內(nèi)科護(hù)理學(xué)病例講稿

1、 7/7內(nèi)科護(hù)理學(xué)病例講稿一、呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理 一、呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理 慢性支氣管炎 【病例】 病人，女，55歲，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季節(jié)明顯，且持續(xù)34個(gè)月。近1周咳嗽加重，伴發(fā)熱。查：T38，P116次/分，R32次/分，BP130/75mmHg，雙肺可聞及濕啰音。初步診斷為：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期）。護(hù)理診斷/問(wèn)題：清理呼吸道無(wú)效或低效 與無(wú)效咳嗽、痰液粘稠有關(guān)。體溫過(guò)高 與慢支并發(fā)感染有關(guān)。 【癥狀】 慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰較重，白天較輕。痰為粘液或泡沫狀痰。伴感染時(shí)可咳膿痰。 【體征】 慢支早期可無(wú)任何異常體征。伴感染時(shí)雙肺可聞及濕啰音。喘

2、息型病人可聞及哮鳴音。 【分型】 單純型、喘息型 【分期】 急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 早期胸部X片和呼吸功能等檢查多無(wú)異常。伴感染時(shí)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增加。痰涂片或培養(yǎng)可獲得致病菌。 【診斷要點(diǎn)】 咳、痰、喘每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月；連續(xù)兩年或以上；排除其他心、肺疾患之后。 【治療要點(diǎn)】 急性發(fā)作期治療控制感染、止咳、祛痰、解痙、平喘、霧化治療 慢性遷延期治療與急性發(fā)作期的治療相似 臨床緩解期治療同本節(jié)“日常護(hù)理” 【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1清理呼吸道無(wú)效或低效 與無(wú)效咳嗽、痰液粘稠有關(guān)。 2體溫過(guò)高 與慢支并發(fā)感染有關(guān)。 【護(hù)理措施】 1保持呼吸道通暢 濕化痰液、配合藥物

3、治療（霧化吸入、氣管內(nèi)滴入、注射、口服藥物）、翻身、叩背、指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰、體位引流、機(jī)械吸痰、環(huán)境舒適。 2配合使用抗生素 配合應(yīng)用青霉素類藥物、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。 3日常護(hù)理 休息活動(dòng)護(hù)理、飲食護(hù)理、環(huán)境護(hù)理。 【健康指導(dǎo)】 宣傳教育、適當(dāng)休息和飲食、增強(qiáng)體質(zhì)、避免寒冷和刺激性氣體、戒煙。 阻塞性肺氣腫 【病例】 病人，男，69歲，吸煙40年，反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每年發(fā)作持續(xù)超過(guò)3個(gè)月。近5年開(kāi)始出現(xiàn)呼吸困難。2天前開(kāi)始發(fā)熱，咳黃粘痰，痰不易咳出，喘息加重。體檢：體溫38.6，脈搏102次/分，呼吸26次/分，血壓130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦

4、，口唇發(fā)紺，胸廓呈桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減低，叩診過(guò)清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕噦音。血常規(guī)：白細(xì)胞12.2109/L。X線胸片：兩肺透亮度增加。初步診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期），阻塞性肺氣腫（急性加重期）。護(hù)理診斷/問(wèn)題：氣體交換受損 與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效或低效 與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過(guò)多、痰液粘稠、無(wú)力咳嗽有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝入不足、消耗量增加有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的基本知識(shí)與康復(fù)知識(shí)的了解 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來(lái)源有關(guān)。 【癥狀】 勞力性氣促，在

5、原有咳、痰、喘等慢支癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。 【體征】 早期體征不明顯。隨著病情的發(fā)展，視診可見(jiàn)桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；觸診語(yǔ)顫減弱或消失；叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽(tīng)診呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)。出現(xiàn)上述典型體征者一般已經(jīng)發(fā)展至COPD。 【分期】 急性加重期、穩(wěn)定期。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 X線檢查兩肺野透亮度增加，胸腔前后徑增大 心電圖檢查可見(jiàn)低電壓、肺型P波 肺功能檢查指殘氣量增加，第一秒用力呼氣容積減少 動(dòng)脈血?dú)夥治鲈缙诳蔁o(wú)變化。隨著病情發(fā)展至COPD后，可見(jiàn)PaO2降低，PaCO2升高 【診斷要點(diǎn)】 慢支病史，逐漸加重的呼吸困難、肺氣腫

6、體征、特征性的呼吸功能變化及X線改變 【治療要點(diǎn)】 1、早期無(wú)明顯癥狀者 治療重點(diǎn)在于避免致病因素，如戒煙等，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。 2、有慢支癥狀者 同慢支治療。 3、發(fā)展至COPD者 （1）急性加重期治療：控制性氧療、控制感染、支氣管舒張藥、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)排痰、補(bǔ)充水、電解質(zhì)、高熱量高蛋白高維生素飲食，積極治療并發(fā)癥等。 （2）穩(wěn)定期治療：避免誘因、應(yīng)用支氣管舒張藥及止咳、祛痰藥、長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）、長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素、康復(fù)治療、免疫調(diào)節(jié)治療。 【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1氣體交換受損 與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)。 2清理呼吸道無(wú)效或低效 與呼吸道炎

7、癥、阻塞、痰液過(guò)多、痰液粘稠、無(wú)力咳嗽有關(guān)。 3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝人不足、消耗量增加有關(guān)。 4知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的基本知識(shí)與康復(fù)知識(shí)的了解 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來(lái)源有關(guān)。 【護(hù)理措施】 1、早期無(wú)明顯癥狀者護(hù)理 見(jiàn)“COPD穩(wěn)定期護(hù)理措施”。 2、有慢支癥狀者護(hù)理 見(jiàn)“慢支護(hù)理措施”。 3、COPD急性加重期護(hù)理 保持呼吸道通暢 適當(dāng)體位 氧療護(hù)理避免吸氧濃度過(guò)高、持續(xù)低流量吸氧、注意觀察氧療效果、不可擅自變動(dòng)氧流量 用藥護(hù)理 病情觀察觀察癥狀、體征、了解血液檢查結(jié)果、注意有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生 4、COPD穩(wěn)定期護(hù)理 呼吸功能鍛煉腹式呼吸、縮唇呼吸、縮

8、唇腹式呼吸、呼吸操、全身運(yùn)動(dòng) 日常護(hù)理 營(yíng)養(yǎng)支持、環(huán)境舒適、生活護(hù)理、心理護(hù)理。 【健康指導(dǎo)】 避免寒冷和刺激性氣體、戒煙、合理休息與活動(dòng)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、堅(jiān)持長(zhǎng)期家庭氧療、堅(jiān)持呼吸功能鍛煉、學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情變化。 慢性肺源性心臟病 【病例】 病人，男，67歲，吸煙40余年，慢支病史20余年，氣短5年。體格檢查：T36，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過(guò)清音，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，肺泡呼吸音減弱。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.0cm。輔助檢查：白細(xì)胞11.0109L，N78，L22。X線胸片：雙肺透亮度增加，肺動(dòng)脈擴(kuò)張。初步診斷為：慢性肺心病（代償期）。護(hù)理診斷

9、/問(wèn)題:氣體交換受損 與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力 與心、肺功能減退有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肺性腦病. 知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的基本知識(shí)與康復(fù)知識(shí)的了解 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來(lái)源有關(guān)。 （一）肺、心功能代償期 主要表現(xiàn)為表現(xiàn)為肺氣腫和肺、胸基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征。 （二）肺、心功能失代償期 除表現(xiàn)為肺氣腫和肺、胸基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征外，還可見(jiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的體征，如P2A2，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，劍突下心臟搏動(dòng) 增強(qiáng)。 【癥狀】 1、呼吸衰竭癥狀 呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、譫妄等各種精神神經(jīng)障礙癥狀，即

10、肺性腦病的表現(xiàn)。 2、右心功能衰竭癥狀 主要有心悸、腹脹、納差、惡心等右心衰竭的表現(xiàn)。 【體征】 1、呼吸衰竭體征 紫紺、心悸、胸悶，嚴(yán)重時(shí)可有視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。二氧化碳潴留可出現(xiàn)呼吸淺慢、球結(jié)膜充血、水腫，面色及皮膚潮紅、溫暖、多汗等。 2、右心功能衰竭體征 頸靜脈怒張、心率增快。肝大且有壓痛，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性，身體下垂部位及下肢水腫，重者有腹腔積液。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 X線檢查肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大的征象 血象檢查紅細(xì)胞和血紅蛋白可升高。急性感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增加或有核左移 血?dú)夥治龊粑ソ邥r(shí)有低氧血癥和/或高碳酸血癥 心電圖檢查心室肥大、肺型P波等 超聲心動(dòng)圖檢

11、查右室流出道內(nèi)徑增大，右心室內(nèi)徑增大，右心室前壁厚度增大 【診斷要點(diǎn)】 有慢支、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史。肺動(dòng)脈高壓、右心室增大和或右心衰竭。X線、EKG、超聲心動(dòng)圖有右心肥厚大征象。 【治療要點(diǎn)】 1、呼吸衰竭治療 通暢氣道、持續(xù)低流量吸氧、增加通氣量、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、積極控制感染、并發(fā)癥的防治。 2控制右心衰竭 首先抗感染、吸氧，使用利尿劑、強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張藥等。 【護(hù)理診斷/問(wèn)題】 1氣體交換受損 與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。 2清理呼吸道無(wú)效 與呼吸道感染、痰液過(guò)多、粘稠有關(guān)。 3活動(dòng)無(wú)耐力 與心、肺功能減退有關(guān)。 4知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病的基本知識(shí)與康

12、復(fù)知識(shí)的了解 與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來(lái)源有關(guān)。 5潛在并發(fā)癥：肺性腦病。 【護(hù)理措施】 1呼吸衰竭護(hù)理 氧療護(hù)理、保持氣道通暢、觀察病情變化（詢問(wèn)、觀測(cè)）、配合藥物治療、皮膚、口腔護(hù)理、心理護(hù)理。 2右心衰竭護(hù)理 休息、適當(dāng)體位、飲食護(hù)理、觀察病情。 3肺性腦病護(hù)理 休息、注意安全、觀察病情、持續(xù)低流量吸氧、用藥護(hù)理。 【健康指導(dǎo)】 指導(dǎo)病人如何飲食、進(jìn)行呼吸功能鍛煉、提高體質(zhì)、避免呼吸道感染等誘因、進(jìn)行家庭氧療等。提醒病人發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診。 肺炎球菌肺炎 【病例】 病人，男，22歲，2天前淋雨后寒戰(zhàn)，高熱達(dá)40，伴咳嗽、胸痛，咳鐵銹色痰。擔(dān)心本病預(yù)后不好。檢查：神志清楚，呈急性病容，面

13、色潮紅，呼吸急促，T39.7，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，右下肺部聞及管狀呼吸音；X線示右下肺大片狀陰影，呈肺段分布；痰涂片可見(jiàn)肺炎球菌。初步診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。護(hù)理診斷/問(wèn)題：體溫升高 與感染有關(guān)。氣體交換受損 與肺部感染引起呼吸面積減少有關(guān)。疼痛 與胸膜反應(yīng)有關(guān)。焦慮 與病情重，病人對(duì)疾病不了解有關(guān)。潛在的并發(fā)癥 感染性休克。 0 【癥狀】 突然起病，寒顫、高熱（達(dá)3940C），稽留熱，咳鐵銹色痰（紅色肝變期）、胸痛為臨床典型特征。 【體征】 病人呈急性病容，呼吸困難、面色紫紺、鼻翼扇動(dòng)，口周可有單純皰疹，皮膚干燥，心率快；早期肺部體征無(wú)明顯異常體征，實(shí)變時(shí)視診呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，聽(tīng)診有支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。累及胸膜時(shí)可聞及胸膜摩擦音。 【實(shí)驗(yàn)室檢查】 血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)在10310/L20310/L，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移或中毒顆粒出現(xiàn) 痰液檢查痰涂片檢查有大量中性粒細(xì)胞和革蘭陽(yáng)性、帶夾膜的雙球菌或鏈球菌。痰培養(yǎng)2448h可以確定病原體 胸部X線檢查早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。實(shí)