狂犬病(新)課件

1、狂 犬 病 健康(jinkng)評估教研室第一頁，共六十二頁。概 述狂犬病(rabies)又名恐水癥，是由狂犬病毒所致。由病獸以咬傷方式傳給人。本病是以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。病死率幾乎達100。臨床表現(xiàn)以特有的恐水、怕風、恐懼不安(b n)、咽肌痙攣、進行性癱瘓為特征。第二頁，共六十二頁。我國早在公元前5世紀?左傳?上已有記載。 公元前322年，Aristotle認識到人狂犬病與動物狂犬病的關(guān)系。 1804年，Zink第一次證明狂犬唾液有傳染性。 19世紀80年代，Pasteur等研制出狂犬疫苗。 1903年，Negri發(fā)現(xiàn)Negri(尼基)小體，使該病的快速鏡檢診斷(zh

2、ndun)成為可能。 概述第三頁，共六十二頁。全世界均有狂犬病的報道。據(jù)WHO估計，每年全世界死于狂犬病的有5萬多人。 亞洲為狂犬病嚴重流行區(qū)，其中印度為發(fā)病率最高的國家，居世界(shji)第一位。 我國狂犬病流行已久。死亡人數(shù)僅次于印度而居世界第二位。 概述第四頁，共六十二頁。病原學第五頁，共六十二頁。病原學狂犬病毒形似子彈(zdn)，屬彈狀病毒科(Rhabdoviridae)，拉沙病毒屬。屬核糖核酸型的彈狀病毒，病毒中心為單股負鏈RNA，外繞以蛋白質(zhì)衣殼，外表有脂蛋白和糖蛋白包膜。 狂犬病病毒示意圖第六頁，共六十二頁。第七頁，共六十二頁?？袢《居?962年首次(shu c)在電鏡下被發(fā)現(xiàn)

3、。 A. Negri body. 尼基小體 B. Notice the abundant RNP in the inclusion.包涵體內(nèi)大量核糖核蛋白 C. Budding rabies virus.排出(pi ch)狂犬病病毒第八頁，共六十二頁。Negri小體腦細胞中狂犬病病毒電鏡照片，放大64000倍。 環(huán)繞在光滑灰色圓圈周圍的子彈(zdn)樣顆粒就是狂犬病病毒 圓圈是尼氏小體第九頁，共六十二頁。病原學從病人(bngrn)和病獸體內(nèi)別離的病毒稱野毒株或街毒株。街毒株經(jīng)屢次在兔腦內(nèi)傳代后成為固定毒，其毒力減弱，對人和犬失去致病力，因其仍保存抗原性，故可供制備疫苗之用。第十頁，共六十二頁。

4、病原學豚鼠接種能別離病毒，也能用地鼠腎細胞、人二倍體細胞等細胞株增殖、傳代。野毒株的特點為致病力強，自腦外途徑(tjng)接種后，易侵入腦組織和唾液腺內(nèi)繁殖，潛伏期較長。第十一頁，共六十二頁。病原學狂犬病毒含有五種主要蛋白，即糖蛋白(G) 核蛋白(N)、聚合酶(L)、磷蛋白(NS)和膜蛋白(M)。病毒易為紫外線、季胺化合物、碘酒、高錳酸鉀、酒精、甲醛等滅活，加熱56 30分鐘或100 2分鐘可滅活。但耐低溫，-70或凍干(dn n)置04中能存活數(shù)年。第十二頁，共六十二頁。流行病學(li xn bn xu)第十三頁，共六十二頁。流行病學(li xn bn xu)一傳染源帶狂犬病毒的動物是本病的

5、傳染源。 本病主要傳染源是病犬，人狂犬病由病犬傳播的約占8090 。 其次是貓、豬及牛、馬等家畜和野獸如狼、狐、狗獾等溫血動物。 狂犬病毒可被貌似“健康的動物所攜帶。一般(ybn)認為狂犬病人很少感染他人。第十四頁，共六十二頁。狼狐犬第十五頁，共六十二頁。流行病學(li xn bn xu)二傳播途徑人狂犬病主要通過病獸咬傷、抓傷、舔傷人體的皮膚和粘膜而入侵體內(nèi)，也可由帶病毒唾液污染各種傷口、粘膜而感染。 狂犬(kun qun)、病貓、病狼等動物的唾液中含病毒量較大，于發(fā)病前35天即具傳染性。第十六頁，共六十二頁。流行病學(li xn bn xu)傳播途徑偶爾可見剝病獸皮進食被病毒污染的肉類吸入

6、蝙蝠洞穴(dngxu)中含病毒的氣溶膠而發(fā)病。第十七頁，共六十二頁。流行病學(li xn bn xu)三易感人群人對狂犬病毒普遍(pbin)易感。 患者男多于女，農(nóng)民學生兒童工人。 人被病犬咬后的發(fā)病率約為1020。 假設及時傷口處理和接種疫苗后，發(fā)病率可降為0.15左右。第十八頁，共六十二頁。咬傷部位(bwi)：如頭、面、頸和手指、會陰部粘膜等末梢神經(jīng)分布豐富部位(bwi)因潛伏期短易發(fā)?。?咬傷的嚴重性：創(chuàng)口深而大者，或被同一狂犬先咬傷者較后咬傷者的發(fā)病時機多。咬傷后是否(sh fu)發(fā)病的有關(guān)因素第十九頁，共六十二頁。局部處理情況：按要求(yoqi)、及時嚴格處理傷口者的發(fā)病率低。 衣著

7、厚受染時機少。 注射狂犬疫苗：及時全程足量注射者，發(fā)病率低。 免疫功能低下或免疫缺陷者易發(fā)病。 咬傷后是否發(fā)病的有關(guān)(yugun)因素第二十頁，共六十二頁。發(fā)病(f bng)機制第二十一頁，共六十二頁。發(fā)病(f bng)機制狂犬病毒自皮膚或粘膜破損處入侵人體后，對神經(jīng)組織有強大的親和力。 主要(zhyo)通過神經(jīng)逆行性向中樞傳播，一般不入血。第二十二頁，共六十二頁。發(fā)病(f bng)機制狂犬病毒致病過程可分為三個階段： 侵入末梢神經(jīng)： 病毒(bngd)先在局部傷口附近的橫紋肌細胞內(nèi)小量增殖，通過和神經(jīng)肌肉接頭的乙酰膽堿受體結(jié)合，侵入附近的末梢神經(jīng)。從局部傷口至侵入周圍神經(jīng)不短于72小時，最長可

8、達12周。第二十三頁，共六十二頁。發(fā)病(f bng)機制 侵入中樞神經(jīng)期： 病毒沿神經(jīng)的軸索呈向中樞神經(jīng)作向心性擴散，以每小時3mm速度(5cm/d)，緩慢復制，至脊髓的背根神經(jīng)節(jié)后，再大量繁殖，然后入侵(rqn)脊髓并很快到達腦部，涉及整個CNS。主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)細胞。第二十四頁，共六十二頁。發(fā)病(f bng)機制 向各器官擴散期： 病毒從中樞神經(jīng)向周圍神經(jīng)及其所支配的組織擴散，侵入各器官組織，導致唾液腺、腎上腺、肝腎、心臟感染。唾液腺病毒含量最多，病毒在唾液中大量(dling)增殖并隨之排出體外。第二十五頁，共六十二頁。發(fā)病(f bng)機制迷走、舌咽及舌下腦神經(jīng)核受損，致吞咽

9、肌及呼吸肌痙攣，可出現(xiàn)恐水，吞咽和呼吸困難等病癥。 交感神經(jīng)受累時可出現(xiàn)唾液分泌和出汗增多。 迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時，可引起病人心血管功能(gngnng)紊亂，甚至突然死亡猝死。第二十六頁，共六十二頁。護理(hl)評估第二十七頁，共六十二頁。一健康(jinkng)史詢問病人有無狗或貓等動物咬傷史；如病人有咬傷史應詢問是否(sh fu)及時正確處理傷口和預防接種等情況。詢問病人有無出現(xiàn)恐水、怕風或恐懼不安等表現(xiàn)。 第二十八頁，共六十二頁。二身體狀況潛伏期長短不一，5天至19年或更長，一般為13個月。 影響潛伏期長短的因素為： 年齡、傷口部位(bwi)、傷口深淺、病毒數(shù)量及毒力、

10、是否狼、狐等野生動物咬傷、受傷后是否擴創(chuàng)處理、是否接種疫苗。典型臨床經(jīng)過分三期：前驅(qū)期、興奮期、麻痹期第二十九頁，共六十二頁。二身體狀況1前驅(qū)期：持續(xù)14d常有低熱、倦怠、頭痛、惡心、煩燥、恐懼不安，對聲、風、光等刺激敏感，并有咽喉(ynhu)緊縮感。最有意義的早期病癥是：在愈合的傷口及其神經(jīng)支配區(qū)有癢、痛、麻及蟻走等異樣感覺。 第三十頁，共六十二頁。二身體狀況2興奮期：持續(xù)約13d表現(xiàn)為高度興奮，突出表現(xiàn)為極度恐怖表情、恐水、怕風，體溫常升高(3840)。 恐水為本病的特征(tzhng)，但不一定每例都有。典型患者雖渴極而不敢飲，見水、聞流水聲、飲水、或僅提及飲水時均可引起咽喉肌嚴重痙攣，即

11、使飲后也無法下咽。第三十一頁，共六十二頁。二身體狀況2興奮期：持續(xù)約13d患者對外界多種刺激也可引起咽肌痙攣，如怕風、怕光、怕聲。 嚴重發(fā)作時可出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，因呼吸肌痙攣致呼吸困難和發(fā)紺。 患者交感神經(jīng)功能?？哼M，可出現(xiàn)大汗、流涎、瞳孔散大、對光反射遲鈍、心率增快、血壓升高等。 神志(shnzh)大多清晰，少數(shù)病人可出現(xiàn)精神失常、幻聽。 第三十二頁，共六十二頁。第三十三頁，共六十二頁。二身體狀況3麻痹期患者肌肉痙攣停止，進入全身緩和性癱瘓，患者由安靜進入昏迷狀態(tài)，最后因呼吸、循環(huán)衰竭(shuiji)死亡。 該期持續(xù)時間較短，一般僅為618小時。第三十四頁，共六十二頁。二身體狀況本病全

12、病程一般不超過(chogu)6d。 除上述狂躁型表現(xiàn)外尚有以脊髓或延髓受損為主的麻痹型(靜型)。 第三十五頁，共六十二頁。三心理-社會支持(zhch)狀況 本病目前無特效治療，且病情進展迅速，而多數(shù)病人在神志尚清楚時，因咽肌痙攣或全身肌肉的強直性痙攣，身心(shnxn)承受巨大痛苦。在瀕死過程中，病人害怕孤獨地面對死亡，迫切希望得到親人以及醫(yī)護人員的關(guān)心和心理支持。 第三十六頁，共六十二頁。四輔助(fzh)檢查 1常規(guī)(chnggu)檢查白細胞總數(shù)輕至中度增多12.030.0109/L，中性粒細胞占80以上。 尿常規(guī)可見輕度蛋白尿和少量管型。第三十七頁，共六十二頁。四輔助(fzh)檢查 2腦脊

13、液檢查 腦脊液細胞數(shù)可稍增多大多在200以內(nèi)，以淋巴細胞為主，蛋白質(zhì)可輕度增高(znggo)，糖及氯化物正常。 第三十八頁，共六十二頁。四輔助(fzh)檢查3病毒別離 病人(bngrn)的唾液、腦脊液、淚液或腦組織接種鼠腦別離病毒。至少需1周才有結(jié)果。 第三十九頁，共六十二頁。四輔助(fzh)檢查4尼基小體檢查(jinch) 狂犬病動物及病人死后的腦組織作切片染色，鏡檢在神經(jīng)細胞內(nèi)找到內(nèi)基小體可確診。陽性率約70%80%。 第四十頁，共六十二頁。尼基小體第四十一頁，共六十二頁。四輔助(fzh)檢查5核酸(h sun)檢測 RT-PCR可用于檢測狂犬病毒RNA，靈敏度高，對血清學陽性但未能別離到

14、病毒者，有助于診斷。 第四十二頁，共六十二頁。四輔助(fzh)檢查6抗原抗體檢查抗原檢測：可取腦組織、角膜(jiom)印片、發(fā)根皮膚活檢組織，通過免疫熒光抗體技術(shù)檢測抗原，陽性率可達98%。 抗體檢測：測定血清中和抗體對未接種疫苗者有診斷價值。但由于病程第8天前不易測出，而患者發(fā)病后很快死亡，成心義不大。第四十三頁，共六十二頁。五治療(zhlio)原那么及主要措施 臨床曾用多種藥物治療均失敗，包括大量人抗狂犬病免疫球蛋白，死亡率達 100%?？袢“l(fā)病后以對癥、綜合治療為主。應積極正確處理傷口及對癥治療。保持病人安靜，減少聲、光、風等刺激，必要時用鎮(zhèn)靜(zhnjng)劑鎮(zhèn)靜(zhnjng)，加

15、強監(jiān)護，維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，保持水、電解質(zhì)平衡，防治腦水腫。 第四十四頁，共六十二頁。護理第四十五頁，共六十二頁。常用(chn yn)護理診斷/問題1.皮膚完整性受損 與病犬、病貓等動物(dngw)咬傷或抓傷有關(guān)2.有受傷的危險 與病人極度興奮、狂躁、掙扎有關(guān)3.低效性呼吸型態(tài) 與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害導致呼吸肌痙攣有關(guān)4.體液缺乏 與發(fā)熱、恐水、多汗及唾液分泌過多等導致脫水有關(guān)第四十六頁，共六十二頁。護理(hl)措施1.一般護理(1)休息與環(huán)境：安置病人于單人房間(fngjin)，須安靜和避光，病人應臥床休息并嚴格采取接觸隔離，防止唾液污染。躁動、驚恐或出現(xiàn)幻覺的病人，應加床攔或束帶適當約束以

16、防止墜床或外傷。 第四十七頁，共六十二頁。護理(hl)措施(2)飲食護理：保證每日水的攝入和根本營養(yǎng)，但要注意有恐水和吞咽困難者應禁飲禁食，可采用鼻飼高熱量流質(zhì)，避開(b ki)發(fā)作期。不合作者可適當鎮(zhèn)靜治療，必要時給予靜脈營養(yǎng)。 第四十八頁，共六十二頁。護理(hl)措施2.病情觀察與對癥護理(1)病情觀察 注意病人有無高度興奮、恐水、怕風表現(xiàn)，痙攣發(fā)作的部位、持續(xù)時間，發(fā)作時有無出現(xiàn)幻覺、精神異常。嚴密觀察呼吸、脈搏、心率、心律(xn l)、體溫、意識及瞳孔變化。注意有無水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，及時遵醫(yī)囑留取標本，記錄出入量。 第四十九頁，共六十二頁。護理(hl)措施(2)對癥護理 高熱病

17、人應采取物理、藥物降溫等護理措施。及時去除唾液及口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。有方案地安排并簡化醫(yī)療(ylio)護理操作，集中在使用鎮(zhèn)靜劑后進行，動作要輕快。防止一切不必要的刺激，如水、光、聲、風、觸動等。第五十頁，共六十二頁。護理(hl)措施3. 預防治療配合(1)傷口處理 盡早用20%肥皂水或含季胺的0.1%苯扎溴銨溶液(rngy)其中一種反復沖洗和擦拭傷口至少30分鐘，盡量除去狗涎和污血。沖洗后，局部用75%乙醇和5%碘酊消毒。第五十一頁，共六十二頁。傷口較深者，清創(chuàng)后應在傷口底部和周圍行抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病毒免疫血清局部浸潤注射。傷口周圍不宜(by)縫合、包扎?？袢《久庖哐鍛?/p>

18、先進行皮膚過敏試驗，皮試陽性者進行脫敏療法。第五十二頁，共六十二頁。護理(hl)措施2預防接種 凡被犬、貓等咬抓傷后，或皮膚破損處被狂犬或狂犬病病人的唾液沾染后，均應在24小時內(nèi)進行疫苗接種。輕度咬傷者采用0、7、14日各肌注2ml方案，但目前多主張采用5針免疫方案，即咬傷后0、3、7、14和30天各肌注1次，每次2ml。嚴重咬傷或頭面部咬傷者，疫苗可加至全程(qunchng)10針，即當天至第6天每天1針，然后于10、l4、30、90天各注射1針。注射部位為上臂三角肌，小兒注射于大腿肌肉前外側(cè)區(qū)。 第五十三頁，共六十二頁。護理(hl)措施(3)用藥護理 因苯巴比妥等鎮(zhèn)靜藥有抑制呼吸作用，故在

19、遵醫(yī)囑使用時，應注意(zh y)觀察病人有無呼吸抑制現(xiàn)象。備好各種急救藥品及器械。 第五十四頁，共六十二頁。護理(hl)措施4.心理護理護理人員應給予更多的關(guān)心和加倍的保護，多撫慰病人，言語恰當，盡量減輕病人的孤獨感。此外，醫(yī)護人員還應注意穩(wěn)定家屬情緒(qng x)，給予必要的鼓勵和撫慰，以有利于治療順利進行。 第五十五頁，共六十二頁。護理(hl)措施5.健康指導1疾病知識(zh shi)指導 向社會宣傳狂犬病的疾病知識，介紹狂犬病的流行病學資料、臨床表現(xiàn)和防治知識，尤其是傷口處理的方法。第五十六頁，共六十二頁。護理(hl)措施2疾病預防指導 1管理傳染源以犬的管理為主。捕殺野犬，家犬應登記及接種動物用狂犬疫苗?？袢捌渌疾游飸⒓磽魯?，并燃燒或深埋處理。對疑患狂犬病的犬、貓和在隔離期內(nèi)死亡動物的腦組織應速送衛(wèi)生防疫部門檢驗狂犬病毒。加強(jiqing)進出口動物的檢疫措施。第五十七頁，共六十二頁。護理(hl)措施疾病預防指導(zhdo