降脂治療對(duì)心衰、房顫病人心臟的保護(hù)作用究竟有多大？嚴(yán)曉偉課件

1、降脂治療對(duì)心衰、房顫病人心臟的保護(hù)作用究竟有多大？ 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 嚴(yán)曉偉降低膽固醇減少 CHD風(fēng)險(xiǎn)一級(jí)預(yù)防安慰劑組 二級(jí)預(yù)防安慰劑組507011013015017019090210CHD事件的患者LDL -C(mg/dl)4S-PLCARE-PLAFCAPS-RxWOSCOPS-RxWOSCOPS-PLAFCAPS-PL2520151050二級(jí)預(yù)防治療組一級(jí)預(yù)防治療組二級(jí)和一級(jí)預(yù)防治療組二級(jí)和一級(jí)預(yù)防安慰劑組4S-RxLIPID-PLLIPID-RxHPS-PLCARE-RxHPS-RxPROVE-ITA80PROVE-ITP40長(zhǎng)期、強(qiáng)化降脂給病人帶來更大的獲益58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療

2、組76359；安慰組71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，心臟事件減少百分比（%）越多；降脂治療持續(xù)越久，臨床獲益越多心臟事件減少（）LDL-C降低幅度(mg/dL)0.20.70.81.41.5(mmol/L)他汀類藥物調(diào)脂以外的作用獨(dú)特的穩(wěn)定斑塊作用不抑制平滑肌細(xì)胞增生，加強(qiáng)斑塊帽，抑制斑塊破裂對(duì)中心脂質(zhì)的消耗和穩(wěn)定作用抑制巨噬細(xì)胞等獨(dú)特的抗血小板血栓形成作用抑制血小板聚集和沉積降低纖維蛋白原、血粘度和PAI-1減少炎癥反應(yīng)恢復(fù)內(nèi)皮功能改善內(nèi)皮依賴血管擴(kuò)張改善血管反應(yīng)調(diào)脂對(duì)心力衰竭患者的保護(hù)作用患者 (n=5011) 慢性缺血性收縮性心衰，已經(jīng)使用理想化的內(nèi)科治療(利尿劑, ACE 抑

3、制劑, ARBs, beta受體阻滯劑治療)射血分?jǐn)?shù)0.40 (NYHA 分級(jí) III/IV)或0.35 (NYHA 分級(jí) II)60 歲瑞舒伐他汀 10 mg (n=2514)安慰劑 (n=2497)終點(diǎn):心血管原因死亡, 非致死性心梗, 非致死性卒中總死亡率隨訪:周:18 to 224 to 230465213 monthlyFinal3 y一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的研究 使用瑞舒伐他汀治療慢性收縮性心衰的患者CORONA - 研究設(shè)計(jì)合適性分析 理想化的HF治療中位隨訪時(shí)間 2.7 年安慰劑入組Kjekshus J et al. Eur J Heart Fail 2005;7:1059

4、-1069平均年齡 (歲)73 73 75 歲 (%)4141女性 (%) 2424NYHA 分級(jí) (%)II3737III6261IV1.61.4射血分?jǐn)?shù)0.310.31體重指數(shù) (kg/m2)2727收縮壓 (mmHg)129129舒張壓 (mmHg)7676心率 (BPM)7272目前吸煙 (%) 89安慰劑瑞舒伐他汀 n=2497n=2514CORONA - 基線特征Kjekshus J et al. N Eng J Med 2007; 357 :2248p=0.01p=0.007p 10 x ULN CK 10 x ULN 3 1CK 10 x ULN 合并肌肉癥狀 1 0ALT 3

5、 x ULN 至少一次 24 251 次 5 3肌酐 肌酐值翻倍 32 23基線 mg/dL (mol/L)1.30 (115)1 1.30 (115)2最后一次隨訪 mg/dL (mol/L)1.45 (128)1 1.41 (125)2 安慰劑 瑞舒伐他汀 n=2497 n=2514 病人數(shù) 病人數(shù) 1n=1553 2n=1619Kjekshus J et al. N Eng J Med 2007; 357 :2248 HR 風(fēng)險(xiǎn)比; CI 置信區(qū)間*校正風(fēng)險(xiǎn)比0.900.94p 值99% CI 0.91-1.1195.5% CI 0.90-1.12CI1.011.00HR* 1283 (

6、56)1305 (57)全因死亡率或因心血管原因住院644 (28)657 (29)全因死亡率主要終點(diǎn)安慰劑(n=2289)n (%)瑞舒伐他汀(n=2285) n (%)GISSI-HF 雙重主要重點(diǎn)GISSI-HF Investigators. Lancet 2008; doi:10.1016/S01.40-6736(08)61240-4 CV 心血管; HF 心力衰竭; MI 心肌梗死; HR 風(fēng)險(xiǎn)比; CI 置信區(qū)間 *校正風(fēng)險(xiǎn)比0.2110.89-1.701.2366 (2.9)82 (3.6)致死性/非致死性卒中0.5160.63-1.260.8970 (3.1)61 (2.7)致

7、死性/非致死性心肌梗死0.6260.95-1.101.021385 (60.5)1417 (62.0)心血管死亡率或因任何原因住院0.6100.87-1.090.97634 (27.7)629 (27.5)因心力衰竭住院0.3710.88-1.050.961060 (46.3)1033 (45.2)因心血管原因住院0.7760.92-1.070.991286 (56.2)1278 (55.9)患者住院0.2570.550p 值0.92-1.360.85-1.0995% CI1.120.96HR* 196 (8.6)220 (9.6)心源性猝死488 (21.3)478 (20.9)心血管死亡率

8、二級(jí)終點(diǎn)安慰劑(n=2289)n (%)瑞舒伐他汀(n=2285) n (%)GISSI-HF 二級(jí)終點(diǎn)GISSI-HF Investigators. Lancet 2008; doi:10.1016/S01.40-6736(08)61240-4 1- 肝細(xì)胞性黃疸14 肌酸磷酸激酶升高1- 血脂異常77 變態(tài)反應(yīng)-1 乏力4434 胃腸道紊亂01急性腎衰竭02因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)永久性停止治療的患者，n (%)12312626104 (4.6)790 (34.6)瑞舒伐他汀(n=2285) 0急性皮炎*21 肌肉相關(guān)癥狀0 急性皮炎*0 急性腎衰竭4 腎功能不全12 肝損害91 (4.0)因藥

9、物不良反應(yīng)永久性停止治療的患者數(shù)，n (%)831 (36.3)永久性停止研究治療的患者數(shù)，n (%)安慰劑(n=2289)GISSI-HF 耐受性和安全性數(shù)據(jù) 永久性停藥和藥物不良反應(yīng)GISSI-HF Investigators. Lancet 2008; doi:10.1016/S01.40-6736(08)61240-4*研究者診斷為重癥多形紅斑，但專家未確認(rèn)肌酸激酶升高 肌酸激酶 10 x ULN (n) 1 1血清肌酸酐 血清肌酸酐升高一倍, n (%) 65 (3%) 57 (2.6%)基線, mol/L (mg/dL)*94.59 (1.07) 95.47 (1.08)1 年,

10、mol/L (mg/dL)* 96.36 (1.09) 97.24 (1.10)3 年, mol/L (mg/dL)* 97.24 (1.10) 97.24 (1.10) 瑞舒伐他汀 安慰劑 (n=2285) (n=2289)GISSI-HF 耐受性和安全性數(shù)據(jù) 實(shí)驗(yàn)室安全性數(shù)據(jù)*中位值GISSI-HF Investigators. Lancet 2008; doi:10.1016/S01.40-6736(08)61240-4GISSI-HF：n-3 PUFA結(jié)果GISSI-HF：n-3 PUFA對(duì)心衰預(yù)后的影響GISSI-HF：n-3 PUFA對(duì)心衰預(yù)后的影響GISSI-HF：n-3 PUF

11、A對(duì)心衰預(yù)后的影響n-3 PUFA 與安慰劑治療相比，顯著降低所有原因病死率955 (27%) vs 1014 (29%) ,校正HR 0.91, p=0.041n-3 PUFA 與安慰劑治療相比，顯著降低死亡和心血管原因住院的聯(lián)合終點(diǎn)1981 (57%) vs 2053 (59%), 校正HR 0.92 ， p=0.009 絕對(duì)療效：治療56例患者3.9年，避免一例死亡事件； 治療44例患者3.9年，避免一例死亡或心血管住院事件 Gissi-Hf Investigators，Lancet. 2008 Aug 29. 對(duì)于無他汀適應(yīng)癥并已接受優(yōu)化心衰治療的心衰患者，瑞舒伐他汀10mg和安慰劑組

12、在死亡或因心血管原因住院的主要終點(diǎn)方面沒有差異GISSI-HF與CORONA研究結(jié)果一致，顯示在已接受優(yōu)化治療的心衰患者中加用他汀不能顯著改善患者的預(yù)后，因?yàn)樗荒苣孓D(zhuǎn)或防止心肌損傷進(jìn)一步的惡化GISSI-HF研究顯示在CHF患者，瑞舒伐他汀10mg的耐受性良好，安全性與安慰劑相似n-3 PUFA改善心衰患者的預(yù)后，機(jī)制有待于闡明，結(jié)果有待于進(jìn)一步證實(shí)GISSI-HF 總結(jié)和展望患者不明原因死亡非心血管原因死亡其他心血管死亡心肌梗死泵衰竭猝死0.45(0.27 0.74)0.75(0.37 1.50)1.17(0.67 2.03)0.85(0.31 2.34)836%p=0.0011484%3

13、63%0.56(0.39 0.80)0.74(0.48 1.14)危險(xiǎn)比:(95% CI)p=0.17p=0.75p=0.58p=0.41p=0.0012比索洛爾(n = 1327)安慰劑 (n = 1320)020406080100474%71%81%282%232%141%181%232%494%動(dòng)脈粥樣硬化性事件不是心衰患者的主要死亡原因Lancet 1999; 353: 913CIBIS II: 死亡原因他汀治療不能改善CHF預(yù)后的可能原因入選人群高危，動(dòng)脈粥樣硬化事件不是主要死因衰亡的心肌細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)這些患者得到了充分的抗心力衰竭治療他汀藥物的調(diào)脂外作用（抗炎癥、抗氧化、抗增殖、血管

14、內(nèi)皮保護(hù)等）不足以改善CHF患者的長(zhǎng)期預(yù)后他汀類對(duì)心房纖顫（房顫）的預(yù)防作用他汀類藥物治療房顫-16項(xiàng)研究3557例心臟術(shù)后或ACS患者的薈萃分析顯示： 他汀類藥物治療與安慰劑相比顯著降低房顫的發(fā)生率（ 比數(shù)比 0.39, 95% CI 0.18 - 0.85, p = 0.02 ）與安慰劑相比，對(duì)房顫的二級(jí)預(yù)防療效更佳(OR 0.33, 95% CI 0.10 - 1.03, p = 0.06) 與安慰劑相比，對(duì)新發(fā)房顫和手術(shù)后房顫的預(yù)防效果稍差(OR 0.60, 95% CI 0.27 to 1.37, p = 0.23) Fauchier L, J Am Coll Cardiol, 20

15、08; 51:828-835 他汀類藥物治療房顫-2對(duì)555擬行心胸外科手術(shù)的患者，評(píng)價(jià)他汀治療對(duì)術(shù)后房顫的預(yù)防作用331例患者接受他汀治療，224例未接受他汀類，年齡67.88.6歲，84.0%術(shù)后接受阻滯劑治療，44接受預(yù)防性胺碘酮治療；共174例患者術(shù)后發(fā)生房顫 (31.4%)；多因素回歸顯示，他汀治療顯著減少心胸外科術(shù)后房顫的發(fā)生率(OR: 0.60; 95% CI 0.37-0.99大劑量他汀治療（40mg阿托伐他?。?duì)術(shù)后房顫發(fā)生率的降低幅度最大 (OR: 0.45; 95% CI 0.21-0.99). Lertsburapa K , J Thorac Cardiovasc Su

16、rg 2008;135:405-411 他汀類藥物治療房顫-3他汀組非他汀組RRR 42%P=0.017Mariscalco G,et al. Ann Thorac Surg 2007;84:115865回顧性研究405例CABG患者年齡：65.5 9.1房顫發(fā)生率：29.5% vs 40.9%他汀類藥物治療房顫-4一項(xiàng)包括了13783例CHD患者的隊(duì)列研究 5417 (39%)接受他汀治療，8366（61%）未接受他汀治療，平均隨訪4.8年1979 (14%)隨訪期間發(fā)生房顫，他汀治療組與未接受他汀組房顫發(fā)生率無差異 (HR 1.0, 95% CI 0.88-1.14, P = 0.9)合并

17、CHF的CHD患者，他汀治療顯著降低房顫發(fā)生率 (HR 0.57, 95% CI 0.33-1.00, P =0.04)結(jié)論：對(duì)CHD合并CHF患者，他汀治療降低陣發(fā)房顫的發(fā)生率A. Selcuk Adabag, Am Heart J, 2008 在線他汀類藥物治療房顫-5對(duì)6項(xiàng) RCTs和10項(xiàng)觀察性研究薈萃分析共包括了7041例患者對(duì)RCT的薈萃分析顯示他汀并不能顯著降低房顫發(fā)作 (RR=0.76, 95% CI:0.55-1.05, P=0.09)，但不同RCT的異質(zhì)性顯著觀察性研究顯示：他汀至使房顫風(fēng)險(xiǎn)降低23% (95% CI:0.70-0.85，P0.00001) 。他汀類治療對(duì)術(shù)后房顫的預(yù)防作用最明顯 (RR=0.61, 95% CI:0.49-0.76，P0.0001). 結(jié)論：他汀治療對(duì)預(yù)防術(shù)后房顫可能有效TongLi