心內(nèi)科病人護理查房課件

1、護 理 查 房張美容、肖淑娟、付霞、蔣萍艷目 錄簡要病史1治療要點2護理措施3健康指導4姓 名周釗純職 業(yè)工人性 別男年 齡76入院日期2011/08/04籍 貫湖南民 族 漢婚 姻已婚病史陳述者本人可靠程度可靠簡要病史簡要病史 主訴： 因反復胸悶氣促3 月，加重5天入院。 現(xiàn)病史1、患者有高血壓病史20余年，本次入院血壓為118/60mmHg， T：36.4，P：88次/分，R：20次/分，叩診心臟擴大，有雙下肢浮腫伴氣促，夜間不能平臥，需端坐呼吸。2、患者近三月來活動耐量明顯降低，反復出現(xiàn)活動后胸悶氣促，含硝酸甘油有效。3、患者有明顯咳嗽咳痰，咳白色黏痰，難以咳出。雙肺聽診呼吸音粗，雙肺下

2、可聞及明顯的干濕啰音。簡要病史既往史既往于2010年08月在本院診斷為“肝癌合并轉(zhuǎn)移，腎功能不全，肺部感染”簡要病史診斷1、高血壓?。?級 極高危）心臟擴大 心功能級 雙側(cè)頸動脈硬化并混合斑形成高血壓腎?。–KD2期）2、冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?、肺部感染4、肝癌合并多處轉(zhuǎn)移 胸腔積液（ 雙側(cè)） 貧血（中度）低蛋白血癥簡要病史治療要點治療原則 強心利尿、 擴血管、 止咳祛痰、 抗感染、維持水電解質(zhì)平衡治療要點強心利尿5%GS250ml+硝酸異山梨酯20mg Q12h（靜滴）5%GS20ml+西地蘭0.2mg （iv）呋塞米40ml （iv）5%GS250ml+KCl5ml+MgSO4+硝酸異

3、山梨酯20mg+多巴胺20mg（靜滴）5%GS100ml+痰熱清30ml （靜滴）強力批把露(口服)氨溴素 30mg(iv)0.9%NS+布地奈德懸浮劑2mg+異丙托溴銨沙丁胺醇溶液5ml（霧化吸入） 止咳祛痰抗感染補充營養(yǎng)0.9%NSml+頭孢哌酮他唑巴坦2g (靜滴)0.9%NS100ml+托拉塞米20mg（靜滴）氯化鉀40ml（口服）人血白蛋白 10mg（靜滴）脂肪乳100ml （靜滴）08月4日，患者入院，于18時行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)中術(shù)后無特殊不適， 19：48患者訴胸悶氣促明顯，醫(yī)囑予以去乙酰毛花苷注射液0.2mg iv后癥狀減輕。08月5日，患者訴夜間咳嗽，咳白色粘液痰，難以咳出

4、，胸悶氣促癥狀明顯，結(jié)果回報：肌鈣蛋白：0.310，腦鈦鈉10924.26，白細胞：11.74*109/L，白蛋白13.3g/L，腎功能示尿素、肌酐、尿酸偏高。醫(yī)囑予以頭孢哌酮他唑巴坦粉針，痰熱清注射液祛痰治療，并留連續(xù)兩次痰做細菌培養(yǎng)+藥敏，并將去乙酰毛花苷注射液由0.2mg改為0.3mg，加用多巴胺注射液改善胸悶氣促癥狀，人血白蛋白注射液10mg連續(xù)靜滴，將呋塞米改為托拉塞米。08月6日、7日，患者訴夜間咳嗽，咳白色黏痰，胸悶。6日遵醫(yī)囑放黃色胸水250ml，繼續(xù)輸注白蛋白。7日癥狀加重，醫(yī)囑加用強力批把露止咳，輸注白蛋白，復查肝腎電解質(zhì)。治療要點8月21日，患者夜間頻發(fā)陣發(fā)性咳嗽，醫(yī)囑予

5、以痰熱清注射液化痰。布地奈德懸浮劑（吸入用）2mg，異丙托溴銨沙丁胺醇溶液（霧化用）5ml?；颊唠p內(nèi)踝處稍水腫，醫(yī)囑加用白蛋白。22日，醫(yī)囑繼續(xù)加用可待因/曲普利啶/麻黃堿/愈創(chuàng)木酚口服溶液 強力批把露止咳。08月24日，肺部、肝臟結(jié)果回報示：1、肺部感染、雙側(cè)胸腔積液，胸膜小結(jié)節(jié)。2：肝臟、脾臟病灶較前無明顯變化，胸膜后淋巴結(jié)腫大較前改善。3：膽囊結(jié)石。4：雙腎多發(fā)囊腫，右腎下盞結(jié)石?；颊咛惦y以咳出，醫(yī)囑予以氨溴索注射液30mg iv，呋塞米20mg、地塞米松10mg胸腔注射，促進胸水吸收，繼續(xù)予以白蛋白改善營養(yǎng)、去乙酰毛花苷護心、托拉塞米利尿。17時醫(yī)囑輸紅細胞懸浮液1.5單位。治療要點8月25日，結(jié)果回報：胸水病檢示：涂片中少量淋巴細胞、紅細胞。未見腫瘤細胞。醫(yī)囑輸注冰凍血漿100ml、托拉塞米利尿。08月27，結(jié)果回報：咽拭子示：G+球菌?；颊咴V口干。醫(yī)囑行口腔護理。09月01日，結(jié)果回報：電解質(zhì)示：鉀3.4mmol/l，血常規(guī)示：血紅蛋白107g/L,中性粒細胞百分比83.8%，肝腎功能無明顯變化，腦鈦鈉示10296.84ng/ml。醫(yī)囑予以口服氯化鉀注射液40ml，與治療同前。0