中心靜脈的導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與治療策略課件

1、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與治療腎內(nèi)科血液凈化中心劉 峻導(dǎo)管感染相關(guān)概念 導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或定量培養(yǎng)有微生物顯著生長。導(dǎo)管細(xì)菌定植(cathetercolonization)出口部位感染(exit-site infection)：分為臨床定義和微生物學(xué)定義。臨床定義:出口部位感染是指出口部位2 cm 內(nèi)的紅斑硬結(jié)和(或)觸痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血行感染。微生物學(xué)定義:導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染。導(dǎo)管隧道感染(tunnel infection)：指來自導(dǎo)管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、

2、紅斑和/或硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。導(dǎo)管相關(guān)血流感染(Catheter related bloodstream infection CRBSI) 帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱38、或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 擬診（既不能確診也不能排除導(dǎo)管相關(guān)感染）具備下述任意一項(xiàng)：具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng) 抗生素治療后癥狀消退；具有感染表現(xiàn)，僅有一個(gè)血培養(yǎng)陽 性(導(dǎo)管血或外周血均可)，其結(jié)果為皮膚共

3、生菌(如類白喉 菌、芽孢桿菌、丙酸菌、凝固酶陰性葡萄球菌、微小球菌、念珠 菌等)，但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且無其他引起血行感染的來源 可尋。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會診斷標(biāo)準(zhǔn)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 帶有中心靜脈導(dǎo)管的血液透析患者出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱等全身中毒癥狀，導(dǎo)管血或外周靜脈血分離出有意義的細(xì)菌，除導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。常見的致病菌常見的致病菌凝固酶陰性的葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌，和白色念珠菌，少見的致病菌有銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑蔓不動桿菌

4、等，放射性土壤桿菌也有報(bào)道。真菌感染在近年來有增加趨勢。病原菌的種類與病死率金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率最高，達(dá)8.2%。凝固酶陰性的葡萄球菌所致的CRBSI的死亡率最低，約為0.7% 。真菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的死亡率更高。我院流行病及微生物學(xué) 我院流行病及微生物學(xué) 導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制 皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染。另一部位感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植，引起CRBSI微生物污染導(dǎo)管接頭（和內(nèi)腔），導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。留置1周

5、腔內(nèi)定植為主要機(jī) 制。導(dǎo)管感染的危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)疾病導(dǎo)管位置 留置時(shí)間 無菌操作導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防措施置管操作標(biāo)準(zhǔn)化1、選擇合適的靜脈穿刺，血透導(dǎo)管首選頸內(nèi)靜脈；擺放合適體位，術(shù)前標(biāo)記血管走行及穿刺點(diǎn)；2、戴帽子、口罩、認(rèn)真洗手，穿無菌手術(shù)衣；3、自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍15cm以上，皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作；4、遵守最大限度的無菌屏障要求，置管部位鋪大無菌巾；5、seldinger法置入導(dǎo)管，局部消毒，縫合固定，無菌紗布或透明膠貼敷蓋。置管后護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化1、盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)，對于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋；2、定期更換

6、敷料, 無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換；3、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可連接透析管路；4、對保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評估，不需要時(shí)應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管。持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對導(dǎo)管相關(guān)技術(shù)的無菌操作過程的培訓(xùn)，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)化操作；2、建立本科室感染的感染率、病原學(xué)、藥敏數(shù)據(jù)系統(tǒng),提高感染控制的工作效率；3、對導(dǎo)管相關(guān)性感染高危的病患進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測；4、對于存在嚴(yán)重感染的病例進(jìn)行仔細(xì)分析,發(fā)現(xiàn)可能問題,及時(shí)為其他患者提供改進(jìn)措施。導(dǎo)管相關(guān)血流感染治療導(dǎo)管的處理1、擬診導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)用抗生素

7、前，同時(shí)留取導(dǎo)管血及外周血送血培養(yǎng)，局部有感染表現(xiàn)時(shí)應(yīng)同時(shí)留取分泌物 培養(yǎng)及革蘭染色；2、是否拔除管考慮以下因素：導(dǎo)管種類、感染程度、導(dǎo)管對患者的意 義、再次置管可能性、更換導(dǎo)管費(fèi)用等。 經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療1、 按疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌及本院病原菌流行 特征選擇抗生素；2、鑒于葡萄球菌是導(dǎo)管相關(guān)感染最常見的病原 菌，且存在高耐藥性，糖肽類抗生素應(yīng)作為經(jīng) 驗(yàn)性治療的首選藥物。3、對危重患者或免疫功能低下的患者，亦應(yīng)注意覆 蓋革蘭陰性桿菌；4、若考慮真菌感染，應(yīng)早期給予抗真菌治療。目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程1、病 原菌及藥敏一旦明確，應(yīng)調(diào)整抗生素，使經(jīng)驗(yàn)性治療盡快轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療；2、若抗生素治療反應(yīng)性

8、好，無免疫力低下、心臟瓣 膜病和血管內(nèi)假體，療程2周以內(nèi) ；3、若出現(xiàn)感 染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎及感染性血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā) 癥，療程應(yīng)延長(感染性心內(nèi)膜炎46周，骨髓 炎68周，感染性血栓性靜脈炎46周)。目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程1、凝固酶陰性葡萄球菌致病力相對偏低，單純拔管后感染有可能得到控制，建議治療57 d ；2、金葡球菌感染，拔除導(dǎo)管 后必須使用敏感抗生素治療14 d (推薦級別：B) 。3、長期導(dǎo)管感染，病原菌為凝固酶陰性葡萄球菌，全身情況相對 穩(wěn)定時(shí)，可暫不拔管，在全身抗生素應(yīng)用的同時(shí)聯(lián)合局部抗 生素“封管”治療1014 d ；目標(biāo)性抗生素應(yīng)用及療程1、目前缺乏評估革蘭陰性菌感染后抗生素選擇與 療程的研究。根據(jù)感染嚴(yán)重程度，選擇敏感的抗生素， 必要時(shí)聯(lián)合治療，一般拔管后抗感染治療1014 d ；2、念珠菌性導(dǎo)管相關(guān)感染，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，抗真菌治療，療程至臨床癥狀消失及血培養(yǎng)最后一次陰性 后2周(推薦級別：D) 。CRBSI嚴(yán)重并發(fā)癥的處理1、感染性心內(nèi)膜炎：表現(xiàn)為長時(shí)間低熱，或出現(xiàn)心臟雜音、貧血、脾大。應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，抗生