下下違規(guī)行為為，按照照執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法法規(guī)定暫停停責任人人6個月月以上11年以下下執(zhí)業(yè)活活動，按按照待崗崗處理，期滿經(jīng)經(jīng)人力資資源部、醫(yī)務(wù)部部考核合合格，可可以申請請恢復工工作，同同時扣除除科室當當月醫(yī)療療質(zhì)量分分值5分分。未經(jīng)親親自診查查、調(diào)查，簽署診診斷、治療等等證明文文件或者者有關(guān)出出生、死死亡等證證明材料料者。隱匿、偽造或或者擅自自

21、銷毀醫(yī)醫(yī)療文書書及有關(guān)關(guān)資料的的。使用未未經(jīng)批準準使用的的藥品、消毒藥藥劑和醫(yī)醫(yī)療器械械的。不按照照規(guī)定使使用麻醉醉藥品、醫(yī)療用用毒性藥藥品、精精神藥品品和放射射性藥品品的。未經(jīng)患患者或者者其家屬屬同意，對患者進進行實驗驗性臨床床醫(yī)療的的。泄露患患者隱私私，造成成嚴重后后果的。利用職職務(wù)之便便，索取、非法收收受患者者財物或或者牟取取其他不不正當利利益的。發(fā)生自自然災害害、傳染病病流行、突發(fā)重重大傷亡亡事故以以及其他他緊急情情況時，不服從從衛(wèi)生行行政部門門和醫(yī)院院調(diào)遣的的。發(fā)現(xiàn)傳傳染病疫疫情、患者涉涉嫌傷害害事件或或者非正正常死亡亡時，不不按規(guī)定定報告的的?？剖野l(fā)發(fā)生以下下條款，將實行行責任追追

22、究制，并扣除除當月醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量分值110分。使用非非衛(wèi)生技技術(shù)人員員從事診診療活動動的；超出診診療科目目執(zhí)業(yè)的的；冒名簽簽字；血液來來源不合合格或非非法自采采自供臨臨床用血血的；抽查的的病歷中中發(fā)現(xiàn)有有不具備備獨立資資格的人人員獨立立執(zhí)業(yè)，或有非非衛(wèi)生技技術(shù)人員員執(zhí)業(yè)的的；發(fā)生遺遺棄病人人事件的的；私自將將病歷帶帶出病區(qū)區(qū)或復印印。（五）考考核方法法1、科室室考核各臨床、醫(yī)技科科室主任任為本單單位第一一責任人人，實行行科主任任負責制制，重點加加強對醫(yī)醫(yī)療護理理核心制制度的監(jiān)監(jiān)督管理理力度，狠抓醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)過程中中重點環(huán)環(huán)節(jié)的管管理。科主任任每周組組織查房房一次，重點關(guān)關(guān)注疑難難、危重重、手術(shù)術(shù)

23、、特殊殊患者醫(yī)醫(yī)療安全全及環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量管管理，并并有記錄錄。每周組組織一次次科內(nèi)會會診，全全科人員員參加。主要對對本科的的疑難病病例、危危重病例例、手術(shù)術(shù)病例、出現(xiàn)嚴嚴重并發(fā)發(fā)癥病例例或具有有科研教教學價值值的病例例等進行行全科會會診，并并有記錄錄。科室質(zhì)質(zhì)量管理理小組每每月2次次醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量及安安全檢查查，并有有記錄；每月抽抽查2次科內(nèi)醫(yī)醫(yī)師運行行病歷，每人2份以上（醫(yī)技科科室抽查查報告單單每人110份），主要要抽查住住院1周周以上的的住院病病歷中醫(yī)醫(yī)療制度度落實情情況；每每月組織織1次醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量及安全全考評（考評標標準后附附），并并在每月月30日之之前將抽抽查運行行病歷、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量及安安全考

24、評評考評結(jié)結(jié)果報送送醫(yī)務(wù)部部。臨床各各科每季季度對歸歸檔病歷歷進行11次檢查查與評價價，作為為醫(yī)師考考核依據(jù)據(jù)，對病病歷質(zhì)量量進行總總結(jié)、分分析、評評價，提提出整改改措施，改進病病歷質(zhì)量量。2、職能能科室考考核1、醫(yī)院院職能部部門相關(guān)關(guān)人員（醫(yī)務(wù)部部、護理理部、全全質(zhì)辦、感控辦、門診部部及藥劑劑科等）每周深深入臨床床、醫(yī)技技科室進進行環(huán)節(jié)節(jié)質(zhì)量抽抽查1-2次，主要考考核科室室管理、病歷質(zhì)質(zhì)量、醫(yī)醫(yī)療制度度落實情情況。2、職能能科室每月月將所負負責的各各項工作作及檢查查考核結(jié)果果進行總總結(jié)、分分析、評評價，提提出整改改措施，反饋到到科室，改進醫(yī)療療質(zhì)量，并并將工作作情況通報報全院。3、病案案室負

25、責責病歷終終末質(zhì)控控，每天天檢查歸歸檔病歷歷質(zhì)量，考核科科室對出出院病歷歷評價情情況，對對未及時時歸檔或或存在問問題病歷歷，及時時反饋，督促整整改；每每月對病病歷質(zhì)量量進行總總結(jié)、分分析、評評價，提提出整改改措施，持續(xù)改進進病歷質(zhì)質(zhì)量。3、醫(yī)療療質(zhì)量與與安全管管理委員員會考核核每月組組織醫(yī)療療質(zhì)量管管理委員員會委員員抽查科科室質(zhì)量量管理工工作，每每季度組組織1次次醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量及醫(yī)醫(yī)療安全全監(jiān)督、檢查，并進行行監(jiān)督指指導。每季度度對醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量與安全全指標如如住院重重點疾病?。ㄊ中g(shù)術(shù)）的總總例數(shù)、死亡例例數(shù)、兩兩周及一一個月內(nèi)內(nèi)再住院院、非預預期手術(shù)術(shù)例數(shù)、術(shù)后非非計劃重重返再次次手術(shù)例例數(shù)、

26、手手術(shù)后并并發(fā)癥例例數(shù)、單病種種質(zhì)量監(jiān)監(jiān)測指標標等進行行定期分分析評價價，持續(xù)續(xù)改進醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量。四、考核核結(jié)果應應用1、醫(yī)療療質(zhì)量綜綜合考評評以1000分計計算。臨床科科室分值值分別為為科室管管理300分、依依法執(zhí)業(yè)業(yè)管理110分、制度管管理200分、病歷歷管理220分、質(zhì)量指指標200分；醫(yī)醫(yī)技、輔輔助科室室分值分分別為科科室管理理40分分、依法法執(zhí)業(yè)管管理100分、制制度管理理30分分、質(zhì)量量指標220分。2、醫(yī)療療質(zhì)量考考核分值值報送經(jīng)經(jīng)營財務(wù)務(wù)部，與與科室及及科室主主任績效效工資掛掛鉤，具具體由經(jīng)經(jīng)營財務(wù)務(wù)部負責責落實。 3、醫(yī)療療質(zhì)量考考核扣罰罰的部分分資金，用于獎勵勵在醫(yī)療工

27、作作中成績績優(yōu)異的的科室或個人：（1）醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量先進科室室；（2）病病歷書寫寫優(yōu)秀個人人；（3）參參加醫(yī)院院技能操操作或?qū)ｍ椉夹g(shù)術(shù)考核優(yōu)優(yōu)秀的個人；（4）參參加省、市級專專業(yè)技能能競賽獲獎的人員員；（5）積積極組織織重大搶救救，效果果明顯、影響力力大的醫(yī)醫(yī)療總值值班人員員。本規(guī)定自自公布之之日起執(zhí)執(zhí)行，原有規(guī)規(guī)定內(nèi)容容與本規(guī)規(guī)定沖突突者，以本規(guī)規(guī)定為準準；本規(guī)定定未包含含之內(nèi)容容按原規(guī)規(guī)定執(zhí)行行。附表:11門診醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理與持持續(xù)改進進考評細細則科 別： 檢查查日期： 年 月 日日 檢檢查人： 得得分：項目分值評價項目目及標準準評價要點點及方法法扣分標準得分門診質(zhì)量量管理301、加強強

28、門診質(zhì)控控管理，確保門門診病歷歷、處方方合格率率達標。門診部部每周組織醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量及安全全檢查11次，每每月抽查查門診醫(yī)師師病歷及及檢查申申請單22次（每每人5份以上上）；每每月組織織1次醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量及安全全考評及及分析，召開醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量、安全全例會11次；每每季度召召開門診診病歷評評價、分分析及醫(yī)醫(yī)療安全全分析、反饋會會1次。未開展門門診質(zhì)控控管理醫(yī)療質(zhì)量量及安全全檢查、病歷抽抽查缺一一次醫(yī)療質(zhì)量量安全及及病歷評評價會議議缺一次次記錄醫(yī)療質(zhì)量量檢查、分析、整改反反饋單未未按上報報每月醫(yī)療療質(zhì)量與與安全指指標無分分析每月檢查查存在問問題無改進措措施和反反饋每季度無無門診病病歷評價價、分析析記錄

29、每季度無無醫(yī)療安安全分析析、反饋饋記錄發(fā)生差錯錯無及時時上報危急值未未登記20/月月5/次2/次5/次5/月5/月2/次2/次5/次1/次執(zhí)業(yè)管理理10嚴格執(zhí)行行醫(yī)療衛(wèi)衛(wèi)生管理理法律、法規(guī)及及診療規(guī)規(guī)范依法法執(zhí)業(yè)超范圍執(zhí)執(zhí)業(yè)或使使用無執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格人員未按醫(yī)院院執(zhí)業(yè)許許可開展展醫(yī)療技技術(shù)項目目未按技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)范及衛(wèi)衛(wèi)生法律律法規(guī)執(zhí)執(zhí)行病歷中模模仿他人人或代替替他人簽簽名跨專業(yè)出出具診斷斷及病假假證明未按規(guī)定定管理診診斷證明明專用章章實習、進進修生開開展醫(yī)療療活動無無帶教醫(yī)醫(yī)師未及時上上報疫情情及死亡亡病人卡卡漏報疫情情及死亡亡病人卡卡10/次次5/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次5/次制

30、度管理理301、嚴禁禁值班醫(yī)醫(yī)師“一崗雙雙責”2、首診診負責制制度2、嚴格格執(zhí)行傳傳染病預預檢分診診制度和和報告制制度3、根據(jù)據(jù)病情輕輕重安排排就診4、危重重患者搶搶救制度度5、醫(yī)患患溝通制制度6、查對對制度7、會診診制度8、保護護尊重患患者隱私私權(quán)、健健康權(quán)未按規(guī)定定出門診診或出門門診不及及時發(fā)現(xiàn)門、急診醫(yī)醫(yī)師脫崗崗一次副主任以以上醫(yī)師師出門診診每周至少2次次少1次次未執(zhí)行首首診負責責制或有有推諉病病人現(xiàn)象象非本?？瓶苹颊呶次崔D(zhuǎn)科就就診該常規(guī)檢檢查項目目未檢查查重復檢查查或未執(zhí)執(zhí)行檢查查結(jié)果互互認制度度發(fā)現(xiàn)傳染染病病人人未隔離離、指導導就診診室無傳傳染病接接診或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診登記記未按病情情輕重緩緩

31、急就診診者未根據(jù)病病情安排排入院方方式（陪陪、送）急、危重重患者未未按照規(guī)規(guī)定程序序處理病?；颊哒呶醇皶r時上報門門診辦公公室未按規(guī)定定程序處處理危急急值有創(chuàng)檢查查、治療療、手術(shù)術(shù)無告知知及簽署署知情同同意書進行各項項治療未未執(zhí)行查查對制度度疑難或復復診兩次次未確診診的病人人未會診診未按規(guī)定定執(zhí)行5/次3/次2/次5/次3/次1/次1/次3/次3/次2/次1/次3/次2/次2/次5/次2/次2/人2/次流程管理理301、根據(jù)據(jù)門診就就診流量量，優(yōu)化化門診流流程，調(diào)調(diào)配醫(yī)療療資源，縮短患患者等候候時間。2、落實實便民措措施，協(xié)調(diào)科科室之間間的配合合。3、制定定門診突突發(fā)事件件預警機機制和處處理預案

32、案，提高高門診快速速反應能能力。此表由門門診部負負責考核核，每項項分可以以倒扣。匯總后后于每月月30日日前報送送經(jīng)營財財務(wù)部。附表:22 急診診科醫(yī)療療質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進進考評細細則檢查日期期 ： 年年 月 日 得分項目分值評價項目目及標準準評價要點點及方法法扣分標準得分科室質(zhì)量量管理301、加強強科室質(zhì)質(zhì)控管理理。科主主任每周周組織業(yè)業(yè)務(wù)查房房、科內(nèi)內(nèi)會診、業(yè)務(wù)學學習各11次；科科室質(zhì)量量管理小小組每月月組織醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量及安全全檢查22次，抽抽查醫(yī)師師運行病病歷2次次（每人人2份以以上）；每月組組織1次次醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量及安安全考評評及分析析，召開開醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量、安安全例會會1次；每季度度召開病

33、病歷評價價、分析析及醫(yī)療療安全分分析、反反饋會11次。2、嚴格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)生交接接班制度度，嚴禁禁值班醫(yī)醫(yī)師“一崗雙雙責”。3、認真真執(zhí)行疑疑難、術(shù)術(shù)前、死死亡病例例討論制制度，提提高診療療水平。4、加強強病案質(zhì)質(zhì)控管理理未開展科科室質(zhì)控控管理業(yè)務(wù)查房房、科內(nèi)內(nèi)會診及及業(yè)務(wù)學學習缺一一次記錄錄醫(yī)療質(zhì)量量及安全全檢查、病歷抽抽查缺一一次醫(yī)療質(zhì)量量安全及及病歷評評價會議議缺一次次記錄醫(yī)療質(zhì)量量（臨床床）檢查查表未按按時上報醫(yī)療質(zhì)量量檢查、整改反反饋單未未按時上報醫(yī)療質(zhì)量量（病歷歷）檢查查表缺11名醫(yī)師未考核每月醫(yī)療療質(zhì)量與與安全指指標無分分析及整整改措施施住院超過過 300 天的的患者未未組織討討論

34、或上上報非計劃再再次手術(shù)術(shù)的患者者未組織織討論或或上報發(fā)生差錯錯無及時時上報危急值未未登記缺一次交交接班記記錄缺急、危危、重、新入、手術(shù)患患者交接接班記錄錄交接班記記錄基本本項目填填寫齊全全未在規(guī)定定時限內(nèi)內(nèi)處理、治療患患者醫(yī)師未按按規(guī)定值值班或脫脫崗未按制度度組織病病例討論論缺1次次記錄病例討論論缺一級級醫(yī)務(wù)人人員發(fā)言言記錄科室未按按照病歷歷檢查標標準考評評病歷未按時限限歸檔或或修改病病歷20/月月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天執(zhí)業(yè)管理理101、嚴格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)及診診療規(guī)范范依法

35、執(zhí)執(zhí)業(yè)2、嚴格格執(zhí)行醫(yī)師外外出會診診管理暫暫行規(guī)定定3、嚴格格執(zhí)行臨床用用血管理理辦法和臨臨床輸血血技術(shù)規(guī)規(guī)范超范圍執(zhí)執(zhí)業(yè)或使使用無執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格人員未按醫(yī)院院執(zhí)業(yè)許許可開展展醫(yī)療技技術(shù)項目目未按技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)范及衛(wèi)衛(wèi)生法律律法規(guī)執(zhí)執(zhí)行病歷中模模仿他人人或代替替他人簽簽名跨專業(yè)出出具診斷斷及病假假證明未按規(guī)定定管理或或私自將將病歷帶帶出病區(qū)區(qū)、復印實習、進進修生開開展醫(yī)療療活動無無帶教醫(yī)醫(yī)師未及時上上報疫情情及死亡亡病人卡卡漏報疫情情及死亡亡病人卡卡外出或外外請會診診未辦理理登記審審批手續(xù)續(xù)外出或外外請會診診資料不不全未簽署輸輸血同意意書輸血無申申請醫(yī)囑囑、輸血血醫(yī)囑及及病程記記錄輸血未按按照操

36、作作流程執(zhí)執(zhí)行輸血反應應未及時時上報10/次次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理理201、加強強院前急急救管理理確保院院前急救救及時有有效。2、落實實院內(nèi)急急診管理理各項規(guī)規(guī)章制度度，保證證院內(nèi)急急診醫(yī)療療質(zhì)量。3、急診診搶數(shù)管管理。4、急診診觀察室室管理。5、病歷歷管理院前急救救接診后后急救車車輛3分分鐘內(nèi)不不能出車車院前急救救無出診診單院前急救救通訊不不暢通急救物資資、車輛輛不是應應急狀態(tài)態(tài)現(xiàn)場無實實施初步步診斷、處理運送過程程中無維維持生命命體征的的措施院前急救救和院內(nèi)內(nèi)急診無無有效銜銜接院前急救救拒收、拒載急急診患者者或傷員員。

37、院前急救救無出診診詳細記記錄未執(zhí)行首首診負責責制或有有推諉現(xiàn)現(xiàn)象未按病人人的疾病病危險程程度進行行分診發(fā)現(xiàn)傳染染或疑似似傳染病病未執(zhí)行行預檢分分診制度度急診?？瓶茣\不不是主治治以上職職稱醫(yī)師師出診急診會診診在接到到電話110分鐘鐘以內(nèi)沒沒到地點對危急重重未執(zhí)行行“先救治治，后交交費”的原則則急診患者者無急診診病歷非急危重重癥患者者無處置及去向登登記急診重點點病種無無登記急診搶救救設(shè)備、藥品、器械無無備用狀狀態(tài)醫(yī)師不是是3年以以上的住住院醫(yī)師師擔任進修生、實習生生獨立或或頂替急急診值班班對高危患患者未進進行風險險評估急診搶救救未按搶搶救流程程有效執(zhí)執(zhí)行急診搶救救無記錄錄急診檢查查結(jié)果無無記錄或

38、或未處理理各種救治治和搶救救記錄部部符合要要求無依依據(jù)高?；颊哒咴凇熬G綠色通道道”停留留超過 660 分分鐘急診留觀觀病人未未執(zhí)行查查房制度度留觀病人人實施交交接班制制度留觀病人人留觀時時間超過過72小小時留觀患者者無留觀觀病歷未按操作作系統(tǒng)書書寫病歷歷未按時限限完成入入院、首首程、手手術(shù)記錄錄未按時打打印入院院、首程程、手術(shù)術(shù)記錄入院記錄錄和首次次病程記記錄相互互復制首次病程程記錄中中缺診斷斷或缺少少診斷依依據(jù)、鑒鑒別診斷斷及診療療計劃首次病程程記錄中中診療計計劃不具具體各種檢查查、診療療報告單單及外院院作為診診療依據(jù)據(jù)的資料料未按時時歸檔及及記錄內(nèi)內(nèi)容未在規(guī)定定時限內(nèi)內(nèi)完成病病程及出出院記

39、錄錄未在時限限內(nèi)書寫寫術(shù)前小小結(jié)及術(shù)術(shù)后記錄錄階段小結(jié)結(jié)未按時時完成病歷書寫寫記錄違違規(guī)復制制、粘貼貼、雷同同醫(yī)囑及病病歷打印印不及時時5/次2/次2/次3/次2/項1/次3/次10/次次3/人5/次3/次3/次2/次5/次5/次5/份1/人1/人2/次2/次2/次3/人5/次2/次3/次1/次3/人1/人2/次2/份10/份份5/份份10/份份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份2/次1/處2/份病案質(zhì)量量控制20認真執(zhí)行行病歷管管理制度度，貫徹徹執(zhí)行衛(wèi)衛(wèi)生部醫(yī)療機機構(gòu)病歷歷管理規(guī)規(guī)定、河南南省病歷歷書寫基基本規(guī)范范實施細細則、河南南省病歷歷質(zhì)量管管理評價價獎懲暫暫行辦法法及總總醫(yī)院病

40、案管管理及考考核辦法法等，嚴格按按照病歷歷檢查考考評標準準進行考考評，各各項記錄錄格式正正確、項項目齊全全、及時時準確，按規(guī)定定時限歸歸檔，病病歷甲級級率90%，無丙丙級病歷歷。根據(jù)據(jù)病情執(zhí)執(zhí)行同類類醫(yī)學檢檢驗、醫(yī)醫(yī)學影像像檢查互互認制度度，合理檢檢查、合合理用藥藥、因病病施治。病歷中出出現(xiàn)一般般缺陷發(fā)現(xiàn)一份份乙級病病歷發(fā)現(xiàn)一份份丙級病病歷病歷內(nèi)容容缺損、缺頁或或丟失有創(chuàng)檢查查、治療療無記錄錄既往史、個人史史、婚育育史、月月經(jīng)史、家族史史缺少其其中一項項重要醫(yī)囑囑更改及及檢查異異常結(jié)果果無記錄錄、分析析重復檢查查或未執(zhí)執(zhí)行檢查查結(jié)果互互認制重要的病病情變化化和治療療措施未未記錄缺出院及及手術(shù)前

41、前病程記記錄出院記錄錄內(nèi)容記記錄不全全或缺項項2/處5/份10/份份2/份3/次2/次1/次1/次1/次2/次1/項質(zhì)量全指指標201、接受受急診診診療總例例數(shù)與死死亡例數(shù)數(shù)2、進入入急診搶搶救室總總?cè)藬?shù)與與死亡例例數(shù)3、急診診分診與與急診就就診患者者例數(shù)之之比4、急診診高?；蓟颊呤兆∽≡罕壤考径乳_開展模擬擬演練急急救技能能操作醫(yī)護人員員操作急急救設(shè)備備不熟練練質(zhì)量安全全指標無無分析3/次3/次2/項此表由醫(yī)醫(yī)務(wù)部及及急診科科室質(zhì)控控小組負負責考核核，每項項分值可可以倒扣扣。附表:33臨床科科室醫(yī)療療質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進進考評細細則科 別： 檢查查日期： 年 月 日 檢查人人： 得分：項

42、目分值評價項目目及標準準評價要點點及方法法扣分標準得分科室質(zhì)量量管理301、加強強科室質(zhì)質(zhì)控管理理?？浦髦魅蚊恐苤芙M織業(yè)業(yè)務(wù)查房房、科內(nèi)內(nèi)會診、業(yè)務(wù)學學習各11次；科室質(zhì)質(zhì)量管理理小組每每月組織織醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量及安安全檢查查2次，抽查醫(yī)師師運行病病歷2次次（每人人2份以以上）；每月組組織1次次醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量及安安全考評評及分析析，召開醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量、安全全例會11次；每每季度召召開病歷歷評價、分析及及醫(yī)療安安全分析析、反饋饋會1次次。2、嚴格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)生交接接班制度度，嚴禁禁值班醫(yī)醫(yī)師“一崗雙雙責”。3、認真真執(zhí)行疑疑難、術(shù)術(shù)前、死死亡病例例討論制制度，提提高診療療水平。4、加強強病案質(zhì)質(zhì)控管理理未開展

43、科科室質(zhì)控控管理業(yè)務(wù)查房房、科內(nèi)內(nèi)會診及及業(yè)務(wù)學學習缺一一次記錄錄醫(yī)療質(zhì)量量及安全全檢查、病歷抽抽查缺一一次醫(yī)療質(zhì)量量安全及病病歷評價價會議缺一一次記錄錄醫(yī)療質(zhì)量量（臨床床）檢查查表未按按時上報醫(yī)療質(zhì)量量檢查、整改反反饋單未未按時上報醫(yī)療質(zhì)量量（病歷歷）檢查查表缺11名醫(yī)師師未考核每月醫(yī)療療質(zhì)量與與安全指指標無分分析及整整改措施施住院超過過 300 天的的患者未未組織討討論或上上報非計劃再再次手術(shù)術(shù)的患者者未組織織討論或或上報發(fā)生差錯錯無及時時上報危急值未未登記缺一次交交接班記記錄缺急、危危、重、新入、手術(shù)患患者交接接班記錄錄交接班記記錄基本本項目填填寫齊全全未在規(guī)定定時限內(nèi)內(nèi)處理、治療患患者

44、醫(yī)師未按按規(guī)定值值班或脫脫崗未按制度度組織病病例討論論缺1次次記錄病例討論論缺一級級醫(yī)務(wù)人人員發(fā)言言記錄科室未按按照病歷歷檢查標標準考評評病歷未按時限限歸檔或或修改病病歷20/月月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天執(zhí)業(yè)管理理101、嚴格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)及診診療規(guī)范范依法執(zhí)執(zhí)業(yè)2、嚴格格執(zhí)行醫(yī)師外外出會診診管理暫暫行規(guī)定定3、嚴格格執(zhí)行臨床用用血管理理辦法和臨臨床輸血血技術(shù)規(guī)規(guī)范超范圍執(zhí)執(zhí)業(yè)或使使用無執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格人員未按醫(yī)院院執(zhí)業(yè)許許可開展展醫(yī)療技技術(shù)項目目未按技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)范及衛(wèi)衛(wèi)生法律律

45、法規(guī)執(zhí)執(zhí)行病歷中模模仿他人人或代替替他人簽簽名跨專業(yè)出出具診斷斷及病假假證明未按規(guī)定定管理或或私自將將病歷帶帶出病區(qū)區(qū)、復印實習、進進修生開開展醫(yī)療療活動無無帶教醫(yī)醫(yī)師未及時上上報疫情情及死亡亡病人卡卡漏報疫情情及死亡亡病人卡卡外出或外外請會診診未辦理理登記審審批手續(xù)續(xù)外出或外外請會診診資料不不全未簽署輸輸血同意意書輸血無申申請醫(yī)囑囑、輸血血醫(yī)囑及及病程記記錄未執(zhí)行臨臨床用血血審批制制度輸血反應應未及時時上報10/次次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理理201、首診診負責制制度2、患者者病情評評估制度度3、三級級醫(yī)師查查房制度度4、會診

46、診制度5、危重重患者搶搶救制度度6、手術(shù)術(shù)資格準準入、分分級管理理、重大大手術(shù)報報告制度度7、查對對制度8、新技技術(shù)準入入制度9、醫(yī)患患溝通制制度10、病病歷管理理制度未執(zhí)行首首診負責責制或有有推諉現(xiàn)現(xiàn)象常規(guī)項目目未檢查查檢查結(jié)果果未回歸歸病歷未按照時時限要求求完成患患者病情情評估評估結(jié)果果未記錄在在病程記記錄中未在規(guī)定定時限內(nèi)內(nèi)進行三三級醫(yī)師師查房查房記錄錄無上級級醫(yī)師評估估結(jié)果及及診治方方案上級醫(yī)師師查房內(nèi)內(nèi)容與住住院醫(yī)師師雷同或或未簽名名轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院、出出院無上上級醫(yī)師師意見未按規(guī)定定會診或或外請專專家無討討論記錄錄會診及轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科無會會診醫(yī)囑囑和病程程記錄危重患者者未按照照規(guī)定程程序處理理

47、或上報報搶救無記記錄、病病危無告告知及記記錄病?；颊哒呶聪蛏仙霞夅t(yī)師師匯報未按規(guī)定定程序處處理危急急值無手術(shù)資資格人員員做手術(shù)術(shù)手術(shù)無上上級醫(yī)師師及科室室主任審審批重大手術(shù)術(shù)無科室室負責人人及醫(yī)務(wù)務(wù)部審批批手術(shù)前未未進行手手術(shù)風險險評估醫(yī)囑和進進行各項項檢查、治療未未執(zhí)行查查對制度度；手術(shù)術(shù)未執(zhí)行行手術(shù)風風險評估估或安全全核對重點部門門患者無無腕帶標標識開展新技技術(shù)未按按規(guī)定準準入或辦辦理審批批實施新技技術(shù)未同同患者簽簽署協(xié)議議書住院病人人無首次次、住院院期間、出院病病情溝通通特殊檢查查、治療療、手術(shù)術(shù)患者無無簽字入院記錄錄24小小時無確確認簽字字非本人簽簽字檢查查、治療療無授權(quán)權(quán)委托書書未按

48、操作作系統(tǒng)書書寫病歷歷未按時限限完成入入院、首首程、手手術(shù)記錄錄未按時打打印入院院、首程程、手術(shù)術(shù)記錄入院記錄錄和首次次病程記記錄相互互復制首次病程程記錄中中缺診斷斷或缺少少診斷依依據(jù)、鑒鑒別診斷斷及診療療計劃首次病程程記錄中中診療計計劃不具具體各種檢查查、診療療報告單單及外院院作為診診療依據(jù)據(jù)的資料料未按時時歸檔及及記錄內(nèi)內(nèi)容未在規(guī)定定時限內(nèi)內(nèi)完成病病程及出出院記錄錄未在時限限內(nèi)書寫寫術(shù)前小小結(jié)及術(shù)術(shù)后記錄錄術(shù)后首次次病程記記錄與手手術(shù)記錄錄雷同階段小結(jié)結(jié)未按時時完成病歷書寫寫記錄違違規(guī)復制制、粘貼貼、雷同同醫(yī)囑及病病歷打印印不及時時5/次1/次2/次2/次1/次1/次1/次1/次1/次2/

49、次1/次2/次3/次1/次2/次5/次2/次3/次5/次2/次2/次1/次5/次5/次3/次10/次次2/次2/次5/份10/份份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份1/份2/次1/處2/份病案質(zhì)量量控制20認真執(zhí)行行病歷管管理制度度，貫徹徹執(zhí)行衛(wèi)衛(wèi)生部醫(yī)療機機構(gòu)病歷歷管理規(guī)規(guī)定、河南省省病歷書書寫基本本規(guī)范實實施細則則、河南省省病歷質(zhì)質(zhì)量管理理評價獎獎懲暫行行辦法及總醫(yī)醫(yī)院病病案管理理及考核核辦法等，嚴嚴格按照照病歷檢檢查考評評標準進進行考評評，各項項記錄格格式正確確、項目目齊全、及時準準確，按按規(guī)定時時限歸檔檔，病歷歷甲級率率90%，無丙丙級病歷歷。根據(jù)據(jù)病情執(zhí)執(zhí)行同類類醫(yī)學檢檢驗、

50、醫(yī)醫(yī)學影像像檢查互互認制度度，合理檢檢查、合合理用藥藥、因病病施治。病歷中出出現(xiàn)一般般缺陷發(fā)現(xiàn)一份份乙級病病歷發(fā)現(xiàn)一份份丙級病病歷病歷內(nèi)容容缺損、缺頁或或丟失有創(chuàng)檢查查、治療療無記錄錄既往史、個人史史、婚育育史、月月經(jīng)史、家族史史缺少其其中一項項重要醫(yī)囑囑更改及及理由未未記錄重復檢查查或未執(zhí)執(zhí)行檢查查結(jié)果互互認制重要的病病情變化化和治療療措施未未記錄重要的實實驗室化化驗檢查查、特殊殊檢查及及其結(jié)果果并未記記錄、未未分析缺出院及及手術(shù)前前病程記記錄出院記錄錄內(nèi)容記記錄不全全或缺項項2/處5/份10/份份2/份3/次2/次1/次1/次1/次1/次2/次1/項質(zhì)量指標標20出入院診診斷符合合率95%

51、危重病人人搶救成成功率80%手術(shù)前后后診斷符符合率95%病歷甲級級率90%每項指標標達不到到5/次此表由醫(yī)醫(yī)務(wù)部及及臨床科科室質(zhì)控控小組負負責考核核，每項項分值可可以倒扣扣。附表:44-1手手術(shù)麻醉醉科醫(yī)療療質(zhì)量管管理與持持續(xù)改進進考評細細則檢查日期期： 年 月 日 檢檢查人： 得得分：項目分值評價項目目及標準準評價要點點及方法法扣分標準得分科室質(zhì)量量管理401、加強強科室質(zhì)質(zhì)控管理理?？浦髦魅蚊恐苤芙M織醫(yī)醫(yī)療文書書檢查、科內(nèi)會會診、業(yè)業(yè)務(wù)學習習各1次次；科室室質(zhì)量管管理小組組每月組組織醫(yī)療療質(zhì)量及及安全檢檢查2次次，抽查查醫(yī)師病病歷2次次（每人人2份以以上）；每月組組織1次次麻醉質(zhì)量量及安全

52、全考評及及分析，召開醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量、安全全例會11次；每每季度召召開病歷歷評價、分析及及醫(yī)療安安全分析析、反饋饋會1次次。2、嚴格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)生值班班制度3、認真真執(zhí)行疑疑難、術(shù)術(shù)前、死死亡病例例討論制制度，提提高診療療水平。4、加強強病案質(zhì)質(zhì)控管理理未開展科科室質(zhì)控控管理病歷檢查查、科內(nèi)內(nèi)會診及及業(yè)務(wù)學學習缺一一次記錄錄醫(yī)療質(zhì)量量及安全全檢查、病歷抽抽查缺一一次麻醉質(zhì)量量安全及及病歷評評價會議議缺一次次記錄麻醉醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查、整整改反饋饋單未按按時上報醫(yī)療質(zhì)量量（病歷歷）檢查查表缺11名醫(yī)師師未考核每月醫(yī)療療質(zhì)量與與安全指指標無分分析及整整改措施施非計劃再再次手術(shù)術(shù)的患者者未組織織討論或或上報

53、發(fā)生差錯錯或麻醉醉無責不不良事件件無及時時上報危急值未未登記未在規(guī)定定時限內(nèi)內(nèi)處理、治療患患者醫(yī)師未按按規(guī)定值值班或脫脫崗未按制度度組織病病例討論論缺1次次記錄病例討論論缺一級級醫(yī)務(wù)人人員發(fā)言言記錄未按時限限歸檔或或修改病病歷20/月月2/次5/次2/次5/次2/次5/月1/例5/次1/次5/次3/次2/次1/次1/天執(zhí)業(yè)管理理101、嚴格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)及診診療規(guī)范范依法執(zhí)執(zhí)業(yè)2、嚴格格執(zhí)行醫(yī)師外外出會診診管理暫暫行規(guī)定定3、嚴格格執(zhí)行臨床用用血管理理辦法和臨臨床輸血血技術(shù)規(guī)規(guī)范超范圍執(zhí)執(zhí)業(yè)或使使用無執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格人員未按醫(yī)院院執(zhí)業(yè)許許可開展展醫(yī)療技技術(shù)項目目未按技術(shù)術(shù)操作

54、規(guī)規(guī)范及衛(wèi)衛(wèi)生法律律法規(guī)執(zhí)執(zhí)行病歷中模模仿他人人或代替替他人簽簽名跨專業(yè)出出具診斷斷及病假假證明實習、進進修生開開展醫(yī)療療活動無無帶教醫(yī)醫(yī)師外出或外外請會診診未辦理理登記審審批手續(xù)續(xù)外出或外外請會診診資料不不全輸血未按按照操作作流程執(zhí)執(zhí)行輸血反應應未及時時上報10/次次5/次5/次5/次5/次3/次5/次2/次2/次2/次制度管理理301、首診診負責制制度2、危重重患者搶搶救制度度3、會診診制度4、查對對制度5、麻醉醉前、后后訪視制制度6、麻醉醉醫(yī)師分分級操作作規(guī)定7、醫(yī)患患溝通制制度8、醫(yī)療療文書管管理拒絕麻醉醉患者或或有推諉諉病人現(xiàn)現(xiàn)象危重患者者未按照照規(guī)定程程序處理理未按規(guī)定定程序處處理

55、危急急值會診超過過時限會診后無無書寫會會診記錄錄在手術(shù)過過程中未未落實查查對制度度手術(shù)未執(zhí)執(zhí)行手術(shù)術(shù)安全核核對未執(zhí)行麻麻醉安全全流程檢檢查未在規(guī)定定時限內(nèi)內(nèi)評估、查看、訪視病病人未執(zhí)行麻麻醉醫(yī)師師分級操操作手術(shù)前未未執(zhí)行手手術(shù)風險險評估術(shù)前麻醉醉未履行行告知或或未簽署署同意書書麻醉同意意書無患患者（親親屬）或或醫(yī)師簽簽字24小時時未內(nèi)完完成麻醉醉記錄單單無麻醉小小結(jié)麻醉醫(yī)囑囑無用法法或記錄錄單內(nèi)容容書寫不不規(guī)范麻醉記錄錄、無麻麻醉醫(yī)生生簽字手術(shù)登記記項目不不全5/次3/次5/次2/次5/次5/次5/次5/次3/次2/次5/次10/次次5/次10/次次5/次2/次2/次2/次質(zhì)量指標標20麻醉記

56、錄錄單合格格率998%手術(shù)安全全核查及及麻醉簽簽字率1100%評估與討討論的記記錄完整整性 1100%術(shù)前訪視視、術(shù)后后隨訪率率1000%一項指標標不達標標5/項注明：此此表由醫(yī)醫(yī)務(wù)部及及麻醉科科負責考考核，每每項分值值可以倒倒扣。附表:44-2檢驗科科醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理與持續(xù)續(xù)改進考考評細則則檢查日期期： 年 月 日 檢查查人： 得分： 項目分值評價項目目及標準準評價要點點及方法法扣分標準得分科室質(zhì)量量管理401、加強強科室質(zhì)質(zhì)控管理理?？浦髦魅蚊恐苤芙M織各各實驗室室室內(nèi)質(zhì)質(zhì)控檢查查、業(yè)務(wù)學學習各11次；科科室質(zhì)量量管理小小組每月月組織醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量及安全全檢查22次，抽抽查檢驗驗師操作流流程2

57、次次（每人人2項以上）；每月月組織11次檢驗驗質(zhì)量及及安全考考評及分分析，召召開質(zhì)量量、安全全例會11次；每每季度召召開室內(nèi)內(nèi)評價、分析及及醫(yī)療安安全分析析、反饋饋會1次次。2、嚴格格執(zhí)行值值班制度度3、規(guī)范范開展技技術(shù)項目目未開展室室內(nèi)質(zhì)評或參參加室間間質(zhì)控質(zhì)控及檢檢驗程序序檢查、業(yè)務(wù)學學習缺一一次記錄錄醫(yī)療質(zhì)量量及安全全檢查、病歷抽抽查缺一一次質(zhì)控不及及時無分分析或資資料不齊齊全缺實施質(zhì)質(zhì)控失控控處理記記錄室內(nèi)質(zhì)控控無負責責人簽字字醫(yī)療質(zhì)量量安全及及病歷評評價會議議缺一次次記錄醫(yī)療質(zhì)量量（醫(yī)技技）檢查查表未按按時上報檢驗醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查、整整改反饋饋單未按按時上報每月醫(yī)療療質(zhì)量與與安全指指

58、標無分分析及整整改措施施發(fā)生差錯錯或檢驗無責責不良事事件無及及時上報報每月無與與臨床溝溝通每月未對對臨床進進行標本本采集與與運送督督察未按規(guī)定定值班或或脫崗無故停止止已經(jīng)開開展的檢檢查項目目未按規(guī)定定開展檢檢驗技術(shù)術(shù)項目20/月月2/次5/次2/次5/次1/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次3/次5/次5/項執(zhí)業(yè)管理理101、嚴格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)及診診療規(guī)范范依法執(zhí)執(zhí)業(yè)2、嚴格格執(zhí)行臨床檢檢驗操作作規(guī)范和艾艾滋病檢檢測工作作規(guī)范3、嚴格格執(zhí)行傳染病病防治法法超范圍執(zhí)執(zhí)業(yè)或使使用無執(zhí)執(zhí)業(yè)資格格人員未按技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)范執(zhí)行行開展淘汰汰和未經(jīng)經(jīng)批準的的項目檢驗儀器器、試

59、劑劑不符合合國家標標準和準準入范圍圍實習、進進修生醫(yī)醫(yī)療活動動無帶教教指導未按規(guī)定定及操作作執(zhí)行發(fā)生差錯錯無及時時上報未按規(guī)定定及操作執(zhí)執(zhí)行10/次次5/人次次5/項5/項5/次5/次3/次5/次制度管理理301、加強強急診檢檢驗質(zhì)量量管理2、實行行檢驗全全程質(zhì)量量管理3、加強強危險品品、毒株株、菌株株的控制制，做好設(shè)設(shè)備、儀儀器的保保養(yǎng)及校校準和試試劑的管管理。急診常規(guī)規(guī)化驗項項目300分鐘內(nèi)內(nèi)未出結(jié)結(jié)果急診生化化項目22小時內(nèi)內(nèi)未出結(jié)結(jié)果未按危急急值處理理程序?qū)吮緳z檢測進行行復核危急值未未登記危急值未未報告樣本的驗驗收、前前處理、檢測后后未按規(guī)規(guī)定保存存檢驗人員員未執(zhí)行行檢驗相相關(guān)標準

60、準程序及及流程未執(zhí)行無無菌技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程實驗記錄錄未根據(jù)據(jù)相關(guān)規(guī)規(guī)定保存存檢驗報告告單不規(guī)規(guī)范或沒沒執(zhí)行雙雙簽字審核檢驗驗師非中中級職稱稱無儀器校校正、保保養(yǎng)操作作記錄及及運行狀態(tài)態(tài)標示恒溫儀器器沒有溫溫度記錄錄使用過期期試劑菌種、毒毒株未按按規(guī)定收收集、取取用、記記錄危險品未未按規(guī)定定儲存、記錄管管理1/張1/張2/次1/次3/次1/項2/次2/人2/項1/張1/張2/臺2/臺5/次2/項2/項質(zhì)量指標標20臨檢常規(guī)規(guī)300 分鐘鐘出報告告。微生生物常規(guī)規(guī)項目4 個個工作日日。一般般化驗檢檢查4小小時內(nèi)看看到結(jié)果。時限符符合率90%。檢驗驗報告合合格率 1000%一項指標標不達標標扣2分分