內(nèi)分泌科科室學(xué)習(xí)課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1、內(nèi)分泌科科室學(xué)習(xí)課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥內(nèi)分泌科科室學(xué)習(xí)課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥 甲狀腺功能減退癥 甲狀腺結(jié)節(jié) 3.7% 6.5% 18.6%2010年十城市甲狀腺流行病學(xué)調(diào)查中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會甲狀腺學(xué)組2010年 患病率甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥 3.7甲狀腺毒癥和甲狀腺功能亢進(jìn)定義甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis) 指循環(huán)血中甲狀腺激素過多導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一系列高代謝的生理、生化異常，伴有相應(yīng)臨床表現(xiàn) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥（hyperthyroidism,甲亢） 是多種原因引起的甲狀腺激素合成及分泌過多的臨床病癥。表現(xiàn)高代謝征候群，常伴有甲狀腺腫大。 甲狀腺毒癥甲狀腺

2、功能亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥和甲狀腺功能亢進(jìn)定義甲狀腺毒癥（thyrotoxi甲狀腺毒癥的分類甲狀腺毒癥甲狀腺功能亢進(jìn)無甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺性垂體性滋養(yǎng)性腫瘤甲狀腺炎毒性彌漫性甲狀腺腫毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫毒性甲狀腺腺瘤甲狀腺癌亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎甲狀腺毒癥的分類甲狀腺毒癥甲狀腺功能亢進(jìn)無甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 繼發(fā)于垂體 TSH瘤 原發(fā)于甲狀腺 毒性彌漫性甲狀腺腫 毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 毒性甲狀腺腺瘤功能診斷定位診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥功能診斷定位診斷Graves病發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗室檢查診斷治療幾種特殊類型甲亢Graves病發(fā)病機(jī)制 G

3、raves ?。℅raves disease）毒性彌漫性甲狀腺腫 (diffuse toxic goiter)占甲狀腺功能亢進(jìn)癥的85% 20-40歲發(fā)病高峰 男:女1:8器官特異性的自身免疫性甲狀腺病 Graves ?。℅raves disease）毒性彌漫 TRAb：TSH受體的抗體 甲狀腺TSH：垂體產(chǎn)生 TSH受體TRAb興奮性（TSAb）Graves病阻斷性（TBAb）萎縮性甲狀腺炎 TRAb：TSH受體的抗體 甲狀腺TSH：垂體產(chǎn)生 Graves病發(fā)病機(jī)理 遺傳易感 啟動因素感染、精神創(chuàng)傷、碘甲狀腺濾泡增生肥大 激素過度生成免疫功能紊亂Graves病發(fā)病機(jī)理 遺傳易感 啟動因素甲狀

4、腺Graves病的臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)：多個系統(tǒng)Graves病特征性的表現(xiàn)Graves病的臨床表現(xiàn) Graves病臨床表現(xiàn)（1）彌漫性甲狀腺腫 質(zhì)軟 對稱 震顫 雜音浸潤性突眼浸潤性皮膚病 脛前黏液性水腫肢端病 類杵狀指（趾） 增生性骨膜下骨炎 Graves病臨床表現(xiàn)（1）彌漫性甲狀腺腫浸潤性突眼浸潤性突眼正常 Graves眼病正常眼內(nèi)結(jié)構(gòu)與Graves眼病正常 Graves眼病正非浸潤性突眼與浸潤性突眼的鑒別非浸潤性突眼與浸潤性突眼的鑒別浸潤性皮膚病脛前黏液性水腫浸潤性皮膚病脛前黏液性水腫 脛前黏液性水腫 脛前黏液性水腫肢端病類杵狀指肢端病類杵狀指肢端病類杵狀指肢端病類杵狀指甲狀腺實(shí)

5、驗室檢查 甲狀腺功能（1）TT3、TT4、FT3、FT4、TSHTT3 、TT4 的影響因素 血清甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG） ： ： 妊娠、口服避孕藥、病毒性肝炎 ： 低蛋白血癥、雄激素、糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重肝病等TT3/TT4FT3/FT4與蛋白結(jié)合的T3、T4甲狀腺實(shí)驗室檢查 甲狀腺功能（甲狀腺實(shí)驗室檢查 甲狀腺功能（2）FT3、 FT4（pmol/L）：更準(zhǔn)確反映甲狀腺功能 不受TBG影響 TSH：是更敏感的甲亢診斷指標(biāo) T3 T4 TSH 臨床意義 原發(fā)甲亢 垂體甲亢 - - 亞臨床甲亢 甲狀腺實(shí)驗室檢查 甲狀腺功能（2）FT甲狀腺相關(guān)抗體促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） TSAb 治療效

6、果評價 停藥時機(jī)確定 預(yù)測復(fù)發(fā)的最重要指征甲狀腺球蛋白抗體（TgAb) 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）甲狀腺微粒體抗體（TMAb）一般人群分別為3%-11.5% 和10%-15%Graves病時：弱陽性 ；強(qiáng)陽性則可能與自身免疫性甲狀腺炎并存 甲狀腺相關(guān)抗體促甲狀腺激素受體抗體（TRAb） 甲狀腺的影像學(xué)檢查放射性同位素131I攝取率甲狀腺核素靜態(tài)顯像超聲：高敏感性、方便、廉價及無創(chuàng)甲狀腺結(jié)節(jié)診斷：空間分辨率高，可發(fā)現(xiàn)23mm 的結(jié)節(jié)Graves病患者主要表現(xiàn)為血流豐富，低回聲眶CT、MRI等有助于鑒別眶或眼球后病變性質(zhì)甲狀腺的影像學(xué)檢查放射性同位素甲狀腺超聲檢查（2）甲狀腺超聲檢查（2）

7、內(nèi)分泌科科室學(xué)習(xí)課件甲狀腺功能亢進(jìn)癥其他檢查甲狀腺針吸細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查其他檢查甲狀腺針吸細(xì)胞學(xué)（FNAC）檢查 Graves病的診斷（1）功能診斷高代謝的臨床表現(xiàn)T3（FT3）及/或T4 （FT4）增高TSH降低甲狀腺毒癥甲狀腺 Graves病的診斷（1）功能診斷甲狀腺毒癥甲狀Graves病的診斷（2）病因診斷具備任一條即可診斷彌漫性甲狀腺腫浸潤性突眼浸潤性皮膚病甲狀腺肢端病TSAb陽性Graves病的診斷（2）病因診斷具備任一條即可診斷Graves病的治療一般治療 ：充分熱量、休息 抗甲狀腺藥物：歐洲、亞洲的選用比例均在77%以上適應(yīng)癥病情輕，甲狀腺輕、中度腫大年齡在20歲以下、妊娠甲

8、亢、年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病不能耐受手術(shù)者手術(shù)：次全切除手術(shù)放射性碘治療中國甲狀腺疾病診治指南Graves病的治療一般治療 ：充分熱量、休息 中國甲狀抗甲狀腺藥物治療（1）硫脲類 丙基硫氧嘧啶（PTU） 50mg/片咪唑類 甲巰咪唑（MMI，他巴唑） 國產(chǎn) 5mg/片 賽治 10mg/片 甲亢平（CMZ）常用抗甲狀腺藥物的結(jié)構(gòu)示意圖抗甲狀腺藥物治療（1）硫脲類 丙基硫氧嘧抗甲狀腺藥物治療的問題藥物的方式：完全阻斷+完全替代；滴定療法藥物的療程藥物的不良反應(yīng)藥物種類的選擇抗甲狀腺藥物治療的問題藥物的方式：完全阻斷+完全替代；滴定療抗甲狀腺藥物的療程初治期減量期維持期MMI 30-45mg

9、/d或 PTU 300-450mg/d 分3次口服癥狀緩解，血T3、T4恢復(fù)正常進(jìn)入減量期,大約需要6-8周ATD開始發(fā)揮作用多在4周左右約2-4周減量一次每次減MMI 5-10mg/d或PTU 50-100mg 3-4月減至維持量用最小的劑量維持癥狀不復(fù)發(fā)，T3、T4正常, MMI 5-10mg /d或PTU 50- 100mg總療程一般為1.5-2年中華內(nèi)科雜志.2007;46(10):876-882.甲亢復(fù)發(fā) 大約50%，常發(fā)生在停藥后3個月1年內(nèi)抗甲狀腺藥物的療程初治期減量期維持期MMI 30-45mg/抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng) 摘自Cooper DS. Treatment of thy

10、rotoxicosis. In Braverman LE, Utiger RD (eds): Werner and Ingbars The thyroid 7th ed. Philadelphia Lippincott-Raven 1996. p713-34.抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng) 摘自Cooper DS. Tre藥物不良反應(yīng)（1） 白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏粒細(xì)胞缺乏癥：外周血中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)0.5109/L 發(fā)生率為0.3最初治療的23個月內(nèi)或再次治療的12個月內(nèi)處理立即停用抗甲狀腺藥物禁止使用其他抗甲狀腺藥物采取無菌隔離措施廣譜抗生素皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子 藥物不良反應(yīng)（1） 白

11、細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏粒發(fā)生率低（0.5%-1%）甲巰咪唑主要引起膽汁郁積（膽紅素的升高）PTU肝細(xì)胞損害（肝酶的升高）輕者停藥后可逐漸恢復(fù)重癥可引起肝壞死 藥物不良反應(yīng)（2）肝損害藥物不良反應(yīng)（2）肝損害藥物不良反應(yīng)（3） 皮疹 5%，最常見；重則剝脫性皮炎 換用其它抗甲狀腺藥物聯(lián)合應(yīng)用抗組胺藥 血管炎狼瘡樣綜合征 (PTU)長時間服用ATD的患者可能會出現(xiàn)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)血管炎88%和PTU相關(guān)，MMI和甲亢平均有個案報道。藥物不良反應(yīng)（3） 皮疹 5%，最常見；重則剝脫性皮炎藥物治療停用指征甲亢癥狀完全緩解 甲狀腺腫縮小，局部雜音消失 甲狀腺功能持續(xù)穩(wěn)定 抗甲狀腺藥物維

12、持劑量很小 TSAb 轉(zhuǎn)陰藥物治療停用指征甲亢癥狀完全緩解其他藥物治療-腎上腺素受體阻斷劑 阻斷兒茶酚胺的作用 抑制外周組織T4轉(zhuǎn)換為T3 （心得安160mg/日以上） 用于抗甲狀腺輔助治療 ： 甲狀腺毒癥危象 放射性碘治療前后及術(shù)前準(zhǔn)備等 心得安：2080mg/天，68小時/次其他藥物治療-腎上腺素受體阻斷劑特殊類型的甲亢特殊類型的甲亢淡漠型甲亢老年多見 隱匿起病高代謝 眼病及甲狀腺腫大均可不明顯嗜睡 心動過緩 厭食 腹瀉 惡液質(zhì) 慢性肌病甲亢性心臟病易發(fā)生甲狀腺危象淡漠型甲亢老年多見 隱匿起病甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病(甲亢性心臟病）無其他原因可解釋的心臟增大心力衰竭嚴(yán)重心律失常心絞痛或心梗在

13、甲亢控制后心臟病情好轉(zhuǎn)甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病(甲亢性心臟病）無其他原因可解釋的甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性麻痹東方及南美洲青年男性多見發(fā)作性低血鉀，對稱性肢體軟癱 誘因： 大量攝入碳水化合物、勞累、感染、 應(yīng)用胰島素、應(yīng)用排鉀利尿劑甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性麻痹東方及南美洲青年男性多見甲狀腺危象T390C心率140/分 可伴心房纖顫或撲厭食 惡心 嘔吐 腹痛 失水 休克焦慮 煩躁不安或嗜睡 譫妄 昏迷易合并充血性心力衰竭 黃疸 敗血癥等臨床表現(xiàn)T心率消化道神經(jīng)其它甲狀腺危象T390C臨床表現(xiàn)T甲狀腺危象治療（1）抑制甲狀腺激素合成首選PTU；首劑600mg口服或經(jīng)胃管注入 癥狀緩解后減至常規(guī)劑量阻止已合成的甲狀腺激素釋放入血服用PTU后1-2小時給予有機(jī)碘劑糖皮質(zhì)激素 提高應(yīng)激能力 大劑量抑制T4向T3轉(zhuǎn)變 抑制甲狀腺激素釋放入血甲狀腺危象治療（1）抑制甲狀腺激素合成首選PTU；首劑60甲狀腺危象治療（2）阻斷兒茶酚胺作用 心得安40-80mg q6-8h 必要時靜脈注射支持對癥治療物理降溫(忌用乙酰水楊酸）必要時鎮(zhèn)靜劑或人工冬眠抗感染糾正休克 監(jiān)測心腎功能清除循環(huán)甲狀腺激素 緊急透析或血漿置換甲狀腺危象治療（2）阻斷兒茶酚胺作用謝謝謝謝CBL分析甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)體現(xiàn)各個系統(tǒng)受累分析Graves病特征的臨床表現(xiàn)甲狀腺功能的分析Grav