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1、護(hù)理體格檢查的方法 護(hù)理體檢神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容提要護(hù)理體檢的概念及體檢的基本方法T、P、R、BP、意識(shí)狀態(tài)的常見(jiàn)異常 護(hù)理體檢 護(hù)理體檢是護(hù)士通過(guò)自己的感覺(jué)器官或借助簡(jiǎn)單的輔助工具(體溫表、聽(tīng)診器)，來(lái)發(fā)現(xiàn)病人全身或某些部位的病理形態(tài)改變，結(jié)合護(hù)理病史作出護(hù)理評(píng)估，使病人得到行之有效的護(hù)理 在護(hù)理體檢時(shí)，護(hù)士要對(duì)病人關(guān)心、體貼、舉止端莊、態(tài)度認(rèn)真，以取得病人的信任配合，動(dòng)作應(yīng)輕柔，盡量減少病人痛苦 護(hù)理體檢檢查前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備：治療盤(pán)內(nèi)置有體溫計(jì)、血壓計(jì)、 手電筒、壓舌板、叩診錘及聽(tīng)診器環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、溫暖、光線要適宜，必要 時(shí)用屏風(fēng)遮擋，病人應(yīng)取舒適體位病人準(zhǔn)備：向病人說(shuō)明檢查目的，避免病人 不

2、安，幫助病人取舒適體位 基本方法 是用眼睛觀察病人全身或局部表現(xiàn)的一種檢查方法 簡(jiǎn)單易行，檢查范圍廣，常能提供重要線索以評(píng)估。但又常被忽略，重要表現(xiàn)視而不見(jiàn)，必須反復(fù)實(shí)踐 視診要有適宜的自然光線和溫暖的環(huán)境，燈光下不能辨別黃疸和皮疹視診 基本方法 是用手指叩擊病人身體表面，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)及音響特點(diǎn)判斷被查部位的臟器有無(wú)異常叩診 是通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)判斷病人某些器官或組織的物理特征，以補(bǔ)充視診所不能確定的體征觸診 基本方法 直接用耳或借助聽(tīng)診器聽(tīng)取病人體內(nèi)某些臟器活動(dòng)所產(chǎn)生的微弱聲音。根據(jù)其變化推斷臟器病變情況 聽(tīng)診時(shí)，環(huán)境要安靜、溫暖、避風(fēng)。注意聽(tīng)診器的耳件方向是否正確，管腔是否通暢

3、；體件要緊貼于被查部位，避免與皮膚摩擦而產(chǎn)生附加音聽(tīng)診 每次測(cè)量不能少于1分鐘 100次/分：應(yīng)考慮是否發(fā)熱、貧血、甲亢、心功能不全、周圍循環(huán)衰竭、心肌炎 60次/分：應(yīng)考慮是否顱內(nèi)壓增高、阻塞性黃疸、甲低、病態(tài)竇房結(jié)綜合征 40次/分：考慮房室傳導(dǎo)阻滯 全身一般狀況脈 搏常見(jiàn)的異常脈搏及臨床意義交替脈：脈搏一強(qiáng)一弱交替出現(xiàn)，見(jiàn)于左心室衰竭奇脈：吸氣時(shí)脈搏顯著減弱或消失，又稱吸停脈，見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎水沖脈：脈搏驟起驟落、急促有力。見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等脈壓增大脈搏短絀：脈率少于心率。見(jiàn)于心房顫動(dòng) 全身一般狀況呼 吸 全身一般狀況 正常男性以腹式呼吸為主，女性以胸式 呼吸為主 測(cè)

4、量要注意呼吸頻率、深度、節(jié)律，并 注意呼吸氣味的改變潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快到淺慢，繼之暫停，周而復(fù)始是由于呼吸中樞的興奮性降低。見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高、糖尿病酮中毒及巴比妥中毒 全身一般狀況呼吸節(jié)律改變潮 式 呼 吸呼吸中樞輕抑制間停呼吸：表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停相交替，是由于呼吸中樞的興奮性降低，較潮式呼吸更嚴(yán)重，提示預(yù)后不良，常在呼吸完全停止前出現(xiàn)有些老年人深睡時(shí)也會(huì)出現(xiàn)，但無(wú)臨床意義 全身一般狀況呼吸節(jié)律改變呼吸中樞重抑制 正常血壓值為：收縮壓140mmHg 舒張壓90mmHg 血壓升高：成人140/90mmHg，除生理性變動(dòng)，稱為高血壓。臨床上

5、持久的血壓升高稱原發(fā)性高血壓；繼發(fā)性的血壓增高稱為高血壓征，見(jiàn)于腎血管病、腎病、腎上腺皮質(zhì)或髓質(zhì)腫瘤、顱內(nèi)壓增高等血 壓 全身一般狀況血壓降低：收縮壓90mmHg 舒張壓60mmHg 常見(jiàn)于休克、心肌梗死、心功不全、腎 上腺皮質(zhì)功能減退脈壓：收縮壓與舒張壓之差為脈壓正常約為3040mmHg脈壓增大見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、原發(fā)性高血壓、甲亢、嚴(yán)重貧血等脈壓減小見(jiàn)于低血壓、心包積液、嚴(yán)重二尖瓣狹窄及主動(dòng)脈瓣狹窄等 全身一般狀況昏 睡 是近似人事不省的意識(shí)狀態(tài)，病人處于 熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖在強(qiáng)烈刺激下 如大聲喚其姓名或壓迫眶上神經(jīng)，勉強(qiáng) 喚醒也毫無(wú)表情，答話含糊，或答非所 問(wèn)，很快再入睡 全身一般

6、狀況意識(shí)障礙昏迷：是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，可分為淺昏迷：意識(shí)大部喪失、無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光等刺激無(wú)反應(yīng)，而對(duì)強(qiáng)痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽、咳嗽及各種防御反射仍存在呼吸、血壓、脈搏一般無(wú)改變大小便失禁或潴留 全身一般狀況意識(shí)障礙深昏迷意識(shí)全部消失對(duì)強(qiáng)烈刺激也全無(wú)反應(yīng)瞳孔擴(kuò)大，一切反射均消失全身肌肉松弛，呼吸不規(guī)則，血壓可能下降，大小便失禁 全身一般狀況意識(shí)障礙急性面容：面頰潮紅、興奮不安、呼吸急促、痛苦呻吟等，見(jiàn)于急性感染性疾病慢性面容：面容憔悴、面色蒼白或灰暗、瘦弱無(wú)力，見(jiàn)于慢性消耗性病二尖瓣面容：面容晦暗、口唇微紺、兩頰瘀血性發(fā)紅，見(jiàn)于風(fēng)心病二尖瓣狹窄病人滿月面容：面圓如

7、滿月、皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和毳毛增生，見(jiàn)于腎上腺皮質(zhì)增生，長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的病人面 容 全身一般狀況 病人上下肢是否對(duì)稱，活動(dòng)是否自如，有無(wú)畸形，有無(wú)肢端肥大，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫變形。遠(yuǎn)端指(趾)節(jié)呈杵狀膨大稱杵狀指(趾)，特點(diǎn)是末端指節(jié)明顯增寬、增厚，指甲根部到末端呈弧形隆起四 肢 全身一般狀況 杵狀指多見(jiàn)于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管肺癌、發(fā)紺性先天性心臟病四 肢 全身一般狀況隆起隆 起杵狀指 震顫麻痹癥病人有慌張步態(tài)，表現(xiàn)為起步后小步急速前進(jìn)，身體前傾，有難以止步之勢(shì)。多見(jiàn)于老年人。又稱帕金森病步 態(tài) 全身一般狀況蒼白：由于Hb減少或末梢毛細(xì)血管充盈不足，見(jiàn)于貧血、出血、寒冷、驚恐、虛

8、脫、休克 及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全發(fā)紅：由于毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、血流加速或紅細(xì)胞增多，見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、飲酒、急性肺炎、肺結(jié)核午后兩頰潮紅。皮膚持久性發(fā)紅見(jiàn)于庫(kù)欣綜合征(又名皮質(zhì)醇增多癥，皮質(zhì)醇刺激造血系統(tǒng)使紅細(xì)胞增多，及使皮膚變薄，呈現(xiàn)多血質(zhì)外貌，頸部更明顯)皮膚顏色 皮膚和黏膜發(fā)紺：血中還原Hb(即“去氧Hb”，呈藍(lán)紫色)的絕對(duì)量增多(超過(guò)50g/L)即可在毛細(xì)血管多的部位(例如舌、唇、面頰、肢端尤以指甲)呈現(xiàn)發(fā)紺。如嚴(yán)重貧血者其還原Hb達(dá)不到50g/L，則不能顯示發(fā)紺皮膚顏色 皮膚和黏膜 紫癜：皮下或粘膜下出血，加壓時(shí)出血點(diǎn)不褪色直徑5mm者為瘀斑伴局部皮膚隆起者為血腫多見(jiàn)于血液病，重癥感染或藥物中毒

9、 皮膚和黏膜蜘蛛痣 皮膚小動(dòng)脈末端擴(kuò)張， 呈輻射狀分支，形如蜘 蛛樣血管痣，與雌激素 未被全消滅有關(guān)。常見(jiàn)于慢性肝炎，孕婦及少 數(shù)正常人 皮膚和黏膜濕度與溫度 皮膚異常干燥 見(jiàn)于VA缺乏、脫水 汗多 見(jiàn)于甲亢、風(fēng)濕熱、結(jié)核病 皮膚冷而濕 見(jiàn)于虛脫(因失水而休克) 休克 皮膚和黏膜常見(jiàn)體溫、脈搏、呼吸及血壓異常的機(jī)理意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估皮膚黏膜等一般情況的評(píng)估 小結(jié)例 題A暈厥 B昏睡C譫妄 D淺昏迷 E意識(shí)模糊王某，因腦部外傷而入院手術(shù)，術(shù)后第2天病人處于可以喚醒，又隨后入睡，對(duì)所提問(wèn)題不能正確回答。此病人意識(shí)狀態(tài)是答案：B 例 題例 題 A脫水 B虛脫C休克 D風(fēng)濕熱 E甲亢皮膚異常干燥見(jiàn)于答案：

10、A 例 題 神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射、病理反射檢查法及表現(xiàn)瞳孔對(duì)光反射、瞳孔縮小、擴(kuò)大的表現(xiàn)內(nèi)容摘要腦膜刺激征檢查法及表現(xiàn)瞳 孔 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 正常人兩側(cè)瞳孔對(duì)稱、正圓、等大，直徑24mm 瞳孔放大，見(jiàn)于視神經(jīng)萎縮、阿托品中毒、深昏 迷病人 瞳孔縮小見(jiàn)于有機(jī)磷、巴比妥類、嗎啡等中毒 兩側(cè)瞳孔不等大，見(jiàn)于顱內(nèi)病變，如顱內(nèi)出血、 腦腫瘤、腦疝 瞳孔對(duì)光反射遲鈍或消失，見(jiàn)于昏迷者 兩側(cè)瞳孔散大并伴有對(duì)光反射消失為瀕死狀態(tài)的 表現(xiàn)生理反射 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 角膜反射：深度昏迷者 消失 腹壁反射：胸髓、錐體 束損傷及昏迷病人消失淺反射是刺激皮膚、粘膜等體表引起的反射生理反射深反射是刺激肌腱和骨膜引起的反射常用膝

11、反射 亢進(jìn)見(jiàn)于錐體受損或精神緊張者 減弱或消失見(jiàn)于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病 變或體質(zhì)衰弱者 神經(jīng)系統(tǒng)檢查各趾向跖面屈曲為陰性。如拇趾背伸、其余四趾呈扇形展開(kāi)為陽(yáng)性，為錐體束受損，見(jiàn)于腦出血、腦腫瘤 神經(jīng)系統(tǒng)檢查最常用者為巴賓斯基征病理反射腦膜刺激征 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 頸項(xiàng)強(qiáng)直 病人去枕平臥、雙腿伸直。檢查者以右手掌置于病人枕后托起其頭部，使下頜向胸骨柄方向抵觸，如有抵抗感，或不能前屈，為頸項(xiàng)強(qiáng)直陽(yáng)性顱內(nèi)壓增高時(shí)可見(jiàn)腦膜刺激征 神經(jīng)系統(tǒng)檢查90 45 135 凱爾尼格征凱爾尼格征 一側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié) 及膝關(guān)節(jié)屈曲成直 角，然后用手抬起 小腿，使膝關(guān)節(jié)伸 直，正常時(shí)可達(dá) 135，如出現(xiàn)抵 抗感或疼痛，則為 陽(yáng)性腦膜刺激征 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 布魯津斯基征 病人仰臥，下肢自然伸直。檢查者一手托病人枕部，另一手置病人胸前，然后使頭部前屈，如雙髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)發(fā)生反