剖宮產(chǎn)麻醉課件

1、 剖宮產(chǎn)麻醉的選擇及注意事項(xiàng)麻醉科 產(chǎn)婦生理：呼吸系統(tǒng)：呼吸道粘膜充血，妊娠前3月出現(xiàn)。液體潴留可導(dǎo)致產(chǎn)婦舌體增大，Mallampati3-4級(jí)概率大于普通人，氣道分級(jí)隨妊娠月份增高，毛細(xì)血管充血，鼻插管避免。母體和胎兒需氧量增加，母體通過(guò)增加潮氣量使分鐘通氣量增加45%。血液系統(tǒng)：心排量增加50%產(chǎn)后即刻心排量達(dá)到峰值，超出分娩前80%-100%，血壓升高不明顯。仰臥位綜合癥：子宮壓迫主A，下腔V，母體血壓下降，左側(cè)臥位，子宮推向左側(cè)可緩解。 紅細(xì)胞容量 +25%腎臟：腎小球?yàn)V過(guò)率 +50%腎血漿流量 +75%1.稀釋性貧血2.血液高凝狀態(tài)，利于減少術(shù)中失血，血栓可能增加。神經(jīng)系統(tǒng)：最低肺泡

2、有效濃度降低（MAC）30%，可能與妊娠激素分泌相關(guān)，引起痛閾增高或妊娠誘導(dǎo)性鎮(zhèn)痛現(xiàn)象，故術(shù)中給予吸入藥時(shí)防止術(shù)中知曉。區(qū)域阻滯較非妊娠患者減少。 胃腸道系統(tǒng)：食管下段括約肌松弛，子宮增大對(duì)胃的機(jī)械擠壓，妊娠婦女誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加。若實(shí)施全麻給予非顆粒狀抗酸藥物，使用H2受體阻滯劑，甲氧氯普胺，尤其對(duì)于妊娠期有反流癥狀，快速誘導(dǎo)。產(chǎn)科麻醉特點(diǎn) 生理改變顯著并發(fā)疾患威脅母子安全，麻醉管理困難全面考慮母子情況，力求簡(jiǎn)單、安全 。急癥手術(shù)嘔吐誤吸是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一 。局麻藥應(yīng)減量 產(chǎn)科麻醉特點(diǎn)胃腸道改變器官移位，胃腸蠕動(dòng)減慢，賁門(mén)括約肌張力降低，擴(kuò)大的子宮壓迫使胃內(nèi)壓增大，易返流嘔吐。通氣功能肺泡通

3、氣量增大70% ，功能殘氣量減少20% 膈肌上抬致呼吸困難氣道水腫。循環(huán)系統(tǒng)改變血容量增加，生理性貧血，周圍性水腫，心率增快，心肌肥厚，每搏量增加，循環(huán)負(fù)荷加重，血液處于高凝狀態(tài)。 麻醉方法連續(xù)硬膜外麻醉健康產(chǎn)婦首選注意：備硬膜外麻醉的急救物品，前30 分鐘快速擴(kuò)容，維持收縮壓不低于100mmHg ，心率不低于60 次/ 分，必要時(shí)用血管活性藥物。補(bǔ)液500-800ml（胎兒娩出前）產(chǎn)婦脊椎結(jié)核、畸形、穿刺點(diǎn)感染，產(chǎn)前大量出血，休克未糾正及精神病患者禁用。 脊麻適用于情況較緊急者 優(yōu)點(diǎn)：快捷，阻滯完善，局麻藥量小，對(duì)胎兒影響小，產(chǎn)婦肌松好，鎮(zhèn)痛完善； 方法：選L2 3 或L3 4 間隙穿刺，將

4、局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，使阻滯平面達(dá)T10 左右。 脊麻適用于情況較緊急者注意： 該法約15% 產(chǎn)婦麻醉后頭痛，阻滯平面控制較困難，血壓降低發(fā)生率高，可于麻醉前先靜脈快速給平衡液1000ml ，穿刺時(shí)取頭高15 度，手術(shù)時(shí)使產(chǎn)婦保持20 30 度左側(cè)臥位。 全麻適用于椎管內(nèi)麻醉禁忌、病情緊急者、凝血功能差或重度心功能不全者 優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)痛效果完善，低血壓發(fā)生率低； 方法：靜注琥珀膽堿(1mg/kg) ，快速誘導(dǎo)插管，異氟烷維持淺麻醉。手術(shù)結(jié)束前5 10min 停用麻藥，采用高流量氧沖洗肺泡以加速蘇醒，待產(chǎn)婦完全蘇醒后再拔除氣管插管。 注意： 飽胃者術(shù)前務(wù)必上胃管以抽吸胃內(nèi)容物，減少返流誤吸的危險(xiǎn)，選

5、用不易通過(guò)胎盤(pán)的藥物誘導(dǎo)插管，胎兒取出后可適當(dāng)加深麻醉。 局部浸潤(rùn)麻醉適用于母兒情況緊急，產(chǎn)婦餐后和基層醫(yī)院的剖宮產(chǎn)術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、快速，對(duì)母兒安全，不受餐后的限制；方法：以安全有效劑量的局麻藥，于產(chǎn)婦下腹部手術(shù)切口范圍行棱形或扇形的皮下、筋膜以及腹膜的浸潤(rùn)麻醉，剖宮娩出胎頭后，給產(chǎn)婦加以其他麻醉方式以滿足需要； 注意： 此種方法鎮(zhèn)痛、肌松不足，可影響手術(shù)操作，且局麻藥用量過(guò)大可能引起母胎中毒。重度妊高征、高血壓產(chǎn)婦局麻藥中毒發(fā)生率高，且疼痛刺激易誘發(fā)產(chǎn)婦抽搐，故應(yīng)慎用此法。 妊娠高血壓綜合征的麻醉先兆自癇者首選硬膜外；已有凝血機(jī)制障礙、抽搐頻繁或胎兒宮內(nèi)窒息，則應(yīng)選全麻，插管前血壓高者需先降

6、壓；術(shù)前用硫酸鎂者，或全麻時(shí)用肌松藥者應(yīng)監(jiān)測(cè)神經(jīng)- 肌肉功能；多胎妊娠的麻醉多胎妊娠常發(fā)生仰臥性低血壓，常合并妊高征和貧血，早產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率較高。早產(chǎn)兒的血腦屏障發(fā)育不全，藥物容易通過(guò)而作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 妊娠合并心臟病的麻醉妊娠合并心臟病的麻醉術(shù)前應(yīng)了解心臟病的性質(zhì)及嚴(yán)重程度，盡可能改善心臟功能，提高心肌代償能力，控制心衰，在心功能較為好轉(zhuǎn)時(shí)擇期剖宮產(chǎn)術(shù)。 妊娠合并心臟病的麻醉對(duì)急癥病人，應(yīng)特別注意糾正水與電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。可采用硬膜外麻醉法，因交感神經(jīng)阻滯后麻醉區(qū)血管擴(kuò)張，回心血量減少，減輕肺循環(huán)淤血，防止充血性心力衰竭。術(shù)中應(yīng)根據(jù)病情并結(jié)合術(shù)前用藥情況恰當(dāng)使用強(qiáng)心劑、利尿劑，積極防治心衰。 妊娠合并心臟病的麻醉患嚴(yán)重心臟病者，可采用異氟醚和小劑量芬太尼復(fù)合麻醉。短時(shí)間