三甲醫(yī)院手術(shù)室工作手冊(cè)匯編

1、三甲醫(yī)院手術(shù)室工作手冊(cè)匯編手術(shù)室護(hù)理工作制度手術(shù)室工作制度手術(shù)室工作制度凡進(jìn)入手術(shù)室人員，必須更換手術(shù)室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等。戴帽須遮住頭發(fā)，戴口罩口鼻不外露；外出應(yīng)穿外出衣、換外出鞋；手術(shù)結(jié)束后應(yīng)將用過(guò)的衣、褲、鞋、帽、口罩、手套等放到指定地點(diǎn)?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室必須更換病員服，由工作人員接入手術(shù)室，并帶入術(shù)中用物，如藥品、病歷、X 線片（CT）等，首飾、義齒、貴重物品等不得帶入手術(shù)室。 3.手術(shù)醫(yī)生憑胸卡向?qū)９苋藛T換取鞋柜、衣柜鑰匙，離開手術(shù)室時(shí)換回。未更衣、換鞋者嚴(yán)禁進(jìn)入手術(shù)室。凡進(jìn)人手術(shù)室人員，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程等手術(shù)室規(guī)章制度。手術(shù)人員保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，舉止

2、要端莊。手術(shù)間保持肅靜，不得大聲喧嘩、閑聊；禁止吸煙；避免接打與手術(shù)無(wú)關(guān)的電話，無(wú)菌區(qū)內(nèi)禁止使用手機(jī)。施行手術(shù)由醫(yī)生申請(qǐng)，于前 1 天 10：30 前提交手術(shù)室，急癥手術(shù)可由電話通知手術(shù)室，同時(shí)或隨后提交申請(qǐng)。第一臺(tái)手術(shù)，手術(shù)第一助手必須 8：30am 之前進(jìn)手術(shù)室做術(shù)前準(zhǔn)備，9：00 前完成好麻醉并開始手術(shù)，以加快手術(shù)周轉(zhuǎn)。因故更改、增加或停止手術(shù)， 應(yīng)預(yù)先與手術(shù)室聯(lián)系。所有用物定量、定位放置，專人保管，用后歸回原處。未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意， 手術(shù)室內(nèi)物品一律不得外借，禁止私用。值班人員應(yīng)堅(jiān)守崗位，不得擅離。手術(shù)室環(huán)境管理制度手術(shù)室環(huán)境管理制度一、健全感染監(jiān)控領(lǐng)導(dǎo)小組 領(lǐng)導(dǎo)小組由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、感

3、染質(zhì)控組長(zhǎng)及護(hù)士組成，負(fù)責(zé)制定工作制度和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，做到管理有章可循。小組成員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量跟蹤；感染質(zhì)控組長(zhǎng)負(fù)責(zé)手術(shù)環(huán)境、物品表面及手術(shù)人員手的監(jiān)測(cè)結(jié)果分析、資料儲(chǔ)存及信息上報(bào)工作。二、嚴(yán)格人流、物流管理嚴(yán)格控制人員進(jìn)出手術(shù)人員按“手術(shù)通知單”上名單核對(duì)人后手術(shù)室； 本科醫(yī)生(含進(jìn)修、實(shí)習(xí)生)要參觀本科手術(shù)，須在“手術(shù)通知單”上注明參觀者姓名，憑胸卡限額進(jìn)入。一臺(tái)手術(shù)參觀人員不超過(guò) 3 人次，每天不超過(guò) 10 人次。外來(lái)參觀手術(shù)者，需提前與醫(yī)務(wù)部、手術(shù)室聯(lián)系，辦理相關(guān)手續(xù)方可進(jìn)入?；颊叩挠H友、無(wú)關(guān)人員、特殊感染手術(shù)拒絕參觀。嚴(yán)格著裝管理要求進(jìn)入手術(shù)室人員必須按規(guī)定穿戴手術(shù)室所備

4、的衣、褲、鞋、帽、口罩等，離開時(shí)將其放在指定位置；手術(shù)患者一律穿干凈病員服。嚴(yán)格管制手術(shù)間手術(shù)人員及參觀者進(jìn)入手術(shù)室后，迅速到指定位置，盡量減少人員走動(dòng)，不可互竄手術(shù)間。手術(shù)過(guò)程中保持前后門關(guān)閉。通向外走廊的門，術(shù)中禁止打開。按?？葡鄬?duì)固定手術(shù)間，所用物品定位放置，減少進(jìn)出手術(shù)間的次數(shù)。嚴(yán)格區(qū)分潔、污線路設(shè)立手術(shù)室工作人員通道、手術(shù)病人通道和污物通道。將醫(yī)護(hù)人員、患者以及無(wú)菌物品作為清潔線路；手術(shù)后器械、敷料、污物等作為污物線路，嚴(yán)格區(qū)分以保證手術(shù)部空氣的凈化度及手術(shù)流程的要求。接臺(tái)手術(shù)應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)再做感染手術(shù)。特殊感染手術(shù)必須在感染手術(shù)間施行。三、強(qiáng)化衛(wèi)生清潔管理手術(shù)室的一切清潔工作必須采

5、用濕式打掃，在集中空調(diào)系統(tǒng)運(yùn)行中進(jìn)行。手術(shù)間無(wú)影燈、手術(shù)床、器械車、壁柜表面及地面應(yīng)在每天手術(shù)前、后用清水、消毒液各擦拭1 次。每周進(jìn)行徹底清掃1 次。使用的清潔工具不宜用掉纖維的織物材料制作。設(shè)備、物品進(jìn)入手術(shù)室前，應(yīng)安裝完畢、擦拭干凈。手術(shù)人員隔離鞋每日用消毒液清洗 1 次。每月對(duì)潔凈手術(shù)室空氣、物體表面、手術(shù)人員的手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并將資料保存。四、集中空調(diào)的管理術(shù)前 1 h 將集中空調(diào)機(jī)開關(guān)開至低速運(yùn)行狀態(tài)，術(shù)前30 min 將開關(guān)調(diào)至高速運(yùn)行，術(shù)畢再調(diào)回低速運(yùn)行狀態(tài)，以進(jìn)行室內(nèi)衛(wèi)生清潔工作。若長(zhǎng)時(shí)間不用的手術(shù)間，使用前除做好風(fēng)口等清潔工作外，應(yīng)提前開機(jī)3 h。手術(shù)患者交接制度手術(shù)患者交

6、接制度一、接患者手術(shù)室工作人員到病房接手術(shù)患者，提前 30min 接患者入手術(shù)室，病情危重者由主管醫(yī)生護(hù)送。接患者時(shí)，手術(shù)室工作人員根據(jù)手術(shù)通知單、手術(shù)患者交接記錄單與病房護(hù)士、患者或家屬三方共同核對(duì)患者身份、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、皮膚完整性、管道情況（有無(wú)標(biāo)識(shí)、是否通暢等）等；如果有心臟起搏器、內(nèi)置物等特殊情況填“備注”欄。核對(duì)病歷、手術(shù)用藥（包括皮試結(jié)果）、需攜帶的物品，核對(duì)無(wú)誤后雙方簽字確認(rèn)，病房護(hù)士用 PDA 掃碼確認(rèn)患者去向。病房護(hù)士確認(rèn)手術(shù)患者著病員服，排空大小便，身上無(wú)任何金屬物品、首飾、手表、現(xiàn)金等。手術(shù)患者接入術(shù)前準(zhǔn)備室，由準(zhǔn)備室護(hù)士再次掃碼核對(duì)并協(xié)助戴好手術(shù)帽， 在手

7、術(shù)推床上懸掛手術(shù)間號(hào)牌，建立靜脈通道，并做好患者心理護(hù)理?；颊呷胧中g(shù)間后，護(hù)士妥善約束患者，防止墜床或發(fā)生其他意外。按照患者病歷資料、手術(shù)通知單和 PDA 上的信息仔細(xì)查對(duì)患者身份、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)等手術(shù)相關(guān)信息，并清點(diǎn)隨身攜帶的手術(shù)用物和藥品。二、送患者手術(shù)結(jié)束，護(hù)士整理患者著裝，保護(hù)患者隱私，確保切口部位無(wú)血跡、消毒液。麻醉醫(yī)生確認(rèn)手術(shù)患者術(shù)畢去向。巡回護(hù)士、PACU 護(hù)士提前 15min 電話通知所到科室。根據(jù)患者情況，術(shù)后由巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生共同送患者到 PACU、ICU 或病房，巡回護(hù)士與接收科室詳細(xì)交接患者情況，在手術(shù)患者交接記錄單上雙簽字。三、病情交接內(nèi)容1.患者生命體征。

8、患者診斷、手術(shù)名稱、麻醉種類、術(shù)中出血、輸血情況、出入量。檢查敷料包扎、有無(wú)滲出。檢查各種導(dǎo)管是否通暢、有無(wú)脫出、有無(wú)標(biāo)識(shí)，觀察引流液的顏色、性狀和量。靜脈輸液藥物及滴速，穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)滲液、紅腫?；颊咦钥劓?zhèn)痛泵使用情況。全身皮膚有無(wú)發(fā)紅、皮疹、破損、壓瘡、灼燒等。病員服、影像資料、病歷等。?？菩杼厥庥^察的內(nèi)容。手術(shù)室標(biāo)本送檢制度手術(shù)室標(biāo)本送檢制度一、手術(shù)標(biāo)本取下后，手術(shù)醫(yī)生和洗手護(hù)士核對(duì)手術(shù)標(biāo)本名稱，巡回護(hù)士在電腦上輸入標(biāo)本名稱，打印標(biāo)簽備好標(biāo)本袋，袋上標(biāo)明病員姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)及標(biāo)本名稱，與洗手護(hù)士核對(duì)好標(biāo)本后裝袋。二、手術(shù)結(jié)束后打印病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單手術(shù)醫(yī)生簽字，巡回護(hù)士在標(biāo)本離體 3

9、0 分鐘內(nèi)用 10%中性緩沖福爾馬林固定液固定（固定液的量遵照產(chǎn)品說(shuō)明書），放入手術(shù)間專用標(biāo)本桶內(nèi)妥善保管，術(shù)畢交洗手護(hù)士共同核查后，洗手護(hù)士將標(biāo)本進(jìn)行掃碼確認(rèn)無(wú)誤后放入手術(shù)室專用標(biāo)本存放冰柜內(nèi)保存，并在病理標(biāo)本送檢登記本上作好登記，洗手、巡回護(hù)士雙簽字，并將冰柜上鎖。嚴(yán)禁無(wú)資質(zhì)人員或其他人代為固定、存放、代送標(biāo)本，防止遺失。三、手術(shù)室專人送標(biāo)本到病理科，與病理科工作人員共同核對(duì)患者姓名、性別、科室、床號(hào)、住院號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和名稱，雙方簽名。病理科接收標(biāo)本人員進(jìn)行掃碼確認(rèn)。每日常規(guī)病理標(biāo)本分 2 個(gè)時(shí)間段，兩次送入病理科即早上 8 點(diǎn)和下午 4 點(diǎn)，由值班護(hù)士核對(duì)無(wú)誤后方可送至病理科。四、術(shù)中冰

10、凍標(biāo)本或細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本袋裝后及時(shí)打印好病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單、細(xì)胞學(xué)檢查申請(qǐng)單并隨同術(shù)中冰凍標(biāo)本登記本、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本登記本一起送往病理科，雙方核對(duì)后簽字。五、無(wú)需送病檢的標(biāo)本，要求手術(shù)醫(yī)生及家屬簽字認(rèn)可，派專人送病理科， 并按病理性廢物處理。六、不合格標(biāo)本的處理不合格標(biāo)本包括：申請(qǐng)單與相關(guān)標(biāo)本未同時(shí)送達(dá)病理科；申請(qǐng)單中填寫的內(nèi)容漏項(xiàng)或與送檢標(biāo)本不符；標(biāo)本袋上患者信息錯(cuò)誤或缺失；申請(qǐng)單字跡潦草不清；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等及其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。對(duì)不合格標(biāo)本的申請(qǐng)單和標(biāo)本需當(dāng)即退回，不予存放，通知相關(guān)責(zé)任人整改并記錄。曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請(qǐng)單上標(biāo)注。七、術(shù)中院外冰凍

11、標(biāo)本裝袋后及時(shí)隨打印好的病理檢驗(yàn)申請(qǐng)單交于患者家屬及時(shí)送至相應(yīng)醫(yī)院，并在院外冰凍登記本上簽字確認(rèn)。手術(shù)室冰凍病理報(bào)告管理制度手術(shù)室冰凍病理報(bào)告管理制度患者術(shù)中需作冰凍病理檢測(cè)的，其診斷報(bào)告必須采用書面形式（傳真），嚴(yán)禁采用口頭或電話報(bào)告的方式。手術(shù)室收到患者的冰凍病理檢查結(jié)果，必須報(bào)手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)后，將冰凍病理報(bào)告單放入病歷保存。醫(yī)師對(duì)冰凍病理檢查的結(jié)果有疑義，需要與病理科人員溝通，巡回護(hù)士可以協(xié)助醫(yī)師與病理科醫(yī)師直接通話，禁止口頭轉(zhuǎn)達(dá)電話內(nèi)容。未接到快速冰凍病理報(bào)告單的傳真前，嚴(yán)禁將手術(shù)患者送出手術(shù)間。手術(shù)室更衣、更鞋管理制度手術(shù)室更衣、更鞋管理制度凡因工作需要進(jìn)入手術(shù)室的工作人員，憑胸卡、參

12、觀卡在手術(shù)室收發(fā)室辦理登記手續(xù)，由收發(fā)室人員安排指定更衣柜和鞋柜，并發(fā)給鑰匙。工作服掛于指定位置。更換拖鞋后，在收發(fā)室領(lǐng)取洗手衣褲、帽子、口罩進(jìn)入更衣室更換，取下戒指、耳環(huán)等飾品，按要求戴口罩、帽子、更換洗手衣褲，口鼻、頭發(fā)、私人衣物不得外露。保管好自己的貴重物品，手機(jī)等物品不得帶入手術(shù)間。術(shù)畢將手套、手術(shù)衣脫于手術(shù)間；口罩、帽子、洗手衣褲、拖鞋分別放于指定位置，禁止將洗手衣褲、拖鞋穿出手術(shù)室。更衣室保持清潔、整齊。手術(shù)室新護(hù)士準(zhǔn)入制度手術(shù)室新護(hù)士準(zhǔn)入制度必須具有衛(wèi)生行政部門和教育部門認(rèn)定的醫(yī)學(xué)院校護(hù)理專業(yè)?？埔陨希ê瑢？疲┊厴I(yè)證書。必須通過(guò)全國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書。通過(guò) 1

13、年手術(shù)室?？评碚撝R(shí)和操作技能培訓(xùn)。了解手術(shù)體位擺放方法及各類手術(shù)的手術(shù)步驟與流程。知曉常用手術(shù)器械包的組成；能嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)和無(wú)瘤技術(shù)。熟悉常見手術(shù)儀器設(shè)備的使用方法，了解其簡(jiǎn)單的故障排除。掌握手術(shù)室基礎(chǔ)操作，熟悉專科操作。手術(shù)間管理規(guī)定手術(shù)間管理規(guī)定設(shè)手術(shù)間管理組，組長(zhǎng) 1 名，全面負(fù)責(zé)手術(shù)間內(nèi)的各項(xiàng)事宜；每個(gè)手術(shù)間設(shè)責(zé)任護(hù)士 2 名（手術(shù)室護(hù)士、麻醉護(hù)士各 1 名），負(fù)責(zé)該手術(shù)間的全面質(zhì)量管理。建立手術(shù)間基數(shù)物品檢查登記本和手術(shù)間物品定位示意圖，以利管理。手術(shù)間內(nèi)儀器設(shè)備應(yīng)固定位放置，應(yīng)標(biāo)明房間號(hào)，保持序號(hào)與房間號(hào)一致。任何人不得隨意挪動(dòng)，物品用后物歸原處。手術(shù)間內(nèi)物品定類、定位、定數(shù)

14、管理。每天巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)間物品檢查登記本對(duì)物品進(jìn)行補(bǔ)充、物品歸位、有效期的檢查，并簽名。手術(shù)間管理組成員每周檢查，對(duì)存在問(wèn)題通知相關(guān)責(zé)任人，并整改。各種電路，醫(yī)用供氣、供氧，空調(diào)系統(tǒng)等設(shè)備的運(yùn)行狀況，每周由專管維修人員負(fù)責(zé)檢修。值班護(hù)士每天對(duì)各手術(shù)間進(jìn)行 1 次全面安全檢查，并登記、簽名。手術(shù)室交接班制度手術(shù)室交接班制度每班必須按時(shí)交接，接班者提前 15 分鐘到崗，在接班者未接清楚之前， 交班者不得離開崗位。交班者必須在交班前完成本班各項(xiàng)工作，整理好物品，作好各項(xiàng)記錄，遇有特殊情況，必須詳細(xì)交待，并與接班者共同處理好后方可離去。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品、藥品等交待不清，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)

15、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后再發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，則應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。接臺(tái)時(shí)，應(yīng)清楚講明手術(shù)進(jìn)展情況，共同清點(diǎn)好所有用物（如縫針、紗布、器械等）和標(biāo)本數(shù)目、名稱等，做到物品清點(diǎn)單上要寫清，口頭交待要講清、病員床旁要看清。手術(shù)交接班內(nèi)容細(xì)則手術(shù)交接班內(nèi)容細(xì)則一、患者一般情況、手術(shù)進(jìn)程、出入量、管道數(shù)量、術(shù)中用藥、攜帶物品等。二、巡回、洗手護(hù)士共同按照手術(shù)清點(diǎn)記錄清點(diǎn)物品。清點(diǎn)內(nèi)容包括： 1.紗布、紗球、器械、縫針等所有物品的數(shù)量及完整性。術(shù)中所用特殊物品及微小物品的數(shù)量及去向重點(diǎn)交班。如酒精紗球、食管帶、電刀刀頭等。向醫(yī)生說(shuō)明交班情況，共同清點(diǎn)體腔內(nèi)填塞的敷料。共同核對(duì)病理標(biāo)本，包括姓名、床號(hào)、病案號(hào)

16、、標(biāo)本名稱、數(shù)量，是否送檢冰凍。三、護(hù)理記錄單、收費(fèi)單記錄情況。四、交班后，在手術(shù)清點(diǎn)記錄上注明交班時(shí)間并簽名。手術(shù)室參觀制度手術(shù)室參觀制度手術(shù)室嚴(yán)格限制參觀人數(shù)，各級(jí)別手術(shù)間總?cè)藬?shù)：級(jí) 1214 人，級(jí)1012 人，、級(jí) 610 人。外來(lái)參觀者，應(yīng)提前一日向醫(yī)務(wù)部申請(qǐng)，填寫省腫瘤醫(yī)院手術(shù)室參觀申請(qǐng)單，醫(yī)務(wù)部審核簽字后，由醫(yī)務(wù)部與手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、術(shù)者聯(lián)系，征得同意后方可參觀。參觀者應(yīng)服從手術(shù)室工作人員的管理，必須按要求著裝；嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，不得離手術(shù)臺(tái)過(guò)近（應(yīng)大于 30cm）或站得太高，以免污染及影響手術(shù)操作。參觀者不得在手術(shù)間來(lái)回走動(dòng)或進(jìn)入非參觀手術(shù)間。離開時(shí)將衣帽等放回指定地點(diǎn)。實(shí)習(xí)同

17、學(xué)入手術(shù)室，應(yīng)跟隨帶教老師，在老師的指導(dǎo)下學(xué)習(xí)。患者親友、無(wú)關(guān)手術(shù)人員、特殊感染手術(shù)謝絕參觀。手術(shù)室查對(duì)制度手術(shù)室查對(duì)制度一、核對(duì)患者：應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單、病歷和PDA 掃描“腕帶”二維碼核對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱及部位（特別是左、右等部位）、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果及合血報(bào)告。二、在病人麻醉實(shí)施前、皮膚切開之前、病人離手術(shù)室之前與手術(shù)醫(yī)師、麻醉師共同執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，填寫手術(shù)安全核查表并簽名。三、查對(duì)無(wú)菌包外 3M 指示帶、包內(nèi)滅菌指示卡顯示滅菌是否合格，并將器械包外滅菌合格標(biāo)簽粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面，查看手術(shù)器械是否齊全、適用。四、手術(shù)物品查對(duì)手術(shù)使用的器

18、械、縫針、紗布、紗墊等須認(rèn)真點(diǎn)清數(shù)目和完整性。做好“五清點(diǎn)”：手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、體腔完全關(guān)閉后、皮膚完全縫合后和手術(shù)結(jié)束整理完器械后，清點(diǎn)數(shù)目相符。清點(diǎn)責(zé)任人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生?！拔迩妩c(diǎn)”時(shí)，洗手巡回護(hù)士應(yīng)對(duì)每件物品認(rèn)真清點(diǎn)并準(zhǔn)確填寫手術(shù)清點(diǎn)記錄單五、手術(shù)取下的標(biāo)本由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，建立標(biāo)本登記制度，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。六、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)：吸藥前后查、注射處置前查、注射處置后查，核對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。備藥前檢查藥品的質(zhì)量：有無(wú)過(guò)期、裂痕、混濁、沉淀、變質(zhì)。七、使用一次性物品時(shí)，應(yīng)檢查是否在有效期內(nèi)，密封是否完好。八、搶救患者

19、時(shí)，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，經(jīng)雙方核實(shí)無(wú)誤后，方可執(zhí)行。用過(guò)的空安瓿，須經(jīng)兩人核對(duì)后再棄去。九、輸血時(shí)，麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士共同查對(duì)，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行并簽名。1.檢查血液制品的有效期、質(zhì)量和輸血裝置；核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋編號(hào)、血液種類和劑量。2.輸血完畢，將血袋號(hào)碼分別粘貼在輸血交叉配血報(bào)告單和臨床輸血登記本上并完善相關(guān)記錄，妥善保留血袋，及時(shí)送輸血科。手術(shù)室訪視制度手術(shù)室訪視制度手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前一日去病房看望患者，了解患者的情況，進(jìn)行心理溝通， 解除患者的焦慮?？陬^及書面交代術(shù)前注意事項(xiàng)，并填寫手術(shù)室訪視記錄單。將患者特殊情況記錄于訪視記

20、錄本，并與巡回護(hù)士交接。手術(shù)后第三天回訪，查看患者傷口愈合情況；關(guān)心患者，虛心征求患者及家屬對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的建議，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。手術(shù)室家屬等候區(qū)管理制度手術(shù)室家屬等候區(qū)管理制度等候區(qū)應(yīng)保持肅靜，請(qǐng)勿大聲喧嘩，禁止吸煙。隨時(shí)保持等候區(qū)的清潔，請(qǐng)不要隨地吐痰及亂扔垃圾。家屬通過(guò)手術(shù)信息發(fā)布屏了解手術(shù)進(jìn)程，必要時(shí)手術(shù)室通過(guò)廣播與家屬聯(lián)系、溝通。如有其它問(wèn)題，家屬可通過(guò)等候區(qū)管理人員與手術(shù)室聯(lián)絡(luò)。等候區(qū)人員應(yīng)互相尊重禮讓，共同愛護(hù)公共財(cái)產(chǎn)。等候區(qū)僅限當(dāng)次手術(shù)的親屬等候，無(wú)關(guān)人員不得進(jìn)入或滯留。手術(shù)室借物制度手術(shù)室借物制度手術(shù)室的一切物品，原則上不外借，特殊情況必須征得護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)，必須嚴(yán)格辦理

21、借物登記手續(xù)，經(jīng)手人須簽名。由于患者病情所需需要向手術(shù)室借物時(shí)，醫(yī)生應(yīng)將患者姓名、病區(qū)、床號(hào)、病案號(hào)告知手術(shù)室取物護(hù)士，護(hù)士準(zhǔn)確填寫手術(shù)物品收費(fèi)單。院內(nèi)各手術(shù)科室借用手術(shù)室貴重儀器使用時(shí)，須與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系同意后，派?？谱o(hù)士協(xié)助使用。院外單位向本科室借用儀器、器械時(shí)，須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批同意，方可借出。物品借出和歸還時(shí)，必須有專人清點(diǎn)檢查、記錄。手術(shù)室危重癥搶救制度手術(shù)室危重癥搶救制度如接到急診室或病區(qū)的急診電話時(shí)，應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救物品和手術(shù)器材， 做好搶救準(zhǔn)備。如在手術(shù)中發(fā)生突發(fā)情況，巡回護(hù)士應(yīng)立即發(fā)出緊急救援信息，通知主任、護(hù)士長(zhǎng)，推搶救車到手術(shù)間，并協(xié)助成立搶救小組。搶救小組分工明確，在現(xiàn)場(chǎng)組長(zhǎng)

22、的統(tǒng)一指揮下，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)安排洗手及巡回護(hù)士；洗手護(hù)士全力負(fù)責(zé)手術(shù)臺(tái)上的工作；巡回護(hù)士負(fù)責(zé)配合麻醉、給藥、臺(tái)上物品的補(bǔ)充及對(duì)外的聯(lián)絡(luò)、取血等。原則上巡回護(hù)士最多三人，一人負(fù)責(zé)麻醉給藥、輸液；一人負(fù)責(zé)臺(tái)上物品的補(bǔ)充及對(duì)外的聯(lián)絡(luò)、取血；另一人負(fù)責(zé)記錄。搶救用藥、輸血、輸液必須堅(jiān)持兩人核對(duì)，口頭醫(yī)囑必須復(fù)誦一遍，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可執(zhí)行，抽吸好藥液的注射器上必須注明藥液的名稱、劑量、濃度，套好安瓿。所用藥品的空安瓿均應(yīng)保留，搶救完畢經(jīng)兩人查對(duì)后方可棄去?？陬^醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)記。搶救工作中，要服從分配，嚴(yán)守崗位，緊張而有序的參與搶救配合，不得擅離職守。手術(shù)室應(yīng)設(shè)立常規(guī)搶救器械：氣管切開包及套管、胸腔閉式引流包等，并

23、定位擺放。專人負(fù)責(zé)每日對(duì)搶救物品、藥品的補(bǔ)充、檢查，隨時(shí)增補(bǔ)，確?；鶖?shù)和安全，保證急救物品隨時(shí)處于完好備用狀態(tài)。有常見搶救預(yù)案，各級(jí)人員應(yīng)熟練掌握?？茡尵裙ぷ鳌Ｊ中g(shù)室請(qǐng)示、匯報(bào)制度手術(shù)室請(qǐng)示、匯報(bào)制度手術(shù)中發(fā)現(xiàn)特殊感染、重大問(wèn)題時(shí)，應(yīng)立即采取有效措施，并立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，由護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)院感辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。發(fā)生護(hù)理不良事件時(shí)，應(yīng)立即上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，發(fā)生嚴(yán)重事故時(shí)護(hù)士長(zhǎng)立即口頭上報(bào)科主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部及院領(lǐng)導(dǎo)，在 24 小時(shí)之內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)報(bào)，同時(shí)給予積極、正確的處理。將不良事件發(fā)生的原因分析、整改措施、處理意見上交護(hù)理部。工作中發(fā)現(xiàn)疑難、意外或手術(shù)器械、儀器設(shè)備損害時(shí)應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)并尋找

24、正確的處理方法。手術(shù)室醫(yī)療廢棄物管理制度手術(shù)室醫(yī)療廢棄物管理制度感染性醫(yī)療廢物：使用后的一次性醫(yī)療用品（口罩、帽子）以及被病人血液、體液、排泄物污染的物品（手套、棉球、棉簽、引流管、紗布及其他各種敷料）放入統(tǒng)一的黃色垃圾袋中，送指定地點(diǎn)集中，專人負(fù)責(zé)回收，轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。損傷性廢物：醫(yī)用針頭、縫合針、手術(shù)刀、手術(shù)鋸、玻璃安瓿等，放入統(tǒng)一的黃色銳器盒內(nèi)，送指定地點(diǎn)集中，專人負(fù)責(zé)回收，轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。病理性廢物：手術(shù)產(chǎn)生的廢棄的人體組織、器官等交由病理科統(tǒng)一處理?；瘜W(xué)性廢物：廢棄的汞血壓計(jì)交設(shè)備科統(tǒng)一處理。藥物性廢物：術(shù)中使用細(xì)胞毒性藥物所產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾用自封袋密封后放入統(tǒng)一的

25、紅色垃圾袋中，專人負(fù)責(zé)回收，轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。特殊感染性物品：朊病毒、氣性壞疽和突發(fā)不明原因傳染病患者產(chǎn)生的醫(yī)療垃圾，放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)，袋外標(biāo)識(shí)清楚、醒目，送指定地點(diǎn)集中，專人負(fù)責(zé)回收，轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)。任何人不得倒賣醫(yī)療廢棄物。手術(shù)室與臨床醫(yī)生溝通制度手術(shù)室與臨床醫(yī)Th溝通制度建立醫(yī)生意見溝通薄，隨時(shí)收集醫(yī)生意見，協(xié)調(diào)工作中存在的問(wèn)題。手術(shù)室定期與手術(shù)科室進(jìn)行工作上的溝通，了解醫(yī)生對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的意見，每月 1 次。根據(jù)收集的意見情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)調(diào)查分析，提出整改措施，提高護(hù)理質(zhì)量。對(duì)新開展及疑難病例手術(shù)病區(qū)醫(yī)師于術(shù)前通知手術(shù)室派護(hù)理人員參加術(shù)前討論。將手術(shù)室的近期

26、護(hù)理新動(dòng)向、工作改進(jìn)情況及時(shí)告知臨床醫(yī)師，希望理解、配合。如發(fā)生不良事件，應(yīng)及時(shí)、主動(dòng)與主管醫(yī)生進(jìn)行溝通，協(xié)商解決方案，爭(zhēng)取把不良影響降低到最小范圍，避免不必要的醫(yī)患糾紛。手術(shù)室衛(wèi)生清潔制度手術(shù)室衛(wèi)Th清潔制度一、手術(shù)室衛(wèi)生工作均應(yīng)采用濕式清掃，每日、每周定人按要求做好清潔衛(wèi)生工作。二、手術(shù)前后用清潔濕抹布擦拭手術(shù)間壁柜、無(wú)影燈、器械車、手術(shù)床、高頻電刀等物品表面一次，術(shù)畢清除污物、敷料和雜物，然后用消毒液清潔地面。三、每日用含氯消毒液清潔無(wú)菌區(qū)及走廊 2 次。四、手術(shù)人員使用的拖鞋保證一用一洗一消毒，每周擦拭鞋柜，每天更換外出服。五、每周對(duì)手術(shù)間四壁、門、窗等及室內(nèi)各用物進(jìn)行大清掃，并用擦拭

27、墻面及其他物品表面。六、接送患者的推床每天清潔，每次更換被單。七、所有進(jìn)入限制區(qū)的物品、設(shè)備，應(yīng)拆除外包裝、擦拭干凈方可推入。八、潔凈手術(shù)室清潔工作應(yīng)在凈化空調(diào)系統(tǒng)低速運(yùn)行狀態(tài)下進(jìn)行，并定期進(jìn)行維護(hù)、清潔及消毒工作。具體要求如下：每周清洗回風(fēng)口，新風(fēng)管初級(jí)過(guò)濾器，每月消毒空調(diào)管道系統(tǒng)，定期更換過(guò)濾器。每日手術(shù)前凈化系統(tǒng)提前 0.5h 開機(jī)，長(zhǎng)時(shí)間不用的手術(shù)間除做好風(fēng)口等清潔工作外，應(yīng)提前開機(jī) 3h。嚴(yán)格潔污流線，避免交叉感染。九、特殊感染手術(shù)，按要求對(duì)手術(shù)間進(jìn)行特殊消毒處理。手術(shù)室無(wú)菌物品管理制度手術(shù)室無(wú)菌物品管理制度一、無(wú)菌物品有效期規(guī)定棉布包裝無(wú)菌包為 7 天（每年 5 月 1 日至當(dāng)年

28、9 月 30 日）或 14 天（每年10 月 1 日至次年 4 月 30 日）。一次性紙塑袋、一次性醫(yī)用皺紋紙及醫(yī)用無(wú)紡布、硬質(zhì)容器包裝的無(wú)菌物品為 6 個(gè)月。無(wú)菌盤為 4 小時(shí)。二、無(wú)菌物品的存儲(chǔ)無(wú)菌間內(nèi)只允許存放無(wú)菌物品，室內(nèi)保持清潔，溫度低于 24，濕度低于 70%，換氣次數(shù) 4-10 次/h，有專人負(fù)責(zé)管理、檢查。無(wú)菌物品應(yīng)存放于物品架上，物品存放架或柜應(yīng)距地面高度 20cm25cm， 離墻 5cm10cm，距天花板 50cm。無(wú)菌物品應(yīng)定位放置，設(shè)置標(biāo)識(shí)。無(wú)菌物品存放和發(fā)放，應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。植入物應(yīng)在生物監(jiān)測(cè)合格后，方可發(fā)放。三、無(wú)菌物品的使用嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。無(wú)菌包一

29、經(jīng)打開，必須在 24 小時(shí)內(nèi)使用， 鋪好的無(wú)菌盤 4 小時(shí)內(nèi)有效，打開后未使用完的無(wú)菌包，應(yīng)注明開包日期和時(shí)間。過(guò)期應(yīng)重新清洗滅菌方可使用。無(wú)菌液體現(xiàn)開現(xiàn)用，已打開未用完的無(wú)菌液體注明開瓶日期和時(shí)間， 24 小時(shí)以內(nèi)有效。四、一次性無(wú)菌物品的管理專人負(fù)責(zé)手術(shù)室一次性無(wú)菌物品的請(qǐng)領(lǐng)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存和保管，定期清點(diǎn)， 保證供應(yīng)。應(yīng)放置在清潔干燥處，與非無(wú)菌物品分開，打開無(wú)菌物品外包裝時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。一次性無(wú)菌物品使用前，應(yīng)檢查滅菌標(biāo)識(shí)、滅菌日期、有效期、包裝是否嚴(yán)密；如有過(guò)期、包裝破損、潮濕等一律禁止使用。開啟但未使用的一次性無(wú)菌物品不得自行重新滅菌。高值耗材由專人管理。手術(shù)室物品、藥品、

30、儀器管理制度手術(shù)室物品、藥品、儀器管理制度一、藥品管理制度根據(jù)藥品種類、性質(zhì)及存儲(chǔ)要求分類放置。專人負(fù)責(zé)領(lǐng)取及管理，定期清查，及時(shí)補(bǔ)充。定期檢查藥品質(zhì)量，做到“三無(wú)”（無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)損壞），藥品標(biāo)簽清晰可辨，與藥品相符。嚴(yán)禁使用標(biāo)簽?zāi)：蛲扛牡乃幤?。有毒麻藥品、高危藥品、急救藥品、外用藥品等管理制度，相關(guān)藥品做到“五專”（專人、專柜雙鎖、專用處方、專用賬冊(cè)、專冊(cè)登記）、 “四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無(wú)”（無(wú)過(guò)期、無(wú)變質(zhì)、無(wú)失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚６韭樗幤芳皳尵人幤访堪嘟唤?，帳物相符，動(dòng)態(tài)記錄并簽名。麻醉及精神藥品、高危藥品等

31、特殊藥品遵照醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行管理。搶救藥品必須固定存放于搶救車內(nèi)，做到“四定、三無(wú)、兩及時(shí)、一?！?，做好搶救藥品的近、遠(yuǎn)效期的管理，每日檢查，用后及時(shí)記錄并補(bǔ)充，并嚴(yán)格交接班，以保證搶救工作順利進(jìn)行。各手術(shù)間設(shè)有普通藥柜，備有常用藥品，標(biāo)簽上應(yīng)注明藥品名稱、劑量、數(shù)量、日期，由專人負(fù)責(zé)，定期清點(diǎn)，及時(shí)補(bǔ)充。手術(shù)室設(shè)有外用藥間，用于存放碘酒、酒精、絡(luò)合碘、消洗靈等消毒液； 消毒液開瓶后應(yīng)注明日期、時(shí)間，易揮發(fā)的醇類產(chǎn)品開瓶后的使用期不得超過(guò) 30 天，不易揮發(fā)的產(chǎn)品開瓶后使用期不得超過(guò) 60 天。對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”。遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施

32、術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。二、一般物品管理制度護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)物資領(lǐng)取、保管和報(bào)損，應(yīng)建立賬目、分類保管，定期檢查，帳物相符。按規(guī)定定期預(yù)算領(lǐng)取病房所需物資，原則上不應(yīng)造成積壓、丟失、損壞、變質(zhì)和浪費(fèi)。外借須有登記、簽名記錄，重要物品須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意方可借出。護(hù)士長(zhǎng)調(diào)動(dòng)時(shí)必須做好移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)并簽名。三、儀器、設(shè)備管理制度建立各類儀器設(shè)備賬目，做到賬物相符；設(shè)備的請(qǐng)領(lǐng)、維修、借出、報(bào)廢等要有詳細(xì)記錄。醫(yī)療設(shè)備要定人管理、定點(diǎn)存放、定期檢查維護(hù)、定期培訓(xùn)和考核。新儀器使用前應(yīng)由廠家專業(yè)人員對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行培訓(xùn)并考核。儀器設(shè)備發(fā)生故障時(shí)做好登記，包括故障時(shí)間、故障原因

33、、錯(cuò)誤代碼等， 以利于工程師的判斷。立即啟用儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案，并與設(shè)備維修科聯(lián)系。每天按照廠家要求做好機(jī)器的保潔工作。清理機(jī)器時(shí)須切斷電源，不能使用酒精等腐蝕性液體，最好使用清水擦洗。手術(shù)物品清點(diǎn)制度手術(shù)物品清點(diǎn)制度手術(shù)物品清點(diǎn)包括清點(diǎn)物品數(shù)量、規(guī)格型號(hào)、完整性。執(zhí)行五次清點(diǎn)制，即： 手術(shù)開始前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后、皮膚縫合完畢后以及手術(shù)結(jié)束整理完器械后五個(gè)清點(diǎn)環(huán)節(jié)。在手術(shù)開始前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后的清點(diǎn)環(huán)節(jié)，手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士需共同參與。一、鋪置無(wú)菌器械桌時(shí)，洗手護(hù)士打開無(wú)菌器械包，按照包內(nèi)器械清單整理手術(shù)器械的數(shù)量、規(guī)格型號(hào)、完整性。二、手術(shù)開始前的清點(diǎn)洗手護(hù)士將器械桌整理完

34、畢，與巡回護(hù)士共同仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上的器械、敷料，包括手術(shù)器械、紗布、棉片、小紗球（花生米）、縫針、引流管、電刀清潔片等，并且記錄于 PDA手術(shù)清點(diǎn)記錄單上。清點(diǎn)時(shí)洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同唱點(diǎn)，每清點(diǎn)一項(xiàng)由巡回護(hù)士復(fù)述，得到洗手護(hù)士確認(rèn)后在 PDA手術(shù)清點(diǎn)記錄單上記錄一項(xiàng)。清點(diǎn)敷料時(shí)檢查顯影線是否完整，敷料內(nèi)是否有夾帶，清點(diǎn)器械時(shí)應(yīng)分類清點(diǎn)、分類記錄。帶教實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修生及新護(hù)士洗手時(shí)，必須由帶教老師清點(diǎn)、檢查、核對(duì)。三、術(shù)中物品管理術(shù)前清點(diǎn)完成后，立即將敷料桶清理干凈，再次檢查手術(shù)間內(nèi)有無(wú)遺留的紗布等敷料，并將清點(diǎn)記錄與洗手護(hù)士確認(rèn)，然后再作記錄等其他工作。手術(shù)臺(tái)上已清點(diǎn)的大、小紗布等一律不得進(jìn)

35、行裁剪。臺(tái)上用過(guò)的紗球、棉片、小紗布、小紗球（花生米）等小物品應(yīng)放于無(wú)菌器械桌指定位置，不得棄于地上的敷料桶內(nèi)。手術(shù)用的縫針用后及時(shí)別在針板上，不得放于他處。術(shù)中斷針，應(yīng)立即報(bào)告巡回護(hù)士，并完整保存。掉在地上的縫針，巡回護(hù)士要及時(shí)找回，并用膠布粘好保存，術(shù)畢丟棄。若去向不明，應(yīng)與影像科聯(lián)系照 X 片，證實(shí)未遺留體腔內(nèi)， 并在手術(shù)室清點(diǎn)記錄單的備注處注明，并請(qǐng)主刀醫(yī)生簽名。將影像學(xué)資料與清點(diǎn)記錄單裝訂一起保存。洗手護(hù)士要提醒醫(yī)生共同記住手術(shù)切口內(nèi)放置的雙紗、小紗布的數(shù)目，小物品用后及時(shí)收回。如在鼻腔、陰道、直腸內(nèi)等部位填塞紗布時(shí)，應(yīng)將填塞數(shù)目詳細(xì)記錄于手術(shù)室清點(diǎn)記錄單上。術(shù)畢醫(yī)生取出時(shí)應(yīng)與記錄數(shù)

36、目相符。術(shù)中需改變手術(shù)方式，擴(kuò)大手術(shù)范圍并臨時(shí)增加手術(shù)用物時(shí)，應(yīng)按規(guī)定清點(diǎn)、檢查、核對(duì)、登記。術(shù)中需增加用物時(shí)，洗手、巡回護(hù)士共同對(duì)點(diǎn)兩遍后及時(shí)記錄，術(shù)中大小紗布要按 5 的倍數(shù)添加，術(shù)中添加用物及時(shí)記錄于 PDA手術(shù)室清點(diǎn)記錄單上。如有術(shù)中交接班，接班護(hù)士與交班護(hù)士應(yīng)共同對(duì)點(diǎn)兩遍后交接并簽名。洗手和巡回護(hù)士在手術(shù)的始終均要注意觀察手術(shù)間的情況，防止手術(shù)物品意外流動(dòng)或遺失，以確保清點(diǎn)的準(zhǔn)確性。四、關(guān)閉體腔前的清點(diǎn)（一）洗手護(hù)士、巡回護(hù)士共同按照手術(shù)清點(diǎn)記錄單上記錄的內(nèi)容逐項(xiàng)清點(diǎn)、逐項(xiàng)記錄。（二）物品清點(diǎn)準(zhǔn)確無(wú)誤后，手術(shù)護(hù)士立即報(bào)告手術(shù)醫(yī)生，方可關(guān)閉切口。（三）物品清點(diǎn)不符合時(shí)，不得關(guān)閉切口。洗

37、手、巡回護(hù)士應(yīng)立即與手術(shù)醫(yī)生共同查找，并立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)采取相應(yīng)措施，杜絕手術(shù)物品遺留患者體內(nèi)等差錯(cuò)事故的發(fā)生。五、關(guān)閉體腔后的清點(diǎn)：清點(diǎn)方法和內(nèi)容同關(guān)閉前的清點(diǎn)。六、皮膚縫合后的清點(diǎn)：清點(diǎn)方法和內(nèi)容同關(guān)閉前的清點(diǎn)。七、手術(shù)結(jié)束整理完器械后的清點(diǎn)：手術(shù)結(jié)束后，洗手護(hù)士全面整理器械， 整理完畢后和巡回護(hù)士再次清點(diǎn)無(wú)誤，打印出手術(shù)清點(diǎn)記錄單并簽字確認(rèn)。八、多切口手術(shù)嚴(yán)格按照清點(diǎn)制度分別清點(diǎn)及記錄。手術(shù)室消毒隔離制度手術(shù)室消毒隔離制度一、分區(qū)管理明確劃分三區(qū)：限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，人員、物品流向合理。手術(shù)須在指定的手術(shù)間實(shí)施。應(yīng)先行無(wú)菌手術(shù)或清潔手術(shù)，再行感染手術(shù)。特殊感染手術(shù)手術(shù)科室應(yīng)在手術(shù)通

38、知單上注明。實(shí)施感染手術(shù)時(shí)，手術(shù)間內(nèi)的所有工作人員必須按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行操作，注意自我保護(hù)并預(yù)防交叉感染。感染手術(shù)結(jié)束后按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范對(duì)物品、空氣進(jìn)行消毒處理。潔具應(yīng)分區(qū)使用。二、人員管理嚴(yán)格控制進(jìn)出手術(shù)室的人員，認(rèn)真落實(shí)手術(shù)室參觀制度。凡進(jìn)入手術(shù)室人員，必須更換手術(shù)室所備的衣、褲、鞋、帽、口罩等。戴帽須遮住頭發(fā)，戴口罩口鼻不外露；參加手術(shù)的人員不得帶手表和戒指等飾品； 送患者及外出應(yīng)穿外出衣、換外出鞋?；紘?yán)重上呼吸道感染，面、頸、手部感染者，不可進(jìn)入手術(shù)室。手術(shù)人員交換位置時(shí)，應(yīng)離開手術(shù)床背靠背交換。三、手術(shù)間管理手術(shù)間物品應(yīng)擺放整齊，保持清潔，無(wú)灰塵、無(wú)血跡，避免不必要的移動(dòng)， 盡量

39、減少人員流動(dòng)。手術(shù)室內(nèi)衛(wèi)生均為濕式清掃，每日術(shù)晨用濕布清掃手術(shù)間表面衛(wèi)生。手術(shù)結(jié)束用含氯消毒劑、清水清潔手術(shù)間地面衛(wèi)生。每周手術(shù)間徹底清掃消毒 1 次。定期對(duì)物品表面、空氣進(jìn)行監(jiān)測(cè)。銳器盒加蓋使用，容量達(dá) 2/3 時(shí)更換。四、操作規(guī)范手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。消毒方法應(yīng)由切口向外消毒；陰道及感染的傷口應(yīng)由外向里；消毒范圍一般距手術(shù)切口 15-20cm 的區(qū)域。按照順序鋪無(wú)菌手術(shù)單。手術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，洗手護(hù)士不可在手術(shù)醫(yī)生背后傳遞器械， 在手術(shù)醫(yī)生前面?zhèn)鬟f器械時(shí)，手臂不可抬得過(guò)高。五、物品管理無(wú)菌物品應(yīng)專柜儲(chǔ)存，與非無(wú)菌物品分開放置，標(biāo)識(shí)明確，不得混放。滅菌物品必須注明有效期及消毒

40、日期，標(biāo)識(shí)明顯。嚴(yán)格檢查手術(shù)室無(wú)菌物品、藥品的有效期，以保證物品、藥品的安全使用。進(jìn)入手術(shù)區(qū)物品，應(yīng)除去外包裝箱。六、手術(shù)室感染管理小組定期檢查和質(zhì)量管理，負(fù)責(zé)感染監(jiān)控、評(píng)價(jià)、資料儲(chǔ)存和信息上報(bào)工作。手術(shù)安全管理制度手術(shù)安全管理制度一、術(shù)前準(zhǔn)備凡需手術(shù)治療的患者，主刀醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，如患者有其他疾病或癥狀必須及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。手術(shù)前須完成各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需檢查。術(shù)前輸血相關(guān)準(zhǔn)備見臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則。手術(shù)科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度和手術(shù)分級(jí)制度，重大手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)須由科室主任醫(yī)師主持討論制訂手術(shù)方案并由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審批后方

41、可進(jìn)行手術(shù)，急診的非計(jì)劃再次手術(shù)可行補(bǔ)審批。手術(shù)前手術(shù)主刀醫(yī)師必須親自查看患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者及其親屬告知手術(shù)的目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、替代方案、高值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目，征得其同意并由患者或患者授權(quán)代理人在同意書上簽字確認(rèn)；病區(qū)護(hù)士按醫(yī)囑做好相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備；手術(shù)前麻醉醫(yī)師必須親自訪視患者，了解患者病情，評(píng)估其麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)， 向患者及其親屬告知麻醉目的、麻醉方式的選擇、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容， 征得其同意并由患者或患者授權(quán)代理人在同意書上簽字確認(rèn)。手術(shù)科室應(yīng)提前一天通知手術(shù)室擇期手術(shù)安排，完整填寫手術(shù)通知單，如有特殊體位、特殊器械或特殊麻醉方式等特殊要求的，應(yīng)在通知單上注明。二、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)手術(shù)主刀醫(yī)師或

42、第一助手是進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)識(shí)的執(zhí)行者，應(yīng)與責(zé)任護(hù)士、患者及其親屬共同核對(duì)確認(rèn)手術(shù)部位。患者被接入手術(shù)室之前必須在病房完成手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)，申請(qǐng)手術(shù)時(shí)需在手術(shù)通知單上注明已行手術(shù)標(biāo)識(shí)，否則手術(shù)室不受理該手術(shù)申請(qǐng)。手術(shù)部位標(biāo)識(shí)應(yīng)在患者清醒、知情、配合下完成。如遇手術(shù)患者不能言語(yǔ)、意識(shí)障礙或患者是兒童時(shí)，必須有熟悉患者病情的親屬在場(chǎng)，共同進(jìn)行手術(shù)部位的標(biāo)識(shí)?；颊呤中g(shù)部位標(biāo)記方法遇雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）手術(shù)時(shí)， 需嚴(yán)格對(duì)照影像學(xué)資料后做好標(biāo)識(shí)。手術(shù)主刀醫(yī)師或第一助手在患者手術(shù)切口位置用黑色專用記號(hào)筆劃 “+”作標(biāo)識(shí)。手術(shù)室工作人員在接患者時(shí)，依據(jù)手術(shù)通知單、手術(shù)患者交接

43、記錄單內(nèi)容和病歷，與病房護(hù)士及患者或家屬三方共同核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)。若無(wú)體表標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)與手術(shù)部位不一致，禁止將患者接入手術(shù)室，通知醫(yī)師立即整改，由此引發(fā)的投訴或糾紛由該手術(shù)主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)。手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士在麻醉開始前和手術(shù)開始前，應(yīng)根據(jù)病歷、影像學(xué)資料及患者體表標(biāo)志再次確認(rèn)患者手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，三方核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行麻醉/手術(shù)。危重的急診手術(shù)患者不得由于執(zhí)行術(shù)前標(biāo)識(shí)而延誤急診手術(shù)進(jìn)行。職能部門定期對(duì)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并分析總結(jié)， 針對(duì)問(wèn)題提出整改措施，持續(xù)改進(jìn)。三、手術(shù)安全核查手術(shù)安全核查由主刀醫(yī)師或第一助手、麻醉醫(yī)

44、師和手術(shù)室護(hù)士三方分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查。核查依據(jù)手術(shù)患者配戴的腕帶、病歷、影像學(xué)資料等進(jìn)行。手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，三方共同按照安全核查內(nèi)容及流程依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表并簽名（手術(shù)開始之前的手術(shù)醫(yī)師核查簽名可在所有核查完成后補(bǔ)記），不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。住院患者的手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者的手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。手術(shù)安全核查內(nèi)容及流程麻醉實(shí)施前：麻

45、醉醫(yī)師手持手術(shù)安全核查表和手術(shù)通知單，手術(shù)醫(yī)師手持病歷，手術(shù)室護(hù)士看病人腕帶，三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)相關(guān)內(nèi)容。手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師手持手術(shù)安全核查表口述，手術(shù)室護(hù)士手持病歷， 手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)，三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)相關(guān)內(nèi)容，手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告?；颊唠x開手術(shù)室前：麻醉醫(yī)師手持手術(shù)安全核查表，手術(shù)室護(hù)士手持病歷， 手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)，三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)相關(guān)內(nèi)容。三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)

46、改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。四、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是由主刀醫(yī)師或第一助手、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室巡回護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在擬定手術(shù)前、擬定麻醉前、患者離開手術(shù)室前和患者死亡或出院前，按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表分別對(duì)患者手術(shù)切口感染風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估并填寫表格。實(shí)施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容及流程。擬定手術(shù)前：手術(shù)醫(yī)師結(jié)合患者各項(xiàng)術(shù)前檢查結(jié)果，綜合評(píng)估后確定手術(shù)方式及日期，填寫“手術(shù)切口清潔程度”相關(guān)內(nèi)容，并簽字確認(rèn)；擬定麻醉前：麻醉醫(yī)師于術(shù)前訪視時(shí)，審核手術(shù)醫(yī)師評(píng)估內(nèi)容，結(jié)合患者各項(xiàng)術(shù)前檢查結(jié)果進(jìn)行該患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫“麻醉分級(jí)（ASA

47、 分級(jí)）”及 “手術(shù)類別”相關(guān)內(nèi)容，并簽字確認(rèn)；患者離開手術(shù)室前：手術(shù)室巡回護(hù)士審核手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師評(píng)估內(nèi)容，于手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前根據(jù)手術(shù)情況據(jù)實(shí)填寫“手術(shù)持續(xù)時(shí)間”及“是否急診”等內(nèi)容，并簽字確認(rèn)、填寫 NNIS 分級(jí)評(píng)分，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表入病歷。患者死亡或出院前，主管醫(yī)師根據(jù)患者術(shù)后病情進(jìn)展填寫“切口愈合、感染情況”，完成表格，存入病歷。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估必須按照上述步驟依次進(jìn)行，不得提前、補(bǔ)充填寫表格或有空缺項(xiàng)。各時(shí)段評(píng)估責(zé)任人在填寫相應(yīng)內(nèi)容前，必須審核前一階段評(píng)估內(nèi)容，如發(fā)現(xiàn)評(píng)估內(nèi)容有缺陷，不得執(zhí)行手術(shù)、麻醉。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)歸入病歷中保管。手術(shù)科室、麻醉科和手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室

48、實(shí)施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度的第一責(zé)任人。手術(shù)室醫(yī)護(hù)督導(dǎo)制度手術(shù)室醫(yī)護(hù)督導(dǎo)制度對(duì)圍術(shù)期患者，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士應(yīng)相互督導(dǎo)、提醒，以確?；颊呤中g(shù)安全。術(shù)前認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)患者交接制度，如發(fā)現(xiàn)手術(shù)患者身份不符、術(shù)前檢查資料不完善、手術(shù)部位未做標(biāo)識(shí)，手術(shù)室不接患者。認(rèn)真執(zhí)行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三方共同參與手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在各個(gè)環(huán)節(jié)中，如果三方中一方不在場(chǎng)或者核查人員無(wú)資質(zhì)，三方核查不予執(zhí)行；核查未完成，任何一方不得進(jìn)行下一步操作。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)清點(diǎn)制度，手術(shù)醫(yī)生與手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前、關(guān)閉體腔及深部組織前、

49、關(guān)閉體腔及深部組織后、患者離開手術(shù)室前共同對(duì)手術(shù)器械、縫針、敷料等進(jìn)行清點(diǎn)。如手術(shù)物品清點(diǎn)不清時(shí)，應(yīng)向主刀醫(yī)生匯報(bào)，暫停關(guān)閉體腔。手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士共同督導(dǎo)手術(shù)人員、參觀人員的無(wú)菌操作執(zhí)行及職業(yè)防護(hù)等情況，如有違反醫(yī)療護(hù)理常規(guī)行為，應(yīng)大聲指出， 及時(shí)糾正補(bǔ)救。手術(shù)中留取的病理標(biāo)本，手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生共同核對(duì)病理申請(qǐng)單、標(biāo)本袋上患者基本信息（姓名、科室、床號(hào)、性別、住院號(hào)）、標(biāo)本名稱等進(jìn)行確認(rèn)。如發(fā)現(xiàn)標(biāo)本名稱、數(shù)量等信息不符時(shí)，及時(shí)完善。麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行用藥（三查七對(duì)）、輸血（三查八對(duì)）查對(duì)制度，確保用藥、輸血的準(zhǔn)確性。局麻患者，由手術(shù)室護(hù)士和手術(shù)醫(yī)生完成查對(duì)。 8.在使用特殊耗材及內(nèi)固定材料時(shí)，手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生在開包前應(yīng)對(duì)材料名稱、數(shù)量、滅菌情況、有效期等信息進(jìn)行共同確認(rèn)，以