新生兒休克是識別與處理課件

1、新生兒休克是識別與處理新生兒休克是識別與處理概 述定義:指因循環(huán)功能不全或衰竭導(dǎo)致全身各組織供氧不足,最終出現(xiàn)氧代謝障礙.病理生理改變:有氧代謝不足,無氧代謝增加,酸中毒等內(nèi)環(huán)境的紊亂.后果:多器官功能損傷甚至衰竭而致命.注意：血壓未列入定義中.概 述定義:指因循環(huán)功能不全或衰竭導(dǎo)致全身各組織供氧不足,快速評估程序望 觀察意識狀態(tài) 膚色觸 心搏、脈搏是否有力 皮膚溫度 毛細血管再充盈時間聽 心音、心率問 尿量快速評估程序望 觀察意識狀態(tài) 膚色全面體格檢查-循環(huán)心率全身灌注血管搏動皮膚灌注意識水平尿量血壓全面體格檢查-循環(huán)心率體格檢查-皮膚灌注情況四肢溫度毛細血管再充盈時間（考慮環(huán)境溫度）皮膚顏

2、色紅潤發(fā)花蒼白紫紺體格檢查-皮膚灌注情況四肢溫度體格檢查-意識水平的分級A-Awake清醒V-Responsive to voice對聲音刺激有反應(yīng)P-Responsive to pain對疼痛刺激有反應(yīng)U- Unresponsive對刺激無反應(yīng)體格檢查-意識水平的分級A-Awake體格檢查-血壓年齡 收縮壓（mmHg） 的第5百分位值01月 601月1歲 70大于1歲 70年齡2體格檢查-血壓年齡 收縮壓（體格檢查-腎臟灌注尿量（正常12ml/Kg.h）反映腎小球濾過率反映腎血流反映重要臟器的灌注膀胱原來所存尿量不計在內(nèi)體格檢查-腎臟灌注尿量（正常12ml/Kg.h）總結(jié)：休克時的主要體征早

3、期體征（代償期）心率增快全身灌注不良晚期體征（失代償期）中央動脈搏動減弱意識改變尿量減少低血壓總結(jié)：休克時的主要體征早期體征（代償期）兒童休克的各個階段早期晚期存活 立刻死亡 死亡臟器功 多器官能完整 功能衰竭兒童休克的各個階段早期休克病因低血容量血流異常分布感染性過敏性神經(jīng)源性心源性（包括心律失常）休克病因低血容量低血容量性休克代償期復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 交感腎上腺素能反應(yīng) 靜脈收縮 動脈收縮 增加心肌收縮力 心動過速低血容量性休克代償期復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng) 心源性休克心泵或心節(jié)律問題任何原因休克的晚期表現(xiàn)代償反應(yīng)可能是有害的心源性休克心泵或心節(jié)律問題感染性休克表現(xiàn)不同心搏出量正常乃至增加低

4、血壓可在皮膚灌注良好的情況下發(fā)生低血壓仍為不良征象在相對低血容量情況下肝臟仍可增大早期表現(xiàn)包括發(fā)熱、體溫不升、心跳、呼吸加快感染性休克表現(xiàn)不同心搏出量正常乃至增加感染性休克（膿毒性休克）septic shock膿毒癥心血管功能障礙（屬重度膿毒癥的范疇）感染性休克（膿毒性休克）septic shock膿毒癥心心血管功能障礙 (國際)Cardiovascular dysfunction 在1小時內(nèi)靜輸?shù)葟堃?0ml/kg時仍有符合以下任一項者。血壓下降小于同年齡第5個百分位或收縮壓5.0mEg/L動脈乳酸水平增高正常年齡上限的2倍尿量5”核心溫度與體表溫度差3心血管功能障礙 (國際)Cardiov

5、ascular dy不同年齡組生理參數(shù)年齡組 心率次/分 呼吸頻率 白細胞計數(shù) 心動過速 心動過緩 次/分 (109)1周 180 100 50 341月 180 100 40 19.5或51歲 180 90 34 17.5或56歲 140 22 15.5或612歲 130 18 13.5或4.518歲 110 14 11或4.5不同年齡組生理參數(shù)年齡組 心率次/分 低灌注指標(biāo)（國內(nèi)）意識改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠， 意識模糊，甚至昏迷驚厥。皮膚改變：面色蒼白發(fā)灰，肢端紫紺， 皮膚花紋，四肢涼。心率脈搏：外周動脈博動細弱，心率增快毛細血管再充盈時間3”尿量減少 3低灌注指標(biāo)（國內(nèi)）意識改變

6、：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，新生兒休克 診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）一、代償期（早期）符合下6項中之3項意識改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識模糊，昏迷驚厥。皮膚改變：面色蒼灰，唇周指趾紫紺，皮膚花紋，四肢涼。（暖休克者可有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥）心率脈搏：外周動脈搏動細弱，心率、脈搏增快。毛細血管再充盈時間3”尿量減少 3新生兒休克 診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）一、代償期（早期）符合下6項中之新生兒休克診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）二、失代償期:(晚期) 符合其中一項即可 1.代謝性酸中毒或動脈血乳酸增加，同時有休克代償期表現(xiàn)。 2.血壓下降：收縮壓該年齡第5百分位或該年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差。（兒科學(xué)組. 急救學(xué)組）新生兒休克

7、診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）二、失代償期:(晚期) 符合其治療原則液體復(fù)蘇血管活性藥物控制感染，清除病灶腎上腺皮質(zhì)激素糾正凝血障礙供氧持續(xù)血液凈化療法治療原則液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 第一小時快速輸液 用0.9氯化鈉溶液，首劑20ml/kg.10-20分鐘內(nèi)輸完。經(jīng)評估若循環(huán)無改善，繼用第2劑或第3劑，每劑10-20ml/kg，最大量40-60ml/kg注意事項： 1.一般不用含糖溶液 2.輸液時注意心肺承受功能，及液量不足液體復(fù)蘇 第一小時快速輸液液體復(fù)蘇 繼續(xù)和維持輸液：可能要維持?jǐn)?shù)日 繼續(xù)輸液：用1/2-2/3張液體在6-8小時內(nèi)，按10ml/kg.hr 輸入 維持輸液：用1/3張液體在24小時內(nèi)，按4ml6

8、ml/kg.hr 輸入液體復(fù)蘇 繼續(xù)和維持輸液：可能要維持?jǐn)?shù)日葡萄糖溶液休克 應(yīng)激狀態(tài) 血糖 損害神經(jīng)系統(tǒng) 影響預(yù)后 輸入葡萄糖不僅無益，反而有害措施： 在第一小時快速輸液時不用含糖溶液 以后用時應(yīng)用5葡萄糖鹽水 如有低血糖，可給予葡萄糖0.5-1g/kg 最高濃度12.5-25葡萄糖溶液休克 應(yīng)激狀態(tài) 血糖 出血性休克液體復(fù)蘇的計算20ml/kg等滲晶體液重新評估20ml/kg等滲晶體液重新評估20ml/kg等滲晶體液或考慮給予1020ml/kg壓縮紅細胞出血性休克液體復(fù)蘇的計算20ml/kg等滲晶體液糾正酸中毒過去：強調(diào)積極使用碳酸氫鈉糾正酸中毒目前：對使用碳酸氫鈉的看法是晚用、少用、慎用

9、措施：不主張使用高滲性碳酸氫鈉 強調(diào)開放氣道通氣的重要性 輕中度酸中毒，不主張用碳酸氫鈉 重度酸中毒，可在維持輸液階段使用 使血PH值達7.25即可輸血：一般不輸血，當(dāng)紅細胞比容100g/L以上。糾正酸中毒過去：強調(diào)積極使用碳酸氫鈉糾正酸中毒休克中血管活性藥的使用心源性休克,包括心跳驟停后的休克血容量分布異常性休克低血容量性休克休克中血管活性藥的使用心源性休克,包括心跳驟停后的休克血管活性藥物選用的時機： 第一小時液體復(fù)蘇后血壓仍低者 血壓過低或測不出，可與輸液同時給予常用的藥物有：多巴胺；腎上腺素；去甲腎上腺素；莨菪類藥物；正性肌力藥物等血管活性藥物選用的時機：多巴胺多巴胺仍是高排低阻休克的

10、首選藥物一般用中小劑量： 5ug/kg.min 靜滴 根據(jù)血壓增至10ug/kg.min能輕度增加心肌收縮力，并使全身血管擴張如效果不顯著，則示多巴胺抵抗性休克（多見于1ml/kg.h治療效果評價指標(biāo)毛細血管再充盈時間2秒給藥途徑的選擇 應(yīng)迅速建立可靠的給藥途徑，一般常選用的途徑依次為： 靜脈途徑 骨內(nèi)通道 氣管通路 心內(nèi)注射給藥途徑的選擇 應(yīng)迅速建立可靠的給藥途徑，一般常選靜脈途徑 靜脈途徑宜首選最大易穿刺部位如股、肘、踝部不宜穿刺頭皮小靜脈不易成功，不宜快速輸液如連續(xù)3次或90秒內(nèi)靜脈穿刺不成功，應(yīng)改為骨內(nèi)通路輸注藥物。靜脈途徑 靜脈途徑宜首選中心靜脈插管給藥是較通暢的給藥途徑，且藥物不易

11、滲出。缺點：建立該通路費時較長，10分鐘 須要有熟練的技術(shù)，與嚴(yán)格的無菌術(shù) 增加并發(fā)癥的機會較多 很難得到家屬的配合一般不首先考慮中心靜脈插管給藥是較通暢的給藥途徑，且藥物不易滲出。骨內(nèi)通道評價：能迅速有效的建成 被認(rèn)為是安全可靠的給藥途徑 能靜脈輸注的藥物液體均可骨內(nèi)給予指征：心跳呼吸驟停 休克 難治性驚厥 用于6歲以內(nèi)的小兒，連續(xù)3次靜穿未成功者方法：脛骨前正中平坦面，脛骨粗隆下1-3cm處，消 毒后，垂直進針，阻力突降示入骨髓腔。注意事項：該通道僅供緊急狀態(tài)下，暫時性使用， 待靜脈通路建成后，則改為靜脈通路。骨內(nèi)通道評價：能迅速有效的建成氣管通路 在緊急狀況下，已行氣管切開或氣管插管，而其他給藥途徑尚未建立之前，可氣管內(nèi)給藥。適于氣管內(nèi)給藥的藥物： 腎上腺素