濕疹診療指南解讀 (最新)課件

1、濕疹診療指南解讀李鄰峰北京大學第三醫(yī)院基本概念濕疹的英文名“ECZEMA”，源于希臘文“EKZEIN”，是“水沸出”的意思 我國的中譯名“濕疹”則完全忠實了原文。祖國醫(yī)學對濕疹的認識2000多年前，我國的中醫(yī)典籍內(nèi)經(jīng)中已經(jīng)有了關(guān)于濕疹類疾病的最早論述，稱為“浸淫瘡”，以后的典籍則將濕疹分別歸類于“風”，“瘡”或“癬”中。中醫(yī)并無“濕疹”這一診斷名稱。濕疹由多種內(nèi)外因素引起的皮膚炎癥反應(yīng)具有明顯滲出傾向，瘙癢劇烈容易復發(fā)嚴重影響患者的生活質(zhì)量濕疹是臨床診斷臨床上，凡是具備了瘙癢、紅斑、丘疹、水皰、脫屑、肥厚等特點，有滲出及融合傾向的皮疹，均可診為濕疹。對皮炎濕疹的認識不統(tǒng)一濕癢過敏IV型變態(tài)反應(yīng)

2、發(fā)物濕毒ICD-10濕疹與皮炎1. 特應(yīng)性皮炎。2. 脂溢性皮炎。3. 尿布皮炎。4. 變應(yīng)性接觸性皮炎。5. 刺激性皮炎。6. 非特異性接觸性皮炎。7. 剝脫性皮炎。8. 食入物質(zhì)造成的皮炎（包括藥疹）。對患者生活質(zhì)量的影響缺乏自信或沮喪：83.7對日常生活有影響：76.7影響衣著：87.2影響社交活動：82.6影響工作學習：84.9預后差85%復發(fā)Li LF, Liu G, Wang J. Prognosis of unclassified eczema: a follow-up study. Arch Dermatol. 2008 Feb;144(2):160-4.皮炎濕疹的病因復雜內(nèi)部

3、因素:免疫機能異常(如免疫失衡、免疫缺陷等)系統(tǒng)性疾病(如內(nèi)分泌疾病、慢性感染、腫瘤等)遺傳性或獲得性皮膚屏障功能障礙外部因素:過敏原、刺激原、微生物環(huán)境溫度或濕度變化、日曬社會心理因素診斷臨床表現(xiàn)，必要時實驗檢查特殊類型的濕疹根據(jù)臨床特點進行診斷: 如乏脂性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹非特異者根據(jù)臨床部位進行診斷: 如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指多部位同時發(fā)生的濕疹診斷流程排除類似濕疹的其它疾病如疥瘡、淺部真菌病、淋巴瘤等；排除具有濕疹皮損的先天性疾病如Wiskott-Aldrich綜合征、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復發(fā)感染綜合征等；

4、排除其他各類病因或臨床表現(xiàn)特異的皮炎如特應(yīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎等臨床表現(xiàn)懷疑濕疹，根據(jù)皮損部位和范圍甄別泛 發(fā)局 限出生后不久出現(xiàn)病史、體檢、血常規(guī)、免疫球蛋白檢查，以除外特應(yīng)性皮炎、Wiskott-Aldrich綜合征、選擇性IgA缺乏癥、高IgE復發(fā)感染綜合征等病史、體檢、斑貼試驗、光斑貼試驗、真菌鏡檢、必要時組織活檢，以除外接觸性皮炎、外源性光感性皮炎、神經(jīng)性皮炎、手足癬、淤積性皮炎、乳房及乳房外Paget病等濕疹樣皮損疾病出生后多年出現(xiàn)診斷濕疹按照濕疹治療原則進行相應(yīng)處理有無多形日光疹、慢性光化性皮炎、糙皮病、外源性光敏性皮炎等光線相關(guān)性皮膚病診斷線索進行光敏感試驗、光斑貼試

5、驗及相關(guān)實驗室檢查，除外光線相關(guān)皮膚病有無可疑外源性致敏原斑貼試驗，除外系統(tǒng)性接觸性皮炎有無皮膚網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤診斷提示線索組織病理檢查及相關(guān)檢查， 除外皮膚網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)腫瘤診斷濕疹，按照濕疹治療原則進行相應(yīng)處理進行疥蟲或真菌檢查，除外疥瘡或體癬有無疥瘡或淺部真菌病的診斷線索 濕疹診療流程圖 有有有有無無無無治療目的控制癥狀減少復發(fā)提高患者生活質(zhì)量-治療必須從整體考慮，重視長遠醫(yī)療安全保護皮膚屏障功能：濕疹患者皮膚屏障功能破壞，易繼發(fā)感染及過敏而加重皮損應(yīng)選用對患者皮膚無刺激的治療預防并適時處理繼發(fā)感染對皮膚干燥的亞急性及慢性濕疹加用保濕劑一、基礎(chǔ)治療二、局部治療小于體表面積30%的局限性皮損

6、，外用治療為主根據(jù)皮損分期選擇合適的藥物：急性期皮損無水皰、糜爛、滲出：建議使用爐甘石洗劑、糖皮質(zhì)激素乳膏或凝膠有大量滲出時：選擇冷濕敷，如3%硼酸溶液、0.1%鹽酸小檗堿溶液、0.1%利凡諾溶液等有糜爛但滲出不多時：可用氧化鋅油劑亞急性期皮損建議外用氧化鋅糊劑、糖皮質(zhì)激素乳膏慢性期皮損建議外用糖皮質(zhì)激素軟膏、硬膏、乳劑或酊劑等可合用保濕劑及角質(zhì)松解劑，如20%-40%尿素軟膏、5%-10%水楊酸軟膏等二、局部治療局部治療：外用糖皮質(zhì)激素制劑是治療中重度濕疹的主要藥物初始治療應(yīng)該根據(jù)皮損的性質(zhì)選擇合適強度的糖皮質(zhì)激素輕度皮炎建議選弱效激素如氫化可的松、地塞米松重度肥厚性皮損建議選擇強效激素如哈

7、西奈德、鹵米松其他中度皮炎建議選擇中效激素，如曲安奈德、糠酸莫米松等不同皮損急性皮損： 中效的外用糖皮質(zhì)激素亞急性期的皮損： 多選用中效的外用糖皮質(zhì)激素慢性、角化過度、苔蘚化或硬化的皮損： 首選強-超強效的外用糖皮質(zhì)激素外用糖皮質(zhì)激素的強度選擇外用糖皮質(zhì)激素的強度選擇不同年齡、部位及范圍兒童，老人中-弱效激素 頭面，陰肛部等皮膚菲薄處弱效或中效糖皮質(zhì)激素軀干，四肢中-強效糖皮質(zhì)激素皮損廣泛中、弱效糖皮質(zhì)激素 外用糖皮質(zhì)激素的強度分級外用糖皮質(zhì)激素的副作用痤瘡樣皮疹、毛囊炎、酒渣鼻口周皮炎及眼周皮炎毛細血管擴張皮膚萎縮、松弛、萎縮紋紫癜、瘀斑、色素減退或沉著掩蓋或加重皮膚癬菌感染繼發(fā)感染或使已有

8、感染惡化間歇療法外用糖皮質(zhì)激素的副作用痤瘡樣皮疹、毛囊炎毛細血管擴張皮膚癬菌感染皮損部位微生物檢出率高畢志剛等. 中華皮膚科雜志 2004;37(10):595-597抗生素治療有效W.JADASSOHN,etal. NY Dermatologica 122:116-119皮炎濕疹的發(fā)展與微生物感染/定植的關(guān)系皮疹滲出明顯時往往易合并微生物感染/定植劇烈搔抓往往導致微生物感染/定植溫暖潮濕的環(huán)境也易發(fā)生微生物感染/定植不良的衛(wèi)生習慣也可導致微生物感染/定植派瑞松含抗菌成份的中效激素十年臨床實踐表明：派瑞松乳膏廣泛用于治療皮炎濕疹臨床皮膚科雜志 Vol36(4); P268-269, 2007鈣

9、調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等他克莫司軟膏、吡美莫司霜有抗炎作用，沒有糖皮質(zhì)激素的副作用，尤其適合頭面部及間擦部位濕疹的治療其他外用藥焦油、止癢劑、非甾體類外用藥等三、系統(tǒng)治療抗組胺藥：根據(jù)病人情況選擇適當抗組胺藥止癢抗炎抗生素：對于伴有廣泛感染者建議系統(tǒng)應(yīng)用抗生素7-10天維生素C、葡萄糖酸鈣有一定抗過敏作用，可以用于急性發(fā)作或紅斑瘙癢明顯者糖皮質(zhì)激素：一般不主張常規(guī)使用。適用于病因清楚、短期可以祛除病因的患者；對于嚴重水腫、泛發(fā)性皮疹、紅皮病等為迅速控制癥狀也可以短期應(yīng)用，但必須慎重，以免發(fā)生全身不良反應(yīng)及病情反跳免疫抑制劑：不主張常規(guī)使用，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證。三、系統(tǒng)治療四、物理治療紫外線療法包括高劑量UVA1 （340-400 nm）照射、UVA/UVB照射及窄譜UVB(310-315 nm)照射，對慢性頑固性濕疹具有較好療效五、中醫(yī)療法及中藥提取物中藥可以內(nèi)治也可以外治，應(yīng)根據(jù)病情辨證施治中藥提取物如復方甘草酸苷、雷公藤多苷等也有肯定療效應(yīng)注意：中藥也可導致嚴重不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、肝、腎損害等六、復診及隨防本病容易復發(fā)，建議定期隨訪。急性患者最好在治療后