X線(xiàn)牙片在牙齒疑難病例診斷中的參考價(jià)值

1、X線(xiàn)牙片片在牙齒齒疑難病病例診斷斷中的參參考價(jià)值值 （本文文作者：上海交交通大學(xué)學(xué)醫(yī)學(xué)院院附屬第第九人民民醫(yī)院 徐曉曉） 口腔XX線(xiàn)攝片片是口腔腔科醫(yī)生生診斷牙牙齒疾病病的重要要手段之之一?？诳谇会t(yī)生生在日常常門(mén)診工工作中，常常會(huì)會(huì)遇到一一些棘手手的主訴訴牙齒疼疼痛不適適的患者者。這種種患者經(jīng)經(jīng)多次常常規(guī)治療療均無(wú)法法治愈，反復(fù)檢檢查也無(wú)無(wú)明顯的的陽(yáng)性體體征，這這時(shí)，千千萬(wàn)不要要忘記仔仔細(xì)觀察察X線(xiàn)牙牙片，有有時(shí)會(huì)有有非常重重要的發(fā)發(fā)現(xiàn)。 X線(xiàn)牙牙片或多多或少可可以反映映出肉眼眼看不出出的牙根根尖或周周?chē)M織織的變化化，這些些線(xiàn)索對(duì)對(duì)臨床口口腔疑難難病例的的診斷有有很大的的幫助。在患者者初次就

2、就診時(shí)，應(yīng)仔細(xì)細(xì)觀察牙牙片。許許多臨床床醫(yī)師常常常會(huì)忽忽略觀察察X線(xiàn)牙牙片，甚甚至不拍拍攝X線(xiàn)線(xiàn)牙片；等到多多次就診診不能解解決問(wèn)題題，成為為疑難病病例時(shí)，才想到到拍攝XX線(xiàn)牙片片，就會(huì)會(huì)造成許許多麻煩煩，并耽耽誤患者者的最佳佳治療時(shí)時(shí)間。 1 什什么是正正常牙片片？X線(xiàn)線(xiàn)牙片應(yīng)應(yīng)觀察些些什么？ X線(xiàn)片片檢查是是口腔檢檢查中一一項(xiàng)重要要的輔助助檢查手手段，在在口腔臨臨床醫(yī)學(xué)學(xué)各科均均得以廣廣泛應(yīng)用用，特別別是X線(xiàn)線(xiàn)牙片。牙片在在診斷隱隱匿性齲齲、鄰面面齲，牙牙周疾病病和根尖尖周炎等等疾病時(shí)時(shí)具有很很重要的的參考價(jià)價(jià)值。有有時(shí)候，慢性根根尖周炎炎表現(xiàn)出出的唯一一臨床陽(yáng)陽(yáng)性體征征，就是是在X線(xiàn)線(xiàn)牙

3、片上上的牙根根周?chē)姥乐苣ぴ鲈鰧捇蚋怅幱坝啊線(xiàn)線(xiàn)全景片片在牙周周疾病、頜骨炎炎癥、頜頜骨囊腫腫等疾病病的診斷斷中也具具有重要要的參考考價(jià)值。臨床醫(yī)醫(yī)師一定定要掌握握正確閱閱讀牙片片和其他他X線(xiàn)片片的方法法。標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)的牙片片，應(yīng)能能清楚看看到釉質(zhì)質(zhì)、牙本本質(zhì)、牙牙骨質(zhì)、牙髓腔腔，以及及牙槽骨骨、硬骨骨板、牙牙周膜、根尖周周組織等等。牙周周膜間隙隙一般為為0.11500.388 mmm，寬窄窄均勻一一致。 2 XX線(xiàn)牙片片上易誤誤診的正正常解剖剖結(jié)構(gòu) 不同角角度拍攝攝出的XX線(xiàn)牙片片，有時(shí)時(shí)會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)不同的的表現(xiàn)。在某些些情況下下，如兒兒童不合合作、頜頜面外傷傷患者面面型不對(duì)對(duì)稱(chēng)、老老年人牙牙齒

4、殘缺缺不齊，拍攝時(shí)時(shí)體位調(diào)調(diào)整的差差異，以以及X線(xiàn)線(xiàn)球管中中心線(xiàn)偏偏移、膠膠片與球球管X線(xiàn)線(xiàn)束不一一致等，均可使使投照部部位與膠膠片之間間關(guān)系不不正確，從而使使X線(xiàn)片片出現(xiàn)偽偽影與缺缺陷，干干擾口腔腔、頜面面部疾病病的診斷斷。 臨床上上，由于于拍攝角角度的變變化，患患者頜弓弓大小不不同、解解剖異常常等情況況的存在在，常會(huì)會(huì)在正常常情況下下拍攝出出異常的的牙片。如出現(xiàn)現(xiàn)上頜竇竇位置不不同（見(jiàn)見(jiàn)圖1、2），牙齒形形態(tài)異常常、根管管變異等等。據(jù)文文獻(xiàn)報(bào)道道，由于于拍攝XX線(xiàn)片操操作的原原因，口口內(nèi)拍攝攝牙片約約有9.68%的失誤誤；尖牙牙-前磨磨牙區(qū)失失誤最多多，可占占總失誤誤的700.6。為了了防

5、止出出現(xiàn)誤診診，醫(yī)師師需要非非常熟悉悉牙齒和和周?chē)M組織的解解剖結(jié)構(gòu)構(gòu)，并結(jié)結(jié)合臨床床檢查情情況進(jìn)行行判定；如所拍拍攝的牙牙片出現(xiàn)現(xiàn)可疑情情況，需需更換角角度，重重新拍攝攝。 3 XX線(xiàn)牙片片上易忽忽略的病病變 在口腔腔臨床病病例診斷斷中，XX線(xiàn)片常常常會(huì)給給醫(yī)生提提供非常常重要的的線(xiàn)索，不可忽忽略。對(duì)對(duì)某些XX線(xiàn)牙片片有懷疑疑時(shí)，可可結(jié)合全全景片、咬合片片進(jìn)行判判斷；必必要時(shí)，可加拍拍牙CTT片。 3.11 根管管的解剖剖變異 遺漏根根管是根根管治療療失敗的的重要原原因之一一。在根根管治療療前一定定要先拍拍攝X線(xiàn)線(xiàn)牙片，了解患患牙的根根管情況況；特別別要注意意下頜前前牙、前前磨牙的的可疑多多

6、根管，這些牙牙齒出現(xiàn)現(xiàn)變異根根管較少少，容易易被忽視視。據(jù)報(bào)報(bào)道，用用診斷絲絲、X線(xiàn)線(xiàn)偏位投投照發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的多根根管概率率最高。采用偏偏位投照照法，可可以發(fā)現(xiàn)現(xiàn)遺漏根根管或牙牙根，以以及正位位投照時(shí)時(shí)重疊的的雙根管管；采用用診斷絲絲偏位投投照法，由于診診斷絲的的影像非非常清楚楚，多根根管的發(fā)發(fā)現(xiàn)率也也會(huì)相應(yīng)應(yīng)提高。但如果果1個(gè)牙牙根中只只有1個(gè)個(gè)根管，那么不不論采取取何種偏偏移角度度投照，根管影影像都應(yīng)應(yīng)位于牙牙根中央央。如醫(yī)醫(yī)生觀察察臨床XX線(xiàn)牙片片出現(xiàn)可可疑癥狀狀，要重重新改變變角度，進(jìn)行偏偏位投照照拍攝，以幫助助明確診診斷（圖圖3）。 3.22 牙根根縱折 牙根縱縱折是指指發(fā)生在在牙根的的縱

7、裂，未波及及牙冠者者；其裂裂隙僅發(fā)發(fā)生在牙牙根，從從根管向向外貫通通到牙周周膜，涉涉及到牙牙體、牙牙髓和牙牙周組織織，是一一種較嚴(yán)嚴(yán)重的牙牙科疾病病。牙根根縱折在在臨床上上并不罕罕見(jiàn)，具具體病因因不明；國(guó)內(nèi)外外學(xué)者認(rèn)認(rèn)為，受受力不均均是其主主要原因因。牙根根縱折在在口內(nèi)用用肉眼檢檢查不易易直接發(fā)發(fā)現(xiàn)，有有時(shí)患者者除咬合合不適外外，無(wú)其其他陽(yáng)性性癥狀，診斷比比較困難難。X線(xiàn)線(xiàn)牙片檢檢查對(duì)牙牙根縱折折診斷有有重要意意義。在在X線(xiàn)牙牙片上，牙根縱縱折表現(xiàn)現(xiàn)在根管管腔的中中、下段段增寬，有時(shí)甚甚至根管管全長(zhǎng)增增寬，邊邊緣整齊齊；這種種根管影影像的變變化均通通過(guò)根尖尖孔，并并在根尖尖外變寬寬，根折折方向

8、與與根管長(zhǎng)長(zhǎng)軸一致致。對(duì)可可疑根折折的牙齒齒，拍攝攝時(shí)中心心射線(xiàn)必必須與折折裂線(xiàn)一一致或平平行，以以防止出出現(xiàn)陰性性結(jié)果；對(duì)于需需要排除除牙根縱縱折可能能的患者者，在單單一X線(xiàn)線(xiàn)片檢查查為陰性性時(shí)，還還應(yīng)該從從不同的的角度多多拍攝幾幾張，避避免漏診診。臨床床上，應(yīng)應(yīng)注意區(qū)區(qū)別牙根根縱折與與牙根內(nèi)內(nèi)吸收的的X線(xiàn)影影像。牙牙根縱折折判斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：早早期牙根根縱折的的患牙根根管腔在在近根尖尖1/222/3處明明顯增寬寬，增寬寬線(xiàn)顏色色較深、邊界清清楚，患患牙根管管腔與健健側(cè)根管管腔不成成比例（圖4箭箭頭示）；中期期牙根縱縱折的患患牙牙根根出現(xiàn)根根管腔全全長(zhǎng)增寬寬，至冠冠根頸部部；晚期期牙根縱縱折的患患

9、牙在牙牙根部可可見(jiàn)明顯顯的牙折折片，并并能觀察察到牙折折片游離離或移位位。 3.33 牙外外傷 牙外傷傷的患牙牙都需要要拍攝XX線(xiàn)牙片片。觀察察牙片時(shí)時(shí)，要注注意患牙牙有無(wú)根根折，牙牙槽骨有有無(wú)骨折折，患牙牙能否保保留等。牙外傷傷常常由由交通事事故、打打架或受受到他人人意外傷傷害等引引起，牽牽涉到保保險(xiǎn)、賠賠償及刑刑法等問(wèn)問(wèn)題。首首次診斷斷不準(zhǔn)確確，會(huì)造造成許多多不必要要的麻煩煩。特別別要注意意，一些些唇舌向向折裂的的牙齒，因影像像重疊的的關(guān)系，X線(xiàn)牙牙片上不不易顯示示，一定定要結(jié)合合臨床表表現(xiàn)仔細(xì)細(xì)檢查；有條件件的話(huà)，可以加加拍牙CCT片，以免誤誤診。 3.44 牙根根吸收 牙齒根根尖部分分

10、吸收在在臨床上上較為多多見(jiàn)，在在X線(xiàn)片片上的影影像表現(xiàn)現(xiàn)也為大大多數(shù)醫(yī)醫(yī)生所認(rèn)認(rèn)識(shí)；牙牙齒整個(gè)個(gè)牙根的的吸收在在臨床較較為少見(jiàn)見(jiàn)，很多多醫(yī)生不不熟悉其其在X線(xiàn)線(xiàn)牙片上上的表現(xiàn)現(xiàn)。整個(gè)個(gè)牙根吸吸收常發(fā)發(fā)生在有有外傷史史的患牙牙。仔細(xì)細(xì)觀察XX線(xiàn)牙片片，能隱隱約看到到原有牙牙根的輪輪廓（圖圖5）；如發(fā)生生整個(gè)牙牙根吸收收，該牙牙根不能能被完整整拔除，需作翻翻瓣手術(shù)術(shù)去除。Lauux等對(duì)對(duì)常規(guī)根根尖片表表現(xiàn)與組組織學(xué)檢檢查進(jìn)行行比較，發(fā)現(xiàn)常常規(guī)根尖尖片并不不能夠準(zhǔn)準(zhǔn)確反映映牙根吸吸收程度度。X線(xiàn)線(xiàn)水平及及垂直方方向上110左右的的改變也也會(huì)對(duì)牙牙齒影像像長(zhǎng)度產(chǎn)產(chǎn)生影響響，所以以拍攝牙牙片時(shí)最最好采用

11、用平行定定位投照照根尖周周片，將將X線(xiàn)球球管、目目標(biāo)牙、膠片三三者的位位置關(guān)系系保持恒恒定不變變，從而而有較精精確的重重復(fù)性和和對(duì)照性性。 有學(xué)者者指出，牙根的的吸收方方向不同同，在XX線(xiàn)影像像上的表表現(xiàn)也不不同；XX線(xiàn)片在在估計(jì)頰頰舌側(cè)牙牙根吸收收方面不不是很有有效，但但對(duì)估計(jì)計(jì)近遠(yuǎn)中中方向牙牙根吸收收卻很有有效。此此外，數(shù)數(shù)字化根根尖片比比普通根根尖片能能更精確確地反映映牙齒的的實(shí)際長(zhǎng)長(zhǎng)度。 3.55 根管管內(nèi)器械械分離 在根管管預(yù)備過(guò)過(guò)程中，無(wú)論使使用不銹銹鋼根管管銼，還還是鎳鈦鈦根管銼銼，都會(huì)會(huì)發(fā)生器器械在根根管內(nèi)分分離的情情況。IIqbaal等8發(fā)發(fā)現(xiàn)，磨磨牙發(fā)生生器械分分離的幾幾率

12、是前前磨牙的的2.99倍；根根尖1/3處發(fā)發(fā)生斷針針的幾率率是根管管冠方及及根中11/3處處的6倍倍。但是是，斷針針在牙片片上表現(xiàn)現(xiàn)出來(lái)的的阻射情情況，有有時(shí)和根根管充填填物密度度非常接接近，特特別是當(dāng)當(dāng)斷針和和根管充充填物連連接在一一起時(shí)，兩者更更難分清清，這就就需要進(jìn)進(jìn)一步觀觀察根管管充填的的密合度度和根管管邊緣的的自然彎彎曲情況況（圖66）。 3.66 其他他 X線(xiàn)牙牙片是臨臨床重要要的輔助助診斷方方法之一一，但需需注意的的是，不不要過(guò)度度相信牙牙片，有有時(shí)會(huì)出出現(xiàn)假象象，誤導(dǎo)導(dǎo)臨床醫(yī)醫(yī)生。當(dāng)當(dāng)臨床上上遇到難難以診斷斷的疑難難病例時(shí)時(shí)，可以以加拍全全景片或或牙CTT片。 4 典典型病例例

13、 典型病病例1，患者為為女性，22歲歲。6個(gè)個(gè)月前，因美觀觀需要在在外院作作上頜前前牙根管管治療后后安裝烤烤瓷冠，2周后后，2個(gè)個(gè)上頜側(cè)側(cè)切牙出出現(xiàn)咬合合不適，拆除根根管充填填物后重重作根管管治療，癥狀仍仍未好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，于上上海交通通大學(xué)醫(yī)醫(yī)學(xué)院附附屬第九九人民醫(yī)醫(yī)院口腔腔特需科科就診。拍攝XX線(xiàn)牙片片，見(jiàn)222超充充，122根尖處處似有斷斷針（圖圖7左箭箭頭示）。因雙雙側(cè)側(cè)切切牙已作作烤瓷冠冠，故考考慮作根根尖刮除除術(shù)。術(shù)術(shù)中取出出12根根尖處斷斷針，刮刮除222超充物物；術(shù)中中拍攝牙牙片，再再次仔細(xì)細(xì)觀察發(fā)發(fā)現(xiàn)，112根尖尖偏近中中處還有有一密度度較高的的線(xiàn)形物物（圖77右箭頭頭示）。手術(shù)取取

14、出，發(fā)發(fā)現(xiàn)為長(zhǎng)長(zhǎng)約4 mm的的牙膠尖尖。術(shù)后后1周復(fù)復(fù)診，患患者訴癥癥狀消除除。 該病例例曾去除除充填物物重作根根管治療療，考慮慮可能為為第一次次根管治治療時(shí)牙牙膠尖超超充（未未見(jiàn)牙片片），去去除充填填物時(shí)把把超充的的牙膠尖尖推出根根尖后，又出現(xiàn)現(xiàn)斷針。該病例例較少見(jiàn)見(jiàn)，但提提示臨床床醫(yī)生一一定要仔仔細(xì)觀察察牙片，防止遺遺漏異物物。 典型病病例2，患者為為女性，50歲歲。1個(gè)個(gè)月來(lái)，每晚睡睡后1 h左右右，右側(cè)側(cè)牙齒出出現(xiàn)陣發(fā)發(fā)性疼痛痛，并向向耳顳部部放射。口腔檢檢查，117缺失失，166和466、477有充填填物，密密合，未未探及牙牙周袋，15已已作根管管治療；冷熱診診反應(yīng)正正常。XX線(xiàn)牙片片示：116遠(yuǎn)中中根吸收收至根尖尖（圖88左箭頭頭示）；46、47根根尖無(wú)明明顯陰影影，466根分叉叉陰影（圖8右右箭頭示示）。拔拔除166，466、477行根管管治療后后，癥狀狀仍未改改善。請(qǐng)請(qǐng)神經(jīng)科科會(huì)診，未見(jiàn)異異常。復(fù)復(fù)查牙片片，見(jiàn)446、447根尖尖近下齒齒槽神經(jīng)經(jīng)管處密密度較高高，拍攝攝上下頜頜全景片片，