妊娠期心臟病臨床表現(xiàn)與鑒別診斷治療精編ppt

1、妊娠期心臟(Zang)病 第一頁，共四十一頁。 妊娠期心臟病是嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒生命安全的疾病，是產(chǎn)科四大死亡原因之一，占非產(chǎn)科直接因素死亡的第二位。 充分認(rèn)識，正確處理妊娠期心臟病是降低圍生期死亡率的關(guān)(Guan)鍵。第二頁，共四十一頁。妊娠期心臟(Zang)病包括二大類 一類是妊娠前即患有心臟病，如風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病，高血壓性心臟病等。另一類是與妊娠有關(guān)的心臟病，如妊高征性心肌病、圍生期心臟病。主動脈夾層分離等。 第三頁，共四十一頁。妊娠與心臟負(fù)(Fu)荷 妊娠期血容量增加 血容量增加自妊娠6周開始至妊娠3234周達(dá)高峰，平均約增加1500ml，其中血漿增加約1000ml，血球

2、增加約500ml。心輸出血量增加，心輸出量為每博心排血量與心率的乘積，妊娠期孕婦心率每分鐘增加約1015次，當(dāng)妊娠1323周達(dá)高峰。妊娠期膈肌上升 心臟左、上移位。大血管扭曲，心臟及血管位置改變，加重心臟負(fù)擔(dān)。妊娠期新陳代謝增高。氧消耗增加，加之水、鈉潴留、周圍靜脈壓升高等均加重心臟負(fù)擔(dān)。第四頁，共四十一頁。分娩(Mian)期子宮收縮 臨產(chǎn)后每次子宮收縮約有300500ml血自子宮血竇被擠入血循環(huán)，加之心率增快可使心排血量增加約15%20%。第五頁，共四十一頁。屏氣 屏氣時除子宮收縮外，腹肌及骨骼肌收縮，腹壓增加，內(nèi)臟血涌向(Xiang)心臟，肺循環(huán)壓力升高，心臟負(fù)擔(dān)驟然加重。 胎兒娩出 胎兒

3、娩出瞬間，腹壓突然下降，腹腔器官囤積大量血液，使回心血量減少，可致低血容量休克。隨后胎盤娩出，子宮再次收縮及下腔靜脈壓解除，子宮及下肢血液再度進(jìn)入血循環(huán)，心臟負(fù)擔(dān)再次加重。 第六頁，共四十一頁。產(chǎn)褥(Ru)期產(chǎn)褥期組織間液回吸收，血容量可增加約15%25%，產(chǎn)后72小時內(nèi)明顯。 上述變化對健康人的心臟可以代償，對患病的心臟則難以承受，?？砂l(fā)生心衰而危及生命。第七頁，共四十一頁。妊娠期心臟病(Bing)的診斷第八頁，共四十一頁。一、妊娠前已確診為心(Xin)臟病者妊娠后應(yīng)密切注意心功能變化，以確立妊娠的取舍，及制定繼續(xù)妊娠的管理方案。對心臟功能級的風(fēng)濕性心臟?。L(fēng)心）及紫紺型先天性心臟?。ㄏ刃模?/p>

4、，應(yīng)勸其手術(shù)治療后再妊娠。否則不宜妊娠。 風(fēng)心伴有心房顫動或肺動脈高壓，既往有心力衰竭（心衰）史及高度房室傳導(dǎo)阻滯，活動風(fēng)濕熱，感染性心內(nèi)膜炎，及嚴(yán)重高血壓心臟病，或并發(fā)其他內(nèi)科疾病，如腎炎、肺功能不全、糖尿病等均不宜妊娠，已妊娠者應(yīng)在妊娠早期中止。第九頁，共四十一頁。二、妊(Ren)娠后疑為心臟病者對妊娠前未確診為心臟病，妊娠后出現(xiàn)某些癥狀，可疑為心臟病者，應(yīng)采取如下措施，以幫助診斷。詳細(xì)詢問與心臟病相關(guān)的病史 是否患過風(fēng)濕熱、高血壓、糖尿??；是否發(fā)生過心慌、胸疼、呼吸困難、干咳吐泡沫狀痰等情況。第十頁，共四十一頁。查體注意有無如下表現(xiàn) 口周紫紺、顏面潮紅、鼻翼扇動、頸靜脈怒張、杵狀指（趾）

5、、強迫體位等。脈壓增寬、水沖脈、股（肱）動脈射擊音、肝腫大等 聽診心前區(qū)聞及級以上、噴射性全收縮期雜音，或聞及舒張期雜音，提示有器質(zhì)性心臟病。嚴(yán)重心律失常，如心房(Fang)纖顫、房(Fang)室傳導(dǎo)阻滯、舒張期奔馬律等，提示心肌病變。第十一頁，共四十一頁。心電圖異(Yi)常心電圖有參考價值，正常者亦不能完全排除心臟病。第十二頁，共四十一頁。超聲心動與多普勒檢查 該種檢查簡便、安全、可靠，可了解心臟的解剖、功能、動力學(xué)等變化，對心臟病的診斷具有很高臨床價值。其他檢查 血脂(Zhi)、血糖、血沉、抗“O”等。第十三頁，共四十一頁。心(Xin)力衰竭的臨床表現(xiàn)第十四頁，共四十一頁。休息狀態(tài)下心率在

6、110次/min以上；呼吸20次/min以上，排除其他原因所致(Zhi)。夜間常因胸悶、氣短被迫坐位呼吸。輕微活動即感心慌、胸悶、氣短，或陣發(fā)性、刺激性咳嗽。呼吸困難，咳嗽吐白色或粉紅色泡沫狀痰。肺底聞及濕羅音，咳嗽后不消失，嚴(yán)重者可聞及哮鳴音。肝腫大、尿少、下肢浮腫。心律失常，如房顫及奔馬率等。 第十五頁，共四十一頁。心功(Gong)能分級第十六頁，共四十一頁。I級：一般體力活動不受限(Xian)，無癥狀。級：一般體力活動略受限，輕度氣短、心慌。休息時無癥狀。級：一般體力活動即感心慌、氣短，安靜狀態(tài)下癥狀無好轉(zhuǎn) 級：休息狀態(tài)下即有心慌、氣短，不能從事任何體力活動。第十七頁，共四十一頁。妊娠期

7、心(Xin)臟病治療 第十八頁，共四十一頁。一內(nèi)科保守治療二外科手術(shù)治療妊娠期無論何種心臟病，心功能分級直接影響母兒預(yù)后，心衰是導(dǎo)致死亡的主要原因。心衰發(fā)生的時間多(Duo)在妊娠3234周、分娩期及產(chǎn)后3天之內(nèi)。第十九頁，共四十一頁。 隨心血管外科及麻醉水平的不(Bu)斷提高，檢查技術(shù)及手術(shù)技巧不斷進(jìn)步，許多嚴(yán)重和復(fù)雜的心臟病患者獲得成功的手術(shù)治療。心臟病手術(shù)后，隨心功能改善，血氧飽和度提高，為胎兒提供了良好的發(fā)育環(huán)境。育齡婦女患心臟病者，凡有手術(shù)指征者，手術(shù)后妊娠與分娩均較非手術(shù)者為安全。因此，育齡婦女心臟病手術(shù)后妊娠的病例越來越多，這已引起了心外科、心內(nèi)科及產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)注。第二十頁，共四

8、十一頁。1、非妊娠(Shen)期手術(shù)先心病一般先心病手術(shù)矯治成功，隨著正常循環(huán)途徑的恢復(fù)，心功能與正常人無差別。妊娠后與正常妊娠婦女同樣對待，勿需特別處理。妊娠最佳時機以術(shù)后23年為宜。對法樂氏四聯(lián)癥（法四）等復(fù)雜的先心病，術(shù)后妊娠仍應(yīng)慎重。對矯治不完全，或雖然矯治完全但仍有心慌、氣短、紫紺、心肌肥厚者亦不宜妊娠。第二十一頁，共四十一頁。風(fēng)心病常見風(fēng)心病手術(shù)有瓣膜分離術(shù)、瓣膜成形術(shù)、瓣膜置換術(shù)等。風(fēng)心病瓣膜病變是進(jìn)行性的，瓣膜分離或成形術(shù)后可能(Neng)發(fā)生再狹窄，妊娠時間應(yīng)在術(shù)后1年左右為宜。第二十二頁，共四十一頁。瓣膜置換術(shù)者，所置換瓣膜分為生物瓣和機械瓣。置換生物瓣者，除存有左心房肥大

9、或房顫者外，不需抗凝治療，適用于兒童及希望生育的婦女。但生物瓣易磨(Mo)損、損壞、失去正常功能。10年后需要再次換瓣。置換機械瓣者需終生服用抗凝劑。抗凝劑對母兒均有影響。抗凝不當(dāng)對母體可引起出血或血栓，胎兒可發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤早剝、胎兒畸形及圍產(chǎn)兒死亡等，以往認(rèn)為婦女換瓣后妊娠存在較大風(fēng)險，為安全起見，不主張換機械瓣婦女妊娠。 第二十三頁，共四十一頁。近年來由于心臟瓣膜技術(shù)改進(jìn)，內(nèi)科治療及產(chǎn)科妊娠期(Qi)監(jiān)護(hù)的加強，換機械瓣婦女妊娠成功病例并不少見，但亦不是每例患者均適合妊娠，換機械瓣婦女適合妊娠者條件如下： 第二十四頁，共四十一頁。術(shù)后心功能I級 術(shù)后無并發(fā)(Fa)癥。如術(shù)后發(fā)(Fa)

10、生并發(fā)(Fa)癥，即是心功能I級亦不宜妊娠 術(shù)后心臟縮小，心胸比例25號 妊娠最佳時間為術(shù)后23年。第二十五頁，共四十一頁。2、妊娠期(Qi)手術(shù)妊娠期任何時間為了挽救患者生命，均施行與心臟病相關(guān)的手術(shù)。但為安全起見，妊娠期手術(shù)原則為 第二十六頁，共四十一頁。病情危急，只有(You)手術(shù)才能挽救孕婦生命 手術(shù)應(yīng)簡單、危險性少 手術(shù)最佳時間是妊娠1420周，此時孕婦體內(nèi)孕激素水平高，妊娠相對穩(wěn)定，可減少流產(chǎn)率；子宮底位于臍下，不影響手術(shù)操作。常溫麻醉可避免低溫造成的缺氧引起的宮縮、早產(chǎn)等危險。第二十七頁，共四十一頁。手術(shù)(Shu)方式第二十八頁，共四十一頁。經(jīng)胸瓣膜分離術(shù) 該手術(shù)適用于二尖瓣狹(

11、Xia)窄、心衰、肺水腫保守治療無效者，手術(shù)患者圍產(chǎn)兒死亡率約15%33%，孕婦亦承擔(dān)一定的風(fēng)險。第二十九頁，共四十一頁。經(jīng)皮球囊擴張術(shù)妊娠期任何時間均可施行手術(shù)。適用于病情危重，內(nèi)科保守治療無效，又無外科急癥手術(shù)條件 采用這種手術(shù)對母子安全有效，手術(shù)勿需全麻，術(shù)中出血少，避免了血液動力學(xué)的波動及麻醉對母兒帶來的危險。但應(yīng)做好對胎兒X線的防護(hù)，縮短X線照射時間 手術(shù)者(Zhe)技術(shù)應(yīng)嫻熟，手術(shù)不必過度追求瓣口大小，以能使孕婦繼續(xù)妊娠及順利分娩為目的。第三十頁，共四十一頁。瓣膜置換術(shù) 妊(Ren)娠前已置換的瓣膜妊(Ren)娠過程中，于某種原因使瓣膜失靈，失去正常功能，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，危及孕婦及

12、胎兒的生命。第三十一頁，共四十一頁。升主動脈置換術(shù)該手術(shù)適用于主動脈夾層分離患者，主動脈夾層分離多見于妊娠晚期及(Ji)分娩期 ?？赡艿脑驗槿焉锲谘h(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重、高血壓及內(nèi)分泌變化 主要癥狀是劇烈的胸部或背部撕裂樣痛疼。胸疼者病變多在主動脈（A型），危險性大。背疼者病變多在鎖骨下動脈（B型） CT、MRI及食道超聲對確診有價值。A型患者易發(fā)生主動脈破裂，應(yīng)急癥手術(shù)。第三十二頁，共四十一頁。安裝心臟起博器安裝心臟起博器適用于重度房室傳導(dǎo)阻滯、心率過緩或室性停博等患者。因心臟失去生理調(diào)節(jié)，心排血量減少，引起母兒缺氧，嚴(yán)重者可發(fā)生驟死 應(yīng)用心臟起博器可調(diào)節(jié)心率、維持正常心排血量，改善心功能 安裝

13、起博器時間視病情而定，可在妊娠前及妊娠期(Qi)的任何時間。第三十三頁，共四十一頁。 三心臟手術(shù)后抗凝治療 換機械(Xie)瓣者全部需要終生抗凝治療。換生物瓣者如左心房增大或心房纖顫者亦需抗凝治療。 常用抗凝藥物有：第三十四頁，共四十一頁?？寡“迥幬锇⑺蛊チ?口服后腸道吸收，12小時血液濃度達(dá)高峰，劑量為0.30.6。潘生丁 每次口服75100mg，每日4次。肝素肝素具有抗凝血酶作用，可使活化的凝血因子、滅活 肝素分子量大，不通過胎盤，對圍產(chǎn)兒無不良(Liang)影響肝素亦不通過乳汁，故哺乳期亦可應(yīng)用。常用量0.50.7mg/kg加入5%葡萄糖20ml靜注。第三十五頁，共四十一頁。香豆素

14、類衍生物香豆素類衍生物的代表藥物為華法令和新抗凝片 作用機理是抑制維生素K在肝臟內(nèi)合成凝血(Xue)因子、 藥物可通過胎盤，引起母、兒凝血功能異常妊娠早期用藥可引起胎兒眼、鼻畸形、視神經(jīng)萎縮、小頭、點彩樣軟骨骨化，稱華法令綜合征。第三十六頁，共四十一頁。 抗凝治療維持量新抗凝片為2mg/日，華法令為35mg/日。藥物口服方便，服藥后12小時血漿濃度達(dá)高峰，半衰期4050小時 總之不管應(yīng)用何種抗凝藥物，必須作好凝血功能監(jiān)測，每周12次，保持凝血酶原時間達(dá)到正(Zheng)常對照（12秒）的22.5倍（2030秒），待監(jiān)測值穩(wěn)定后，適當(dāng)延長監(jiān)測時間。第三十七頁，共四十一頁。妊娠期抗凝治療方案選(Xuan)擇第三十八頁，共四十一頁。整個妊娠期肝素抗凝分娩或剖宮產(chǎn)前12小時停藥，分娩后1224小時開始抗凝治療。整個妊娠期華法令抗凝分娩（或剖宮產(chǎn)）前2448小時停藥 產(chǎn)后24小時恢復(fù)抗凝治療 分娩前來不及停藥，或分娩過程