聯(lián)合用藥與藥物相互作用課件

1、聯(lián)合用藥與藥物相互作用課件聯(lián)合用藥與藥物相互作用課件（優(yōu)選）聯(lián)合用藥與藥物相互作用（優(yōu)選）聯(lián)合用藥與藥物相互作用藥物相互作用結(jié)果有益的相互作用：增強(qiáng)療效降低副作用減少耐藥性治療合并癥不良的藥物相互作用：降低藥物療效增強(qiáng)副作用或毒性治療作用過度增強(qiáng)藥物相互作用結(jié)果有益的相互作用：不良的藥物相互作用：藥物聯(lián)用品種數(shù)與不良反應(yīng)的發(fā)生率呈正相關(guān)合并用藥數(shù)(種)不良反應(yīng)發(fā)生率(%)2-54%6-1020%11-1528%16-2054%藥物聯(lián)用品種數(shù)與不良反應(yīng)的發(fā)生率呈正相關(guān)合并用藥數(shù)(種)不良5臨床期望獲得的藥物相互作用療效提高和/或毒性減輕-受體阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑 聯(lián)合用于抗心絞痛、抗高血壓

2、，前者可有效抑制后者因血管擴(kuò)張所致的反射性興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)的副作用，協(xié)同增效。 -受體阻滯劑+硝酸酯類，聯(lián)合治療心絞痛，前者可取消后者引起的反射性心率加快，而硝酸酯類則可縮小普萘洛爾等的心室容積擴(kuò)大。利尿劑+ACEI/CCB，利尿劑可對(duì)抗舒張血管產(chǎn)生的水鈉潴留副作用，可加強(qiáng)療效、相互減少藥物用量。7臨床期望獲得的藥物相互作用藥效學(xué)方面的相互作用作用于不同作用部位或受體的協(xié)同或相加 阿托品 + 解磷定，解救有機(jī)磷中毒； 阿托品為M受體阻斷藥, 能阻斷M受體,可迅速緩解M樣癥狀; 解磷定為膽堿酯酶復(fù)活藥，它既可與游離的有機(jī)磷結(jié)合，又可使已被有機(jī)磷抑制的膽堿酯酶復(fù)活。藥效學(xué)方面的相互作用作用于不同作

3、用部位或受體的協(xié)同或相加7臨床復(fù)方制品舉例基于聯(lián)合用藥產(chǎn)生協(xié)同作用的結(jié)果 左旋多巴+外周多巴胺脫羧酶抑制劑美多巴：左旋多巴 + 卡比多巴息寧：左旋多巴 + 芐絲肼 內(nèi)酰胺類抗生素+ 內(nèi)酰胺酶抑制劑 頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦 阿莫西林/克拉維酸 亞胺培南+西司他丁 泰能9臨床復(fù)方制品舉例基于聯(lián)合用藥產(chǎn)生協(xié)同作用的結(jié)果復(fù)方新諾明片：磺胺甲惡唑（SMZ） +甲氧芐氨嘧啶（TMP） SMZ 二氫葉酸合成 二氫葉酸 四氫葉酸 TMP 雙重阻斷細(xì)菌的葉酸代謝，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)復(fù)方新諾明片： 雙重阻斷細(xì)菌的葉酸代謝，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)藥物相互作用的分類體外相互作用物理化學(xué)性質(zhì)ADME靶組織敏感性藥代動(dòng)力學(xué)

4、藥效動(dòng)力學(xué)配伍變化體內(nèi)相互作用藥物相互作用的分類體外相互作用物理化學(xué)性質(zhì)ADME靶組織敏感配伍變化的分類互作用注射劑配伍可見配伍變化混濁、沉淀、結(jié)晶、變色不可見配伍變化水解、效價(jià)下降、聚合變化配伍變化的分類互作用注射劑配伍可見配伍變化例1：呋塞咪加入5葡萄糖注射液為溶媒 呋塞咪注射液 PH8.5-10 5葡萄糖注射液pH為3.2-5.5（酸性） 在酸性環(huán)境中呋塞咪易發(fā)生沉淀例2： 奧美拉唑加入 10葡萄糖注射液中 前者偏堿性，后者偏酸性 混合易析出紅色沉淀例3：青霉素鈉加入5葡萄糖注射液中靜滴 青霉素含不穩(wěn)定的-內(nèi)酰胺環(huán) 葡萄糖是一種具有還原性的糖， 促進(jìn)-內(nèi)酰胺類抗生素水解溶媒PH 對(duì)藥物的

5、影響例1：呋塞咪加入5葡萄糖注射液為溶媒 溶媒PH 對(duì)藥物的影中藥注射液溶媒的選擇可能出現(xiàn)PH、澄明度的變化或不溶性微粒超標(biāo)等危害： 局部血管堵塞，供血不足 產(chǎn)生靜脈炎和水腫、肉芽腫 過敏反應(yīng)、熱原樣反應(yīng)等清開靈注射液的PH質(zhì)控在6.87.5；5%葡萄糖注射液0.9%氯化鈉注射液后者中比在前者中微粒數(shù)明顯少.中藥注射液溶媒的選擇可能出現(xiàn)PH、澄明度的變化或不溶性微粒超不合理聯(lián)合用藥重復(fù)用藥藥物配伍不當(dāng)(包括配伍禁忌和溶媒選用不當(dāng))藥物間相互拮抗加重毒副作用 不合理聯(lián)合用藥 患者，男，37歲，診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。處方醋酸強(qiáng)的松片 5mg30片，每次2片，每日3次，口服；雙氯芬酸鈉栓 50mg12

6、粒，每次1粒，每日2次，塞入肛門；扶他林 15g1支，適量涂于患處，每日34次，外用。 分析 處方使用藥物通用名；雙氯芬酸鈉栓和扶他林的主要化學(xué)成分均為雙氯芬酸，屬重復(fù)用藥。 不必使用重復(fù)用藥 患者，男，37歲，診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。 分析不必使配伍禁忌維生素C與維生素K1維生素C與胰島素地塞米松與葡萄糖酸鈣地塞米松與維生素B6注射液脂肪乳與氯化鉀注射液配伍禁忌 患者，男，66歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）。 用藥 地高辛0.125mg，口服，每日1次； 美托洛爾（倍他樂克）50mg，口服，每日兩次； 氫氯噻嗪片12.5mg，口服，每日兩次。 用藥3天后患者呼吸困難加重。 分析

7、 受體阻滯劑的用法用量及禁忌癥；高血壓合并心衰患者的藥物選用。停美托洛爾為纈沙坦 80mg，口服，每日1次 患者，男，66歲，高血壓并發(fā)心衰，慢性阻塞性肺氣 男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?）。 處方硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次；卡托普利25毫克，口服，每日3次； 纈沙坦80毫克，口服，每日1次。 分析 鈣拮抗劑硝苯地平與ACEI類藥物合用可增強(qiáng)降壓效果；ACEI與ARB合用均作用于血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，雖可使血壓進(jìn)一步降低，但也可明顯增加不良反應(yīng)事件（如低血壓、高血鉀以及腎臟損害）。 男性患者，63歲，高血壓伴2型糖尿病。檢驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?分析：ARB和ACEI類

8、干擾RAS系統(tǒng)，最終都作用于血管緊張素受體II ARB和ACEI盡量不要聯(lián)用，可選擇鈣通道拮抗劑、 受體阻斷劑、利尿劑等分析：ARB和ACEI類干擾RAS系統(tǒng)，最終都作用于血管緊張 男性患者，48歲。診斷為高血壓，胃潰瘍。 用藥 奧美拉唑20毫克，口服，每日兩次； 硝苯地平緩釋片20毫克，口服，每日兩次。 患者用藥后血壓波動(dòng)，控制不好。 分析 奧美拉唑可使緩控釋系統(tǒng)受到破壞，造成硝苯地平溶出加快，藥理作用增強(qiáng)，并失去長(zhǎng)效緩釋作用。停用奧美拉唑改為枸櫞酸鉍鉀沖劑 110mg ，口服，每日4次。 男性患者，48歲。診斷為高血壓，胃潰瘍。 分析 女性患者，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，目

9、前血壓160/100mmHg。診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，高血壓。 用藥 卡托普利25毫克，口服，每天3次， 布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次。治療1天后，患者剛有所緩解的血壓出現(xiàn)反彈，控制不好。 分析 非甾體抗炎藥布洛芬通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮治療作用，ACEI類藥物通過促進(jìn)前列腺素的合成與釋放發(fā)揮降壓作用，二者聯(lián)用可相互拮抗。 女性患者，因雙膝關(guān)節(jié)疼痛1周入院。既往有高血壓病史，用藥 卡托普利25毫克，口服，每天3次， 布洛芬緩釋膠囊300毫克，口服，每日兩次。停用卡托普利，改為硝苯地平緩釋片 20mg，口服，每日2次。用藥停用卡托普利，改為硝苯地平緩釋片 20mg，口服，每日2 患者，

10、女，41歲，因腹痛2周食欲不振入院。胃鏡檢查提示，十二指腸潰瘍（A2期）。 用藥 法莫替丁，20mg，bid 硫糖鋁混懸液，10ml，tid 分析 黏膜保護(hù)劑硫糖鋁需要在酸性環(huán)境中才能發(fā)揮藥效。而抑酸劑會(huì)影響其藥效。如果確需合用抑酸劑，應(yīng)在服用黏膜保護(hù)劑前半小時(shí)或后1 小時(shí)用藥。 患者，女，41歲，因腹痛2周食欲不振入院。胃鏡檢 患者，男，29歲，因反酸、燒心、胸骨后隱痛1月余就診。胃鏡檢查提示，反流性食管炎（GERD）。 用藥 奧美拉唑，20mg，bid 多潘立酮，10mg，tid 分析 多潘立酮和抑酸藥物聯(lián)合用藥可增加療效。但促動(dòng)力藥可加速胃腸蠕動(dòng)，從而減少抑酸劑的吸收。必須合用時(shí)，兩藥應(yīng)

11、至少間隔1小時(shí)，或者抑酸藥劑量增加1/4。 患者，男，29歲，因反酸、燒心、胸骨后隱痛1月余就 患者，男，35歲，腹痛1個(gè)月，因近3日排黑便就診。實(shí)驗(yàn)室檢查示，血紅蛋白（HGB） 97g/L，胃鏡檢查示，十二指腸潰瘍。 用藥 奧美拉唑，20mg，bid 琥珀酸亞鐵，0.2g，tid 分析 胃酸可增加鐵劑溶解度助于其吸收，與抑酸劑合用會(huì)降低療效。對(duì)于合并貧血的患者，可使用硫糖鋁或鉍劑代替PPI。改為枸櫞酸鉍鉀或硫糖鋁 患者，男，35歲，腹痛1個(gè)月，因近3日排黑便就診 原則上任何一種微生態(tài)制劑都不宜與抗生素同時(shí)服用,如須同時(shí)應(yīng)用,可錯(cuò)開給藥時(shí)間, 應(yīng)相隔2小時(shí)以上，或首先應(yīng)用抗生素控制感染后,再選

12、用微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)菌群失調(diào)?？咕幬?微生態(tài)制劑 原則上任何一種微生態(tài)制劑都不宜與抗生素同時(shí)服用,如須處方：蒙脫石散劑1袋/次，1日3次；頭孢克洛膠囊0.25 g，1日3次分析： 蒙脫石：對(duì)消化道黏膜有覆蓋能力，對(duì)病毒、細(xì)菌等有吸附、固定作用。 減少藥物吸收處方： 柳氮磺吡啶與抗生素同時(shí)應(yīng)用, 會(huì)使腸道細(xì)菌量減少,影響其分解產(chǎn)生5-氨基水楊酸 ，降低療效，不宜同服?？咕幬?柳氮磺胺吡啶西沙必利+抗抑郁藥 西沙必利選擇性作用于胃腸壁5-HT受體發(fā)揮作用，三環(huán)類抗抑郁藥是通過阻斷NA和5-HT的再攝取而發(fā)揮抗抑郁作用。兩藥合用會(huì)影響療效。 柳氮磺吡啶與抗生素同時(shí)應(yīng)用, 會(huì)使腸道細(xì)菌量減少 女性患者

13、,38歲,慢性腎炎,高血壓。 用藥 卡托普利25毫克,口服,每日3次 螺內(nèi)酯20毫克,口服,每日兩次 用藥5天后,患者出現(xiàn)下肢軟弱無(wú)力,心悸。檢查 血5.8mmol/L（正常值為3.5-5.5mmol/L）。 分析 卡托普利對(duì)腎有保護(hù)作用，但其在應(yīng)用中會(huì)使血鉀升高。螺內(nèi)酯為保鉀利尿藥，與卡托普利聯(lián)用，易使患者出現(xiàn)嚴(yán)重高血鉀。建議改用排鉀利尿藥如噻嗪類或袢利尿劑。改為氫氯噻嗪25mg，口服，每日兩次 女性患者,38歲,慢性腎炎,高血壓。 分析改為氫氯 女性患者，68歲，因高血壓，心絞痛，一直服用硝苯地平緩釋片20mg，每日兩次。后出現(xiàn)心衰癥狀，加服地高辛0.25mg，每天1次。第五天患者出現(xiàn)惡心

14、嘔吐，心律失常。 分析 硝苯地平可影響地高辛排泄，使其血藥濃度升高25%-45%，易出現(xiàn)中毒癥狀。 聯(lián)用監(jiān)測(cè)血藥濃度，并減少地高辛用量。 改為卡托普利或纈沙坦 女性患者，68歲，因高血壓，心絞痛，一直服用硝苯中成藥與中成藥聯(lián)用功能不同中成藥配伍使用可以治療有合并癥疾病， 如氣血兩虛中氣下陷所致頭昏、乏力、脫肛等可選用復(fù)方阿膠漿配伍補(bǔ)中益氣丸治療陽(yáng)虛夾濕之泄瀉時(shí)用附子理中丸配伍健脾丸；藥流后出血：益母草顆粒和婦血康顆粒聯(lián)合用藥 益母草顆粒：收縮子宮，促進(jìn)子宮腔內(nèi)殘留組織、積血排出 婦血康顆粒：活血化瘀、祛瘀止血中成藥與中成藥聯(lián)用功能不同中成藥配伍使用可以治療有合并癥疾病中西藥配伍 注意含有西藥成

15、分的中成藥抗感冒藥：對(duì)乙酰氨基酚、馬來(lái)酸氯苯那敏、維生素C、乙酰水楊酸補(bǔ)益藥：維生素E、維生素B、谷維素、硫酸亞鐵降壓藥-珍菊降壓片含有鹽酸可樂定和氫氯噻嗪中西藥配伍 注意含有西藥成分的中成藥中西藥配伍抗腫瘤氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺與中成藥強(qiáng)力升白片配伍使用，可減輕抗腫瘤藥物降低白細(xì)胞的副作用生脈注射液聯(lián)合奧沙利鉑應(yīng)用抑瘤效果加強(qiáng)、免疫功能提高， 毒副反應(yīng)減少中西藥配伍抗腫瘤氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺與中成藥強(qiáng)力升白片配伍使用中成藥之間不合理配伍患者：腎衰竭： 處方：尿毒清顆粒和金匱腎氣丸患者：風(fēng)寒濕痹證，咳嗽 處方：大活絡(luò)丹+川貝枇杷露中成藥之間不合理配伍患者：腎衰竭：中成藥之間不合理配伍分析：尿毒清顆粒

16、中-含有半夏金匱腎氣丸中-含有附子大活絡(luò)丹-附子川貝枇杷露-川貝、半夏違反了中藥的“十八反、十九畏”配伍禁忌中成藥之間不合理配伍分析：“十八反”歌訣本草明言十八反，半蔞貝蘞芨攻烏。藻戟芫遂俱戰(zhàn)草，諸參辛芍叛藜蘆。 川烏、草烏、附子 不宜與貝母、半夏、白芨、白蘞、瓜蔞同用。甘草不宜大戟、甘遂、芫花同用。藜蘆不宜與人參、人參葉、西洋參、黨參、苦參、丹參、玄參、北沙參、南沙參及細(xì)辛、赤芍和白芍同用?！笆朔础备柙E本草明言十八反，川烏、草烏、附子 不宜與貝母、“十九畏”歌訣硫磺原是火中精，樸硝一見便相爭(zhēng)。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。丁香莫與郁金見，牙硝難合荊三棱。川

17、烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。官桂善能調(diào)冷氣，若逢石脂便相欺?！笆盼贰备柙E硫磺原是火中精，樸硝一見便相爭(zhēng)。中成藥之間不合理配伍有毒藥物疊加大活絡(luò)丹天麻丸-附子朱砂安神丸天王補(bǔ)心丹-朱砂中成藥之間不合理配伍有毒藥物疊加中成藥之間不合理配伍功效相反附子理中丸-溫中散寒，治療脾胃虛寒所致的胃脘痛、嘔吐、腹瀉牛黃解毒片-清熱解毒，性質(zhì)寒涼，治療火熱毒邪熾盛于內(nèi)而上擾清竅者中成藥之間不合理配伍功效相反中成藥與西藥之間的不合理聯(lián)用 六神丸等含有強(qiáng)心苷成分的中成藥，不宜與地高辛等強(qiáng)心苷類同用。 甘草、鹿茸具有糖皮質(zhì)激素樣作用，使血糖升高，如鹿胎膏，與格列本脲合用時(shí)，降低后者的降糖藥效。中成藥與西藥之間的不合理聯(lián)用 目前發(fā)現(xiàn)的不合理用藥僅是-冰山一角目前發(fā)現(xiàn)的不合理用藥僅是-冰山一角食物對(duì)藥物作用的影響果汁對(duì)藥物作用的影響乙醇、茶葉、煙草對(duì)藥物作用的影響食物對(duì)藥物作用的影響一般飲酒人群誘導(dǎo)肝藥酶：肝內(nèi)質(zhì)網(wǎng)增生、藥物氧化酶數(shù)量增加，肝藥酶活性增強(qiáng)，藥物代謝速度加快。增加吸收量：飲酒后胃腸血液循環(huán)加快，使用巴比妥類藥物，中樞抑制作用增強(qiáng)。加快吸收速度：使緩釋包衣材料的溶解，