長QT綜合征的診斷和治療課件PPT

1、長QT綜合征的定義、流行病學(xué)長QT綜合征（long QT syndrome, LQTS）是指在心電圖上表現(xiàn)為QTc間期延長，易產(chǎn)生惡性室性心律失常尤其是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP），導(dǎo)致暈厥、心臟驟停和心臟性猝死的臨床綜合征離子通道病，致命性心律失常可由體力和情緒應(yīng)激觸發(fā)患病率約為1：2000是20歲以下年輕人發(fā)生心臟性猝死的主要原因之一LQTS的分類LQTS可分為先天性（ cLQTS ）和獲得性（aLQTS）兩種形式cLQTS是一種遺傳性疾病，是由編碼離子通道的基因突變所致根據(jù)遺傳形式分為：常染色體顯性遺傳： Romano-Ward綜合征(RWS) ，不伴耳聾，目前已知14個(gè)基因上的突變

2、可致RWS常染色體隱性遺傳： Jervell and Lange-Nielsen綜合征（JLNS） ，罕見（發(fā)生率1：10000001：4000000），臨床表型更嚴(yán)重，伴先天性耳聾，根據(jù)突變的2個(gè)基因分為JLN1和JLN2LQTS的遺傳學(xué)基礎(chǔ)長QT綜合征的電生理基礎(chǔ)基因型與表型基因型：突變種類、突變位點(diǎn)等表型：心臟事件的誘因、ECG特點(diǎn)等在已知基因型的患者中，LQT1-3型約占90-95%1，另有文獻(xiàn)報(bào)道占75%2；其他基因型LQTS僅占很少比例。基因型與表型相關(guān)，掌握此相關(guān)性可提高診斷準(zhǔn)確率，指導(dǎo)有目的的基因檢測、特異性治療及進(jìn)行危險(xiǎn)分層。心臟事件的基因特異性誘因心臟事件： 暈厥、心臟驟停

3、、猝死誘因：LQT1：運(yùn)動(dòng)，特別是游泳LQT2：情緒應(yīng)激、突然的聲音刺激， 運(yùn)動(dòng)（ 占13% ）LQT3：睡眠，休息時(shí)基因特異性的T波表現(xiàn)LQT1-3型具有特異性T波形態(tài)：LQT1：基底部寬大，遲發(fā)出現(xiàn)或正常出現(xiàn)，形態(tài)正常LQT2：雙峰T波/T波切跡，可顯著或不顯著（僅尖端變平或變圓滑）LQT3：延遲出現(xiàn)的高尖/雙向T波復(fù)合突變者ECG表現(xiàn)常不典型獲得性LQTS由獲得性因素引起的QT間期延長，進(jìn)而誘發(fā)TdP、室顫等惡性心律失常的綜合征病因：藥源性：最常見原因電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥（3.5mmol/L）、低鎂血癥（550ms及電活動(dòng)高度不穩(wěn)定（如：T波電交替）或其他高危表現(xiàn)（如竇性停搏長間歇后出現(xiàn)

4、多形性T波）中國專家共識ICD適應(yīng)癥：發(fā)生過心臟停搏或在服用受體阻滯劑情況下仍發(fā)生暈厥伴有耳聾的JLN綜合征，帶有2個(gè)或多個(gè)突變的有癥狀患者，采用預(yù)防性ICD治療高危LQTS患者，有受體阻滯劑禁忌癥不建議將ICD作為無癥狀LQTS患者，特別是年輕患者的一線治療手段植入前需評估的因素：猝死風(fēng)險(xiǎn)ICD植入的短期及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)患者主觀意愿LQTS治療：左心交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD）1916年首次實(shí)施，最初用于治療心絞痛切除左側(cè)T1-4胸交感神經(jīng)節(jié)可經(jīng)左鎖骨下切口胸膜外入路或胸腔鏡操作左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)上半部分應(yīng)予保留，以避免Horners綜合征可顯著提高室顫閾值70%，術(shù)后無去神經(jīng)后超敏化，切除神經(jīng)節(jié)前纖維

5、，術(shù)后沒有纖維再生，效果持久手術(shù)效果：2004年Schwartz et al對147例行LCSD手術(shù)高危LQTS患者（QTc56365ms， 48%曾有心臟驟停，75%應(yīng)用足量阻滯劑仍有反復(fù)暈厥）研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后平均隨訪8年，總猝死率7%，QTc縮短（3954ms），心臟事件降低91%左心交感神經(jīng)切除術(shù)適應(yīng)癥歐美專家推薦LCSD適應(yīng)癥：中國專家共識LCSD適應(yīng)癥：應(yīng)用正規(guī)藥物治療仍有心臟事件植入ICD后發(fā)生終止室顫的放電患者因伴有哮喘或其他不良反應(yīng)而不能耐受受體阻滯劑高危的年輕患者，應(yīng)用藥物治療不足以預(yù)防心臟事件，作為植入ICD前的“橋接”治療高危嬰幼兒患者，因體形而不能植入ICD者使用受體阻滯

6、劑后仍發(fā)生暈厥伴有哮喘等禁忌癥或不能耐受受體阻滯劑者LQTS的治療：其他藥物美西律：抑制晚鈉電流。 LQT3患者應(yīng)用受體阻滯劑時(shí)出現(xiàn)突破性心臟事件概率最高（10-15%），美西律與普萘洛爾合用治療LQT3，也用于治療LQT8雷諾嗪（鈉通道阻斷劑，主要用于LQT3患者）氟卡尼來自于臨床觀察，部分患者效果顯著尚缺乏長期隨訪結(jié)果中國專家共識LCSD適應(yīng)癥：1916年首次實(shí)施，最初用于治療心絞痛常見延長QT間期的藥物高危LQTS患者，有受體阻滯劑禁忌癥臨床病史及家族史：心臟事件病史、無法用其他原因解釋的猝死家族史、血親親屬罹患LQTS在已知基因型的患者中，LQT1-3型約占90-95%1，另有文獻(xiàn)報(bào)道

7、占75%2；補(bǔ)鎂：2g硫酸鎂+5%葡萄糖10ml iv 2-3min，aLQTS TdP，女性顯著多于男性aLQTS TdP，女性顯著多于男性基因型：突變種類、突變位點(diǎn)等心電圖QT間期的測量：目前最大的比較受體阻滯劑療效的多中心研究，納入382名LQT1/LQt2患者，起始治療分別應(yīng)用普萘洛爾（n=134），美托洛爾（n=147，其中90%為緩釋制劑）和納多洛爾（n=101）無癥狀、家族史-，但QTc在500ms左右手術(shù)效果：2004年Schwartz et al對147例行LCSD手術(shù)高危LQTS患者（QTc56365ms， 48%曾有心臟驟停，75%應(yīng)用足量阻滯劑仍有反復(fù)暈厥）研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)

8、后平均隨訪8年，總猝死率7%，QTc縮短（3954ms），心臟事件降低91%伴有哮喘等禁忌癥或不能耐受受體阻滯劑者謝謝！LQTS的遺傳學(xué)基礎(chǔ)長QT綜合征的電生理基礎(chǔ)基因型與表型基因型：突變種類、突變位點(diǎn)等表型：心臟事件的誘因、ECG特點(diǎn)等在已知基因型的患者中，LQT1-3型約占90-95%1，另有文獻(xiàn)報(bào)道占75%2；其他基因型LQTS僅占很少比例?；蛐团c表型相關(guān)，掌握此相關(guān)性可提高診斷準(zhǔn)確率，指導(dǎo)有目的的基因檢測、特異性治療及進(jìn)行危險(xiǎn)分層。補(bǔ)鎂：2g硫酸鎂+5%葡萄糖10ml iv 2-3min，1916年首次實(shí)施，最初用于治療心絞痛5分，臨床懷疑LQTS發(fā)生過心臟停搏或在服用受體阻滯劑情況

9、下仍發(fā)生暈厥在已知基因型的患者中，LQT1-3型約占90-95%1，另有文獻(xiàn)報(bào)道占75%2；LQT1：基底部寬大，遲發(fā)出現(xiàn)或正常出現(xiàn)，形態(tài)正常基因型：突變種類、突變位點(diǎn)等ICD植入的短期及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)目前最大的比較受體阻滯劑療效的多中心研究，納入382名LQT1/LQt2患者，起始治療分別應(yīng)用普萘洛爾（n=134），美托洛爾（n=147，其中90%為緩釋制劑）和納多洛爾（n=101）暈厥：與血管迷走性暈厥、癲癇、體位性低血壓暈厥等鑒別7mmol/L） 、低鈣血癥5-15min可重復(fù)，3-10mg/min靜脈維持長QT綜合征（long QT syndrome, LQTS）是指在心電圖上表現(xiàn)為QTc間

10、期延長，易產(chǎn)生惡性室性心律失常尤其是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TdP），導(dǎo)致暈厥、心臟驟停和心臟性猝死的臨床綜合征QRS波起始至T波終末不同受體阻滯劑療效比較LQTS的危險(xiǎn)分層LQTS治療：植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）歐美專家推薦ICD適應(yīng)癥：足量應(yīng)用受體阻滯劑時(shí)仍發(fā)生心臟停搏或暈厥，無法或不愿行LCSD手術(shù)治療發(fā)生心臟停搏的大部分幸存者（有可去除的誘因及部分未經(jīng)診治的LQT1患者除外）足量應(yīng)用受體阻滯劑及LCSD治療仍有暈厥JLN綜合征及Timothy綜合征患者（受體阻滯劑+LCSD治療+ICD植入）青春期后無癥狀的LQT2女性患者，經(jīng)受體阻滯劑及LCSD治療后，仍伴有QTc550ms及電活

11、動(dòng)高度不穩(wěn)定（如：T波電交替）或其他高危表現(xiàn)（如竇性停搏長間歇后出現(xiàn)多形性T波）中國專家共識ICD適應(yīng)癥：發(fā)生過心臟停搏或在服用受體阻滯劑情況下仍發(fā)生暈厥伴有耳聾的JLN綜合征，帶有2個(gè)或多個(gè)突變的有癥狀患者，采用預(yù)防性ICD治療高危LQTS患者，有受體阻滯劑禁忌癥不建議將ICD作為無癥狀LQTS患者，特別是年輕患者的一線治療手段植入前需評估的因素：猝死風(fēng)險(xiǎn)ICD植入的短期及遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)患者主觀意愿可檢出約75%表型為LQTS的患者，但不能由此除外LQTS診斷（基因型-/表型+）高危的年輕患者，應(yīng)用藥物治療不足以預(yù)防心臟事件，作為植入ICD前的“橋接”治療7mmol/L） 、低鈣血癥所有高危患者及

12、伴有運(yùn)動(dòng)誘發(fā)癥狀者，應(yīng)避免競技運(yùn)動(dòng)手術(shù)效果：2004年Schwartz et al對147例行LCSD手術(shù)高危LQTS患者（QTc56365ms， 48%曾有心臟驟停，75%應(yīng)用足量阻滯劑仍有反復(fù)暈厥）研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后平均隨訪8年，總猝死率7%，QTc縮短（3954ms），心臟事件降低91%目前最大的比較受體阻滯劑療效的多中心研究，納入382名LQT1/LQt2患者，起始治療分別應(yīng)用普萘洛爾（n=134），美托洛爾（n=147，其中90%為緩釋制劑）和納多洛爾（n=101）cLQTS是一種遺傳性疾病，是由編碼離子通道的基因突變所致目前最大的比較受體阻滯劑療效的多中心研究，納入382名LQT1/L

13、Qt2患者，起始治療分別應(yīng)用普萘洛爾（n=134），美托洛爾（n=147，其中90%為緩釋制劑）和納多洛爾（n=101）LQT1-3型具有特異性T波形態(tài)：ECG表現(xiàn)：QT間期延長可顯著提高室顫閾值70%，術(shù)后無去神經(jīng)后超敏化，切除神經(jīng)節(jié)前纖維，術(shù)后沒有纖維再生，效果持久可顯著提高室顫閾值70%，術(shù)后無去神經(jīng)后超敏化，切除神經(jīng)節(jié)前纖維，術(shù)后沒有纖維再生，效果持久LQTS治療：左心交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD）由獲得性因素引起的QT間期延長，進(jìn)而誘發(fā)TdP、室顫等惡性心律失常的綜合征發(fā)生過心臟停搏或在服用受體阻滯劑情況下仍發(fā)生暈厥由獲得性因素引起的QT間期延長，進(jìn)而誘發(fā)TdP、室顫等惡性心律失常的綜合

14、征其他基因型LQTS僅占很少比例。不建議將ICD作為無癥狀LQTS患者，特別是年輕患者的一線治療手段LQT3：睡眠，休息時(shí)在II、V5、V6導(dǎo)聯(lián)測量，取最大值1916年首次實(shí)施，最初用于治療心絞痛其他受體阻滯劑無相關(guān)數(shù)據(jù)。普萘洛爾較納多洛爾及美托洛爾明顯縮短QTc，尤其在QTc延長患者。歐美專家推薦ICD適應(yīng)癥：可經(jīng)左鎖骨下切口胸膜外入路或胸腔鏡操作LQT1-3型具有特異性T波形態(tài)：發(fā)生過心臟停搏或在服用受體阻滯劑情況下仍發(fā)生暈厥另外，阿替洛爾療效不佳，但證據(jù)不足。LQTS可分為先天性（ cLQTS ）和獲得性（aLQTS）兩種形式識別“攜帶者”，在親屬中進(jìn)行潛在風(fēng)險(xiǎn)分層LQTS治療：左心交感神經(jīng)切除術(shù)（LCSD）1916年首次實(shí)施，最初用于治療心絞痛切除左側(cè)T1-4胸交感神經(jīng)