毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉課件

1、2015年毛細(xì)血管(mo x xu un)滲漏綜合征廣東省第二人民(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院兒科 王玉 第一頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉廣東省第二人民(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院兒科第二頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leak syndrome,CLS)是由不同原因引起(ynq)的,以低血壓、低蛋白血癥和全身水腫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。通常病情危重,臨床表現(xiàn)復(fù)雜,病期之間的界限模糊, 嚴(yán)重時(shí)引起心、肺、腎等器官功能衰竭。 一 概念(ginin)廣東省第二人民(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院兒科第三頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉全身感染（ICU) 嚴(yán)重

2、創(chuàng)傷燒傷ALI/ARDSMODSREASON 體外循環(huán)(嬰幼兒）藥物(rIL-2，多抗等)缺血再灌注損傷蛇咬傷造血干細(xì)胞移植SIRS（常見(chn jin)）內(nèi)毒素及炎性介質(zhì)的作用下出現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的廣泛(gungfn)損傷。廣東省第二人民醫(yī)院(yyun)醫(yī)院(yyun)兒科 一 病因第四頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉擴(kuò)散： 氣體：CO2，O2 脂質(zhì)類：甘油，脂肪酸（相似相容(xin rn)） 小分子有機(jī)物：乙醇、苯、尿素 三 生理(shngl)廣東省第二人民醫(yī)院醫(yī)院兒科擴(kuò)散、濾過重吸收、吞飲第五頁，共二十九頁。關(guān)于毛細(xì)血管(xugun)、血管(xugun

3、)內(nèi)物質(zhì)分子量連于動(dòng)、靜脈之間，互相連接成網(wǎng)狀。管徑平均為79m（約1個(gè)紅細(xì)胞通過）；除軟骨、角膜、毛發(fā)和牙釉質(zhì)外，遍布全身； 全身約400億根毛細(xì)血管，總面積可達(dá)6000m2 ；血液與周圍組織(zzh)進(jìn)行物質(zhì)交換的主要部位；第六頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉人體(rnt)各組織毛細(xì)血管通透性有所不同一般水、電解質(zhì)、小分子物質(zhì)可自由通過肝毛細(xì)血管管壁裂隙較大，白蛋白可自由通過腦毛細(xì)血管內(nèi)皮為緊密連接，水和脂溶性分子可直接通過廣東省第二人民醫(yī)院(yyun)醫(yī)院(yyun)兒科第七頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉目前比較公認(rèn)的是細(xì)胞因子介導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷學(xué)說。生理?xiàng)l件下根據(jù)血管

4、內(nèi)外滲透濃度的改變,水和電解質(zhì)可通過毛細(xì)血管屏障進(jìn)入(jnr)組織間隙,而白蛋白（約67KD）等分子質(zhì)量稍大的物質(zhì)則不能。 四 發(fā)病(f bng)機(jī)理廣東省第二人民醫(yī)院(yyun)醫(yī)院(yyun)兒科第八頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉表現(xiàn)：血壓下降、體液潴留、體重增加、肺水腫、腹水、低白蛋白血癥。嚴(yán)重時(shí)可引起心、肺、腎等多器官功能(gngnng)衰竭(MODS)。特征：低容量(rngling)性低血壓、低白蛋白和血液濃縮三聯(lián)征伴隨全身水腫。 五 臨床表現(xiàn)2016.07.32016.07.3第九頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉誘發(fā)(yuf)因素引起SIRS或全身感染(gnrn)

5、的因素臨床表現(xiàn)全身水腫、BP及CVP均降低、體重增加血液濃縮、低蛋白血癥、補(bǔ)充小分子晶體物質(zhì)后水腫更加嚴(yán)重等輸入白蛋白后測(cè)定細(xì)胞外水（ECW）菊粉分布容量和生物電阻抗分析，觀察膠體滲透壓的不同變化（價(jià)格昂貴）實(shí)驗(yàn)(shyn)檢查 六 臨床診斷廣東省第二人民醫(yī)院醫(yī)院兒科第十頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉 七 鑒別(jinbi)診斷（ 1）系統(tǒng)性CLS（SCLS） （4）新生兒硬腫癥 （2）遺傳性血管性水腫 （3）植入綜合征 滲漏綜合征廣東省第二人民(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院兒科第十一頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉（ 1）系統(tǒng)性CLS（SCLS） （2）遺傳性血 管性水腫該病為先天性

6、常染色體顯性遺傳病,由于C1 INH (C1 酯酶抑制劑)缺陷引起, C2、C4 等補(bǔ)體成分大量消耗而裂解產(chǎn)物增多,血管活性肽激活,導(dǎo)致血管性水腫的發(fā)生。其水腫多發(fā)生在皮下組織較疏松部位,常累及呼吸道和胃腸道,一般不發(fā)生全身性水腫,活性減低的雄激素可控制癥狀并預(yù)防復(fù)發(fā)。 造血干細(xì)胞移植相關(guān)CLS需與ES鑒別，ES也是移植早期較常見一種并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)與CLS相似。ES診斷的前提條件是移植后達(dá)到粒細(xì)胞植入標(biāo)準(zhǔn)，一般ES應(yīng)出現(xiàn)在中性粒細(xì)胞植入后（ANC0.5109/L，連續(xù)2d）96h 內(nèi)。 鑒別(jinbi)診斷SCLS無明確的病因或誘因； CLS病因明確。 SCLS最初于1960年由Clark

7、son等報(bào)道,可無誘因反復(fù)發(fā)作，是一組少見的原因不明的低容量性低血壓、血液濃縮、低蛋白血癥、全身水腫,多數(shù)情況下伴有異型球蛋白血癥的臨床綜合征,具有較高的病死率。SCLS反復(fù)發(fā)作,靜止(jngzh)期從4d至12個(gè)月不等；CLS一般只發(fā)作一次,隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn),毛細(xì)血管滲漏可完全逆轉(zhuǎn),原發(fā)疾病治愈后CLS不再發(fā)作。 （3）植入 綜合征(ES） （4）新生兒 硬腫癥硬腫的特點(diǎn)(tdin)為冷、硬、腫，發(fā)生順序：小腿-大腿外側(cè)-下肢-臀部-面頰-上肢-全身，有時(shí)只硬不腫，則皮膚顏色蒼白，猶如橡皮，范圍較局限，只影響大腿和臀部，這種情況常發(fā)生在感染性疾病引起的硬腫癥；復(fù)溫和抗凝治療有效。而CLS的

8、少有體溫不升；水腫多為凹陷性，腫比硬明顯，特別是下墜部位明顯；低蛋白血癥；這些特點(diǎn)有助于區(qū)別。廣東省第二人民醫(yī)院醫(yī)院兒科第十二頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉此期持續(xù)(chx)約14d,血管內(nèi) 八 臨床(ln chun)分期滲漏(shn lu)期恢復(fù)期持續(xù)約14d,血管內(nèi)的液體和大分子急劇地滲出血管外,毛細(xì)血管不能阻留200KD的分子,甚至有些900KD的大分子亦不能阻留,臨床上可引起嚴(yán)重低血壓、彌漫性全身水腫、腹水、胸腔積液、心包積液、心、腦、腎等重要臟器血液灌注嚴(yán)重不足。實(shí)驗(yàn)室檢查示:血液濃縮、白細(xì)胞增高、白蛋白降低。毛細(xì)血管通透性增高現(xiàn)象逐步糾正,大分子、血漿回滲到血管內(nèi),血容量

9、恢復(fù)。若繼續(xù)大量補(bǔ)液,常會(huì)引起急性肺間質(zhì)水腫、肺泡萎縮、氣體彌散障礙、動(dòng)靜脈血分流增加、血氧含量下降、氧轉(zhuǎn)運(yùn)量減少、低氧血癥和組織缺氧,形成惡性循環(huán),是死亡的主要原因。故應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的條件下補(bǔ)液。AB廣東省第二人民醫(yī)院醫(yī)院兒科第十三頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉廣東省第二人民醫(yī)院(yyun)醫(yī)院(yyun)兒科 1、治療(zhlio)原發(fā)病2、液體(yt)治療a、血液b、晶體液 c、血漿代用品 九、治療方法第十四頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉 治療(zhlio)方法廣東省第二人民醫(yī)院(yyun)醫(yī)院(yyun)兒科 1、治療(zhlio)原發(fā)病2、液體治療a、血液b、

10、晶體液 c、血漿代用品積極治療原發(fā)病是控制CLS最根本措施, 如對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行早期集束化治療,對(duì)創(chuàng)傷失血的患者及時(shí)止血、輸血治療等。第十五頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉 治療(zhlio)方法廣東省第二(d r)人民醫(yī)院醫(yī)院兒科 1、治療(zhlio)原發(fā)病2、液體治療a、血液b、晶體液 c、血漿代用品a、血液制品包括血細(xì)胞、血漿和血漿蛋白成分。輸血可以補(bǔ)充血容量、改善血循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白、增進(jìn)凝血功能。由于血源有限并且可能傳播病毒性疾病和引起免疫性疾病的發(fā)生且輸血對(duì)器官灌注、氧供及免疫功能甚至是有害的,故血及血制品的使用大大減少,僅用于提高血紅蛋白水平或患凝血功能障

11、礙病人。第十六頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉 治療(zhlio)方法廣東省第二(d r)人民醫(yī)院醫(yī)院兒科 1、治療(zhlio)原發(fā)病2、液體治療a、血液b、晶體液 c、血漿代用品b、晶體液輸入使血液稀釋、血液黏度降低、改善微循環(huán)、防止D IC,具有擴(kuò)容、恢復(fù)功能性細(xì)胞外液的作用,對(duì)改善腎臟供血不足和防止腎功能不全有益。又由于晶體液價(jià)格低廉,故在臨床中使用廣泛。晶體液中以乳酸林格液為首選,其在血管內(nèi)存留時(shí)間約45min 。當(dāng)失血量達(dá)總血容量的20% ,補(bǔ)晶體液可達(dá)到足夠的血容量,但須補(bǔ)充所失容量的46倍且重復(fù)使用才能維持。大量的晶體液可引起血漿蛋白的稀釋和血漿膠體滲透壓的下降,導(dǎo)致組

12、織水腫的加劇。如果病人的心、腎功能不能代償,將會(huì)發(fā)生高血容量和肺水腫,出現(xiàn)呼吸衰竭。第十七頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉 治療(zhlio)方法廣東省第二人民醫(yī)院(yyun)醫(yī)院(yyun)兒科 1、治療(zhlio)原發(fā)病2、液體治療a、血液b、晶體液 c、血漿代用品C、包括羥乙基淀粉、右旋糖酐和明膠制劑等。血漿代用品是由高分子物質(zhì)制成的膠體溶液,可以代替血漿擴(kuò)充血容量。膠體分子質(zhì)量和膠體滲透壓近似血漿蛋白,能較長時(shí)間在循環(huán)中保持適當(dāng)濃度,不在體內(nèi)蓄積,也不會(huì)導(dǎo)致紅細(xì)胞聚集、凝血障礙等不良反應(yīng)。膠體產(chǎn)品無抗原性和致敏性,對(duì)身體無害。膠體液中含有分子質(zhì)量較大的物質(zhì),輸入后能維持或增加

13、血漿COP,在血管內(nèi)停留時(shí)間較長,補(bǔ)充血管內(nèi)容量的效果更好。第十八頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉廣東省第二(d r)人民醫(yī)院醫(yī)院兒科 目標(biāo)(mbio)終極目標(biāo)：維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，安全(nqun)度過滲漏期與恢復(fù)期。1：呼吸：在CLS的滲漏期,肺間質(zhì)的液體滲出使肺順應(yīng)性降低,通氣阻力增高,換氣效率降低,此病理過程與急性呼吸窘迫綜合征相似。因此,機(jī)械通氣宜參照急性呼吸窘迫綜合征治療原則,采用肺保護(hù)性通氣策略。 2：循環(huán)：排除其他原因引起的低血容量休克,在血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)密檢測(cè)下,快速補(bǔ)充膠體溶液如羥乙基淀粉,提高滲透壓及中心靜脈壓,待血壓穩(wěn)定后逐漸減少膠體入量并維持至滲漏減輕;適當(dāng)補(bǔ)充葡

14、萄糖溶液,滿足機(jī)體能量的需要;適當(dāng)補(bǔ)充電解質(zhì)溶液,維持酸堿平衡和防止離子紊亂,恢復(fù)血管內(nèi)容量正常,保證心輸出量在正常范圍,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,組織灌注正常。 3：病因：找到毛細(xì)血管滲漏病因及時(shí)診斷、合理治療，阻止病情進(jìn)一步惡化。同時(shí)針對(duì)性進(jìn)行抗炎、利尿,必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素、正性肌力藥物和血管活性藥物。第十九頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉晶體5%GS林格液(0.06kD)其它電解質(zhì)非常易滲漏到組織間隙,不作首選血液全血紅懸血漿白蛋白(66.27kD)CLS也滲漏到組織間隙，組織液膠體滲透壓增高，使更多的水分積聚在組織間隙（僅用于提高血紅蛋白水平或患凝血功能障礙病人）。白蛋白部分文獻(xiàn)報(bào)道可

15、增加水腫及死亡率，少用或禁用。血漿代用品明膠，右旋糖酐(40-70kD)CLS也易滲漏到組織間隙，少用羥乙基淀粉(100200kD)CLS滲漏少，并可改善CLS，擴(kuò)容效果可達(dá)4-6H，首選 提高血漿(xujing)膠體滲透壓廣東省第二(d r)人民醫(yī)院醫(yī)院兒科第二十頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉其他(qt)治療廣東省第二人民(rnmn)醫(yī)院醫(yī)院兒科1、烏司他?。║TI）：是一種高效廣譜的水解酶抑制劑，成人ICU有研究表明UTI可改善毛細(xì)血管的通透性，成人可用于CLS的臨床治療。新生兒、嬰兒(yng r)缺乏大樣本及有力研究證據(jù)。）2、腎臟代替治療：血濾、血液凈化、血透、腹膜透析、體外

16、膜肺（ECMO）等。能迅速減輕全身水腫和肺水腫、改善機(jī)體缺氧狀況，還能調(diào)節(jié)機(jī)體電解質(zhì)及酸堿代謝平衡、排除代謝毒物，有效防止CLS導(dǎo)致多器官功能衰竭。但新生兒、尤其是早產(chǎn)兒、極低出生體重兒開展較為困難，故臨床少用。第二十一頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉 關(guān)于(guny)羥乙基淀粉廣東省第二人民醫(yī)院(yyun)醫(yī)院(yyun)兒科1962年開始上市50多年，歷經(jīng)(l jn)3代產(chǎn)品。（麻醉科、ICU使用較多）。關(guān)于其使用適應(yīng)癥、禁忌癥、甚至安全性現(xiàn)仍存爭議。第二十二頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉應(yīng)根據(jù)(gnj)失血量和速度、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以及血液稀釋度決定給予劑量和速度，每日用

17、量成人不應(yīng)超過50 ml/kg，2歲以下兒童不應(yīng)超過16 ml/kg，212歲兒童不應(yīng)超過36ml/kg，12歲以上兒童劑量與成人相同。羥乙基淀粉(dinfn)使用劑量（國內(nèi)推薦）廣東省第二人民醫(yī)院(yyun)醫(yī)院(yyun)兒科第二十三頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉Zarychanski R, Abou-Setta AM, Turgeon AF et al. Association of hydoxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill patient

18、s requiring volume resuscitation: a systemic review and meta-analysis. JAMA 2013;309:678-688 (The Journal of the American Medical Association,JAMA)：羥乙基淀粉用于擴(kuò)容復(fù)蘇(f s)易增加死亡和腎損傷風(fēng)險(xiǎn)廣東省第二人民醫(yī)院(yyun)醫(yī)院(yyun)兒科第二十四頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉British Medical Journal （BMJ）：羥乙基淀粉不能給敗血癥患者(hunzh)帶來臨床獲益。Haase N, Perner A,

19、Hennings LI, et al. Hydroxyethyl starch 130/0.38-0.45 versus crystalloid or albumin in patients with sepsis: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. BMJ 2013;1839 doi: 10.1136/bmj.f839 廣東省第二(d r)人民醫(yī)院醫(yī)院兒科第二十五頁，共二十九頁。毛細(xì)血管滲漏綜合征-王玉New England Journal of Medicine(NEJM)：羥乙基淀粉復(fù)蘇的ICU患者存在更高的腎臟替代治療風(fēng)險(xiǎn)。7000例重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)患者腎臟衰竭(shuiji)發(fā)生率方面，則