科室醫(yī)療質量安全管理小組工作記錄本

1、醫(yī)療質量與安全管理科室： XXX年XX月醫(yī)療質量與安全管理記錄填寫要求1、科室主任是本科室質量與安全第一責任人，全面負責本科室質量與安全管理工作.2、科室成立以科主任為組長的質量與安全管理小組，具體組織、完成科室質量與安全管理各項活動。3、根據(jù)醫(yī)院下達的質量控制指標，制訂科室每年度質量及安全管理工作計劃，明確每月醫(yī)療質量控制重點內(nèi)容，并認真組織實施。4、對科室質量與安全管理工作至少每月自查一次,并做好記錄；對發(fā)現(xiàn)的問題與不足進行原因分析、制訂整改計劃并限期整改。5、記錄并分析職能科室監(jiān)管、反饋結果，提出整改措施并執(zhí)行。6、每月底對科室質量控制情況進行全面小結，重點分析當月質量控制主要內(nèi)容，對整

2、改措施進行效果評價，科主任審閱后簽字保存.7、每半年對本科室醫(yī)療質量控制情況進行認真總結，分析質量控制指標變化趨勢，體現(xiàn)持續(xù)改進過程。目錄第一部分：科室質量與安全管理組織第二部分:科室質量與安全管理工作制度第三部分：科室質量與安全管理小組工作計劃第四部分：科室質量與安全管理每月總結新泰市人民醫(yī)院醫(yī)院質量與安全管理組織結構圖醫(yī)院質量與安全管理委員會病案管理委員會輸血管理委員會醫(yī)院倫理委員會放射防護管理委員會藥事管理與藥物治療委員會護理質量管理委員會醫(yī)院感染管理委員會物資與設備管理委員會消防安全管理委員會醫(yī)療質量管理委員會藥劑科醫(yī)務科護理部院感科設備科保衛(wèi)科各科室和護理單元質量與安全管理小組特殊藥

3、品（抗菌藥物）管理小組住院醫(yī)師規(guī)范培訓小組醫(yī)院感染管理小組護理質量管理小組輸血管理小組業(yè)務學習與培訓管理小組消防安全管理小組設備管理小組醫(yī)療質量與安全管理小組病案質量管理小組臨床路徑、單病種管理小組科室質量與安全管理小組醫(yī)療質量與安全管理小組一、成員組成組長:副組長：成員：二、職責1全面負責本科室的醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理,做到醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的持續(xù)改進。2、依法執(zhí)業(yè),嚴格遵守國家衛(wèi)生相關法律法規(guī)、衛(wèi)生行政部門的各項規(guī)章制度和醫(yī)院規(guī)章制度。制定和完善本科室的醫(yī)療質量與安全管理措施。3、負責健全本科室的質量管理組織，確認本科室各個單項質量管理小組的組成、職責及工作計劃制定等.4、負責本科室全體醫(yī)

4、護人員、在讀研究生、進修人員、實習見習人員的培訓考核工作。5、負責組織對本科室醫(yī)療質量進行自查，針對發(fā)現(xiàn)問題采取相應整改措施并詳細記錄。6、負責對職能科室督查中發(fā)現(xiàn)問題的分析討論、整改落實，并按要求上報整改措施及效果.7.負責本科室醫(yī)師的考核。建立科室技術管理檔案和個人技術管理檔案，根據(jù)相關要求嚴格管理本科室的技術項目。8、負責制定本科的診療常規(guī)和操作規(guī)范等技術規(guī)范性文件。9、負責本科室的人員安全、財務管理、消防安全管理和儀器設備管理.嚴格控制醫(yī)療成本,提倡節(jié)約、杜絕浪費。10、負責本科室的新技術、新項目管理.11、負責本科室醫(yī)療不良事件的上報工作，對發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故積極處理，使危害降到

5、最低程度，并積極配合調(diào)查，做好善后工作.及時總結工作中的經(jīng)驗教訓，不斷提高醫(yī)療質量和醫(yī)療安全.12、負責制定本科發(fā)展規(guī)劃,年度質量管理計劃并組織實施。三、工作制度 1、在醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理領導小組的領導下開展工作.2、科主任是科室醫(yī)療質量與安全的第一責任人,負責醫(yī)療質量與安全管理工作，落實“醫(yī)療質量與安全管理”內(nèi)容要求,建立科室質量與安全管理小組與單項質量管理小組。 3、質量與安全管理小組年初制定本科室本年度質量管理計劃，定期（每月一次）進行質量檢查，對檢查中的問題及時分析匯總、整改落實。各個單項質量管理小組也要積極開展工作,工作有記錄，使小組負責管理的本科室工作質量不斷提高。4、制定全員

6、培訓計劃，做到知識不斷更新，各項培訓有完整的記錄（有計劃、有培訓方式,有培訓課件，有考核記錄）.5、積極引進新技術、新業(yè)務,為每一項新項目建立技術檔案，包括:可行性報告、項目參與人員檔案、管理制度與質量保障措施、風險評估及應急預案、醫(yī)學倫理委員會審核意見、醫(yī)院審核意見等.新項目立項后,每季度向醫(yī)務科匯報開展情況,每年寫出新技術、新項目匯總報告。6、建立醫(yī)師資質管理及評價制度及組織，按照評價方法及程序對醫(yī)師的資質和能力進行評價.對新聘任高一級專業(yè)技術職務的人員要及時進行技術能力的新評價，一般人員每兩年進行一次評價。7、定期編輯更新本科室診療常規(guī)和操作規(guī)范，能熟練運用診療常規(guī)和操作規(guī)范指導臨床工作

7、。 8、有設備操作規(guī)程,員工能熟練操作設備,有使用、養(yǎng)護、維修記錄。9、根據(jù)醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療風險防范和處理預案，制定落實科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的措施，及時登記、分析科室發(fā)生的醫(yī)療不良事件、醫(yī)療糾紛與醫(yī)療差錯事故，并按規(guī)定報告相關職能科室. 10、對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時請示報告,增加工作的危機感和機敏性. 11、做好科室危重患者管理，及時會診、討論并按要求上報. 12、做好醫(yī)患溝通工作,履行各項告知程序,充分尊重患者權益。13、制定科室應急預案，定期對預案內(nèi)容進行模擬訓練，做到熟練掌握、反應迅速。有科室人員緊急替代方案，并保證聯(lián)系通訊工具暢通。以便出現(xiàn)各種突發(fā)事件時相關人

8、員能確保按時到位。四、質量與安全管理小組工作計劃每月進行一次病案質量自查.每半年對科室不良事件的上報統(tǒng)計分析一次，對重大醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故及時分析報告并整改落實。每月對科室抗生素應用管理情況進行自查,每季度對相關數(shù)據(jù)進行分析和統(tǒng)計.定期進行核心醫(yī)療制度執(zhí)行情況專項檢查。每月進行科室工作各項運行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分析。三級醫(yī)師授權執(zhí)行情況的調(diào)查與分析?；颊呤蟀踩繕说臋z查情況。院內(nèi)感染相關指標的監(jiān)測和分析.職能部門或上級衛(wèi)生行政部門質量檢查反饋的問題分析及整改落實情況。臨床路徑管理小組一、組成：組長:副組長：檔案管理員（聯(lián)絡員)：成員：二、職責1、負責臨床路徑管理相關資料的收集、記錄和整理。2、負責提

9、出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、臨床檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑執(zhí)行文件。3、負責對本科室患者臨床路徑管理的實施。4、結合臨床路徑實施情況，修訂臨床路徑執(zhí)行文件.5、負責對科室臨床路徑管理、單病種管理的培訓考核. 6、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室臨床路徑管理工作做持續(xù)改進。 臨床路徑管理小組負責人職責：1。負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學、檢驗、影像及財務等部門制訂臨床路徑文本；2。結合臨床路徑實施情況,提出臨床路徑文本的修訂建議；3。參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)

10、整.4。負責制定臨床路徑的培訓、考核計劃5.組織科內(nèi)討論,找出變異的原因，提出處理意見;也可以通過討論、查閱相關文獻資料探索解決或修正變異的方法；對于復雜而特殊的變異，組織相關的專家進行重點討論。 臨床路徑工作聯(lián)絡員職責：1。 負責實施小組與管理委員會、指導評價小組的日常聯(lián)絡； 2。 牽頭臨床路徑文本、單病種質量管理文本的起草工作； 3。 監(jiān)督每日臨床路徑診療項目的具體實施：下達醫(yī)囑、知情同意、滿意度調(diào)查、數(shù)據(jù)記錄等，指導經(jīng)治醫(yī)師、責任護士分析、處理患者變異，加強與患者的溝通;4。負責對相關數(shù)據(jù)定期匯總、分析,并及時將本科室的實施情況向管理小組和醫(yī)務科匯報。三、工作制度：1、及時收集臨床路徑的

11、相關文件、制度，并向全科人員通報。2、患者入院后及時進行評估,如果患者適合臨床路徑管理，與患者溝通取得同意后，即在長期醫(yī)囑上下達“臨床路徑管理”醫(yī)囑，并與病人簽署知情同意書。3、按臨床路徑的執(zhí)行文件對病人進行治療、護理。4、病人如出現(xiàn)特殊情況需退出路徑時，在長期醫(yī)囑中停止臨床路徑管理，在病程中要有記錄分析。5、病人治療結束，出院時進行滿意度調(diào)查.6、每年至少組織一次培訓、考核,所有醫(yī)護人員都要參加，新入科的人員要及時培訓（可單獨培訓），做好培訓考核記錄。7、每月26日-30日進行臨床路徑開展情況數(shù)據(jù)匯總。填寫臨床路徑信息臺賬匯總數(shù)據(jù),實施小組負責人簽字后由聯(lián)絡員報醫(yī)務科.8、每季度進行一次分析

12、匯總，寫出分析報告。9、根據(jù)本院實際和實施情況、對臨床路徑中不適宜的部分及時修改，做到持續(xù)改進。病案質量管理小組一、組成組長：組員：二、職責1、全面負責科室病案質量管理工作.2、強化醫(yī)務人員病案質量意識，教育員工嚴格按照病歷書寫規(guī)范書寫病歷.3、負責出院病歷質量審核并定期對科內(nèi)運行病歷進行質量自查，及時反饋發(fā)現(xiàn)問題,通知責任醫(yī)生按要求整改。4、利用出院病案，總結典型病例、對差錯事故進行質量分析、評價。三、工作制度：1、科主任是科室病案質量管理的第一責任人。2、病歷書寫的現(xiàn)行標準為山東省病歷書寫規(guī)范(2010版），應嚴格按照要求書寫病歷。3、及時完成出院病歷，由質控大夫、質控護士及科主任對病歷進

13、行逐級審核并簽字，于兩個工作日內(nèi)送病案管理科。4、對病案管理科檢查提出的問題及時處理。5、每月進行一次病歷質量自查,并結合職能部門檢查情況,對存在的問題及時通知每位醫(yī)生，并立即整改.藥品(抗菌藥物）使用管理小組一、組成組長：組員:二、職責與工作制度1、嚴格根據(jù)病情需求選擇藥物，做到藥物合理應用。醫(yī)療人員嚴格執(zhí)行處方制度、醫(yī)囑制度，護理人員嚴格執(zhí)行查對制度，保證藥物安全、有效。2、做好科室常用藥物的管理、保管工作，防止差錯事故的發(fā)生。3、經(jīng)常檢查急救藥品，做到藥物充足、排放有序、效期藥品先進先出，過期失效藥品及時處理。4、做好毒、麻、精藥品的管理工作.麻醉藥品做到雙人雙鎖、專人管理、專柜加鎖、專

14、用賬冊。按規(guī)定銷毀剩余藥品、過期藥品，按規(guī)定回收空安瓿。5、抗菌藥物臨床應用嚴格按有關規(guī)定執(zhí)行。6、認真貫徹執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則等有關抗菌藥物合理使用的法律、法規(guī)；7、研究制定訂科室抗菌藥物使用管理細則；8、定期組織(每月一次）對住院病歷抗菌藥物的使用進行檢查分析，減少抗菌藥物的不合理應用；9、督促臨床加強病原學檢查，根據(jù)病原菌變異、耐藥情況，進行抗菌藥物應用品種干預;10、定期組織（每年至少一次)全科醫(yī)務人員進行有關抗菌藥物的知識培訓,提高醫(yī)務人員抗菌藥物合理應用水平。業(yè)務學習與培訓考核管理小組一、組成組長：組員：職責及工作制度:1全面負責本科室人員的業(yè)務學習與考核工作。2、制定和完

15、善本科室的業(yè)務學習與考核計劃。3、負責本科室“三基三嚴”培訓與考核工作。4、負責本科室在讀研究生、進修人員、實習見習人員的培訓考核工作.5、負責對本科室人員工作制度及法律法規(guī)培訓與考核.二、工作制度1、在醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理領導小組的領導下開展工作。2、科主任是科室業(yè)務學習與考核的第一責任人.3、制定全員培訓計劃，做到知識不斷更新,各項培訓有完整的記錄(有計劃、有培訓方式，有培訓課件，有考核記錄）。，定期（每月至少2次）進行培訓考核,對培訓中的問題及時分析匯總、整改落實。工作有記錄，使小組負責管理的本科室工作質量不斷提高.臨床輸血管理小組一、組成組長:科主任組員：(成員不少于3人，科主任為小

16、組組長，護士長必須在輸血管理小組名單內(nèi)）二、職責1、負責本科室合理用血日常管理工作.2、監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質量評價工作，提高臨床合理用血水平；指導并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技。3 監(jiān)督、檢查臨床醫(yī)生負責開具輸血前的各項檢查；制訂輸血治療方案。4監(jiān)督、檢查臨床醫(yī)生嚴格執(zhí)行用血分級管理制度和大量用血審核報批。5監(jiān)督、檢查臨床醫(yī)生負責向患者及家屬告知輸血的風險和利弊、并簽署輸血治療同意書。6監(jiān)督、檢查臨床醫(yī)生負責開具輸血申請單.7監(jiān)督、檢查輸血病歷，臨床醫(yī)護嚴密監(jiān)測患者輸血過程，能夠識別輸血不良反應并做相應處理。8監(jiān)督、檢查臨床醫(yī)生輸血后用血過程的記錄及輸血的療效做

17、出評價。三、臨床輸血管理小組檢查本科室輸血工作程序1 臨床輸血申請單要求填寫完整規(guī)范,要求符合審批制度。2 輸血治療知情同意書要求填寫完整.3 輸血醫(yī)囑與輸注血液時間要求相符。4 檢查輸血病程記錄(要求）:輸血治療前經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或其家屬的同意并在輸血治療同意書上簽字，按手印。輸注過程的監(jiān)控：血液品種、輸注量、輸注的起止時間、有無輸血反應。輸血后的療效評估。5 用血是否合理。6 大量用血時是否履行申報制度。7 發(fā)生輸血反應時，是否按相關的制度流程執(zhí)行。8 組織科室人員定期進行有關輸血的法律、法規(guī)、制度培訓記錄 、考核記錄（提問

18、或考卷)、有總結和持續(xù)改進、自查記錄。9 對本科室內(nèi)大量輸血的病人進行科室討論并總結,有記錄。10 做好自體輸血、家屬互助輸血的的宣傳。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理小組一、組成組長：組員：二、小組職責 1指導教師應在職業(yè)道德及精神文明等方面成為住院醫(yī)師的表率，言傳身教，不僅要指導住院醫(yī)師做好臨床工作，更要引導他們樹立正確的世界觀和人生觀，提高住院醫(yī)師的職業(yè)道德和業(yè)務素質。 2熟悉臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓方案的內(nèi)容，根據(jù)方案中對住院醫(yī)師在政治思想、臨床實踐、技能操作、專業(yè)理論和外語、臨床教學、科研能力等方面的要求,對每位住院醫(yī)師制定出具體培訓辦法，指導他們進行規(guī)范化培訓，監(jiān)督住院醫(yī)師完成培訓方案所規(guī)定的

19、各項指標和要求.對第一階段的住院醫(yī)師,應指導他們熟練掌握二級學科基本理論、基本知識和基本技能；指導他們正確掌握詢問病史的技巧和規(guī)范體格檢查方法；指導他們正確書寫各種病案記錄，如入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄、門急診病歷以及各項檢查的申請單、處方等;指導他們熟練掌握診療技術的規(guī)范操作。對第二階段的住院醫(yī)師，在加強“三基”訓練的基礎上,指導他們學習本專業(yè)的有關著作，掌握?？瞥Ｒ姴『筒糠忠呻y病癥的理論和診療技術，指導他們正確書寫?？朴涗洝?3承擔臨床住院醫(yī)師專業(yè)理論課的教學，組織有關講座，指導他們了解本學科的最新進展。 4指導住院醫(yī)師的實踐工作，幫助他們提高思維、分析和處理問題的能

20、力，提高與病人溝通、取得病人合作的技巧，提高臨床診療技能的準確性和熟練程度。 5負責安排和指導住院醫(yī)師的教學實踐. 6指導和評價住院醫(yī)師撰寫論文和綜述。 7。對住院醫(yī)師在接受培訓過程中登記手冊的填寫情況，應給予指導和檢查，并將其在培訓中的表現(xiàn)記錄在冊。 8.根據(jù)需要，指導相關學科住院醫(yī)師的培訓工作。 9根據(jù)方案要求，做好住院醫(yī)師的輪科考核、年度考核和階段考核工作.副高以上指導教師應積極參加學校組織的臨床住院醫(yī)師階段考核的命題、評卷和臨床技能考核工作。注：具體要求以科教科為準本月質量工作總結1、本月份科室質量完成情況:見表一。2、質量與安全管理小組自查情況：見表二。3、職能科室督導檢查情況4、本

21、月質量主題活動優(yōu)點、問題分析及整改措施5、質量活動的效果用圖標表示（可每半年一次）表11、 科室工作質量月報表科室： 年 月 項目數(shù)值入院總人數(shù)出院人次床位使用率平均住院日病床周轉次數(shù)治愈率%門診診斷與出院診斷符合率%入院診斷與出院診斷符合率入院后三日確診率危重病人搶救成功率無菌手術甲級愈合率%術前術后診斷符合率,臨床與病理診斷符合率% 無菌手術切口感染率%平均每一出院患者住院醫(yī)療費用 (元）總收入（元）藥占比病歷甲級率申請單合格率%處方合格率門診病歷合格率%病人滿意度情況醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)核心制度落實情況臨床路徑入徑人數(shù)臨床路徑變異率抗菌藥物使用率一類切口抗菌藥物使用率應用抗菌藥物病人做細菌檢查

22、率其他情況：表12 手術科室手術安全質量指標月報表 科室: 年 月份一、住院重點手術總例數(shù)死亡例數(shù)非計劃再次手術例數(shù) 平均住院日術前平均住院日平均住院費用二、麻醉總例數(shù)麻醉復蘇麻醉非預期相關事件三、手術后并發(fā)癥例數(shù)1。壓瘡發(fā)生率與嚴重程度2.醫(yī)院內(nèi)墜床/跌倒發(fā)生率及傷害嚴重程度3。擇期手術后并發(fā)癥發(fā)生率1）.手術并發(fā)癥導致的死亡2)。手術后傷口裂開3）。手術后肺栓塞或深靜脈血栓4）.手術后出血或血腫5）。手術后髖關節(jié)骨折6).手術后生理與代謝紊亂7）。手術后呼吸衰竭8)。手術后敗血癥9）。手術患者手術后呼吸衰竭10）。手術患者手術后生理/代謝紊亂4.產(chǎn)傷發(fā)生率5。因用藥錯誤導致患者死亡發(fā)生率6

23、。輸血/輸液反應發(fā)生率7。手術過程中異物遺留發(fā)生率8。醫(yī)源性氣胸發(fā)生率四、手術后感染例數(shù)1。手術部位感染總發(fā)生率2。擇期手術患者肺部感染發(fā)生率3。手術風險分級(NNIS分級）手術部位感染率NNIS 0級NNIS 1級NNIS 2級NNIS 3級五、圍手術期預防性抗菌藥的使用1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率2。清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)3。接受清潔手術者，術前0.52.0小時內(nèi)給藥百分率4.重點外科手術前0.52。0小時內(nèi)給藥百分率髖關節(jié)置換術膝關節(jié)手術前子宮肌瘤切除術六、單病種過程（核心)質量管理的病種：表2-1質量與安全小組自查情況表自查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容及依據(jù)如：運行病歷質量

24、山東省病歷書寫規(guī)范醫(yī)療質量存在問題（包括患者姓名、住院號、三級醫(yī)師、存在問題、相關責任人等）例如：1、患者姓名、住院號： 三級醫(yī)師 責任人： 2、存在問題:病歷不及時完成、首頁漏項目、 醫(yī)囑用商品名、病歷書寫簡單欠分析、上級醫(yī)生查房記錄過簡 、輔助檢查不完善 .。.原因分析改進措施例如：1、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質量檢查評分表講解和學習2、強調(diào)加強工作責任心3、加強病歷質控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質量有所改進 2012年1 月30 日質控員簽字 科主任簽字 2012年1月30 日表2-2 住院病歷質量評價用表科別: 病案號： 上級醫(yī)師：主治、副高、正高 住院醫(yī)師:

25、 項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由病案首頁5各項目填寫完整、正確、規(guī)范某項未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯誤0。5/項一般項目1一般項目填寫齊全、準確缺項或寫錯或不規(guī)范0.5/項主訴21.簡明扼要，不超過20個字,能導出第一診斷主訴超過20個字、未導出第一診斷12.主要癥狀（體征）及持續(xù)時間,原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替,而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1現(xiàn)病史81.起病時間與誘因起病時間描述不準確或未寫有無誘因12。主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述;伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質、程度及伴隨病情描述不清楚1/項3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒

26、別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14。疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述1.5/項5。一般情況（飲食、睡眠、二便等)缺一般情況描述0.56。經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述缺或描述不準確2既往史31。既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史,尤其與鑒別診斷相關的1/項2。手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術史、傳染病史、輸血史1/項3.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致1個人史11。記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史個人史描述有遺漏0.52。婚育史:婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺

27、項或不規(guī)范0。5/項家族史11.記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0。52。直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0。5/項體格檢查51.項目齊全，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項；心界未用表示；肝脾大未用圖示1/項2。與主訴現(xiàn)病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分與本次住院疾病相關查體項目不充分;腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區(qū)域淋巴結2/項3。?？茩z查情況全面、正確專科檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項輔助檢查1記錄與本次疾病相關的主

28、要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱 有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷1診斷31.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序 無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范22.有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.*入院記錄(或再次入院記錄)由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成*無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項否決首次病程記錄51.首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成單項否決2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉,寫出病例特點，要求重點突出,邏輯性強照搬入院病史、體檢及輔助檢查,未歸納

29、提煉23.擬診討論應緊扣病例特點,寫出對診斷的分析思考過程,闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷;必要時對治療中的難點進行分析討論無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠44.針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計劃用套話、無針對性、不具體2上級醫(yī)師首次查房記錄51。*上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成*上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成單項否決2。記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠,

30、或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似4日常上級醫(yī)師查房記錄51。按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）。對一般患者未按規(guī)定時間記錄上級醫(yī)師查房記錄的2/次危重患者未按規(guī)定時間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3/次2。主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應包括對病情演變的分析,明確診療措施，評價診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2/次3。按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次）;副主任以上醫(yī)師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2/次

31、副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導診療的意見3/次日常病程記錄151.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況,分析其原因,并記錄所采取的處理措施及效果未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2/次2.按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對一般患者未按規(guī)定時間記錄病程記錄者2/次對危重患者未按規(guī)定記錄病程記錄3/次3。記錄異常的輔助檢查結果及臨床意義,有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄1/次4。記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說

32、明1/次5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況2/次6。*普通會診意見應在申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成無會診意見或未在發(fā)出申請后24小時內(nèi)完成單項否決7。會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次8.病程中應記錄會診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況1/次9*有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內(nèi)完成*無有創(chuàng)檢查（治療)操作記錄或未在操作結束后24小時內(nèi)完成單項否決10。有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應記錄操作過

33、程,有無不良反應、注意事項及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名2/次11。已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄2/次12.輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷1/次13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應在搶救結束后6小時內(nèi)完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結束后6小時內(nèi)完成單項否決14.搶救記錄應記錄時間、病情變化情況.、搶救時間及措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相

34、一致*無死亡搶救記錄(放棄搶救除外）單項否決搶救記錄有缺陷1/項開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致215* 交、接班記錄，轉科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內(nèi)完成* 無交、接班記錄，轉科記錄、階段小結或未在規(guī)定時間內(nèi)完成單項否決 交班與接班記錄,轉出與轉入記錄雷同單項否決16.出院前一天應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄217.其他病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項酌情扣分圍手術期記錄101.術前小結是手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等無術前小結或有缺項、漏項等22.擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄

35、*擇期中等以上手術無術前討論記錄單項否決3。應有手術者術前查看患者的記錄 無手術者術前查看患者的記錄 34。有手術前一天病程記錄無手術前一天病程記錄25。有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄 無手術前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26.應有患者接入手術室后手術者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄27。手術記錄在術后24小時內(nèi)由手術者完成，內(nèi)容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況無手術記錄或未在患者術后24小時內(nèi)完成單項否決缺項或寫錯或不規(guī)范1/項無手術醫(yī)生簽字58.

36、麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術后即刻完成*無麻醉記錄單項否決9.*術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成,內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等缺術后病程記錄或記錄不規(guī)范3缺項或寫錯或不規(guī)范1/項10.應有術后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄 ；術后3天內(nèi)應有手術者查看患者的記錄缺術后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1/次術后3天內(nèi)無手術者或上級醫(yī)師查看患者的記錄 1出院（死亡)記錄10于患者出院（死亡)24小時內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括:主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑.死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應記錄病

37、情演變、搶救經(jīng)過、死亡時間具體到分鐘缺出院(或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內(nèi)完成單項否決缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷2/項出院記錄缺醫(yī)師簽名 5死亡記錄無死亡原因和時間2/項死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成*缺死亡病例討論記錄單項否決死亡病例討論記錄不規(guī)范2知情同意書51。手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書單項否決2。手術、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等缺項或寫錯或不規(guī)范2/項3。使用自費項目應有患者簽署意

38、見并簽名的知情同意書使用自費項目無患者簽名的知情同意書24?；颊卟∥?應將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”病危（重）通知書應發(fā)未發(fā)55.選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書單項否決6.非患者簽名的應簽署授權委托書非患者簽名無授權委托書5非授權委托人簽署知情同意書5醫(yī)囑單及輔助檢查51.每項醫(yī)囑應有明確的開具或停止時間醫(yī)囑開具或停止時間不明確12.醫(yī)囑內(nèi)容應當清楚、完整、規(guī)范,禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容13。每項醫(yī)囑開具或停止均應有醫(yī)師的親筆簽名醫(yī)囑無醫(yī)師簽名14.住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果住

39、院48小時以上無血尿常規(guī)化驗結果;也未轉抄門診化驗結果15.*已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄56.手術病例術前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)未完成術前常規(guī)檢查0。5/項7.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應與檢查報告單回報相一致檢查醫(yī)囑與報告單不一致58。輔助檢查報告單粘貼整齊規(guī)范,結果有標記檢查報告單粘貼不規(guī)范，異常結果無標記19.化驗單張貼準確無誤化驗報告單張貼錯誤210.住院期間檢查報告單完整無遺漏缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單單項否決書寫基本原則51.*嚴禁涂改、

40、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項否決2。修改時，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規(guī)范13.各種記錄應當有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名*記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名24。病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等）,患者一般信息記錄準確無誤記錄單一般項目(如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤15.醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容相一致*醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致單項否決6。醫(yī)囑所開具的診療措施應與病程記錄內(nèi)容相一致診療醫(yī)囑與病程記錄不一致58.病歷中轉抄的輔助檢查結果應與原報告單內(nèi)容相一致病程中轉抄的輔助檢查結果與原報告單內(nèi)容不一致59。病歷

41、內(nèi)容應客觀準確不得互相矛盾病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾單項否決評價結果說明:簽名與日期表23手術專項檢查表(100分）科室三級醫(yī)師患者姓名住院號手術名稱檢查內(nèi)容是否存在問題得分是否嚴格執(zhí)行手術醫(yī)師資格分級授權，杜絕越級手術或未經(jīng)授權擅自開展手術（4分）術者是否于術前查看患者（4分）是否按要求完成術前討論，將手術治療計劃記錄在病歷中并簽字（4分）術前是否完成必要的輔助檢查(4分）是否進行了術前談話并簽署手術知情同意書（4分）術前談話是否由手術醫(yī)師進行（4分）醫(yī)療文書中是否體現(xiàn)可替代醫(yī)療方案（4分）是否按要求完成麻醉術前訪視（4分）是否簽署麻醉協(xié)議書（4分）高值耗材、貴重藥品、自費藥品等是否簽署知情同意

42、（4分）術前是否進行風險評估（4分）是否嚴格進行手術前合血、備血（4分）是否下達病理標本送檢醫(yī)囑（4分）是否按要求進行手術部位標示（4分）是否按要求進行手術患者交接（4分）是否按要求進行手術安全核查(4分）是否按照規(guī)定使用圍手術期抗菌藥物（4分）是否在時限要求內(nèi)完成術后首次病程記錄、手術記錄等醫(yī)療文書（4分）是否按要求完成麻醉術后訪視（4分）術后鎮(zhèn)痛是否簽署知情同意書（4分）重大及新開展手術履行審批程序（4分）非計劃再次手術有無履行審批程序(4分）擇期手術術前是否完成術前小結(4分）術后三天是否均有病程記錄(4分）術者于術后72小時內(nèi)查看患者(4分）檢查者： 日期表24臨床路徑與單病種專項檢查

43、扣分表臨床科室臨床路徑及單病種質量控制工作考核表檢查項目扣分及理由科室有適用的臨床路徑與單病種質量控制的執(zhí)行文件與記錄的表單有無臨床路徑執(zhí)行文件和相關制度有無臨床路徑記錄表單,有無運行病歷。對相關科室人員實施臨床路徑教育、培訓考核記錄，是臨床路徑人人知曉。有患者知情同意相關文件，臨床醫(yī)師能知曉、遵循、并記錄在病歷中,病歷中有確認或評價意見的記錄有無患者知情同意的制度、程序和知情同意書是否與患者簽署知情同意書、并保存在病歷中在病歷中有無確認或評價意見的記錄臨床科室有臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對對臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用，非預期再手術率、并發(fā)癥、合并癥、死亡率等指標的合并分析

44、是否收集填寫“山東省臨床路徑管理病重指標評估表”根據(jù)評估表的數(shù)據(jù)每季度進行匯總和分析，提出持續(xù)改進措施,持續(xù)改進有成效。根據(jù)實施效果及時調(diào)整病、修訂文本、優(yōu)化路徑。對符合進入臨床路徑的患者入組率50,入組完成率70.科室執(zhí)行人員對接受臨床路徑服務的每例患者在出院時進行滿意度調(diào)查科室執(zhí)行人員是否對接受臨床路徑服務的每例患者在出院時進行滿意度調(diào)查，調(diào)查有記錄?？剖遗R床路徑和單病種質量控制有信息臺賬，確保信息準確、可追溯。并按月向醫(yī)務科匯報臨床路徑和單病種開展情況科室臨床路徑和單病種質量控制有無信息臺賬，并確保信息準確、可追溯。臨床科室是否有專人按月向醫(yī)務科匯報臨床路徑和單病種開展情況，信息是否及時

45、、詳實。檢查者 日期： 年 月 日表25抗菌藥物專項檢查表格檢查人趙志強 王德友 畢于合檢查日期2012年11月19日抽查病歷10份不合格病例2份1、患者 李紹學 住院號：38682，診斷：肝癌,行肝右葉部分切除術 存在問題：類切口術后預防用藥達8天，未控制在72小時內(nèi)。2、患者 賀圣蘭 住院號：380758，診斷:大隱靜脈曲張，行剝脫旋切術 存在問題：類切口術后預防用藥時間過長或不用.3、其余8份病例抗生素應用規(guī)范、合理。問題存在的原因分析:考慮病人年齡較大，手術較大，術后發(fā)熱；病人術前肝功能差，抵抗力下降；大隱靜脈曲張手術屬類切口，但手術范圍大，可行預防用藥，但不應超過24小時.糾正/預防

46、措施:（科室負責人填寫）嚴格按照抗生素應用規(guī)范及預防性應用抗生素指南執(zhí)行；對特殊病例病例中要有說明體現(xiàn);進一步學習有關抗生素應用文件。對本月及上月存在問題提出的糾正/預防措施效果驗證：上月主要問題一類手術切口抗生素應用病例較多,雖然未超過30，但仍較高，本月有所改善，應繼續(xù)保持；本月出現(xiàn)問題對二類手術切口抗生素應用未有關執(zhí)行文件規(guī)定，應注意多學習有關文件，做到有法必依. 科室負責人：表2-6 （ 年 月)臨床用血質量安全自查記錄檢查內(nèi)容：1、臨床醫(yī)師輸血適應癥的合格率2、輸血治療病程記錄質量3、臨床用血申請、申請審核制度和流程的落實情況4、輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度的落實情況5、臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程的落實情況6、輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規(guī)范與流程的落實情況存在問題：整頓措施:科室負責人： 檢查人：效果評價：負 責 人: 年 月 日x年x月科室質量與安全管理小結日期:2012年12月05日地點：xx科醫(yī)師辦公室