生產(chǎn)安全事故案例(24個案例)

1、2011年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計與案例分析2011年度冶金企業(yè)事故統(tǒng)計與案例分析目錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc324775096 目錄 PAGEREF _Toc324775096 h 1 HYPERLINK l _Toc324775097 2011年度安全生產(chǎn)統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析 PAGEREF _Toc324775097 h 3 HYPERLINK l _Toc324775098 一、高處墜落死亡事故 PAGEREF _Toc324775098 h 15 HYPERLINK l _Toc324775099 二、忽視安全隱患，一人中毒死亡 PAGEREF _Toc3

2、24775099 h 19 HYPERLINK l _Toc324775100 三、未實施安全保護措施，中毒致一死一傷 PAGEREF _Toc324775100 h 22 HYPERLINK l _Toc324775101 四、違章指揮，致一人受傷死亡 PAGEREF _Toc324775101 h 25 HYPERLINK l _Toc324775102 五、高處墜落死亡事故 PAGEREF _Toc324775102 h 30 HYPERLINK l _Toc324775103 六、違規(guī)操作，致兩人死亡 PAGEREF _Toc324775103 h 35 HYPERLINK l _To

3、c324775104 七、違規(guī)操作，致兩人死亡 PAGEREF _Toc324775104 h 39 HYPERLINK l _Toc324775105 八、未觀察設(shè)備運轉(zhuǎn)情況，致一人死亡 PAGEREF _Toc324775105 h 43 HYPERLINK l _Toc324775106 九、違章檢修電源線，一人觸電身亡 PAGEREF _Toc324775106 h 45 HYPERLINK l _Toc324775107 十、高溫氣體噴濺，致一人死亡 PAGEREF _Toc324775107 h 47 HYPERLINK l _Toc324775108 十一、高壓電電擊后墜落，一人

4、死亡 PAGEREF _Toc324775108 h 49 HYPERLINK l _Toc324775109 十二、鐵水外流，致12死1傷 PAGEREF _Toc324775109 h 51 HYPERLINK l _Toc324775110 十三、危險區(qū)域作業(yè)，一人死亡 PAGEREF _Toc324775110 h 56 HYPERLINK l _Toc324775111 十四、機械傷害，一人死亡 PAGEREF _Toc324775111 h 59 HYPERLINK l _Toc324775112 十五、擅自進入密閉空間，一人死亡 PAGEREF _Toc324775112 h 6

5、0 HYPERLINK l _Toc324775113 一、手臂伸入皮帶尾輪，致右臂截肢 PAGEREF _Toc324775113 h 63 HYPERLINK l _Toc324775114 二、活塞桿彈出，致頭部受傷 PAGEREF _Toc324775114 h 67 HYPERLINK l _Toc324775115 三、其它傷害，一人顱骨骨折 PAGEREF _Toc324775115 h 71 HYPERLINK l _Toc324775116 四、蓋板斷裂，致高處墜落摔傷 PAGEREF _Toc324775116 h 72 HYPERLINK l _Toc324775117

6、五、物體打擊，一人顱底骨折 PAGEREF _Toc324775117 h 75 HYPERLINK l _Toc324775118 六、違規(guī)操作，致手指截肢 PAGEREF _Toc324775118 h 76 HYPERLINK l _Toc324775120 “728”煤氣中毒事故的通報 PAGEREF _Toc324775120 h 81 HYPERLINK l _Toc324775122 有限責(zé)任公司“220”噴爆重大事故的通報 PAGEREF _Toc324775122 h 85 HYPERLINK l _Toc324775124 煤氣中毒較大事故的通報 PAGEREF _Toc3

7、24775124 h 882011年度安全生產(chǎn)統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析中國安全生產(chǎn)協(xié)會冶金安全專業(yè)委員會秘書處一、基本情況 截止至2012年，中國安全生產(chǎn)協(xié)會冶金安全專業(yè)委員會共有38家會員單位報送了企業(yè)2011年度安全生產(chǎn)統(tǒng)計數(shù)據(jù)。從填報的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，成員單位的鐵產(chǎn)量超過28037.4萬噸，鋼產(chǎn)量超過29197.35萬噸，鋼鐵產(chǎn)量仍在增長，安全生產(chǎn)形勢未有大的起伏。傷亡總?cè)藬?shù)、死亡人數(shù)、重傷人數(shù)都比2010年明顯下降。38家大型鋼鐵企業(yè)共發(fā)生傷亡事故463起，其中死亡事故35起，重傷事故18起，輕傷事故410起；傷亡人數(shù)483人，其中死亡48人，重傷18人，輕傷417人；38家企業(yè)的平均千人死亡率0.

8、043，千人重傷率0.016.，千人負傷率0.428。報送的38家會員單位中，2011年有21家成員單位實現(xiàn)了工亡為零，分別是：鄂城鋼有限公司、唐山鋼鐵有限公司、宣化鋼鐵有限公司、承德鋼鐵有限公司、舞陽鋼鐵有限公司、石家莊鋼鐵有限責(zé)任公司、天津鋼鐵集團有限公司、首鋼水城鋼鐵（集團）有限責(zé)任公司、廣西柳州鋼鐵（集團）公司、天津天鐵冶金集團有限公司、凌源鋼鐵集團有限責(zé)任公司、酒泉鋼鐵（集團）有限責(zé)任公司、四川川投峨眉鐵合金（集團）有限責(zé)任公司、德龍鋼鐵有限公司、福建三安鋼鐵有限公司、寧波鋼鐵有限公司、湖北新冶鋼有限公司、廣州鋼鐵企業(yè)集團有限公司、杭州鋼鐵集團公司、五礦邯邢礦業(yè)有限公司、重慶鋼鐵股份

9、有限公司。按千人負傷率由低到高計算，排前十位的分別是：唐山鋼鐵有限公司、天津天鐵冶金集團有限公司、河北鋼鐵集團有限公司、邯鄲鋼鐵任公司、太原鋼鐵（集團）公司、酒泉鋼鐵（集團）有限責(zé)任公司、凌源鋼鐵集團有限責(zé)任公司、鞍山鋼鐵集團公司、萊蕪鋼鐵公司、宣化鋼鐵有限公司。二、傷亡事故發(fā)生的生產(chǎn)工序分析根據(jù)附表三的數(shù)據(jù)匯總分析，鋼鐵企業(yè)傷亡事故發(fā)生較多的生產(chǎn)工序依次為：其它輔助生產(chǎn)，104起；軋鋼，74起；煉鋼，69起；煉鐵，62起；建筑，32起；其它部門，23起；焦化，19起；礦山，16起；燒結(jié)，14起；鐵合金，12起；供電，6起；耐火，4起；氧氣，4起。發(fā)生事故較多的工序依然是其它輔助生產(chǎn)、軋鋼、煉

10、鋼。三個工序的總和為247起，占總傷亡起數(shù)的55.9%，整個分布格局較去年沒有明顯的變化。三、傷亡事故發(fā)生的類別分析附表四中，鋼鐵企業(yè)發(fā)生死亡和重傷事故起數(shù)比較多的類別依次是：機械傷害，34起；物體打擊，22起；高處墜落，18起；其它傷害，14起;起重傷害，13起；灼燙，12起；中毒和窒息，5起；觸電；4起；提升、車輛傷害，2起。在各類事故中死亡人數(shù)最多的是機械傷害為11人，緊隨其后的為起重傷害以及中毒和窒息，各5人。去年和今年因機械傷害而死的人數(shù)均較多，明顯高于其它類別傷害，應(yīng)引起高度重視。另外因中毒和窒息往往易造成群死群傷的重大事故，應(yīng)加強防范。四、傷亡事故發(fā)生的原因分析附表五中，根據(jù)對重

11、傷和死亡人數(shù)的統(tǒng)計，鋼鐵企業(yè)發(fā)生死亡和重傷事故原因最多的仍是違反操作規(guī)程或勞動紀律，共造成22人死亡，8人重傷，41人輕傷，占總死亡人數(shù)的61.1%，總重傷人數(shù)的53.3%，總傷亡人數(shù)的64.2%。其他造成事故發(fā)生原因較多的是安全設(shè)施缺少或有缺陷，造成3人死亡；技術(shù)和設(shè)計上有缺陷，設(shè)備、設(shè)施、工具、附起有缺陷，生產(chǎn)場地環(huán)境不良以及教育培訓(xùn)不夠、缺乏安全操作知識各造成2人死亡；技術(shù)和設(shè)計上有缺陷，以及對現(xiàn)場工作缺乏檢查或指揮錯誤分別造成1人死亡。一、高處墜落死亡事故事故時間：2011年2月11日4時00分事故類別：高處墜落傷亡情況：一人死亡企業(yè)概況：1、企業(yè)名稱：邯鄲鋼鐵集團有限責(zé)任公司煉鐵部2

12、、企業(yè)性質(zhì)：國有控股有限公司3、企業(yè)類別：黑色金屬冶煉及壓延加工事故概況：1、事故發(fā)生時間：2011年2月11日4時00分2、事故地點：邯鋼煉鐵部八號高爐2料倉3、事故類別：高處墜落4、事故級別：一般事故5、事故性質(zhì)：責(zé)任事故6、直接經(jīng)濟損失：55萬元7、死亡人員情況： 姓 名性別年齡文化程度工種本工種工 齡安全教育情況傷害程度鮑男41歲高中機械維檢工23三級死亡事故單位概況：邯鄲鋼鐵集團有限公司煉鐵部于2004年4月22日由燒結(jié)廠和煉鐵廠合并而成，包括高爐和燒結(jié)工序。現(xiàn)共有高爐四座，其中10003高爐1座、20003高爐2座、32003高爐1座，年產(chǎn)生鐵700萬噸；共有燒結(jié)機4臺（902燒結(jié)

13、機2臺、4002燒結(jié)機1臺，4352燒結(jié)機1臺），年產(chǎn)燒結(jié)礦1000 萬噸?，F(xiàn)有在職職工 2860人，下設(shè)11個管理科室，17個生產(chǎn)車間，11個維檢作業(yè)區(qū)（即原維檢車間），其中輔助料場作業(yè)區(qū)共有檢修工13名（不含外協(xié)工），主要負責(zé)原料車間的維檢工作。事故經(jīng)過：2011年2月10日15時，煉鐵部輔助料場作業(yè)區(qū)更換原料車間S101皮帶八號高爐2號料倉西側(cè)篦板時，不慎將一塊篦板(850700mm)掉入料倉內(nèi)。為避免對高爐上料的影響，原料車間于下午15點45分停止向2號料倉上料，準備排空料倉進行處理。11日0時左右，輔助料場機械作業(yè)區(qū)區(qū)域負責(zé)人鮑（男，41歲，維檢工）安排料倉維保隊李（邯鄲市光華金屬公

14、司員工）在2號料倉東側(cè)割斷一根篦板的篦條，露出一個約300700mm的空隙，并在附近的立柱上捆綁好一根長約30米、直徑為13mm的電焊線，準備在發(fā)現(xiàn)料倉中的篦板時進行鉤取。2號料倉排料排至凌晨4時許，原料車間S101皮帶崗位工郭發(fā)現(xiàn)了2號料倉內(nèi)的篦板，于是通知了在現(xiàn)場值班的鮑，鮑立即帶領(lǐng)李等四人前去處理，在走到2號料倉口查看料倉內(nèi)的篦板時，由于現(xiàn)場照明不足，不慎踏入提前割開、準備鉤取篦板的空隙處，掉入大約10米深的料倉中，由于料倉內(nèi)還有15噸左右的燒結(jié)礦沒有放完，倉壁粘有部分燒結(jié)礦，隨著鮑的墜落，倉壁的粘料順勢滑落，將鮑埋在燒結(jié)礦里。煉鐵部值班領(lǐng)導(dǎo)接到通知后，立即安排人員把料倉底部的震動篩拆除

15、，于5時40分將鮑恩昆從倉底救出，送職工醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效于6時55分死亡。 現(xiàn)場勘察情況：事故調(diào)查組于2011年2月12日9時30分10時對現(xiàn)場進行了勘察?，F(xiàn)場情況如下：八號高爐2號料倉呈漏斗狀，上受料口為邊長9m的正方形，料倉底部出料口為邊長1m的正方形，并連接震動篩。掉入料倉中的篦板為長方形，由篦條焊接而成，長850mm，寬700mm。死者跌入料倉的位置位于2號料倉東側(cè)，一塊篦板割掉一根篦條后留下的長700mm、寬300mm的空隙，空隙后側(cè)一立柱，上拴一根直徑13mm，長度約30m的電焊線（如現(xiàn)場事故示意圖）據(jù)現(xiàn)場搶救人員介紹：當(dāng)時死者位于料倉底部，被埋在燒結(jié)礦內(nèi)，呈坐姿。事故原因分析

16、：1、直接原因維檢工鮑作為承包區(qū)域設(shè)備安全責(zé)任人，作業(yè)前沒有進行安全確認，在去現(xiàn)場查看料倉內(nèi)的篦板時，不慎掉入料倉被原料掩埋，是造成此次事故的直接原因。2、間接原因1）規(guī)章制度不落實，對危險地段沒有及時設(shè)置臨時警示、防范、照明設(shè)施，是造成此次事故的重要原因。2）聯(lián)?；ケ２坏轿?，是造成此次事故的主要原因。3）職工安全管理和培訓(xùn)不到位，職工防范意識差，也是造成此次事故的原因之一。預(yù)防措施：1、本著“四不放過”的原則認真分析事故原因，并將事故迅速傳達到公司所有車間、班組、職工， 各單位要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，查找本單位存在的安全隱患。2、認真組織職工學(xué)習(xí)國辦發(fā)23號、省發(fā)30號、和市發(fā)1號等文

17、起精神和相關(guān)的安全規(guī)程、職工安全生產(chǎn)規(guī)則，并在實際工作中認真貫徹落實，做到學(xué)、背、用三者有機結(jié)合，提高職工遵章守紀，防范事故的意識。避免習(xí)慣性違章作業(yè)。3、認真組織開展“防事故、查隱患”安全專題活動，加大隱患排查和整改力度，及時找出安全存在問題，并采取有力措施消除各種安全事故隱患。排查出的問題要明確整改標準、時間和責(zé)任人，按期完不成的要嚴格考核。4、針對崗位作業(yè)特點，采取確實可靠的安全確認辦法，尤其是在檢修作業(yè)中出現(xiàn)的突發(fā)狀況、臨時調(diào)整，危險預(yù)知要及時跟進，制定并落實好安全措施，防止出現(xiàn)意外情況。二、忽視安全隱患，一人中毒死亡事故時間：2011年2月17日11時事故類別：中毒和窒息傷亡情況：一

18、人死亡事故概況：2012年2月17日11時左右，安陽鋼鐵股份有限公司焦化廠（以下簡稱安鋼焦化廠）回收車間發(fā)生一起安全人員以外事故，造成1人窒息，經(jīng)安鋼醫(yī)院搶救無效于2012年2月17日14時10分死亡。事故發(fā)生后，安陽鋼鐵股份有限公司立即報告當(dāng)?shù)卣踩a(chǎn)監(jiān)督管理局部門，以最快的速度啟動事故救援預(yù)案，權(quán)利救治受傷人員，同時保護現(xiàn)場，調(diào)查了解事故基本情況。在殷都區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局指導(dǎo)下，安鋼安全管理部門牽頭成立了事故調(diào)查組，開展了事故調(diào)查工作。經(jīng)現(xiàn)場勘查，多方取證和對相關(guān)人員調(diào)查詢問，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，人多了事故性質(zhì)、事故責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任者的處理建議、整改措施和加強安全生產(chǎn)管

19、理的要求。事故單位概況：安鋼焦化廠成立于1970年，承擔(dān)著安鋼焦炭和煤氣的生產(chǎn)、供應(yīng)與輸送任務(wù)。目前共有八座焦爐。全場現(xiàn)有員工1800余人，主要生產(chǎn)焦炭、煤氣、化學(xué)品等。機構(gòu)設(shè)置為5科2辦和11個車間，本次事故發(fā)生在回收車間。事故經(jīng)過：2012年2月17日，焦化廠回收車間脫硫工段計劃將脫硫廢熱鍋爐內(nèi)爐管腐蝕坍塌部分割開補焊，之前經(jīng)過將廢熱鍋爐頂部人孔和換熱管端蓋打開。當(dāng)日8時10分，維修人員進入現(xiàn)場，對克勞斯爐伴燒煤氣連接管道堵盲板，9：:0時左右車間安全員祁XX和廠安全環(huán)保消防科2名檢測人員一起對鍋爐內(nèi)含氧量、可燃氣體進行了檢測，經(jīng)檢測符合作業(yè)要求。維修人員電焊工呂XX和監(jiān)護人員曾X攜帶便攜

20、式硫化氫報警器和佩戴呼吸器進入鍋爐內(nèi)進行切割作業(yè)，操作人員彭XX和維修班長李XX在人孔口負責(zé)監(jiān)護，其后祁XX因有事離開作業(yè)現(xiàn)場。10時40分左右維修人員完成切割作業(yè)，人員撤出廢熱鍋爐，收拾工具，清理現(xiàn)場。11:00時左右現(xiàn)場人員均離開檢修現(xiàn)場去食堂吃飯。11時30分左右脫硫工段乙班班長趙XX吃完飯路過脫硫現(xiàn)場，看到祁XX的摩托車停在院內(nèi)，沒看到人，經(jīng)尋找發(fā)現(xiàn)祁XX倒在廢熱鍋爐內(nèi)，急忙喊人將其救出，然后打電話叫救護車，同時進行現(xiàn)場急救，12:05時左右救護車將祁送往安鋼醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無效死亡。事故救援情況：事故發(fā)生后，第一發(fā)現(xiàn)人趙XX及時報告車間，并緊急喊來工友，進行現(xiàn)場救援，趙XX進入廢熱鍋

21、爐內(nèi)部將祁XX救出，同時現(xiàn)場采取人工呼吸和心臟復(fù)蘇急救措施，撥打120急救電話。接到報告的車間領(lǐng)導(dǎo)馮XX、華X立即趕赴現(xiàn)場組織救援工作，安排人員保護事故現(xiàn)場，并上報廠部及公司主管部門。12:05時左右救護車進入現(xiàn)場，將祁XX送往安鋼醫(yī)院搶救。事故損失：1、人員傷亡本次事故共造成1人死亡。祁XX，男，44歲，漢族，安鋼焦化廠回收車間在職職工2、直接經(jīng)濟損失事故造成的直接經(jīng)濟損失約40萬元。事故原因分析：1、直接原因1）維修切割作業(yè)結(jié)束后，現(xiàn)場人員撤離現(xiàn)場，忽視了安全隱患的繼續(xù)存在，現(xiàn)場沒有設(shè)置警告牌或采取其他安全措施，是造成本次事故的直接原因。2）回收車間安全員祁XX在檢修條起具備，檢修人員正常

22、作業(yè)后離開工作現(xiàn)場，再次回到現(xiàn)場后，本人忽視了進入危險區(qū)域和受限空間的規(guī)定及要求，在未進行檢測、未通知人員監(jiān)護、未佩戴防護器具的情況下，憑經(jīng)驗獨自進入危險設(shè)施內(nèi)，是造成本次事故的又一直接原因。2、間接原因檢修方案不完善，未對作業(yè)過程中的危險因素充分辨識和采取針對性措施，未按程序?qū)z修方案和安全措施上報焦化成主管部門審核。三、未實施安全保護措施，中毒致一死一傷事故時間：2011年3月21日11時30分事故類別：中毒和窒息傷亡情況：一人死亡,一人受傷事故概況：2011年3月21日上午11時30分左右，武鋼集團昆明鋼鐵股份有限公司紅鋼公司在檢修過程中，發(fā)生1起煤氣中毒事故，造成1人死亡，1人輕傷。事

23、故經(jīng)過：2011年3月21日，紅鋼公司煉鐵作業(yè)區(qū)1#高爐按計劃停爐檢修。早上5：00左右，高爐按計劃順利安全休風(fēng)，切斷了高爐煤氣管網(wǎng)與系統(tǒng)管網(wǎng)的聯(lián)系、封堵了風(fēng)口、打開爐頂點火孔及需檢查設(shè)備的檢修人孔，整個過程于7:00左右結(jié)束，同時使用蒸汽對高爐本體、重力除塵器、旋風(fēng)除塵器，以及氮氣對布袋除塵器進行了吹掃，8：00左右檢修人員進入作業(yè)現(xiàn)場進行檢修。11：20左右，中控室用對講機通知高爐參與檢修檢查確認的人員可以吃飯了，1#、2#高爐微機熱風(fēng)爐大組副組長楊XX在回應(yīng)中控室“知道了”之后，卻告訴另一檢修人員郭X打算利用其它檢修點停止作業(yè)的間隙，抓緊時間先檢查了上料罐設(shè)備情況后再下來吃飯。楊XX找了

24、一個“U”型卡與郭X來到料罐平臺上，在未通知中控室及工長、安全員的情況下，楊XX將“U”型卡裝在上料罐人孔法蘭的螺栓孔內(nèi)，穿入一根麻繩，讓郭X用該繩將其放進了料罐進行檢查，持續(xù)檢查時間大約20秒鐘左右。檢查過程中，郭X問楊XX設(shè)備是否完好，楊XX回答一切都完好。郭X聽到后便催促楊XX趕快上來。11：30左右，楊XX起身在伸手抓住麻繩準備往上爬時，雙腿一軟癱倒在料罐內(nèi)。郭X在料罐外面立即用壓縮空氣吹楊XX的臉部，噴吹效果不理想。郭X便立即用對講機向中控室報告“楊XX掉進料罐里了，趕快救人！”。在中控室的人員聽到對講機里報警后，立即攜帶呼吸器趕往爐頂。當(dāng)先頭救援人員趕到事故地點時，發(fā)現(xiàn)郭X已暈倒在

25、地，不省人事。救援人員一邊將郭X搬到就近的通風(fēng)處進行緊急救護，一邊由高爐工長田XX佩戴長管呼吸器進入料罐，將安全帶及吊繩系住楊XX身上，最終于11：50左右將楊XX從料罐里拉出。12：00左右，救援人員用擔(dān)架先將楊XX抬到1#高爐中控樓東側(cè)道路邊開闊通風(fēng)處，一邊采取心臟人工按壓術(shù)、自動蘇生器吸氧等急救措施，一邊督促救護車盡快抵達現(xiàn)場。郭X亦隨后被救援人員用擔(dān)架抬到同一區(qū)域，一邊救護一邊等待救護車趕到。12：20左右，救護車趕到后，醫(yī)護人員立即對二人進行救治。12:30分楊XX經(jīng)120醫(yī)護人員現(xiàn)場采取電擊等多種心臟復(fù)蘇搶救措施無效后，當(dāng)場被確定為搶救無效死亡。12：40左右，郭X被救護車送往紅河

26、州第一人民醫(yī)院救治，恢復(fù)狀況良好。事故原因分析：1、直接原因兩名檢修人員在沒有事先確認料管內(nèi)是否安全，又未采取攜帶CO檢測儀、佩戴呼吸器、系好安全繩在內(nèi)的各種安全保護措施的情況下，冒然進入料罐檢查設(shè)備，嚴重違章導(dǎo)致煤氣中毒。2、間接原因1）安全意識不強。兩名當(dāng)事人均為煉鐵作業(yè)區(qū)的技術(shù)骨干與班組管理人員，其中死者楊文東還是本次檢修工作中上料系統(tǒng)檢修項目的負責(zé)人。以兩名當(dāng)事人的工作經(jīng)驗、所擔(dān)負的工作職責(zé)，以及均持有有效的煤氣特種作業(yè)操作證而論，對自己所管轄的設(shè)備，尤其是料罐內(nèi)的危險因素及危險程度是相當(dāng)了解的，但二人卻沒有時刻提高安全意識，把安全放在首位。2）冒險作業(yè)。二人明知該料罐內(nèi)可能有殘留煤氣

27、，卻在不與其他人打招呼，擅自盲目進入料罐檢查設(shè)備，對存在的危害性估計不足，造成不采取任何防范措施就進入有煤氣溢出的受限空間內(nèi)作業(yè)，是一種嚴重的冒險作業(yè)行為。3）未與中控室或工長、安全員進行聯(lián)系，致使無人知道爐頂料罐處有人作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生時無法及時進行搶救。四、違章指揮，致一人受傷死亡事故時間：2011年4月7日16時15分事故類別：機械傷害傷亡情況：一人死亡事故概況：2011年4月7日16時15分左右，煉鐵部燒結(jié)分廠直撥料工段丁班職工曾XX(男，20歲，堆取料機工，工齡六個月)在巡查崗位過程中，由于受副班長譚XX違章指揮，并且未與中控室聯(lián)系及實施停電掛牌，冒險進入危險區(qū)域，站在K4A皮帶機尾

28、部皮帶上，處理K4A皮帶機受料槽料咀檔板事宜，被啟動運行的皮帶帶入料咀與皮帶之間，致使兩肺挫傷并右側(cè)胸腔少量積血、右側(cè)胸廓輕度內(nèi)陷、第五胸椎椎體骨折、脾包膜下血腫，內(nèi)臟器官受損嚴重，經(jīng)韶鋼職工醫(yī)院全力搶救無效，于18時45分左右死亡。事故經(jīng)過：2011年4月7日中班，燒結(jié)分廠直撥料工段丁班班長陳XX按照以往慣例于15時30分組織開展班組安全學(xué)習(xí)日活動，學(xué)習(xí)公司安全生產(chǎn)責(zé)任管理規(guī)定相關(guān)內(nèi)容,以及進行作業(yè)分工和安全交底。作業(yè)分工為：班長陳XX負責(zé)7轉(zhuǎn)1皮帶機事宜，副班長譚XX和曾XX兩人負責(zé)1#、3#高爐球團礦、塊礦皮帶輸送線工作，其他人按部就班，并特意交待K4A皮帶機受料槽料咀“跳料”，不影響生

29、產(chǎn)，暫不作處理。安全交底為：處理故障時要落實停電掛牌及聯(lián)?；ケ９ぷ?，清理受料槽堵料時要做好與調(diào)度員的安全協(xié)調(diào)，以及確認自身站位安全，正確使用工具，用力須適當(dāng)，防止碰傷等等。會后，譚XX帶領(lǐng)曾XX上崗位進行巡查。當(dāng)兩人一起行至K3皮帶機通廊時，譚便臨時吩咐曾XX：“K4A皮帶機料咀跳料，查看是否擋板、膠皮、鐵絲捆綁有問題”。（據(jù)事后調(diào)查：3月28日K4A皮帶機重新輸送球礦、塊礦，受料槽料咀出現(xiàn)“跳料”現(xiàn)象，因不影響生產(chǎn)，一直未作處理）。爾后，兩人在 K3皮帶機頭輪處分開，譚XX繼續(xù)沿K4A皮帶機前往K4B、K4C皮帶機進行巡查;曾XX在K4A皮帶機尾部受料槽處停下。大約至16時15分，譚XX巡查

30、至K4B皮帶機時，便聽到皮帶機啟動鈴響，但譚卻未作停留繼續(xù)向前行至K4C皮帶機頭輪。由于K4C皮帶機頭輪處揚塵較大，譚XX停留5分鐘后便沿原路返回。16時30分左右，當(dāng)譚XX返回行至K4A皮帶機尾部受料槽處時，發(fā)現(xiàn)曾詳忠側(cè)身卡在受料槽料咀與皮帶之間（間隙為180mm），整個頭部已進入料咀。譚XX見狀便立即拉停皮帶機緊急事故開關(guān)，實施停機。隨即用電話向班長陳XX、工段長歐陽希報告，再由工段長歐陽希及時通知燒結(jié)分廠安全員，組織施救并逐級匯報，公司安全生產(chǎn)主管部門、公司總調(diào)度室、韶鋼120急救室、公安保衛(wèi)等部門相關(guān)人員及公司領(lǐng)導(dǎo)接報后也立即趕往事故現(xiàn)場，組織救治。經(jīng)在現(xiàn)場及醫(yī)院全力救治，終因曾XX臟

31、器受損嚴重，搶救無效，于18時45分左右死亡。事故原因分析：事故發(fā)生后，公司安全環(huán)保部組織相關(guān)技術(shù)人員對事故現(xiàn)場進行了調(diào)查，并經(jīng)多方取證及現(xiàn)場狀況分析推斷：K4A皮帶機在事故發(fā)生前處于停止運行狀態(tài)，曾XX在未與中控室取得聯(lián)系及未采取將皮帶機頭部操作箱開關(guān)或皮帶機緊急事故開關(guān)打至零位等安全措施的情況下，站在皮帶上處理擋板事宜，皮帶機正常運行，導(dǎo)致事故的發(fā)生。由此，認定此起事故的原因為：1、人的不安全行為1）副班長譚XX安全意識不強，在班長交待料咀“跳料”不影響生產(chǎn)，不應(yīng)處理的情況下，擅自下達工作任務(wù)，且在布置工作任務(wù)時，未對曾XX進行安全交底，未采取相應(yīng)安全措施，違反燒結(jié)分廠皮帶機安全技術(shù)操作規(guī)

32、程1.2.5條“更換擋板、刮板、托輥等設(shè)備時有人監(jiān)護方可進行”的規(guī)定，未對聯(lián)保對象實施有效安全監(jiān)護，致使曾XX僥幸、冒險作業(yè)，操作行為未能得到安全監(jiān)控，違章指揮，是造成本起工亡事故發(fā)生的直接原因和主要原因。2）曾XX（死者）自我保護意識不強，違反皮帶機作業(yè)指導(dǎo)書(煉鐵燒質(zhì)20103號)6.1條規(guī)定：“處理皮帶機以及所屬設(shè)備等要做好停電掛牌工作”，6.16條規(guī)定：“無論設(shè)備是否運行，在沒有停電掛牌和做好其它安全防護措施前禁止進行皮帶機相關(guān)作業(yè)”，及皮帶機安全技術(shù)操作規(guī)程1.2條規(guī)定：“皮帶機開機前的設(shè)備點檢，應(yīng)將皮帶機開關(guān)打到停止位置，并掛上有人工作禁止合閘的警示牌后，才能進行相關(guān)工作”等相關(guān)規(guī)

33、定，冒險進入危險區(qū)域，違章操作，僥幸、冒險作業(yè)，是造成本起工亡事故發(fā)生的直接原因之一。2、管理缺陷煉鐵部燒結(jié)分廠及下屬部分工段、班組未嚴格貫徹 “嚴、實、細、全”安全管理原則，未認真履行“一崗雙責(zé)”和“管生產(chǎn)必須管安全”安全生產(chǎn)管理職責(zé)，安全基礎(chǔ)不牢，存在管理缺陷，是造成本起工亡事故發(fā)生的間接原因（根本原因），具體表現(xiàn)為：1）直撥料工段丁班班組安全管理中存在漏洞，員工違章指揮、違章操作行為未得到有效制止；作業(yè)過程中聯(lián)?；ケ９ぷ魑吹玫匠浞致鋵?；員工作業(yè)行為未能得到有效監(jiān)控，是造成本起工亡事故發(fā)生的直接管理原因。2）煉鐵部燒結(jié)分廠及直撥料工段安全管理存在不足，安全教育培訓(xùn)不深刻、不具體、不到位，安

34、全教育流于形式、走過場，致使員工對作業(yè)現(xiàn)場的危險因素辨識不充分，防范事故能力欠缺；作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)護不細致，安全監(jiān)控不到位，執(zhí)行安全規(guī)章制度不嚴肅，致使員工違章指揮、違章作業(yè)，是造成本起工亡事故發(fā)生的管理原因。3、事故責(zé)任分析1）副班長譚XX作為基層管理人員和聯(lián)保互保對子，在安排員工工作任務(wù)時沒有采取有效的安全防范措施，監(jiān)護不力，違章指揮，對本起工亡事故的發(fā)生負有主要責(zé)任。2）堆取料機工曾XX（死者）在處理設(shè)備故障時，未實施停電掛牌，冒險進入危險區(qū)域，違章作業(yè)，對本起工亡事故的發(fā)生負有一定責(zé)任。3）煉鐵部燒結(jié)分廠及下屬直拔料工段、班組安全管理基礎(chǔ)不牢，安全教育不到位，安全監(jiān)控不力，安全管理存在漏

35、洞和死角，對本起工亡事故的發(fā)生負有管理責(zé)任。預(yù)防措施：1、責(zé)成煉鐵部開展為期一個月主題為“反三違、查隱患、促安全”的不停產(chǎn)安全整頓活動，深入開展崗位作業(yè)指導(dǎo)書、崗位操作規(guī)程、典型事故案例和崗位生產(chǎn)工藝特點、崗位危險源和崗位設(shè)備設(shè)施安全操作要領(lǐng)，應(yīng)急處置措施等安全知識的教育培訓(xùn)，提高分廠管理人員及班組、工段等基層管理人員的安全意識和責(zé)任心，提高員工尤其新員工的安全意識和安全操作技能水平，增強員工防范事故的能力。2、責(zé)令煉鐵部加強作業(yè)現(xiàn)場安全監(jiān)控，一是強化現(xiàn)場安全查改工作，并嚴格按照“嚴、實、細、全”的原則狠抓落實；二是加強周二領(lǐng)導(dǎo)帶班安全檢查，以及工段、班組每日每班的安全檢查力度，消除員工僥幸、

36、惰性、習(xí)慣性等不安全思想和違章操作、違章指揮、違反勞動紀律等不安全行為；三是深入細致開展聯(lián)?；ケ９ぷ?，簽訂聯(lián)?；ケＸ?zé)任書，確保聯(lián)?；ケｋp方要嚴格遵守作業(yè)規(guī)程，實施聯(lián)?；ケｋp方“四不傷害”（我不傷害自己，我不傷害他人，我不被他人傷害，我保護他人不受傷害）。3、責(zé)令煉鐵部加強工段(站、室)、班組基層安全管理，加大工段長、班組長安全教育培訓(xùn)力度，提升基層管理人員的安全管理水平；在煉鐵部試行“班組安全風(fēng)險抵押金”制度，簽訂安全責(zé)任狀，充分調(diào)動班組長安全管理的積極性，強化基層管理人員的責(zé)任意識，認真履行各自的安全生產(chǎn)職責(zé)，夯實安全管理基礎(chǔ)，促進工段和班組做到“三無”（個人無違章、崗位無隱患、班組無事故）

37、。4、為了深刻吸取47工亡事故的慘痛教訓(xùn)，將本起工亡事故在集團公司內(nèi)部予以通報，舉一反三，尤其是有皮帶輸送的單位必須加強作業(yè)員工的安全培訓(xùn)教育，提高員工的安全意識和安全操作技能，堅決遏制安全事故的發(fā)生，確保公司安全生產(chǎn)穩(wěn)定可控。五、高處墜落死亡事故事故時間：2011年4月9日12時40分事故類別：機械傷害傷亡情況：一人死亡企業(yè)概況：1、企業(yè)名稱：邯鄲鋼鐵集團有限責(zé)任公司邯寶煉鐵廠2、企業(yè)性質(zhì)：國有控股有限公司3、企業(yè)類別：黑色金屬冶煉及壓延加工事故概況：1、事故發(fā)生時間：2011年4月9日12時40分2、事故地點：邯鋼邯寶煉鐵廠1#燒結(jié)機配料2#加濕輸送器3、事故類別：機械傷害4、事故級別：一

38、般事故5、事故性質(zhì)：責(zé)任事故6、直接經(jīng)濟損失：55萬元7、死亡人員情況：姓名性別年齡文化程度工種本工種工齡安全教育情況傷害程度司男32歲高中配混工3三級死亡事故單位概況：邯寶煉鐵廠于2008年4月18日建成投產(chǎn)，包括高爐和燒結(jié)工序。現(xiàn)有兩座3200m3高爐，年產(chǎn)生鐵520萬噸；有3602燒結(jié)機兩臺，年產(chǎn)燒結(jié)礦720 萬噸?，F(xiàn)在職職工 489人，下設(shè)3個管理科室，4個生產(chǎn)車間，20個作業(yè)區(qū)。事故經(jīng)過：2011年4月9日12：30分，1#燒結(jié)機配料2#除塵灰倉顯示缺料報警，于是中控工雷切換到1號倉，停2號倉，通知配混巡檢工司去現(xiàn)場查看，司現(xiàn)場回話說2#倉星型卸灰閥內(nèi)可能卡東西，并要求中控通知配混維

39、保來檢查。兩名維保人員陳和齊接到中控通知趕到現(xiàn)場與司碰面后，司告知維保人員2#倉星形卸灰閥可能堵。此時司接中控通知1#倉也不下料，司便要求維保人員先對1#倉進行檢查。陳和齊隨后看到司在操作箱前用對講機通知中控把兩個除塵灰給料系統(tǒng)全部開起來。陳在星型卸灰閥平臺檢查1#倉的過程中突然聽到司的喊聲，發(fā)現(xiàn)司掉入2#加濕輸送器觀察孔內(nèi)，陳急喊站在操作箱旁的齊停車，齊馬上將操作開關(guān)打“0”位，加濕機停止，同時齊用對講機通知中控并展開搶救，中控立即向車間、分廠調(diào)度匯報情況并組織相關(guān)人員到現(xiàn)場搶救。13:10分救護車到達現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員立即施救，由于觀察孔較小，13:50分把加濕機割開將司救出，檢查發(fā)現(xiàn)右腿多處骨

40、折、腹部右側(cè)撕裂，14:18分送到邯鋼醫(yī)院進行搶救，15：18分經(jīng)搶救無效死亡。 現(xiàn)場勘察情況：事故調(diào)查組于2011年4月10日10：00-11：20對現(xiàn)場進行了勘察，現(xiàn)場情況如下：1#燒結(jié)機配料2#加濕輸送器呈長方體狀，長3.9M、寬1.12M、高0.93M。死者掉入2#加濕機的觀察孔為長方形，長0.5 M，寬0.47 M 。據(jù)現(xiàn)場搶救人員講：當(dāng)時死者趴在加濕機蓋板上，上半身及左腿位于加濕機觀察孔外，右腿位于加濕機觀察孔內(nèi)，面向東南方向。事故原因分析：1、直接原因司本人安全意識差，違章作業(yè)。違反了煉鐵廠燒結(jié)混合配料崗位“巡檢作業(yè)時，不準觸及設(shè)備的旋轉(zhuǎn)部位及走行部位；嚴禁鉆、跨皮帶和機械設(shè)備的

41、轉(zhuǎn)動部位；嚴禁頭部探到下料口內(nèi)觀察、處理堵料、積料情況；嚴禁開機處理機械設(shè)備傳動、轉(zhuǎn)動部位故障”等安全規(guī)程，且在現(xiàn)場巡查時未對周圍環(huán)境做到安全確認，是造成此次事故的直接原因。2、間接原因1）煉鐵廠、燒結(jié)車間對職工安全管理和安全培訓(xùn)教育不到位，也是造成此次事故的主要原因。2）聯(lián)?；ケ２坏轿唬窃斐纱舜问鹿实闹匾?。預(yù)防措施：1、本著“四不放過”的原則認真分析事故原因，并將事故迅速傳達到每名職工和協(xié)力維保單位。2、要求全廠職工深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，立足崗位對照規(guī)程查找自身在生產(chǎn)工作中還存有哪些不規(guī)范行為，尤其在處理生產(chǎn)系統(tǒng)設(shè)備故障中嚴格按標準規(guī)范作業(yè)流程和行為。3、立即在全廠范圍內(nèi)展開“除

42、死角、掃盲區(qū)”的安全隱患綜合治理工作，按照公司要求每天通報隱患排查、整改落實情況，在隱患整改方面堅決做到不惜一切代價，確保實現(xiàn)設(shè)備本質(zhì)安全化。4、加強職工安全培訓(xùn)教育工作，切實提高職工安全防范意識，同時組織職工重新學(xué)習(xí)安全規(guī)程，將安全規(guī)程學(xué)深、學(xué)透。切實將時時刻刻守規(guī)程、分分秒秒重安全的理念扎根到每名職工的心中。5、將安全確認制認真落實到生產(chǎn)中每一個環(huán)節(jié)，尤其在處理生產(chǎn)事故時更要嚴格進行安全確認，堅決杜絕類似事故的發(fā)生。6、邯鋼集團公司要大力開展 “三化建設(shè)”活動，不斷將“安全生產(chǎn)標準化”、“安全生產(chǎn)隱患排查制度化”和“安全生產(chǎn)管理精細化”，向工段和班組等最小生產(chǎn)單位延伸，從根本上提升企業(yè)安全

43、水平。附：煉鐵廠“49”工亡事故現(xiàn)場示意圖東南西南南“49”事故現(xiàn)場平面圖東南西南南北南北南事故地點2#星形卸灰閥1#星形卸灰閥2#1#維保所在地皮帶稱事故地點2#星形卸灰閥1#星形卸灰閥2#1#維保所在地皮帶稱皮帶稱500雙螺旋加濕機500雙螺旋加濕機操作箱附加濕輸送器立體圖：事發(fā)地點2.46M0.5M0.4M觀察孔事發(fā)地點2.46M0.5M0.4M觀察孔0.47M0.93M六、違規(guī)操作，致兩人死亡事故時間：2011年4月11日23時40分事故類別：起重傷害傷亡情況：兩人死亡事故經(jīng)過：2011年4月11日23：40左右，檢修中心210作業(yè)區(qū)作業(yè)長助理夏XX接到210轉(zhuǎn)爐廠爐檢作業(yè)區(qū)副作業(yè)長李

44、X厚電話，告知2#轉(zhuǎn)爐爐帽水箱漏水，需要馬上搶修處理。夏XX馬上打電話給大班長吳XX，吳XX則電話通知鉗工班副班長朱XX，要求安排鉗工、焊工、起重工等人員去現(xiàn)場處理，朱XX則安排起重工李X、鉗工高X、鉗工彭XX、鉗工李X華、外協(xié)鉗工劉X、外協(xié)焊工李X亮和符XX等8人來現(xiàn)場搶修。4月12日00：30左右， 210轉(zhuǎn)爐廠設(shè)備副廠長王XX在其調(diào)度會議室組織了搶修碰頭會，參加人員有：210轉(zhuǎn)爐廠爐檢作業(yè)區(qū)副作業(yè)長李X厚、210轉(zhuǎn)爐廠轉(zhuǎn)爐作業(yè)區(qū)作業(yè)長吳XX和乙班首席作業(yè)長聶XX、檢修中心210作業(yè)區(qū)作業(yè)長助理夏XX，會上安排了搶修的相關(guān)工作并強調(diào)了停電掛牌等安全措施。2:40左右，210轉(zhuǎn)爐廠利用拆爐機

45、把爐口的廢鋼渣進行了清理，并將爐子搖到合適的位置后，把檢修現(xiàn)場交給了檢修中心，夏XX和吳XX通知朱XX停電掛牌，210轉(zhuǎn)爐廠配合檢修中心做好了停電掛牌和安全確認工作，同時，檢修中心安排人員開始在爐臺利用一臺叉車和固定腳手架制作了檢修作業(yè)平臺。3:10左右，吳XX問起重工李X有沒有其它的吊具，李X說沒有，然后指著旁邊的鋼管說用這根鋼管做吊耳，只要焊牢固應(yīng)該可以。之后吳XX安排朱XX用這根77、管厚5.2mm的無縫鋼管截了三個鐵環(huán)做吊耳，朱XX要外協(xié)焊工符XX焊接，符XX焊接完后，進行了清渣檢查確認，同時，起重工李X親自確認了焊點，之后汽車吊把新的爐帽水箱吊到靠爐前的東邊，吊耳沒有發(fā)現(xiàn)有異常。4:

46、10左右腳手架扎完，夏XX要朱XX把爐口上面未清理干凈的鋼渣和固定爐帽水箱的斷螺桿處理掉，到5:05全部清理完畢，期間汽車吊也擺到了合適的位置，吳XX告訴李X可以開始吊爐帽水箱進行安裝了。在起吊過程中，吳XX發(fā)現(xiàn)中間的吊環(huán)被拉直，立即問李X吊環(huán)被拉直是否可行，李X回答說沒事。這時，李X在吊裝前指揮汽車吊把爐帽水箱吊起上下升降了三次，看是否牢固，李X確認完畢后，立刻指揮汽車吊司機把爐帽水箱吊到離爐口300-400mm高的地方停穩(wěn)，然后，李X、劉X、朱XX三人各自將安全帶系在身上，登上了檢修作業(yè)平臺，劉X站在爐子的西邊，李X站在中間，朱XX站在東邊，鉗工高X、彭XX站在下面的移動平臺上準備螺桿，站

47、好位置后，吳XX要求他們系掛安全帶，朱XX將安全帶系掛在平臺欄桿上，但李X、劉X未及時系掛安全帶，李X說試拉一下再說。李X便把吊中間點的葫蘆鏈條拿到手上并拉動了一下，此時約5:15，只聽到“咚”的一聲，爐帽水箱掉了下來，砸爛檢修作業(yè)平臺西頭，把李X和劉X連同部分腳手架打到了渣坑內(nèi)。這時，夏XX馬上打電話通知210轉(zhuǎn)爐廠調(diào)度室打120急救電話，其他人員馬上到下面渣坑救人，15分鐘后救護車趕到現(xiàn)場，立即將兩人送婁底市第一人民醫(yī)院搶救，終因傷勢太重搶救無效死亡。事故原因分析：1、直接原因1）起重工李X違反起重作業(yè)規(guī)定，未使用通用吊具吊裝爐帽水箱，擅自指揮使用鋼管環(huán)自制吊具，且在作業(yè)中自制吊具出現(xiàn)異常

48、情況后，沒有聽從管理人員的提醒，未停止吊裝并采取相應(yīng)措施，致使自制吊具損壞而引發(fā)爐帽水箱脫落。2）起重工李X、外協(xié)鉗工劉X違反高處作業(yè)安全規(guī)定，高處作業(yè)時未系掛安全帶，導(dǎo)致高處墜落而發(fā)生傷害事故。 3）檢修中心210作業(yè)區(qū)大班長吳XX對現(xiàn)場起重作業(yè)和高處作業(yè)的違規(guī)行為制止不力。4）檢修中心210作業(yè)區(qū)作業(yè)長助理夏XX在組織搶修作業(yè)中管理不到位。2、間接原因1）檢修中心210作業(yè)區(qū)對起重作業(yè)安全未引起足夠重視，作業(yè)時必需的通用起重工具準備不充分，對員工違規(guī)自制吊具進行起重作業(yè)的危險性認識不清，放任并依賴員工憑經(jīng)驗組織爐帽水箱的吊裝作業(yè)，存在管理上的失誤。2）檢修中心對檢修操作規(guī)程管理不嚴，對員工

49、的違規(guī)行為未及時發(fā)現(xiàn)并予以制止。3）210轉(zhuǎn)爐廠爐檢作業(yè)區(qū)主動協(xié)調(diào)配合檢修中心210作業(yè)區(qū)不力，搶修現(xiàn)場的區(qū)域安全監(jiān)管不到位。4）福利公司對勞務(wù)人員的安全教育不到位，對勞務(wù)輸出人員的安全疏于管理。3、事故定性這是一起因作業(yè)人員違規(guī)違章、管理存在缺陷而引起的責(zé)任工亡事故。預(yù)防措施：1、將此次事故通報全公司及相關(guān)方各單位，要求全體員工組織學(xué)習(xí)與討論，從事故中吸取血的教訓(xùn)，防止類似事故在公司重復(fù)發(fā)生。2、機動設(shè)備部應(yīng)牽頭組織公司所屬各單位和為公司服務(wù)的相關(guān)方要完善設(shè)備事故搶修管理制度，制訂或完善事故搶修過程中的標準化程序，嚴格落實事故搶修過程中的各項安全措施。3、設(shè)備檢修及維保單位要迅速全面清理作業(yè)

50、工（吊）具，要配齊配足作業(yè)必需的通用工（吊）具及標準工（吊）具，并按5S標準規(guī)范擺放與保管，嚴禁未經(jīng)專業(yè)人員理論計算、審核與批準隨意自制工（吊）具，確保本質(zhì)安全。4、各單位要加強所轄區(qū)域內(nèi)起重作業(yè)和高處作業(yè)管理，嚴格落實起重和超高處作業(yè)方案，完善安全作業(yè)審批手續(xù)。5、各單位要全面深入開展反“三違”活動，加大違章指揮、違章作業(yè)的檢查與監(jiān)督，從重從嚴考核“三違”責(zé)任人，堅決杜絕習(xí)慣性違章行為。6、進一步規(guī)范外協(xié)勞務(wù)管理，全面落實業(yè)主單位、發(fā)包單位、外協(xié)服務(wù)單位的安全共同監(jiān)管責(zé)任。七、違規(guī)操作，致兩人死亡事故時間：2011年4月11日23時40分事故類別：起重傷害傷亡情況：兩人死亡事故經(jīng)過：2011

51、年6月20日14點，機修車間車工談根據(jù)班組工作安排，對6-1#制鏈機組焊機變壓器電極端面進行鏜平加工，談操作T68臥式鏜床，經(jīng)多次對平旋盤刀架進行調(diào)試后，鏜床開始鏜平工起，此時談?wù)驹陔x鏜床加工面1米左右的位置。在16點30分左右，平旋盤刀架突然從平旋盤中飛出，打在談的頸部，劃破頸動脈。同班組的吳、馬等職工發(fā)現(xiàn)談發(fā)生事故后，立即匯報公司領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門，撥打120并送往公司醫(yī)院搶救，16點40分到達醫(yī)院，17點02分120救護車到達公司醫(yī)院進行搶救，經(jīng)搶救無效死亡。事故原因分析：1、直接原因由于沒有緊固平旋盤刀架的二個鎖緊螺栓，平旋盤刀架運轉(zhuǎn)時在離心力作用下從平旋盤中飛出，是造成事故的直接原因。2

52、、間接原因1）談操作T68臥式鏜床安全意識不強，違章操作，嚴重違反鏜床安全操作規(guī)程第三條：“機床開動前檢查工作物是否壓牢固，鏜刀是否把牢”的規(guī)定。談作業(yè)前沒有將固定平旋盤刀架的二個鎖緊螺栓上緊，平旋盤刀架在離心力的作用下從平旋盤中飛出，是造成事故的主要原因。（談操作的T68臥式鏜床，根據(jù)所鏜工起的加工工藝不同，平旋盤刀架操作可設(shè)定兩種不同進刀方式。一種是自動進刀，此時固定平旋盤刀架的兩個鎖緊螺栓是不需要上緊的，平旋盤刀架上的齒條與平旋盤的齒輪相互嚙合，在機床動力作用下平旋盤刀架自動進刀，平旋盤刀架在旋轉(zhuǎn)過程中是不能從平旋盤中飛出的；另一種是手動進刀，談當(dāng)時操作正是在此中情況下，平旋盤刀架上的齒

53、條與平旋盤上的齒輪雖然嚙合，但手動調(diào)整完畢后進行正常鏜床加工作業(yè)時沒有外動力控制，相互不吃力（相當(dāng)于空檔位置），此時固定平旋盤刀架的兩個鎖緊螺栓必須上緊才能作業(yè)，否則平旋盤刀架旋轉(zhuǎn)過程中在離心力的作用下就會飛出。）2）機修車間維修及操作人員思想麻痹，圖省事怕麻煩，沒有按照要求在安裝平旋盤刀架后，必須安裝防止平旋盤刀架飛出的二個M181.5長33的限位螺栓，造成鏜床安全保護裝置失效，是發(fā)生事故的重要原因。3）機修車間在安全和設(shè)備管理上存在薄弱環(huán)節(jié)，存在檢查考核不嚴、不細、不到位現(xiàn)象；對生產(chǎn)現(xiàn)場的安全監(jiān)督不力，對職工的習(xí)慣性違章行為沒有及時的制止和糾正；對危險源的辨識不全，防范措施不到位，是造成事

54、故的另一重要原因。4）公司在安全管理上存在責(zé)任和措施落實不到位，檢查和考核不嚴，習(xí)慣性違章制止不力等現(xiàn)象；在設(shè)備管理上存在檢查考核不嚴，制度落實不到位，也是造成事故的重要原因之一。3、事故定性責(zé)任事故預(yù)防措施：1、各單位認真吸取事故教訓(xùn)，召開職工大會對職工進行安全教育，要堅持“把別人的事故當(dāng)作自己的教訓(xùn)”的安全管理理念，舉一反三，引以為戒，組織職工認真開展事故警示教育，通過采取事故回顧、情景模擬等教育形式，使員工心靈受到強烈震撼、增強危險感知度，提高安全意識，消除麻痹思想。2、機修車間進行全面的停產(chǎn)、整頓，各項整改工作全面完成后提交恢復(fù)生產(chǎn)的驗收申請，公司成立驗收組，驗收合格后恢復(fù)生產(chǎn)。同時嚴

55、格按照制定的培訓(xùn)計劃對全體員工進行安全操作規(guī)程的再培訓(xùn)、再學(xué)習(xí)、再考試。培訓(xùn)學(xué)習(xí)結(jié)束后，安全環(huán)保部、企業(yè)管理部進行嚴格的考試，考試合格后方可重新上崗作業(yè)。3、生產(chǎn)部牽頭對T68鏜床進行專項整治，對安全防護裝置進行恢復(fù)。4、認真組織各種形式的安全檢查，消除事故隱患。1）各單位從班組開始迅速進行拉網(wǎng)式的安全大檢查，對檢查出的問題要按照“三定四不推”的原則立即制定整改方案、整改期限和整改措施，每項問題要落實責(zé)任人，確保整改徹底，不留后患，杜絕類似事故的再次發(fā)生。各班組的檢查整改情況于6月27日報公司安全環(huán)保部，各單位的檢查整改情況于6月30前報公司安全環(huán)保部。2）根據(jù)集團公司關(guān)于開展機加工系統(tǒng)專項檢

56、查的通知要求，安全環(huán)保部牽頭組織、生產(chǎn)部等部室參加，進行機加工設(shè)施專項檢查，檢查的重點是規(guī)章制度落實情況；帶壓設(shè)備檢修情況；機加工設(shè)備安全防護措施情況，勞動防護和職業(yè)危害情況。檢查時間為6月28日。3）生產(chǎn)部牽頭組織全公司安全防護設(shè)施的專項檢查，檢查的重點是煤氣系統(tǒng)、起重設(shè)施、壓力容器、廠內(nèi)車輛、電氣設(shè)施、拉力試驗機及機加工設(shè)備。檢查時間為6月29日。4）組織開展第二季度安全生產(chǎn)大檢查，檢查時間為7月上旬。5、各單位從7月份開始重新進行危險源的辨識，制定評價和風(fēng)險控制措施，按照“分工負責(zé)，全面覆蓋、重點突出”的工作要求，組織技術(shù)人員對每一道工序、每個崗位、每臺設(shè)備進行全面深入的危險源的辨識評價

57、和風(fēng)險控制，科學(xué)制定防范控制措施，并通過各種方式讓職工熟知，從根本上防止危險源失控。此項工作7月底完成，將辨識評價情況報公司安全環(huán)保部。6、各單位要進一步深化安全管理，抓好安全生產(chǎn)，在事故調(diào)查處理期間，兩班或三班生產(chǎn)的單位要實行領(lǐng)導(dǎo)帶班制，穩(wěn)定職工情緒，及時發(fā)現(xiàn)和處理現(xiàn)場存在的問題。要認真做好夏季四防工作，特別是防暑降溫工作，按照公司的統(tǒng)一部署落實好各項工作。八、未觀察設(shè)備運轉(zhuǎn)情況，致一人死亡事故時間：2011年7月1日10時30分事故類別：機械傷害傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：2011年7月1日上午10：30分左右，南鋼股份中厚板卷廠點檢班召開每天例會，參加人員主要有專業(yè)主管、點檢班人員、五冶

58、上海檢修公司點檢人員，點檢工鐘XX反映說軋機出口卷取爐傳動側(cè)上導(dǎo)向板液壓缸體漏油，五冶點檢人員路XX說是缸體接頭漏油。下午3：00左右路XX來到點檢班對鐘XX講“你看是接頭漏油，還是缸體本身漏油。我看是接頭漏油”，鐘XX認為是缸體本身漏油，當(dāng)時倪XX也在班組里，因倪XX是負責(zé)液壓系統(tǒng)的點檢確認，倪XX和路XX一起到現(xiàn)場確認。倪XX和路XX從休息室出來，從軋機輥道過橋上到主電機室，再從主電機室走到卷取爐爐下輥道臺架液壓缸上。倪XX爬上5#側(cè)導(dǎo)板箱體后，因上導(dǎo)板的液壓缸安裝在卷取爐橫梁的內(nèi)側(cè)，向上爬上卷取爐橫梁上觀察，然后又下到爐下輥道臺架液壓缸上由下導(dǎo)板處觀察上導(dǎo)板的液壓缸，之后又爬上卷取爐橫梁

59、觀察。站在卷取爐爐下輥道臺架液壓缸上的路XX發(fā)現(xiàn)倪XX帶的手電筒掉了下來，有血流下來，在喊倪XX沒有反應(yīng)的情況下，路XX爬上去，看到倪XX趴在卷取爐橫梁上，把他拉了出來，放在架子上，打電話給點檢班班長張XX，沒人接，就跑到電氣值班室找人過來幫忙，接著路XX又跑到點檢班找張XX。張XX向熱軋車間主任鄭X匯報后趕往事故現(xiàn)場，大家將倪XX抬出后，用車送往江北人民醫(yī)院進行搶救，因傷勢過重搶救無效死亡。事故原因分析：1、倪XX在點檢液壓缸漏油情況時，疏于觀察傳動軸的運轉(zhuǎn)情況，違反中厚板卷廠設(shè)備點檢安全管理規(guī)定“點檢時危險部位要注意站立位置，保持足夠的安全距離”和關(guān)于設(shè)備點檢及衛(wèi)生清掃的安全注意事項“嚴禁

60、在設(shè)備運行軌跡上停留及進行點檢及設(shè)備擦拭”的規(guī)定，冒險進入危險區(qū)域觀察，是造成這起事故的主要原因。2、卷取爐下導(dǎo)板液壓缸安裝在橫梁內(nèi)側(cè)，無符合安全的點檢通道，不具備點檢條起，是造成這起事故的管理原因之一。3、中厚板卷廠對倪XX進行了多次安全教育、考試，對危險源也進行了辨識，對旋轉(zhuǎn)部位的點檢也有要求，但點檢工冒險進入的部位無防護，是造成這起事故的管理原因之一。九、違章檢修電源線，一人觸電身亡事故時間：2011年7月9日17時20分事故類別：觸電傷亡情況：一人死亡事故經(jīng)過：2011年7月9日中班，物流儲運中心鋼坯爐料站一庫龍門吊工王X接班后操作3#龍門吊裝生鐵。17：20左右，在往翻斗車內(nèi)裝第三吊