開放骨脛腓骨折的二期處理課件

1、開放性脛腓骨骨折(gzh)的二期處理 唐堅上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 骨科( k)上海市骨科內(nèi)植物重點實驗室第一頁，共一百二十四頁。開放性骨折(gzh)定義骨折部位皮膚或粘膜破裂(pli)骨折與外界相通第二頁，共一百二十四頁。流行病學(xué)(li xn bn xu)開放性骨折全部肢體骨折的3%21.3/100,000/年30% 為多發(fā)(du f)傷脛骨最多見（24%）第三頁，共一百二十四頁。嚴(yán)重(ynzhng)程度（III度）百分比第四頁，共一百二十四頁。主要(zhyo)損傷機(jī)制第五頁，共一百二十四頁。引言(ynyn)上世紀(jì)：長骨開放性骨折 高死亡率WWI：股骨開放性骨折死亡率70%主流：早

2、期截肢以挽救生命“closed treatment of war fractures”主流轉(zhuǎn)向：開放傷口清創(chuàng)，石膏(shgo)固定Trueta（1939）第六頁，共一百二十四頁。引言(ynyn)影響：大大降低開放性骨折(gzh)感染率主流轉(zhuǎn)向：延期閉合傷口在傷后47天，關(guān)閉傷口合并廣泛軟組織缺損者，二期處理1943，青霉素Hampton（1955）Hampton OP Jr: Basic principles in management of open fractures; JAMA 1955; 159:417-419第七頁，共一百二十四頁。緊急(jnj)處置氣道（Airway） 呼吸(hx)

3、與通氣（Breathing） 循環(huán)（Circulation）神經(jīng)功能評價（Disability） 充分暴露，避免遺漏隱匿損傷（Exposure）第八頁，共一百二十四頁。二期處理(chl)只要病人(bngrn)“穩(wěn)定”，馬上開始！重復(fù)全身體格檢查！第九頁，共一百二十四頁。治療方向(fngxing)轉(zhuǎn)變搶救生命，挽救(wnji)肢體Open tibial fractures with associated vascular injuries: prognosis for limb salvage. Lange RH, Bach AW, Hansen ST Jr, Johansen KH. J Tr

4、auma. 1985 Mar;25(3):203-8.Ali AM, McMaster JM, Noyes D, Brent AJ, Cogswell LK. Experience of managing open fractures of the lower limb at a major trauma centre. Ann R Coll Surg Engl. 2015 May;97(4):287-90.保存功能(gngnng)，預(yù)防并發(fā)癥第十頁，共一百二十四頁。開放性骨折二期處理(chl)原則保護(hù)軟組織外固定過渡傷口的閉合第十一頁，共一百二十四頁。保護(hù)(boh)軟組織保護(hù)血供防止(fng

5、zh)壞死防止感染第十二頁，共一百二十四頁。損傷(snshng)控制損傷控制 可以理解為雙重(shungchng)含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果 出血和污染使之不再發(fā)展又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存軟組織的活力，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件第十三頁，共一百二十四頁。治療(zhlio)目的預(yù)防感染獲得骨折愈合重建軟組織覆蓋(fgi)早期活動、功能鍛煉Open tibial fractures with associated vascular injuries: prognosis for limb salvage. Lange RH, Bach AW, Hansen ST Jr, Johansen KH

6、. J Trauma. 1985 Mar;25(3):203-8.Ali AM, McMaster JM, Noyes D, Brent AJ, Cogswell LK. Experience of managing open fractures of the lower limb at a major trauma centre. Ann R Coll Surg Engl. 2015 May;97(4):287-90.第十四頁，共一百二十四頁。治療(zhlio)目的預(yù)防感染獲得骨折愈合重建軟組織覆蓋早期活動(hu dng)、功能鍛煉Open tibial fractures with ass

7、ociated vascular injuries: prognosis for limb salvage. Lange RH, Bach AW, Hansen ST Jr, Johansen KH. J Trauma. 1985 Mar;25(3):203-8.Ali AM, McMaster JM, Noyes D, Brent AJ, Cogswell LK. Experience of managing open fractures of the lower limb at a major trauma centre. Ann R Coll Surg Engl. 2015 May;97

8、(4):287-90.預(yù)防(yfng)感染，重中之重！第十五頁，共一百二十四頁。預(yù) 防 感 染院前評價與處置損傷分類預(yù)防性應(yīng)用抗生素清創(chuàng)、灌洗骨折固定創(chuàng)口閉合第十六頁，共一百二十四頁。預(yù) 防 感 染院前評價與處置損傷分類預(yù)防性應(yīng)用抗生素清創(chuàng)、灌洗骨折固定創(chuàng)口閉合第十七頁，共一百二十四頁。院前評價(pngji)：ABCDEAAirway maintenance w/ cervical spine protectionBBreathing and ventilationCCirculation w/ hemorrhage controlDDisability : neurological stat

9、usEExposure : completely undress but prevent hypothermia第十八頁，共一百二十四頁。預(yù) 防 感 染院前評價與處置損傷分類預(yù)防性應(yīng)用抗生素清創(chuàng)、灌洗骨折固定創(chuàng)口閉合第十九頁，共一百二十四頁。Oestern-Tscherne損傷(snshng)分類 * 注：* 適用(shyng)于開放性和閉合性骨折第二十頁，共一百二十四頁。AO分類(fn li) 注：IO: 體被開放(kifng)第二十一頁，共一百二十四頁。Gustilo-Anderson分類(fn li) 1976以脛骨為模型，但可用于所有骨折1,025例開放骨折分類根據(jù)：傷口(shngku

10、)的大小1984，改良(giling)強(qiáng)調(diào)：軟組織損傷程度污染程度第二十二頁，共一百二十四頁。Gustilo-Anderson I 度低能量損傷損傷方向：內(nèi)外污染程度：清潔損傷程度：輕微骨折粉碎程度：簡單(jindn)骨膜剝脫：無至輕度第二十三頁，共一百二十四頁。Gustilo-Anderson II度低至中等能量損傷損傷方向：外內(nèi)污染程度：中度(zhn d)損傷程度：中度，部分肌壞死骨折粉碎程度：簡單至中度粉碎骨膜剝脫：中度第二十四頁，共一百二十四頁。Gustilo-Anderson IIIa度高能量損傷損傷方向：外內(nèi)損傷程度：重度，廣泛肌壞死骨膜剝脫(bo tu)：廣泛骨折粉碎程度：粉碎仍

11、保留良好的軟組織覆蓋第二十五頁，共一百二十四頁。高能量損傷損傷方向：外內(nèi)損傷程度：重度，廣泛肌壞死骨膜剝脫：廣泛骨折粉碎(fn su)程度：粉碎(fn su)仍保留良好的軟組織覆蓋Gustilo-Anderson IIIa度第二十六頁，共一百二十四頁。高能量損傷損傷方向：外內(nèi)損傷程度：重度，廣泛肌壞死，骨折粉碎軟組織缺損，需皮/肌瓣覆蓋(fgi)骨膜剝脫：廣泛Gustilo-Anderson IIIb度軟組織缺損，外固定架臨時(ln sh)固定第二十七頁，共一百二十四頁。損傷(snshng)程度：重度，廣泛肌壞死，骨折粉碎軟組織缺損，需皮/肌瓣覆蓋比目魚肌瓣覆蓋(fgi)骨折部位Gustilo

12、-Anderson IIIb度第二十八頁，共一百二十四頁。植皮覆蓋(fgi)創(chuàng)面Gustilo-Anderson IIIb度損傷程度：重度，廣泛(gungfn)肌壞死，骨折粉碎軟組織缺損，需皮/肌瓣覆蓋第二十九頁，共一百二十四頁。高能量損傷截肢、感染風(fēng)險增加III 型損傷 + 需要修復(fù)的主要(zhyo)血管損傷Gustilo-Anderson IIIc度第三十頁，共一百二十四頁。軟組織損傷(snshng)程度與感染發(fā)生率相關(guān)Gustilo-Anderson分類(fn li)的重要性Gustilo et al. Current Concepts Review The Management of

13、Open Fractures. Journal of Bone and Joint Surgery. 1990;72:299-304.第三十一頁，共一百二十四頁。軟組織損傷(snshng)程度與感染發(fā)生率相關(guān)軟組織損傷程度與骨折愈合時間相關(guān)Gustilo-Anderson分類(fn li)的重要性Gustilo et al. Current Concepts Review The Management of Open Fractures. Journal of Bone and Joint Surgery. 1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates

14、0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%Fracture Healing (weeks)21-2828-2830-3530-35Amputation Rate50%第三十二頁，共一百二十四頁。軟組織損傷程度(chngd)與骨折愈合時間相關(guān)Gustilo-Anderson分類(fn li)的重要性Gustilo et al. Current Concepts Review The Management of Open Fractures. Journal of Bone and Joint Surgery. 1990;72:299-304.第三十三頁，共一百二十四頁。軟組織損傷程度與

15、感染發(fā)生率相關(guān)(xinggun)軟組織損傷程度與骨折愈合時間相關(guān)Gustilo-Anderson分類(fn li)的重要性Gustilo et al. Current Concepts Review The Management of Open Fractures. Journal of Bone and Joint Surgery. 1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%Fracture Healing (weeks)21-2828-2830-3530-35Amputation Rate50%

16、第三十四頁，共一百二十四頁。預(yù) 防 感 染院前評價與處置損傷分類預(yù)防性應(yīng)用抗生素清創(chuàng)、灌洗骨折固定創(chuàng)口閉合第三十五頁，共一百二十四頁。前瞻性、雙盲、隨機(jī)對照研究(ynji)感染率13.9% 安慰劑組9.7% 青霉素 & 鏈霉素治療組2.3% 1代頭孢治療組預(yù)防性應(yīng)用(yngyng)抗生素的重要性Patzakis et al. 1974Patzakis et al. The Role of Antibiotics in the Management of Open Fractures. The Journal of Bone and Joint Surgery 1974;56:532-541.第

17、三十六頁，共一百二十四頁。應(yīng)用(yngyng)何種抗生素？1代頭孢氨基糖甙類青霉素I度II度+/- III度+/-農(nóng)場傷/戰(zhàn)傷Gustilo et al. Current Concepts Review The Management of Open Fractures. Journal of Bone and Joint Surgery. 1990;72:299-304.Tsukayama DT, Gustilo RB. Antibiotic management of open fractures. In: Greene W, ed. AAOS Instructional Course Le

18、ctures. Park Ridge: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1990:487-490.Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, Shepherd L, Singer G, Ressler R, Harvey F, Holtom P: Prospective, randomized, double-blind study comparing single antibiotic therapy, ciprofloxacin, to combo antibiotic therapy in open fracture w

19、ounds. J Orthop Trauma. 2000 Nov;14(8):529-33.Okike K, Bhattacharyya T: Trends in the management of open fractures. A critical analysis. J Bone Joint Surg. 2006 Dec;88(12):2739-48.Olszewski D, Streubel PN, Stucken C, Ricci WM, Hoffmann MF, Jones CB, Sietsema DL, Tornetta P 3rd.The Fate of Patients w

20、ith a Surprise Positive Culture After Nonunion Surgery. J Orthop Trauma. 2015 Aug 8.第三十七頁，共一百二十四頁。1104例，開放性骨折結(jié)果：傷后3小時內(nèi)應(yīng)用抗生素顯著(xinzh)降低感染率感染率：4.7% 傷后3小時內(nèi)，應(yīng)用抗生素7.4% 傷后3小時，應(yīng)用抗生素預(yù)防性應(yīng)用(yngyng)抗生素的時機(jī)Patzakis et al. 1989Patzakis et al. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop

21、. 1989;243:36-40.第三十八頁，共一百二十四頁。1000多例開放性骨折(gzh)結(jié)果：傷后3小時內(nèi)應(yīng)用抗生素顯著降低感染率感染率：4.7% 傷后3小時內(nèi)，應(yīng)用抗生素7.4% 傷后3小時，應(yīng)用抗生素預(yù)防性應(yīng)用(yngyng)抗生素的時機(jī)Patzakis et al. 1989Patzakis et al. Factors influencing infection rate in open fracture wounds. Clin Orthop. 1989;243:36-40.盡早(jn zo)應(yīng)用抗生素第三十九頁，共一百二十四頁。目前尚無定論傷后應(yīng)用(yngyng)抗生素 1天

22、 VS. 5天無顯著性差異抗生素用多長時間？Dellinger et al. 1988Dellinger EP, Caplan ES, Weaver LD, Wertz MJ, Brumback R, Burgess A, Poka A, Benirschke SK, Lennard S, Lou MA. Duration of preventive antibiotic administration for open extremity fractures. Arch Surg. 1988;123:333-9.第四十頁，共一百二十四頁?？股赜枚嚅L時間？目前(mqin)推薦：2472 hr第

23、四十一頁，共一百二十四頁。預(yù) 防 感 染院前評價與處置損傷分類預(yù)防性應(yīng)用抗生素清創(chuàng)、灌洗骨折固定創(chuàng)口閉合第四十二頁，共一百二十四頁。1973 Robson感染界值：105個細(xì)菌/克組織損傷(snshng)至達(dá)到界值時間：5.17 hr1995 Kindsfater et al: 47例 G2/3 開放性骨折，感染率：7%，5小時內(nèi)清創(chuàng)38%，5小時后清創(chuàng)清創(chuàng)時限(shxin)Friedrich PL. Die aseptische Versorgung frischer Wundern. Arch Klin Chir. 1898;57:288-310.Robson MC, Duke WF, K

24、rizek TJ. Rapid bacterial screening in the treatment of civilian wounds. J Surg Res. 1973;14:426-30.Kindsfater K1, Jonassen EA. Osteomyelitis in grade II and III open tibia fractures with late debridement. J Orthop Trauma. 1995 Apr;9(2):121-7.6 hour rule第四十三頁，共一百二十四頁。反方超過(chogu)6小時也行6 hour rule？OR N

25、OT第四十四頁，共一百二十四頁。1993 Bednar and Parikh.3.4% vs 9%；82例開放性股骨/脛骨骨折2004 Ashford et al.11% vs 17%；48例開放性骨折（澳大利亞）2004 Spencer et al.10.1% vs 10.9%; 142例開放性骨折（英國(yn u)）2003 Pollack et al.315例開放性骨折2005 Skaggs et al. 554例兒童開放性骨折Bednar DA, Parikh J. Effect of time delay from injury to primary management on th

26、e incidence of deep infection after open fractures of the lower extremities caused by blunt trauma in adults. J Orthop Trauma. 1993;7:532-5.Ashford RU, Mehta JA, Cripps R. Delayed presentation is no barrier to satisfactory outcome in the management of open tibial fractures. Injury. 2004;35:411-6.Spe

27、ncer J, Smith A, Woods D. The effect of time delay on infection in open long-bone fractures: a 5-year prospective audit from a district general hospital. Ann R Coll Surg Engl. 2004;86:108-12.Pollack AN, Castillo RC, Jones AL, Bosse MJ, MacKenzie EJ, and the LEAP Study Group. Time to definitive treat

28、ment significantly influences incidence of infection after open high-energy lower-extremity trauma. Read at the Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association; 2003 Oct 9-11; Salt Lake City, UT.Skaggs DL, Friend L, Alman B, Chambers HG, Schmitz M, Leake B, Kay RM, Flynn JM. “The Effect of Surg

29、ical Delay on Acute Infection Following 554 Open Fractures in Children.” JBJS-A 2005. 87:8-12清創(chuàng)時限(shxin) 6 hr VS. 6 hrNo significant difference before or after 6 hours!第四十五頁，共一百二十四頁。與清創(chuàng)時間相比，更重要的是：清創(chuàng)徹底與否軟組織覆蓋時間2005 Skaggs et al.若10pm后，留待上午清創(chuàng)，或24小時內(nèi)清創(chuàng)除非合并.神經(jīng)血管危象(wi xin)嚴(yán)重軟組織污染骨筋膜室綜合征Okike K, Bhattacha

30、ryya T: Trends in the management of open fractures. A critical analysis. J Bone Joint Surg. 2006 Dec;88(12):2739-48.Werner CM, Pierpont Y, Pollak AN: The urgency of surgical dbridement in the management of open fractures. J Am Acad Orthop Surg. 2008 Jul;16(7):369-75.Stewart DJ, Kay RM, Skaggs DL: Op

31、en Fractures in Children. Principles of Evaluation and Management. JBJS-A. 2005;87:2784-2798.清創(chuàng)時限(shxin) 6 hr VS. 6 hrWithin 24 hours!第四十六頁，共一百二十四頁。1988 Orcutt et al. 50例，1 & 2度開放性骨折；清創(chuàng)與否，無顯著(xinzh)差異，但是非手術(shù)治療組，感染率更低 (3% vs 6%)非手術(shù)治療組，骨折延遲愈合更少 (10% vs 16%)2003 Yang et al.91例，1度開放性骨折，均未清創(chuàng)/沖洗感染率：0%所有(su

32、yu)開放性骨折都需要清創(chuàng)嗎？Orcutt S, Kilgus D, Ziner D. The treatment of low-grade open fractures without operative debridement. Read at the Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association; 1988 Oct 28; Dallas, TX.Yang EC, Eisler J. “Treatment of Isolated Type 1 Open Fractures: Is Emergent Operative Debrid

33、ement Necessary?” Clin Orthop Relat Res 2003. 410: 289-294.第四十七頁，共一百二十四頁。徹底清創(chuàng)是所有(suyu)類型開放骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方式！盡管對于低度開放性骨折而言，標(biāo)準(zhǔn)清創(chuàng)術(shù)的幫助可能不大，但清創(chuàng)術(shù)仍是正確損傷分類的基礎(chǔ)！不探查、不清創(chuàng)，風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于得益！所有(suyu)開放性骨折都需要清創(chuàng)嗎？Okike K, Bhattacharyya T: Trends in the management of open fractures. A critical analysis. J Bone Joint Surg Am. 2006 De

34、c;88(12):2739-48.Okike K指出(zh ch)（2006）第四十八頁，共一百二十四頁。徹底清創(chuàng)是所有類型開放骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方式！盡管對于低度開放性骨折而言，標(biāo)準(zhǔn)清創(chuàng)術(shù)的幫助可能不大，但清創(chuàng)術(shù)仍是正確損傷分類的基礎(chǔ)！不探查、不清創(chuàng)，風(fēng)險(fngxin)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于得益！所有開放性骨折(gzh)都需要清創(chuàng)嗎？Okike K, Bhattacharyya T: Trends in the management of open fractures. A critical analysis. J Bone Joint Surg Am. 2006 Dec;88(12):2739-48.Ok

35、ike K指出(zh ch)（2006）徹底清創(chuàng)是所有類型開放性骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方式！第四十九頁，共一百二十四頁?！癉&I” not “I&D”!急診(jzhn)手術(shù)第五十頁，共一百二十四頁。首次清創(chuàng)極為重要目的清除所有異物切除所有失活組織減少細(xì)菌數(shù)量(shling)將創(chuàng)口變?yōu)榍鍧?、有活力的傷口清?chuàng)術(shù)第五十一頁，共一百二十四頁。Our most common judgement error has been the delayed excision of nonviable bone”骨清創(chuàng)Chapman and Olson, Fractures, Ed 4, 1996.第五十二頁，共一百二十四

36、頁。骨清創(chuàng)原則(yunz)去除所有小至中等大小的游離骨塊保留較大的關(guān)節(jié)骨塊大的游離皮質(zhì)骨塊保留感染率：21%去除感染率：9%Edwards 推薦：可先予保留，有利于恢復(fù)肢體長度、對線，并防止旋轉(zhuǎn)；然而，一旦(ydn)感染，則在清創(chuàng)時必須去除第五十三頁，共一百二十四頁。死骨（Dead bone）壞死肌肉（Dead muscle）死腔（Dead space）重復(fù)清創(chuàng)?如果必要(byo)，2448小時后重復(fù)清創(chuàng)清創(chuàng)原則(yunz)避免(bmin)“3Ds”第五十四頁，共一百二十四頁。液體量？灌洗方式(fngsh)高壓 or 低壓脈沖式 or 持續(xù)灌洗何種液體消毒劑抗生素溶液洗滌劑生理鹽水傷口(shn

37、gku)灌洗第五十五頁，共一百二十四頁。液體量無共識，越多越好Anglen推薦：1度：3L (3L袋，1袋) 2度：6L (3L袋，2袋） 3度：9L (3L袋，3袋)灌洗方式常規(guī)沖洗，非脈沖式脈沖式：增加(zngji)組織損傷污染帶入深部傷口(shngku)灌洗3L袋第五十六頁，共一百二十四頁。何種液體抗生素溶液增加費用(fi yong)產(chǎn)生耐藥傷口愈合問題過敏反應(yīng)傷口(shngku)灌洗與非消毒表面活性劑（肥皂）比較(bjio)，抗生素溶液無優(yōu)勢！第五十七頁，共一百二十四頁。第一次沖洗、高度污染 表面活性劑（肥皂液）清潔傷口沖洗（重復(fù)沖洗） 生理鹽水(shnglynshu)感染傷口 肥皂液

38、，然后用抗生素溶液Anglen 推薦(tujin)第五十八頁，共一百二十四頁。預(yù) 防 感 染院前評價與處置損傷分類預(yù)防性應(yīng)用抗生素清創(chuàng)、灌洗骨折固定創(chuàng)口閉合第五十九頁，共一百二十四頁。時機(jī)清創(chuàng)、灌洗、血管修復(fù)（必要時）完畢后依據(jù)(yj)骨折類型軟組織損傷程度，合并損傷情況患者一般狀況骨折(gzh)固定第六十頁，共一百二十四頁。Gustilo I 型同閉合性骨折療效(lioxio)與閉合性骨折相似骨折(gzh)固定第六十一頁，共一百二十四頁。Gustilo II & III 型骨折粉碎、不穩(wěn)定，常需手術(shù)固定重建骨骼長度、對線，并糾正旋轉(zhuǎn)有利于軟組織修復(fù)、骨折愈合減少死腔及血腫體積降低炎性反應(yīng)減少

39、滲出及組織(zzh)水腫有利于組織再血管化骨折(gzh)固定第六十二頁，共一百二十四頁。適應(yīng)癥開放性上臂、前臂(qinb)開放性骨干骨折開放性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不推薦開放性下肢骨干骨折接骨板固定(gdng)Bach AW, Hansen ST Jr.: Plates versus external fixation in severe open tibial shaft fractures. A randomized trial. Clin Orthop Relat Res. 1989 Apr;(241):89-94.第六十三頁，共一百二十四頁。適應(yīng)癥下肢大部分骨干骨折(gzh)優(yōu)點不加重軟組織損傷保

40、留骨膜血供缺點損傷骨內(nèi)膜血供手術(shù)時間長于外固定架固定髓內(nèi)釘固定(gdng)Finkemeier CG, Schmidt AH, Kyle RF, Templeman DC, Varecka TF: A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. J Orthop Trauma. 2000 Mar-Apr;14(3):187-93.

41、第六十四頁，共一百二十四頁。實心髓內(nèi)釘感染(gnrn)風(fēng)險低于空心髓內(nèi)釘然而，擴(kuò)髓后，髓內(nèi)釘內(nèi)固定更穩(wěn)定比較擴(kuò)髓和不擴(kuò)髓兩種方式髓內(nèi)釘固定治療脛骨開放性骨折發(fā)現(xiàn)：療效及并發(fā)癥方面，均無顯著差異髓內(nèi)釘固定(gdng) 擴(kuò)髓 or 不擴(kuò)髓Melcher GA, Claudi B, Schlegel U, Perren SM, Printzen G, Munzinger J.Influence of type of medullary nail on the development of local infection. An experimental study of solid and slot

42、ted nails in rabbits; .J Bone Joint Surg Br. 1994 Nov;76(6):955-9.Keating JF, OBrien PJ, Blachut PA, Meek RN, Broekhuyse HM: Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 1997 Mar;79(3):334-41.Fi

43、nkemeier CG, Schmidt AH, Kyle RF, Templeman DC, Varecka TF: A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. J Orthop Trauma. 2000 Mar-Apr;14(3):187-93.Keatinget al. 1997Finkemeier et al. 200

44、0第六十五頁，共一百二十四頁。適應(yīng)癥污染較重，軟組織損傷廣泛不適用于髓內(nèi)釘固定(gdng)環(huán)形外固定架可用于開放性關(guān)節(jié)周圍骨折聯(lián)合有限內(nèi)固定，用于關(guān)節(jié)內(nèi)開放性骨折臨時固定，擬二期轉(zhuǎn)換為內(nèi)固定外固定(gdng)架固定(gdng)第六十六頁，共一百二十四頁。優(yōu)點操作簡便、快速相對穩(wěn)定的固定不加重骨損傷(snshng)便于創(chuàng)面處理外固定(gdng)架固定(gdng)缺點釘?shù)栏腥?、松?sngdng)對線不良延遲愈合依從性差第六十七頁，共一百二十四頁。外固定架固定時限(shxin)28d 28d外固定架固定更換內(nèi)固定 “safety interval”14d14d外固定(gdng)架固定(gdng)更

45、換內(nèi)固定(gdng)時機(jī)Ueno M, Yokoyama K, Nakamura K, chino M, Suzuki T, Itoman M: Early unreamed intramedullary nailing without a safety interval and simultaneous flap coverage following external fixation in type IIIB open tibial fractures: A report of four successful cases. Injury 2006;37: 289-294.感染率增加(zng

46、ji) p0.05%感染率下降 p0.01%第六十八頁，共一百二十四頁。預(yù) 防 感 染院前評價與處置損傷分類預(yù)防性應(yīng)用抗生素清創(chuàng)、灌洗骨折固定創(chuàng)口閉合第六十九頁，共一百二十四頁。創(chuàng)面(chungmin)閉合回顧性研究 5年隨訪296例開放性骨折其中，III度占24%255例一期閉合(b h)創(chuàng)口，結(jié)果：表淺感染：11%深部感染：4.7%Moola et al. 201441例二期閉合創(chuàng)口，結(jié)果(ji gu)：表淺感染：12.2%深部感染：12.2%第七十頁，共一百二十四頁。創(chuàng)面(chungmin)閉合回顧性研究 5年隨訪296例開放性骨折其中，III度占24%255例一期閉合創(chuàng)口，結(jié)果(ji

47、gu)：表淺感染：11%深部感染：4.7%Moola et al. 201441例二期閉合(b h)創(chuàng)口，結(jié)果：表淺感染：12.2%深部感染：12.2%第七十一頁，共一百二十四頁。創(chuàng)面(chungmin)閉合一期(y q)創(chuàng)面閉合的相對禁忌癥清創(chuàng)不徹底污染嚴(yán)重農(nóng)場傷或傷口淡水浸漬延遲處理 12 hr抗生素延遲應(yīng)用患者全身狀況不佳Patzakis MJ, Bains RS, Lee J, et al. “Prospective, randomized, double-blind study comparing single-agent antibiotic therapy, ciprofloxa

48、cin, to combination antibiotic therapy in open fracture wounds.” JOT 2000. 14: 529-533.Gopal S, Majumder S, Batchelor A, Knight S, De Boer P, Smith RM. “Fix and flap: the radical orthopaedic and plastic treatment of severe open fractures of the tibia.” JBJS-B 2000. 82(7): 959 966.Hohmann E, Comparis

49、on of delayed and primary wound closure in the treatment of open tibial fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2007第七十二頁，共一百二十四頁。創(chuàng)面(chungmin)閉合處理方法濕 或 干 敷料(flio)半透膜抗生素骨水泥珠鏈VAC（持續(xù)負(fù)壓閉合傷口）Webb LX: New techniques in wound management: vacuum-assisted wound closure. J Am Acad Orthop Surg. 2002 Sep-Oct;10(5):3

50、03-11.Dedmond BT, Kortesis B, Punger K, Simpson J, Argenta A, Kulp B, Morykwas M, Webb L. “The use of Negative Pressure Wound Therapy in the Temporary Treatment of Soft Tissue Injuries associated with High Energy Open Tibial Shaft Fractures.” JOT. 2007Ostermann PA, Local antibiotic therapy for sever

51、e open fractures: A review of 1085 consecutive cases. J Bone Joint Surg Br 1995第七十三頁，共一百二十四頁。開放骨折(gzh)治療方案 軟組織比骨更重要(zhngyo)！第七十四頁，共一百二十四頁。充分考慮軟組織條件選擇(xunz)合理的治療方案同樣的骨折，選擇不同的治療(zhlio)方法，結(jié)果大不相同第七十五頁，共一百二十四頁。充分考慮軟組織條件選擇合理的治療(zhlio)方案鋼板(gngbn)內(nèi)固定外固定架第七十六頁，共一百二十四頁。結(jié)果大不相同 一定(ydng)要重視軟組織的損傷程度第七十七頁，共一百二十四頁。

52、創(chuàng)口閉合(b h)方式一期閉合二期閉合皮膚移植就近瓣局部皮瓣遠(yuǎn)隔皮瓣游離皮瓣組織擴(kuò)張I 度開放性骨折(gzh)IIIb 開放性骨折(gzh)II/IIIa 開放性骨折第七十八頁，共一百二十四頁。Unfortunately it requires more judgement and courage to do a primary amputation than it does to salvage the limb of a patient with a severe open tibia fracture.”截肢(ji zh)術(shù)Heatley, BMJ, 1988第七十九頁，共一百二十四頁。

53、截肢(ji zh)術(shù)Langes絕對指征:熱缺血時間 6 hr脛神經(jīng)斷裂(dun li)，不可修復(fù)第八十頁，共一百二十四頁。MESS截肢(ji zh)指征：7分第八十一頁，共一百二十四頁。特殊(tsh)問題骨缺損的處理(chl)第八十二頁，共一百二十四頁。骨缺損 緊急(jnj)處理外固定抗生素骨水泥珠鏈軟組織覆蓋(fgi)消毒、回植？第八十三頁，共一百二十四頁。骨缺損 二期處理(chl)自體骨移植松質(zhì)骨皮質(zhì)骨帶血管(xugun)骨移植同種異體骨移植松質(zhì)骨皮質(zhì)骨DBM牽引(qinyn)成骨骨搬運挽救性手術(shù)骨縮短術(shù)第八十四頁，共一百二十四頁。Case 徐XX 男 19 歲2012.3.6 樹上摔落

54、，右脛腓骨開放骨折 II 度，當(dāng)?shù)丶痹\行切開復(fù)位(f wi)鋼板內(nèi)固定術(shù)上海第九人民醫(yī)院唐堅教授(jioshu)提供病例第八十五頁，共一百二十四頁。術(shù)后10天，傷口流膿并發(fā)燒，轉(zhuǎn)入DUKE醫(yī)學(xué)中心清創(chuàng)去除內(nèi)固定，感染(gnrn)控制后一周內(nèi)固定（髓內(nèi)釘+鋼板）+抗生素骨水泥背闊肌肌瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，游離植皮回國后門診隨訪3次手術(shù)(shush)30萬美金第八十六頁，共一百二十四頁。2012.6.4術(shù)后三個月X線片門診(mnzhn)隨訪第八十七頁，共一百二十四頁。2012.7.9 門診(mnzhn)隨訪腓骨傷口(shngku)紅腫、滲出第八十八頁，共一百二十四頁。2012.10 .10入院(r yun)抗

55、生素治療后傷口破潰細(xì)菌(xjn)培養(yǎng)：金葡菌第八十九頁，共一百二十四頁。第九十頁，共一百二十四頁。2012.10.17去除(q ch)腓骨鋼板VSD第九十一頁，共一百二十四頁。2012.10.31去除(q ch)腓骨死骨回家換藥第九十二頁，共一百二十四頁。2013.2.25CT見脛骨(jngg)骨不連、死骨第九十三頁，共一百二十四頁。去除脛骨死骨骨水泥(shun)鋼板髓內(nèi)釘2013.3.5 第九十四頁，共一百二十四頁。2013.3.5 骨搬運(bnyn)術(shù)第九十五頁，共一百二十四頁。2013.3.5抗生素人工(rngng)骨第九十六頁，共一百二十四頁。2013.3.25Three weeks第九十七頁，共一百二十四頁。2013.5.6Two months第九十八頁，共一百二十四頁。2013.6.18three months第九十九頁，共一百二十四頁。2013.8.6拆除外固定(gdng)支架，石膏固定(gdng)第一百頁，共一百二十四頁。2013.8.20腓骨傷口再次破潰(p ku)清創(chuàng)單邊外固定支架第一百零一頁，共一百二十四頁。2013.12.5第一百零二頁，共一百二十四頁。2013.12.13腓骨(fig)傷口愈合拆除外固定石膏固定第一百零三頁，共一百