慢病簽約課件

1、以慢病管理為龍頭做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)落實(shí)(lush)分級(jí)診療顧 湲首都醫(yī)科大學(xué)教授中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)顧問(wèn)(gwn)顧湲家庭醫(yī)生咨詢工作室創(chuàng)始人第一頁(yè)，共七十六頁(yè)。 一、當(dāng)前(dngqin)慢病壓力及管理問(wèn)題 在中國(guó)：人口老齡化！經(jīng)濟(jì)社會(huì)生活變化！疾病譜變化！慢病來(lái)襲 高致死率：每年以心血管疾病和糖尿病為首(wishu)的慢性病，致死人數(shù)占據(jù)了所有死亡人數(shù)的85%高負(fù)擔(dān)：在我國(guó)疾病負(fù)擔(dān)中所占比例超過(guò)70%。當(dāng)前我國(guó)已進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期 第二頁(yè)，共七十六頁(yè)?；疾∪藬?shù)多 醫(yī)療成本(chngbn)高患病時(shí)間長(zhǎng) 服務(wù)需求大足以(zy)壓垮一個(gè)大國(guó)第三頁(yè)，共七十六頁(yè)。慢病真的要井噴(jngpn)/海

2、嘯了？慢病越來(lái)越多：X億人醫(yī)院越來(lái)越大：床位X千X萬(wàn)張醫(yī)生越來(lái)越忙：春運(yùn)(chn yn)車站病人越來(lái)越煩：醫(yī)患矛盾尖銳化合并癥/并發(fā)癥越來(lái)越普遍：心腦血管/腎/痛風(fēng)/足/癡呆/哮喘/COPD醫(yī)保難以承擔(dān)了！局面失控！WHY? -坐等(zudng)病人-重治輕防-只醫(yī)療不管理-非人性非個(gè)性化-支持系統(tǒng)不配套第四頁(yè)，共七十六頁(yè)。傳統(tǒng)專科診療(zhnlio)模式的局限和終結(jié)病人(bngrn)系統(tǒng)管理看病 管人第五頁(yè)，共七十六頁(yè)。 案例(n l)：一位心血管專家的抱怨患者：大夫，我的血壓總是控制不好，咋辦??？醫(yī)生：我給你開(kāi)的藥你堅(jiān)持吃了嗎？患者：工作太忙，有時(shí)候吃，有時(shí)候就會(huì)忘記(wngj)吃。大夫：

3、降壓藥物必須堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥，不能吃吃停停，不堅(jiān)持服藥血壓怎能控制好？患者：這個(gè)實(shí)在太忙很容易忘記吃藥醫(yī)生：你的體重還沒(méi)有減下來(lái)?。慷亲舆€是這么大！減輕體重是降低血壓最有效也是最重要的措施！患者：減不下來(lái)啊醫(yī)生：你吃飯控制嗎？每天運(yùn)動(dòng)嗎？患者：吃少了餓。工作太忙，哪兒有時(shí)間運(yùn)動(dòng)啊第六頁(yè)，共七十六頁(yè)。醫(yī)生：近來(lái)喝酒多嗎？總是大量喝酒很難控制血壓?；颊撸簽榱斯ぷ?，不可能不去應(yīng)酬，不可能不喝酒，喝酒的時(shí)候不可能少喝啊醫(yī)生：你的意思是喝酒應(yīng)酬比身體更重要？患者：醫(yī)生：上次我告訴你少吃鹽，不要吃得太咸，你做的怎么樣？患者：這一點(diǎn)更難，我從小吃飯就口重，寡淡無(wú)味的飯菜實(shí)在沒(méi)法吃，生活總要有點(diǎn)質(zhì)量吧？連吃飯都不

4、香，還有啥意思？醫(yī)生：這 這一段睡眠如何？還經(jīng)常熬夜嗎？患者：有時(shí)候晚上打打牌，睡得比較(bjio)少。白天忙工作，晚上總要放松一下吧？醫(yī)生：第七頁(yè)，共七十六頁(yè)。醫(yī)生感到(gndo)十分沮喪 患者：您能不能給我開(kāi)一點(diǎn)好藥？根治(gnzh)我的高血壓。醫(yī)生：上次我給你開(kāi)的藥就是最好的。現(xiàn)在沒(méi)人能夠根治高血壓，全世界也沒(méi)有人能夠根治?；颊撸耗钦k？醫(yī)生：我也沒(méi)有更好的辦法了（遇到這種情況，醫(yī)生真的無(wú)能為力!）問(wèn)題在哪里？第八頁(yè)，共七十六頁(yè)。醫(yī)患為什么談不攏？醫(yī)生給出的道理：是否正確？溝通：是否做到了“以人為本”？你替他想了么？ - 交流時(shí)間(shjin)足夠嗎？ - 告知內(nèi)容對(duì)頭嗎？ - 改變行為

5、理由充分嗎？ - 方式：灌輸還是啟發(fā)？能解決(jiju)他的問(wèn)題嗎？醫(yī)：治療(zhlio)健康？患：工作生存？第九頁(yè)，共七十六頁(yè)。 ?？漆t(yī)生管理慢性病 的模式(msh)與缺陷疾病為中心醫(yī)生(yshng)為中心碎片化診療處理不管理成本-效果-效益差?？漆t(yī)生對(duì)于(duy)慢性病的角色：技術(shù)后盾，搶救者，顧問(wèn)醫(yī)師全科醫(yī)生？第十頁(yè)，共七十六頁(yè)。全科醫(yī)生(yshng)與慢性病對(duì)于慢性病主要是由大醫(yī)院的?？漆t(yī)生診治嗎？基層(jcng)醫(yī)生只能“遵上級(jí)醫(yī)囑”抄方發(fā)藥、換注射治療單嗎？除了方便性，基層醫(yī)生還能提供什么？（可有可無(wú)？）第十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。二、全科/家庭醫(yī)生：慢病的克星(k xn)當(dāng)時(shí)聽(tīng)了這句話

6、，你有什么感覺(jué)？興奮？激動(dòng)？欣慰？懷疑？希望渺茫(miomng)？冷漠？無(wú)所謂？“很多群眾(qnzhng)有了自己的家庭醫(yī)生” 習(xí)近平2017新年賀詞百感交集我的感覺(jué)：醫(yī)改已到懸崖邊不大改不行了第十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。 全科/家庭(jitng)醫(yī)生被賦予特殊使命受命于危難之際 個(gè)體健康管理(gunl)的第一責(zé)任人簽約人群/全體國(guó)民健康的照護(hù)者慢病管理指南與“健康中國(guó)2030”的一線執(zhí)行官（CEO）醫(yī)保/分級(jí)診療的基礎(chǔ)與守門人疑難重癥救治(jizh)常見(jiàn)病癥診療疾病預(yù)防健康促進(jìn)基層醫(yī)療：- 基礎(chǔ)- 門戶大醫(yī)院： 技術(shù) 后盾分級(jí)診療：強(qiáng)基層，讓倒三角回歸正三角解決“看病難/貴”問(wèn)題第十三頁(yè)，共七十六

7、頁(yè)。全科/家庭醫(yī)生的優(yōu)勢(shì)(yush) 慢病多發(fā)/易患/長(zhǎng)期：必須以社區(qū)為主戰(zhàn)場(chǎng)以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)對(duì)國(guó)民進(jìn)行針對(duì)性的疾病診療與健康維護(hù)，是效果最好、效益最高的衛(wèi)生(wishng)服務(wù)與慢病管控形式；也是各類醫(yī)療與健康保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的基礎(chǔ)條件不可缺少百姓沒(méi)有他們，無(wú)健康！不可替代體系沒(méi)有他們，要垮臺(tái)！結(jié)論：慢病是全科/家庭醫(yī)生的金飯碗 這一天終于來(lái)了！ 抓住機(jī)遇，迎接挑戰(zhàn)！第十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。家庭醫(yī)生不是(b shi) -（誤區(qū)）專屬于(shy)家庭上門醫(yī)生六位一體醫(yī)生（公衛(wèi)+基本醫(yī)療）初級(jí)醫(yī)生（primary care dr.是主診醫(yī)生）第十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。全科/家庭醫(yī)生是什么(sh

8、n me) 18-9世紀(jì)：General Practitioner（GP, 英國(guó)）20世紀(jì)： Family Physician （FP, 北美）20-21世紀(jì)：Family Doctor （FD, 世界） 全科/家庭醫(yī)師， 全科/家庭醫(yī)學(xué)（臨床二級(jí)學(xué)科）特點(diǎn)：立足基層(jcng)/銜接醫(yī)院，不分科解決常見(jiàn)問(wèn)題； 預(yù)防-醫(yī)療-康復(fù)一體化，整合多種技術(shù)； 注重人文呵護(hù)，服務(wù)經(jīng)濟(jì)有效第十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。三、慢病管控(un kn)的新任務(wù)與新模式（一）新任務(wù)（主動(dòng)/系統(tǒng)(xtng)/長(zhǎng)期管理）主動(dòng)：預(yù)防為主（一二三級(jí)預(yù)防）系統(tǒng)：新醫(yī)學(xué)模式（生物心理社會(huì)環(huán)境）長(zhǎng)期：全生命周期健康管理醫(yī)療、護(hù)理、教育、

9、康復(fù)體檢、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、監(jiān)測(cè)、干預(yù)社區(qū)健康(jinkng)促進(jìn)（營(yíng)造）第十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。三、慢病管控的新任務(wù)(rn wu)與新模式（二）新模式人/健康(jinkng)為中心市場(chǎng)導(dǎo)向簽約服務(wù)PCMH（patient-centered medical home)患者為中心的醫(yī)療之家（US）“立足于家庭和社區(qū)(sh q)，可及,連續(xù),全面,協(xié)同的醫(yī)療保健服務(wù)”-強(qiáng)調(diào)病人體驗(yàn)（時(shí)/地/內(nèi)容方式）-適宜崗位與適宜人力（right）-服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化（流程/預(yù)案）-硬件精心設(shè)計(jì)（客戶為中心）-開(kāi)發(fā)利用新技術(shù)（+IT）-交流溝通（主動(dòng)/互動(dòng)）第十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。全科/家庭醫(yī)生管理(gunl)慢病的核心 有效的患

10、者教育和伙伴關(guān)系(hu bn un x)培育1）讓患者充分了解：- 慢病的病因/進(jìn)程/危害- 慢病及合并癥征兆的識(shí)別慢病及合并癥的有效管控手段 知情同意！第十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。FD簽約高血壓患者知情(zh qng)同意內(nèi)容（US）病人情況的性質(zhì) （如：高血壓，X級(jí)，危險(xiǎn)程度）建議療法的描述 （如：特定的藥物）建議療法的益處 （如：血壓的控制導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)降低）建議療法的風(fēng)險(xiǎn) （如：該藥物的副作用）替代(tdi)方法 （如：其它藥物、飲食控制與鍛煉，或不干預(yù)）建議療法的花費(fèi) （能否報(bào)銷，比例）合作管理目標(biāo) （遠(yuǎn)期/近期；雙方職責(zé)）確認(rèn)明白(mng bai)/雙方簽字/各執(zhí)一份/合作執(zhí)行 契約：階段性/

11、長(zhǎng)期目標(biāo)管理第二十頁(yè)，共七十六頁(yè)。全科/家庭醫(yī)生管理(gunl)慢病的核心 有效(yuxio)的患者教育和伙伴關(guān)系培育2）激發(fā)自我管理動(dòng)力：- 角度：個(gè)人/家庭/事業(yè) 激勵(lì)層次：生存 安全 社交與愛(ài) 尊重 自我實(shí)現(xiàn)因病而異因時(shí)而(sh r)異因地而異因人而異第二十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。中年全家(qun ji)的支柱：病不起！死不起！患者(hunzh)就醫(yī)：壓力下的求助行為醫(yī)生：識(shí)別壓力(yl)變?yōu)閯?dòng)力？第二十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。安全(nqun)/自信交接接力棒臨床結(jié)果(ji gu)改善Patient engagement 與病人(bngrn)結(jié)盟雙方保持同步8760小時(shí)/年的管理 第二十三頁(yè)，共七十

12、六頁(yè)。全科/家庭醫(yī)生管理(gunl)慢病的核心 有效的患者教育和伙伴關(guān)系培育3）全面提高患者自我管理能力（賦能）對(duì)自己健康/疾病監(jiān)測(cè)的能力尋求健康知識(shí)的能力掌握行為矯正的基本技能 選擇食物、進(jìn)行體育鍛煉的能力 戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能就醫(yī)的能力對(duì)自己病情評(píng)估的能力對(duì)藥物作用/副作用的簡(jiǎn)單(jindn)了解加強(qiáng)藥物依從性的能力自信心賦能途徑：自然過(guò)程 久病成醫(yī)(ji bng chng y)；教育過(guò)程 速成助理第二十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。案例(n l) 高血壓患者，男性，68歲，早上遛鳥(niǎo)時(shí)見(jiàn)到社區(qū)診所開(kāi)門了，想到醫(yī)生講過(guò)最好早晨測(cè)血壓，便推門進(jìn)去(jn q)。 醫(yī)生測(cè)血壓為180/80mmHg

13、，便立即問(wèn)：“您今早吃降壓藥了嗎？” 患者：“哎呀，忘記了！”若是你，下面應(yīng)該說(shuō)什么？大多數(shù)醫(yī)生說(shuō)什么？第二十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。 醫(yī)生：“為什么不吃藥？你聽(tīng)過(guò)我們講課的，難道你不知道不服藥(f yo)的危害嗎？”患者會(huì)如何反應(yīng)？把患者當(dāng)成合作伙伴了嗎？正確的溝通應(yīng)該是？如何抓住機(jī)會(huì)賦能？成功溝通的關(guān)鍵：內(nèi)容？方式？信息正確 提供適宜第二十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。四、以簽約服務(wù)落實(shí)(lush)慢病管理基層全科醫(yī)生為什么要簽約服務(wù)？簽約服務(wù)對(duì)誰(shuí)有好處？簽約服務(wù)是公共衛(wèi)生任務(wù)，還是(hi shi)市場(chǎng)行為？第二十七頁(yè)，共七十六頁(yè)?；鶎?jcng)醫(yī)生為什么要簽約？乙方-需方（患者/民眾）熟人（我知醫(yī)生）：

14、可以信賴/托付（信托關(guān)系）熟人（醫(yī)生知我）：服務(wù)更具針對(duì)性熟人（朋友互動(dòng)）：方便，有機(jī)會(huì)與醫(yī)生長(zhǎng)期合作甲方-供方（醫(yī)護(hù)人員）建立長(zhǎng)期客戶，保證主動(dòng)連續(xù)服務(wù)（粉絲代理人）縮小責(zé)任病種范圍，增加自主權(quán)（全方位做深做透）提高待遇(diy)改善收入（打破醫(yī)生的“準(zhǔn)公務(wù)員”身份）醫(yī)患間自愿形成托付-責(zé)任-分擔(dān)/分享(fn xin)的有機(jī)聯(lián)系第二十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。簽約服務(wù)(fw)是全民健康的基礎(chǔ) 全民簽約 全民有家醫(yī) 全民健康 ！FD面向市場(chǎng)，讓百姓選擇(xunz)民眾選擇FD：為什么？ 做什么？- 需要思考嗎？上級(jí)早就規(guī)定了- 醫(yī)生的服務(wù)對(duì)誰(shuí)負(fù)責(zé)？我們提供什么樣的服務(wù)(fw)產(chǎn)品？第二十九頁(yè)，共七十六

15、頁(yè)。此中有深意(shny) 建立分級(jí)診療模式(msh)，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個(gè)人， 是世界各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展方向 陳竺部長(zhǎng)在2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上的發(fā)言醫(yī)生本性 自由職業(yè)者！醫(yī)生的飯碗 市場(chǎng)/民眾給的！第三十頁(yè)，共七十六頁(yè)。簽約：政府支持/倡導(dǎo)(chngdo)下的市場(chǎng)行為意在造成基層醫(yī)療的長(zhǎng)期粘性供求關(guān)系“支持”：良好的政策環(huán)境，激勵(lì)（實(shí)事求是）市場(chǎng)行為：個(gè)性化服務(wù)，供需雙方互利(hl)共贏市場(chǎng)的形成：各方平等合作，利益共同體現(xiàn)服務(wù)關(guān)系建立在有條件合同（契約）基礎(chǔ)上合同關(guān)系可因雙方意愿而建立、履行或解除簽約服務(wù) 吸引/凝聚大多數(shù)民眾 分級(jí)診療 基本要求

16、要使需方有建立契約關(guān)系的愿望第三十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。須具備：看病能力安全(nqun)有效處理80-90%臨床問(wèn)題常見(jiàn)疾患處理 ：a. 1/3不治也好 （促進(jìn)自愈）b. 1/3治不好 （減輕病痛）c. 1/3能治好 （多種手段） a + b + 部分c 基層醫(yī)療方便 安全 有效 經(jīng)濟(jì) 貼心簽約服務(wù)(fw) 吸引/凝聚大多數(shù)民眾 分級(jí)診療 小病善治(shn zh) 大病善識(shí) 急病善轉(zhuǎn) 慢病善管第三十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。須具備：溝通(gutng)能力（簽約從接診做起）尊重：珍惜每位患者來(lái)訪，說(shuō)好第一句話真誠(chéng)：認(rèn)真解決第一需求，體驗(yàn)貼心服務(wù)主動(dòng)：測(cè)血壓 / 拉家常 / 解釋病情及診治 / 提示健康風(fēng)險(xiǎn)

17、/ 預(yù)約復(fù)診 / 詢問(wèn)(xnwn)困難醫(yī)生： 心中評(píng)估需要(xyo) 口里問(wèn)著需求 目光傳達(dá)關(guān)切 意在吸引客戶第三十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。區(qū)別需要(xyo)與需求 需要 需求 needs demands屬性(shxng)： 客觀 主觀執(zhí)行： 難做 易做條件：立法/行政 公平市場(chǎng)打動(dòng)/引導(dǎo)(yndo)患者：以需要為基礎(chǔ)，需求為導(dǎo)向第三十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。把握健康需要(xyo)/需求 通過(guò)臨床/社會(huì)學(xué)/流行病學(xué)方法： 個(gè)人健康體檢(tjin) 家庭功能評(píng)價(jià) 群體診斷 個(gè)體/群體全面健康(jinkng)評(píng)價(jià)深入了解健康需求使用健康信念模型強(qiáng)化特定疾病威脅第三十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。健康信念(xnnin)模型

18、 - Rosenstock / Becker修 正 因 素 人口學(xué)變量（年齡、性別、種族等） 社會(huì)心理學(xué)變量（人格(rng)、社會(huì)階層、 同輩/參考群體的壓力等） 結(jié)構(gòu)變量（有關(guān)疾病的知識(shí)、以前與 疾病接觸的經(jīng)驗(yàn)等） 個(gè)體認(rèn)識(shí)(rn shi)：預(yù)防保健行動(dòng) 帶來(lái)的利益 減 去預(yù)防保健行動(dòng) 遇到的障礙 個(gè)體 對(duì)疾病X的易感性 感受 疾病X的嚴(yán)重性 受到疾病 X的威脅 他人行動(dòng)的提示 媒體的宣傳 他人的建議 醫(yī)生的提醒 親友的疾病 采取相應(yīng)預(yù)防保健行動(dòng)的可能性-個(gè)人主觀評(píng)價(jià)重于客觀醫(yī)學(xué)判斷-主觀評(píng)價(jià)(需求)決定對(duì)服務(wù)的利用第三十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。注意(zh y)需要與需求之間的轉(zhuǎn)化打動(dòng)/引導(dǎo)患者：

19、需要為基礎(chǔ)，需求為導(dǎo)向醫(yī)生需要 病人需求：如何(rh)啟動(dòng)治療？ 發(fā)現(xiàn)患者血壓高于正常我血壓早就高了，但是沒(méi)有感覺(jué)??！善于尋找/提供證據(jù)： 提供患者自身的臨床證據(jù)： 心電圖/胸片/尿微量白蛋白眼見(jiàn)為實(shí)第三十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。高血壓朋友(png you)最需要什么確定是原發(fā)性高血壓?jiǎn)?？能除外繼發(fā)性高血壓?jiǎn)幔刻幱诟哐獕汉喜⑿难懿★L(fēng)險(xiǎn)分層的什么位置?需要馬上治療/服藥嗎?有什么藥物副作用？是要吃一輩子藥嗎？應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間復(fù)查一次血壓？下次應(yīng)該復(fù)查血脂肝腎功能的時(shí)間？頻率？什么時(shí)候需要到三甲(sn ji)醫(yī)院看病？對(duì)其生活/工作有何影響？是否重視？如何打動(dòng)?第三十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。糖尿病朋友(png y

20、ou)最需要什么支持同理心病程進(jìn)展與預(yù)后合理、個(gè)體化治療(zhlio)清晰的治療目標(biāo)細(xì)致的監(jiān)測(cè)隨訪計(jì)劃定期改進(jìn)“協(xié)定”個(gè)體化生活方式指導(dǎo)小組活動(dòng)/同伴教育“雖然我有糖尿病，但我享受了與正常人一樣的生活質(zhì)量”；“我能帶病健康生存30年！”第三十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。注意(zh y)需要與需求之間的轉(zhuǎn)化醫(yī)生需要 病人需求：大題小做 將“四大基石”化為具體可操作措施(cush) （將“有氧運(yùn)動(dòng)”變?yōu)殚_(kāi)通“微信運(yùn)動(dòng)”） （將“合理膳食”目標(biāo)變?yōu)椤安蜁r(shí)倒碗水”） （將“戒煙”變?yōu)椤皳Q細(xì)煙”“長(zhǎng)煙蒂”）醫(yī)生切莫(qi m)扣大帽子/自說(shuō)自話第四十頁(yè)，共七十六頁(yè)。簽約服務(wù)慢性病管理要求(yoqi) 主動(dòng)服務(wù)！負(fù)

21、責(zé)式系統(tǒng)管理！一位35歲女性陪同難治性高血壓父親（簽約患者(hunzh)）就診。診療結(jié)束后你會(huì)做什么？所有心腦血管病人的家屬都是高危人群！需要關(guān)注(gunzh)/管理！有需求時(shí)易切入！第四十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。臨床(ln chun)預(yù)防體現(xiàn)全生命周期健康管理對(duì)每一個(gè)就診者皆應(yīng)關(guān)注(gunzh)/評(píng)價(jià)/干預(yù): 老人嬰幼兒孕產(chǎn)婦更年期青少年中年病況(bngkung)相關(guān)用藥相關(guān)年齡相關(guān)性別相關(guān)角色相關(guān)環(huán)境相關(guān)個(gè)性相關(guān)危險(xiǎn)因素健康問(wèn)題將兒科臨床與兒保服務(wù)融為一體？第四十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。 簽約慢病患者的責(zé)任制三維管理(gunl)病情(bngqng)指標(biāo)及進(jìn)展人文社會(huì)(shhu)影響因素一二三級(jí)預(yù)防（公

22、衛(wèi)+臨床）科學(xué)與藝術(shù)/規(guī)范化與個(gè)體化/精確與模糊之平衡第四十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。家庭醫(yī)生的體檢(tjin)服務(wù)全生命周期健康管理的針對(duì)性套餐不同對(duì)象的重點(diǎn)篩查項(xiàng)目個(gè)性化的結(jié)果解讀與干預(yù)目標(biāo)長(zhǎng)期/分階段的健康/疾病管理計(jì)劃 FD服務(wù)：結(jié)盟(ji mng)-全面評(píng)價(jià)干預(yù)-跟蹤-互動(dòng)第四十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。如：糖尿病的一、二、三級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防（早發(fā)現(xiàn)早治療(zhlio)）最有效：早發(fā)現(xiàn)？ - 臨床方法：因其他癥狀引起警惕 - 篩查方法：空腹血糖（簡(jiǎn)單；敏感嗎？） 餐后血糖（麻煩；較敏感） 糖耐量 （最麻煩；準(zhǔn)確） 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（最簡(jiǎn)單；粗略） * 對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)度的人群推薦不同的方法 如： + ； + ；

23、 + 第四十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。第四十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。對(duì)不同(b tn)目標(biāo)群體設(shè)計(jì)針對(duì)性服務(wù)包弱勢(shì)群體：老、病、殘、孤重點(diǎn)保護(hù)：幼兒、兒童、婦女高危群體：各類職業(yè)人群（功能社區(qū)）慢性病群體：主要慢性病患者(hunzh)及家庭根據(jù)需求設(shè)計(jì)各類服務(wù)包/組建工作團(tuán)隊(duì)/ 培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)成員/整合內(nèi)外資源 第四十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。例：全生命周期健康(jinkng)服務(wù)包突出：家庭醫(yī)學(xué)和健康管理理念 健康問(wèn)題（生理/心理/社會(huì)）及其解決方案1、妊娠前期及妊娠期（）2、新生兒期（028天）及嬰兒期（29天 l歲）（）3、學(xué)齡前期（l6歲） （）4、學(xué)齡期（713歲） （/）5、青春期（1418歲）（/）6、青年

24、期（1944歲）（/）7、中年期（4564歲）（/）8、老年期（65歲） （/）第四十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。消費(fèi)者有興趣(xngq)嗎：嬰幼兒行為習(xí)慣親子(qn z)培訓(xùn)？ 小學(xué)生視力(shl)保護(hù)教育？篩查治療？ 脂肪肝/痛風(fēng)“食技”培訓(xùn)？ 焦慮/抑郁者壓力管理？ 老年癡呆早期評(píng)價(jià)/干預(yù)？長(zhǎng)期照護(hù)？問(wèn)題（需求） 健康產(chǎn)品第四十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。服務(wù)(fw)包：產(chǎn)品/價(jià)格差異化人群消費(fèi)(xiofi)能力：高、中、低端服務(wù)產(chǎn)品設(shè)計(jì)：大眾化/小眾化/個(gè)體化服務(wù)價(jià)格差異： 低端（免費(fèi)）= 賠本（賺名聲） 中端（平價(jià)）= 低利潤(rùn)（略有盈余） 高端（商品價(jià)）= 較高利潤(rùn) VIP （品牌價(jià)）= 極高利潤(rùn)二八(

25、r b)定律 可持續(xù)發(fā)展第五十頁(yè)，共七十六頁(yè)。簽約家庭醫(yī)生的營(yíng)銷能力(nngl)（舉例）在第一次接診/接觸中判斷(pndun)：他/她為什么要來(lái)？（大體需求）他/她有何種個(gè)性？（需求細(xì)節(jié)）他/她的弱點(diǎn)/誤區(qū)？（尋突破口）如何建立供求關(guān)系？（選服務(wù)包） 接納你 喜歡(x huan)你 佩服你 確認(rèn)你（“一哄二嚇三貼心” 立足于科學(xué)/人文）簽約：不是忽悠/不是搞運(yùn)動(dòng)自然接觸-產(chǎn)生信任-水到渠成重在履約,做出品牌第五十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。五、慢病管理(gunl)的新體系建設(shè)1、建立家庭醫(yī)生服務(wù)平臺(tái)2、建設(shè)(jinsh)家醫(yī)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)3、建立新型支付與考核制度4、整合各類實(shí)用適宜技術(shù)5、引進(jìn)IT/互聯(lián)

26、網(wǎng)技術(shù)作為強(qiáng)有力的支持體系第五十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。1、建立(jinl)家庭醫(yī)生服務(wù)平臺(tái)服務(wù)生態(tài)系統(tǒng)：良性閉環(huán)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)（工作室） 醫(yī)聯(lián)/醫(yī)共體CHS中心的作用？（基層團(tuán)隊(duì)聯(lián)合體）（GP制度：對(duì)到基層工作的全科醫(yī)生（包括(boku)大醫(yī)院?？漆t(yī)生），政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要通過(guò)簽訂協(xié)議的方式為其提供服務(wù)平臺(tái)）第三方檢驗(yàn)常規(guī)小檢驗(yàn)可穿戴設(shè)備藥事服務(wù)（PBM）:家醫(yī)處方/中心藥房配送(三定) 系統(tǒng)中各要素的關(guān)系？ 緊密型 / 松散型（取決于資源整合模式）第五十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。新動(dòng)向 “多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”將成為(chngwi)歷史 自由執(zhí)業(yè)將登上舞臺(tái)！2017年4月1日實(shí)施的新版醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)管理辦法：

27、將醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)由過(guò)去(guq)的“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)”修改為“醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)所在地的省級(jí)或者縣級(jí)行政區(qū)劃”，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的注冊(cè)地點(diǎn)為省級(jí)行政區(qū)劃，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的注冊(cè)地點(diǎn)為縣級(jí)行政區(qū)劃，實(shí)現(xiàn)“一次注冊(cè)、區(qū)域有效”。第五十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。 急癥(jzhng)重癥合并癥處理個(gè)案( n)管理自我管理 全科+?？?zhun k)病人+家庭?？瓶坡」芾碇械膱F(tuán)隊(duì)合作（PPP模式）健康管理師2、建設(shè)家醫(yī)簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)第五十五頁(yè)，共七十六頁(yè)。發(fā)展(fzhn)團(tuán)隊(duì)能力為合適的服務(wù)選合適的人才專業(yè)搭配合理（醫(yī)護(hù)/營(yíng)養(yǎng)/運(yùn)動(dòng)/心理/中醫(yī)/社工）目標(biāo)一致，個(gè)性相容互補(bǔ)學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)（邊學(xué)邊干：帶著問(wèn)題學(xué)，急用先學(xué)，立

28、竿見(jiàn)影）適度(shd)的自主空間，鼓勵(lì)創(chuàng)新第五十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。在簽約慢性病管理框架中 護(hù)理(hl) 執(zhí)行醫(yī)囑？發(fā)現(xiàn) 評(píng)價(jià) 計(jì)劃 實(shí)施教育 組織 輔導(dǎo)(fdo) 咨詢 批判性思維/建設(shè)性溝通！主動(dòng)(zhdng) / 高價(jià)值！第五十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。US糖尿病護(hù)士：病人(bngrn)教育（9hrs）第一天： 自我介紹/談患病感受 糖尿病機(jī)制/營(yíng)養(yǎng)/運(yùn)動(dòng)(yndng)方法第二天： 各類合并癥及其耗資 測(cè)量血糖意義/快速血糖儀第三天： 測(cè)量血糖技術(shù) 其他日常管理技術(shù)（血壓/足部/日記等） 規(guī)律隨訪/醫(yī)（護(hù)）患溝通事項(xiàng)/介紹入組第五十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。護(hù)士(h shi)對(duì)老年保健的骨干作用適應(yīng)老人需

29、求：護(hù)理 醫(yī)療 基礎(chǔ)(jch)作用基層診療康復(fù)：執(zhí)行醫(yī)囑 輔助作用聯(lián)系各類客戶：溝通/隨訪 聯(lián)絡(luò)潤(rùn)滑作用發(fā)現(xiàn)/解決問(wèn)題：抓苗頭祛風(fēng)險(xiǎn) 預(yù)警作用發(fā)展健康聯(lián)盟：培養(yǎng)志愿者 教育組織作用發(fā)掘服務(wù)需求：調(diào)查評(píng)估設(shè)計(jì) 營(yíng)銷作用管理服務(wù)質(zhì)量：PDCA 環(huán) 持續(xù)改善作用長(zhǎng)期陪伴！前途(qint)無(wú)限！急需訓(xùn)練！第五十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。護(hù)士(h shi)在服務(wù)團(tuán)隊(duì)內(nèi)的關(guān)鍵作用（美國(guó)）團(tuán)隊(duì)內(nèi)部分派任務(wù)為病人聯(lián)系所需服務(wù)協(xié)調(diào)各種資源實(shí)現(xiàn)綜合性照護(hù) - 避免重復(fù)服務(wù) - 使員工對(duì)病人的干預(yù)(gny)流程化病人指導(dǎo)，保證醫(yī)生強(qiáng)化治療的實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診至: 1.?？谱o(hù)士（疾病管理師） 2.其他學(xué)科保證無(wú)縫銜接第六十頁(yè)，共七十六

30、頁(yè)。US：大量(dling)使用MA（醫(yī)務(wù)助理）無(wú)醫(yī)學(xué)背景(bijng)（3個(gè)月上崗培訓(xùn)+繼續(xù)教育）重要團(tuán)隊(duì)成員：文秘（醫(yī)護(hù)）/社工（患者）有嚴(yán)格的崗位要求/指導(dǎo)手冊(cè)績(jī)效考核與團(tuán)隊(duì)目標(biāo)一致（病人中心） 醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)并重 以低成本贏得高滿意體驗(yàn)/增加客戶粘度第六十一頁(yè)，共七十六頁(yè)。3、建立新型支付(zhf)平臺(tái)與考核制度總額預(yù)付(y f)病種付費(fèi)結(jié)余自留鼓勵(lì)預(yù)防社保 + 商保爭(zhēng)取保險(xiǎn)試點(diǎn)(sh din)自行模擬試驗(yàn)醫(yī)生如何賺錢？過(guò)去：靠賣藥/過(guò)度檢查今后？全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)！第六十二頁(yè)，共七十六頁(yè)。醫(yī)保支付(zhf)制度改革 醫(yī)療改革后付制 預(yù)付制：減少過(guò)度醫(yī)療總額預(yù)付DRGs（按病種付費(fèi)）

31、臨床路徑（規(guī)范行為(xngwi)）慢性病管理專項(xiàng)付費(fèi)家庭服務(wù)付費(fèi)全科醫(yī)生簽約服務(wù)管理費(fèi) Capitation第六十三頁(yè)，共七十六頁(yè)。保險(xiǎn)(boxin)系統(tǒng)GP1一千人GP2二千人GP3三千(sn qin)人醫(yī)院(yyun)1醫(yī)院2GP4五百人$ Capitation 按人頭預(yù)付式付費(fèi)多贏：支持預(yù)防服務(wù)支持健康-疾病全程管理全科醫(yī)生如何為保險(xiǎn)/健康守門？全-專結(jié)合 人-病兼管 醫(yī)患互動(dòng) 責(zé)任共擔(dān) 費(fèi)用節(jié)省 健康改善新體系新模式第六十四頁(yè)，共七十六頁(yè)。新文件(wnjin) 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)(y jin)國(guó)辦發(fā)201755號(hào)2017-全面推行以按病種付費(fèi)為

32、主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合。逐步從糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手，開(kāi)展特殊慢性病按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。第六十五頁(yè)，共七十六頁(yè)?？己酥贫龋喝?qunmin)設(shè)計(jì)績(jī)效第六十六頁(yè)，共七十六頁(yè)。 簽約慢病管理效果評(píng)價(jià)：追求(zhuqi)實(shí)效評(píng)價(jià)指標(biāo)反映全科醫(yī)生服務(wù)(fw)于簽約對(duì)象的精細(xì)化內(nèi)容/質(zhì)量，如：簽約者行為改善（合作度）、滿意度、續(xù)簽率生理指標(biāo)變化（包括簽約者達(dá)標(biāo)率）常見(jiàn)慢性病并發(fā)癥發(fā)生率與死

33、亡率年人均衛(wèi)生費(fèi)用，單病種費(fèi)用服務(wù)效果/效率能力/動(dòng)力不斷加強(qiáng)第六十七頁(yè)，共七十六頁(yè)。4、整合各類實(shí)用(shyng)適宜技術(shù)FD面臨的健康問(wèn)題：1/3：1/3：1/3 （大醫(yī)院不重視，基層不規(guī)范：亟待發(fā)展）領(lǐng)域：醫(yī)療/預(yù)防(yfng)/康復(fù)/心理/營(yíng)養(yǎng)/運(yùn)動(dòng)內(nèi)容：補(bǔ)充醫(yī)學(xué)/邊緣醫(yī)學(xué)/現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新成果原則：有效/安全/經(jīng)濟(jì)/可及方式：面向社區(qū) 解決問(wèn)題 積累分析 循證研究第六十八頁(yè)，共七十六頁(yè)。慢病監(jiān)測(cè)：臨床(ln chun)實(shí)用工具（部分）頸圍（上半身脂肪(zhfng)，M=40.5cm，F(xiàn)=34.2cm） 大血管雜音（頸動(dòng)脈）踝臂指數(shù)抑郁狀態(tài)初評(píng)眼底照相10g尼龍絲/128Hz音叉檢查尿微量白蛋白臥床病人大腿周徑測(cè)量第六十九頁(yè)，共七十六頁(yè)。左髂總靜脈(jngmi)右髂總動(dòng)脈(dngmi)脊柱(jzh)下腔靜脈腹主動(dòng)脈側(cè)面示意圖重點(diǎn)看左腿！第七十頁(yè)，共七十六頁(yè)。中醫(yī)：辨證(binzhng)