中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心悸精選課件

1、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心悸精選中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心悸精選概 述心悸的概念：心悸是指病人自覺心中悸動、驚惕不安、甚則不能自主的一種病證。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡。 概 述心悸的概念：心悸是指病人自覺心中悸動、驚惕不安、概 述心悸的源流：內(nèi)經(jīng)已認識到心悸的病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復(fù)感外邪等。心悸的病名，首見于金匱要略和傷寒論，稱之為“心動悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等，并認為其主要病因有驚擾、水飲，虛勞及汗后受邪等，并提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。丹溪心法提出“心悸”責(zé)之虛與痰的理論。明代醫(yī)學(xué)正傳對驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述。景岳全書認為怔忡由陰虛勞損所致。清代

2、醫(yī)林改錯重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯每多獲效。 概 述心悸的源流：內(nèi)經(jīng)已認識到心悸的病因有宗氣外泄概 述心悸與西醫(yī)病名的關(guān)系：根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、過早搏動、心房顫動或撲動、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征以及心功能不全，一部分神經(jīng)官能癥等，如具有心悸臨床表現(xiàn)的，均可參照本病證辨證論治，同時結(jié)合辨病處理。 概 述心悸與西醫(yī)病名的關(guān)系：根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，各種原病因病機心悸的常見病因：內(nèi)因：體質(zhì)素虛，飲食勞倦，七情所傷，藥食不當。外因：感受外邪。 病因病機心悸的常見病因：內(nèi)因：體質(zhì)素虛，飲食勞倦，七情病因病機心悸的主要病機：心

3、悸的發(fā)病，或由驚恐惱怒，動搖心神，致心主不安而為驚悸；或因久病體虛，勞累過度，耗傷氣血，心神失養(yǎng)，若虛極邪盛，無驚自悸，驚動不已，則謂之怔忡。心悸的病位在心，與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)。病理變化主要有虛實兩方面，虛者為氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養(yǎng)，而致心悸；實者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢而引起。虛實之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化，實證日久，病邪傷正，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實，兼見實證表現(xiàn)。 病因病機心悸的主要病機：病因病機虛、痰、瘀與心悸的關(guān)系本病為本虛標實證，其本為心氣不足，心陽虛衰，陰血虧虛。其標有氣滯、血瘀、痰濁、水飲等。陰虛者常兼火盛或痰熱；陽

4、虛易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易見氣血瘀滯、痰濁。 病因病機虛、痰、瘀與心悸的關(guān)系本病為本虛標實證，其本為診查要點心悸的診斷要點：1.自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止。呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。2.伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。3.可見數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等脈象。4.常由情志刺激，驚恐、緊張、勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)。 診查要點心悸的診斷要點：1.自覺心搏異常，或快速，或緩慢，診查要點驚悸與怔忡的鑒別：驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極

5、或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發(fā)時如常人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，多屬虛證，或虛中夾實，病來雖漸，病情較重，不發(fā)時亦可兼見臟腑虛損癥狀。心悸日久不愈，亦可形成怔忡。 診查要點驚悸與怔忡的鑒別：驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，診查要點心悸與奔豚的鑒別奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安。本病與心悸的鑒別要點為：心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。 診查要點心悸與奔豚的鑒別奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安辨證論治心悸的辨證要點：心悸的辨證應(yīng)辨虛實，虛者系指臟腑氣血

6、陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。 心悸的治療原則：心悸的治療應(yīng)分虛實，虛證分別治以補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽；實證則應(yīng)祛痰、化飲、清火、行瘀。但本病以虛實錯雜為多見，且虛實的主次、緩急各有不同，故治當相應(yīng)兼顧。同時，由于心悸以心神不寧為其病理特點，故應(yīng)酌情配入鎮(zhèn)心安神之法。 辨證論治心悸的辨證要點：心悸的辨證應(yīng)辨虛實，虛者系指臟辨證論治辨證論治辨證論治心虛膽怯證主癥：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，苔薄白，脈細略數(shù)或細弦。治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。代表方：安神定志丸加減。常用藥：朱砂、龍齒、琥珀、酸棗仁、遠志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、肉

7、桂、五味子。 辨證論治心虛膽怯證主癥：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐辨證論治心虛膽怯證加減變化：若心氣虛損明顯，重用人參，加黃芪以加強益氣之功；兼見心陽不振，用肉桂易桂枝，加附子以溫通心陽；兼心血不足，加阿膠、首烏、龍眼肉以滋養(yǎng)心血；兼心氣郁結(jié)，加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅以疏肝解郁；氣虛夾濕，加澤瀉，重用白術(shù)、茯苓；氣虛夾瘀，加丹參、川芎、紅花、郁金。 辨證論治心虛膽怯證加減變化：辨證論治心血不足證主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃呓⊥?，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細弱。治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。代表方：歸脾湯加減。常用藥：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、當歸、龍眼肉、茯神、遠

8、志、酸棗仁、木香。 辨證論治心血不足證主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色辨證論治心血不足證加減變化：若五心煩熱，血汗盜汗，胸悶心煩，舌紅少苔，脈細數(shù)或結(jié)代，為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)血，滋陰安神，用炙甘草湯加減；陽虛甚而汗出肢冷，加附子、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣；陰虛甚，重用麥冬、地黃、阿膠，加沙參、玉竹、石斛；失眠多夢，加合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等養(yǎng)心安神；若熱病后期損及心陰而心悸者，以生脈散加減，有益氣養(yǎng)陰補心之功。 辨證論治心血不足證加減變化：辨證論治心陽不振證主癥：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力。治法：溫補心陽，安神定悸。代表

9、方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。常用藥：桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣。 辨證論治心陽不振證主癥：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色辨證論治心陽不振證加減變化：若形寒肢冷者，重用人參、黃芪、附子、肉桂溫陽散寒；大汗出者重用人參、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉益氣斂汗，或用獨參湯煎服；兼見水飲內(nèi)停者，加葶藶子、五加皮、車前子、澤瀉等利水化飲；夾瘀血者，加丹參、赤芍、川芎、桃紅、紅花；兼見陰傷者，加麥冬、甘枸杞、玉竹、五味子。辨證論治心陽不振證加減變化：辨證論治水飲凌心證主癥：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑

10、，脈象弦滑或沉細而滑。治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。代表方：苓桂術(shù)甘湯加減。常用藥：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術(shù)、黃芪、遠志、茯神、酸棗仁。 辨證論治水飲凌心證主癥：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便辨證論治水飲凌心證加減變化：若兼見肺氣不宣，肺有水濕，咳喘、胸悶，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水；兼見瘀血者，加當歸、川芎、劉寄奴、澤蘭葉、益母草；若見因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸者，當重用溫陽利水之品，如真武湯。 辨證論治水飲凌心證加減變化：辨證論治陰虛火旺證主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥

11、狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無，脈象細數(shù)。治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。代表方：天王補心丹合朱砂安神丸加減。常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬、當歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、遠志、酸棗仁、柏子仁、五味子、桔梗。 辨證論治陰虛火旺證主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干辨證論治陰虛火旺證加減變化：若腎陰虧虛，虛火妄動，遺精腰酸者，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸；若陰虛而火熱不明顯者，可單用天王補心丹；若陰虛兼有瘀熱者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、郁金等清熱涼血，活血化瘀。辨證論治陰虛火旺證加減變化：辨證論治瘀阻心脈證主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作

12、，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。代表方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。常用藥：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣。 辨證論治瘀阻心脈證主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如辨證論治瘀阻心脈證加減變化：若氣滯血瘀，加用柴胡、枳殼；因虛致瘀者去理氣之品，氣虛加黃芪、黨參、黃精；血虛加何首烏、枸杞子、熟地；陰虛加麥冬、玉竹、女貞子；陽虛加附子、肉桂、淫羊藿；絡(luò)脈痹阻，胸部窒悶，加沉香、檀香、降香；夾痰濁，胸滿悶痛，苔濁膩，加瓜蔞、薤白、半夏、陳皮；胸痛甚，加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等。 辨證

13、論治瘀阻心脈證加減變化：臨證體會1、注意病機識別：心悸的病理變化主要有虛實兩個方面：虛者為氣血陰陽虧損，心失所養(yǎng)，而致心悸；實者多由痰火擾心，水飲上凌，或心血瘀阻，氣血運行不暢而引起。臨床所見虛實之間可以互相夾雜或轉(zhuǎn)化，或由實轉(zhuǎn)虛或本虛致實。由于體質(zhì)的差異，可以出現(xiàn)實證之間兼夾，如痰火互結(jié)傷陰，瘀血夾有痰濁；也可以虛證之間夾雜，陰虛兼有氣虛，氣虛發(fā)展為陽虛；陰虛日久發(fā)展為陽虛；更可以虛實之間夾雜。陰虛可致火旺或夾痰熱；陽虛易夾水飲、痰濕，氣血不足亦易伴見氣血瘀滯。 臨證體會1、注意病機識別：臨證體會2、注意辨病與辨證相結(jié)合：風(fēng)心病可有關(guān)節(jié)病病史，彩超有辦膜病變；冠心病可有心絞病發(fā)作史及心電圖改

14、變；高心病可有高血壓病史，心電圖可有左心室肥大；肺心病有咳喘史，心電圖可有右心室肥大；貧心病有慢性貧血中，HB、RBC；心神經(jīng)官能癥，常與情緒波動有關(guān)，各方面檢查均無異常；心律失常，常作24H動態(tài)心電圖，明確房性、室性. 交界性等情況對于判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸有較大的幫助。 臨證體會2、注意辨病與辨證相結(jié)合：臨證體會3、對于慢性心力衰竭，中醫(yī)配合西醫(yī)治療有較大的優(yōu)勢。中醫(yī)認為氣虛血瘀是充血性心力衰竭始動因素，水濕內(nèi)停是充血性心力衰竭的最終必然結(jié)果。心陽虛衰不僅影響肺的宣發(fā)肅降及脾的轉(zhuǎn)輸，更為重要的是它可以影響心、腎陽氣的溫煦作用，故多出現(xiàn)尿少、肢腫、心悸、喘咳、舌苔白滑等癥狀，抓住氣（陽）虛、水濕內(nèi)停、

15、瘀血阻滯是該病重點。心氣虛是病理基礎(chǔ)，心陽虛是該病發(fā)展的標志，心腎陽虛則是疾病的重篤階段，而瘀血、水停是病程中所必然出現(xiàn)的病理狀態(tài)。氣虛陽衰，瘀血水停三者密不可分。臨床經(jīng)驗方：生黃芪40g、黨參15g、葶藶子15g、桂枝15g、丹參15 g、紅花5 g、益母草30 g、澤蘭瀉各15 g、車前子（布包）15 g、漢防己15 g。四肢不溫，畏寒加熟附子10 g、干姜10 g；大便溏爛，浮腫較甚加白術(shù)30 g、冬瓜皮15 g、天仙藤10 -30 g。胸陽不振加薤白頭15 g，細辛3 g。 臨證體會3、對于慢性心力衰竭，中醫(yī)配合西醫(yī)治療有較大的優(yōu)勢。臨證體會4、做好預(yù)防和心理指導(dǎo)工作預(yù)防：做好病人的思想引導(dǎo)勸慰，消除顧慮，增強病人