急性肺動(dòng)脈拴塞的應(yīng)急預(yù)案及處理流程(2017版聊城市人民醫(yī)院呼吸科俞博)

1、急性肺動(dòng)脈拴塞的應(yīng)急預(yù)案及處理流程一、急性肺動(dòng)脈拴塞的危險(xiǎn)因素及臨床表現(xiàn)常見(jiàn)的易患因素根據(jù)相對(duì)危險(xiǎn)度（oddsratio,OR）分為：強(qiáng)易患因素（OR10,S）包括重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換和脊髓損傷等;3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死或因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)住院等。中等易患因素（OR29，M）包括膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、自身免疫疾病、遺傳性血栓形成傾向、炎癥性腸道疾病、腫瘤、化療、應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子、輸血、口服避孕藥、激素替代治療、中心靜脈置管、卒中癱瘓、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、淺靜脈血栓形成、體外受精、妊娠初期3個(gè)月、產(chǎn)后6周等。弱易患因素（ORv2，W）包括妊娠、臥床3d、久坐不動(dòng)（如

2、長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)或飛機(jī)旅行）、老齡、靜脈曲張、吸煙、肥胖、糖尿病、腹腔鏡手術(shù)等。急性肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易漏診。癥狀：缺乏特異性，表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和（或）咯血而疑診為急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常見(jiàn)癥狀。中央型急性肺栓塞胸痛表現(xiàn)可類(lèi)似典型心絞痛，需與急性冠狀脈綜合征或主動(dòng)脈夾層鑒別。呼吸困難在中央型急性肺栓塞患者中急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暫且輕微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是急性肺栓塞的唯一癥狀?？┭崾痉喂Ｋ溃嘣诜喂Ｋ篮?4h內(nèi)發(fā)生，

3、呈鮮紅色，數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見(jiàn)，但無(wú)論是否存在血液動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時(shí)是急性肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。急性肺栓塞也可完全無(wú)癥狀，僅在診斷其他疾病或尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。體征:主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的體征，特別是呼吸頻率增加（20次/min）、心率加快（90次/min）、血壓下降及紫紺。低血壓和休克罕見(jiàn)，但一旦發(fā)生常提示中央型急性肺栓塞和（或）血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加。下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大超過(guò)1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。其他呼吸系統(tǒng)體征還包括肺部聽(tīng)診濕噦音及哮鳴音、胸腔積液等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分

4、裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性肺栓塞致急性有心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。二、急性肺動(dòng)脈栓塞的處理措施發(fā)現(xiàn)疑似肺動(dòng)脈栓塞患者后，立即通知醫(yī)師及其他護(hù)理人員，囑患者絕對(duì)臥床，避免用力，緩解患者焦慮情緒，保持大小便通暢。建立靜脈輸液通道，持續(xù)心電、血氧監(jiān)護(hù)，記錄不吸氧狀態(tài)下血氧保護(hù)度后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧，調(diào)節(jié)氧流量，維持血氧飽和度在95-98%（不要達(dá)到100%避免過(guò)量吸氧）。伴有休克或持續(xù)性低血壓（收縮壓90mmHg或基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15分鐘以上）結(jié)合危險(xiǎn)因素考慮高危（大面積）肺栓塞可能的病人，立即通知病危，準(zhǔn)備搶救車(chē)、除顫儀，做好搶救準(zhǔn)備。通知ICU、呼吸內(nèi)科急會(huì)診。與家屬溝通病情，告知猝死及相應(yīng)檢查、抗凝、溶栓風(fēng)險(xiǎn)。啟動(dòng)高危肺動(dòng)脈拴塞緊急診斷治療流程。處理過(guò)程中如出現(xiàn)心跳呼吸驟停立即給予心肺復(fù)蘇、氣管插管，復(fù)蘇成功轉(zhuǎn)入ICU治療高危肺動(dòng)脈栓塞緊急診斷治療流程圖不伴休克或持續(xù)性低血壓的可疑急性肺栓塞患者由醫(yī)師參照修正的Geneva評(píng)分簡(jiǎn)化版評(píng)估肺動(dòng)脈栓塞臨床可能性。聯(lián)系呼吸內(nèi)科會(huì)診。啟動(dòng)可疑非高危急性肺動(dòng)脈栓塞診斷流程。急性肺栓塞臨床可能性評(píng)估的Geneva評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目分值既往肺栓塞或DVT病史1心率75-94次/分195次/分2過(guò)去1個(gè)月內(nèi)手術(shù)史或骨折史1咯血1腫瘤活動(dòng)期1單側(cè)下肢痛1下肢靜脈觸痛和單