2022兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎的診治研究進(jìn)展(全文)

1、兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎的診治研究進(jìn)展（全文）兒童骨骼肌肉感染的診斷和治療一直是困擾小兒骨科醫(yī)師的問題?；撔躁P(guān)節(jié)炎約占兒童骨關(guān)節(jié)感染性疾病的，而的化膿性關(guān)節(jié)炎累及髖關(guān)節(jié)，化膿性髖關(guān)節(jié)炎（，）發(fā)病率約，無性別差異。常見于年齡較小的兒童，如新生兒、嬰兒及歲的幼兒。近年來小兒骨骼肌肉感染不斷出現(xiàn)新的變化，兒童的診斷具有挑戰(zhàn)性，與髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎的鑒別一直是國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)問題，合并關(guān)節(jié)周圍感染因許多醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足而極易誤診漏診。筆者將重點(diǎn)對(duì)與滑膜炎的鑒別、髖關(guān)節(jié)周圍感染及兒童的最新研究進(jìn)展展開綜述。的致病菌兒童最常見的細(xì)菌是甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（，），其次是肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌。近些年來由于

2、抗生素的廣泛升級(jí)使用以及流感嗜血桿菌結(jié)合疫苗的應(yīng)用，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（，）感染的化膿性關(guān)節(jié)炎有增加趨勢，而流感嗜血桿菌引得的化膿性關(guān)節(jié)炎明顯下降，其中社區(qū)獲得性菌株，與醫(yī)院獲得性菌株不同，社區(qū)獲得性的耐藥性差，對(duì)非內(nèi)酰胺類抗菌藥物多敏感，但毒力更強(qiáng)。等研究指出，與相比，引起的化膿性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)形態(tài)及功能預(yù)后較差。近年來，在歲以下兒童中，金格桿菌所引起的骨關(guān)節(jié)感染顯著增多。臨床癥狀及影像學(xué)檢查兒童臨床癥狀包括發(fā)熱，不能負(fù)重，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤其是內(nèi)旋受限。新生兒診斷較困難，大部分僅表現(xiàn)為拒食、患肢活動(dòng)減少、哭鬧。等研究顯示活動(dòng)受限和局部腫脹是新生兒骨與關(guān)節(jié)感染最常見的表現(xiàn)。線檢查是的常

3、規(guī)輔助檢查，天之內(nèi)可出現(xiàn)軟組織腫脹，而天之內(nèi)通常不會(huì)出現(xiàn)骨的改變，關(guān)節(jié)脫位已是晚期改變。髖關(guān)節(jié)超聲可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液及關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張，但是并不能區(qū)分是還是其它非感染性疾病。當(dāng)懷疑時(shí)，醫(yī)師可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行髖關(guān)節(jié)穿刺。目前認(rèn)為滿足以下三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一可明確關(guān)節(jié)內(nèi)感染：細(xì)菌培養(yǎng)陽性；革蘭氏染色陽性；白細(xì)胞計(jì)數(shù)合并以多核細(xì)胞為主或血培養(yǎng)陽性。在早期診斷、顯示感染性疾病的范圍和位置以及指導(dǎo)治療方面有顯著優(yōu)勢。對(duì)于肌骨系統(tǒng)感染，術(shù)前常規(guī)行檢查仍然存在爭議，主要原因在于檢查費(fèi)用較高，掃描時(shí)間長，工作效率低，在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約時(shí)間長，可能會(huì)延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，但對(duì)于確定有無鄰近組織的并發(fā)感染至關(guān)重要，有助于醫(yī)師制訂手術(shù)

4、方案。因此，筆者認(rèn)為，對(duì)于存在關(guān)節(jié)周圍感染危險(xiǎn)因素的患者術(shù)前檢查是必要的。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于疑似肌肉骨骼感染患兒治療的一個(gè)關(guān)鍵問題是確定病原菌。目前檢測骨與關(guān)節(jié)感染的病原菌可采取血培養(yǎng)、拭子培養(yǎng)、組織培養(yǎng)，其中血培養(yǎng)微生物檢出率高、所需樣本量少、鑒定時(shí)間短。金格桿菌較難培養(yǎng)，聚合酶鏈反應(yīng)（，）技術(shù)對(duì)于金格桿菌有較高的診斷能力。等的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，可以作為兒童化膿性關(guān)節(jié)炎診斷的補(bǔ)充，他們發(fā)現(xiàn)在的培養(yǎng)陰性病例中可以鑒定出存在細(xì)菌。然而，因其從取樣到獲得結(jié)果的時(shí)間較長（平均值為天）并且不能提供藥敏結(jié)果，因此在臨床應(yīng)用中受到了限制。白細(xì)胞酯酶試驗(yàn)（，）對(duì)于的診斷具有較高的靈敏度和特異度，是一種相對(duì)準(zhǔn)確且經(jīng)

5、濟(jì)、簡便、快捷的檢測方法。該方法目前已經(jīng)應(yīng)用在尿路感染、腹腔感染、胸腔感染等方面，白細(xì)胞酯酶是人體白細(xì)胞內(nèi)含有的一種特異性酶類，僅存在于中性粒細(xì)胞內(nèi)，能夠間接檢測白細(xì)胞的情況。等做了一個(gè)前瞻性研究首次評(píng)估診斷兒童化膿性關(guān)節(jié)炎的有效性，結(jié)果顯示白細(xì)胞脂酶檢測的敏感度為，特異度為，陰性預(yù)測值為。目前認(rèn)為革蘭氏染色對(duì)于化膿性關(guān)節(jié)炎診斷價(jià)值較差，尤其是對(duì)革蘭氏染色陰性的微生物。在一項(xiàng)針對(duì)例患兒的回顧性研究中，革蘭氏染色診斷的陽性率僅為，特異度為。關(guān)節(jié)周圍感染兒童的化膿性關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)為單純關(guān)節(jié)炎，也可伴隨骨髓炎、骨膜下膿腫和肌內(nèi)膿腫。后者稱之為關(guān)節(jié)周圍感染。伴有關(guān)節(jié)周圍感染的患兒與單純關(guān)節(jié)炎的患兒臨床表

6、現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果極為相似，這就導(dǎo)致了不能準(zhǔn)確地識(shí)別出伴發(fā)關(guān)節(jié)周圍感染的患兒。如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)鄰近的感染，會(huì)導(dǎo)致治療不徹底、感染復(fù)發(fā)。目前越來越多的醫(yī)師認(rèn)識(shí)到兒童化膿性關(guān)節(jié)炎常與骨髓炎共存。等研究發(fā)現(xiàn)的化膿性關(guān)節(jié)炎患者同時(shí)患有骨髓炎，多變量分析表明，癥狀持續(xù)時(shí)間天且病原體是時(shí)更有可能發(fā)生這種情況。等回顧性分析了例化膿性關(guān)節(jié)炎患者的表現(xiàn)，并指出的患者有鄰近組織的感染。年齡歲、反應(yīng)蛋白（，）、癥狀持續(xù)時(shí)間天、血小板、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值被認(rèn)為預(yù)測關(guān)節(jié)周圍感染的指標(biāo)，患兒滿足個(gè)指標(biāo)就有很大可能發(fā)生關(guān)節(jié)周圍感染。等回顧性分析例化膿性關(guān)節(jié)炎和例關(guān)節(jié)炎與骨髓炎并存患者的臨床資料，結(jié)果顯示對(duì)于化膿性關(guān)節(jié)炎的患者

7、（年齡個(gè)月、年齡歲之間、肩關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎、癥狀持續(xù)時(shí)間天）是同時(shí)存在骨髓炎的高危因素。應(yīng)用先進(jìn)的影像學(xué)檢查（，骨掃描）識(shí)別出共同感染（，）可以減少住院時(shí)間、手術(shù)次數(shù)以及相關(guān)的后遺癥。研究表明地區(qū)差異是導(dǎo)致很難建立可靠的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)來預(yù)測化膿性關(guān)節(jié)炎合并關(guān)節(jié)周圍感染的重要原因，如在美國東北部三級(jí)保健中心的關(guān)節(jié)周圍感染率比南部各州要低。的鑒別診斷激惹髖（，）指患兒無外傷史但輕微刺激或被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯的疼痛，是小兒骨科急診的常見就診原因。引起的原因主要包括：暫時(shí)性滑膜炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，外傷，兒童股骨頭骨骺缺血性壞死，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，骨髓炎，髂腰肌膿腫，化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎，布魯桿菌?。ǎ?，萊姆

8、病。這些疾病具有相似的早期臨床癥狀，如進(jìn)行性髖部疼痛、跛行等。與暫時(shí)性滑膜炎的鑒別：在所有的非創(chuàng)傷性中，暫時(shí)性滑膜炎患病率最高，其次。尤其當(dāng)病史天時(shí)這兩種疾病在早期癥狀十分相似。髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎的病因、治療方案以及預(yù)后和是完全不同的，因延誤診斷會(huì)帶來災(zāi)難性的后果，需早期手術(shù)引流合并抗生素治療，而髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎作為一種自限性疾病，無不良后遺癥，通過休息和理療即可恢復(fù)，因此，鑒別兒童髖關(guān)節(jié)暫時(shí)性滑膜炎和化膿性關(guān)節(jié)炎非常必要。為提高兒童診斷的準(zhǔn)確性，波士頓兒童醫(yī)院的等在年通過對(duì)例暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎與例真正的和可疑的的患兒進(jìn)行多變量分析提出了個(gè)可預(yù)測的指標(biāo)：（）患肢拒絕負(fù)重或跛行；（）發(fā)熱且最高

9、體溫；（）白細(xì)胞計(jì)數(shù)；（）紅細(xì)胞沉降率（，）?；純和瑫r(shí)滿足上述條診斷標(biāo)準(zhǔn)，則診斷的準(zhǔn)確率達(dá)。年，等前瞻性分析例暫時(shí)性髖關(guān)節(jié)滑膜炎和例的患兒，這次研究結(jié)果表明患兒同時(shí)滿足上述條診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷的準(zhǔn)確率降至。同年，等應(yīng)用提出的預(yù)測指標(biāo)回顧性分析例暫時(shí)性滑膜炎和例的患兒，結(jié)果顯示診斷準(zhǔn)確率僅有，同時(shí)作者提出了條診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)熱且最高體溫，白細(xì)胞計(jì)數(shù)，且既往因到門診就診過。當(dāng)上述標(biāo)準(zhǔn)都存在時(shí)，則的預(yù)測概率為。等在條的診斷標(biāo)準(zhǔn)上增加了第個(gè)預(yù)測指標(biāo)：，并且前瞻性分析例與例暫時(shí)性滑膜炎的患兒，研究發(fā)現(xiàn)若患兒同時(shí)滿足上述條診斷標(biāo)準(zhǔn)，則患兒有的概率的患有，并提出是診斷獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。年，等應(yīng)用上述條診斷標(biāo)準(zhǔn)回顧性分

10、析例與例暫時(shí)性滑膜炎的患兒，結(jié)果顯示準(zhǔn)確診斷的概率僅有。與的研究結(jié)果相似，等在年通過回顧性分析例暫時(shí)性滑膜炎和例也證實(shí)是診斷獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。該研究也簡化了預(yù)測的指標(biāo)：（）患肢拒絕負(fù)重或跛行；（），若同時(shí)滿足上述條預(yù)測指標(biāo)，則診斷的準(zhǔn)確率為，若上述條預(yù)測指標(biāo)都是陰性，則患兒發(fā)生的概率。筆者采用統(tǒng)計(jì)學(xué)理論解釋了以上研究結(jié)果存在較大差異的原因：當(dāng)患病率很低時(shí)，即使一個(gè)試驗(yàn)的靈敏度和特異度均很高，仍會(huì)出現(xiàn)許多假陽性，使陽性預(yù)測值降低，即當(dāng)診斷試驗(yàn)的基本性質(zhì)（靈敏度和特異度）不變時(shí)，陽性預(yù)測值隨患病率的升高而加大。而陽性預(yù)測值越大，醫(yī)師診斷疾病的把握也越大。地區(qū)及患病率的差異導(dǎo)致很難建立統(tǒng)一的臨床和實(shí)驗(yàn)

11、室指標(biāo)來預(yù)測化膿性關(guān)節(jié)炎。因此，在應(yīng)用預(yù)測指標(biāo)時(shí)應(yīng)該考慮目標(biāo)地區(qū)的患病率，謹(jǐn)慎應(yīng)用預(yù)測指標(biāo)，并且任何一項(xiàng)預(yù)測指標(biāo)升高都應(yīng)該密切觀察患兒，尤其是體溫。與布魯桿菌病鑒別：布魯桿菌病簡稱布病，是由布魯桿菌引起的一種人畜共患全身性傳染病，是最常見的細(xì)菌人畜共患病。當(dāng)布魯菌損害髖關(guān)節(jié)時(shí)，與難以區(qū)分，此時(shí)需要額外關(guān)注患者是否誤食受布魯桿菌污染過的食品或接觸過感染的動(dòng)物。詳細(xì)的詢問病史對(duì)于布病的診斷尤為關(guān)鍵。與萊姆病鑒別：萊姆病是由伯氏疏螺旋體引起的經(jīng)蜱叮咬傳播的一種自然疫源性疾病，其臨床表現(xiàn)多樣，當(dāng)侵及關(guān)節(jié)時(shí)主要侵犯大關(guān)節(jié)尤其是髖、膝關(guān)節(jié)。萊姆病髖關(guān)節(jié)炎的臨床及影像表現(xiàn)與極為相似，導(dǎo)致兩者難以區(qū)分。等研究

12、指出的關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)為，而萊姆病則為。與幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（，）鑒別：是兒童常見的與自身免疫疾病，可分為全身型、多關(guān)節(jié)型和少關(guān)節(jié)型。其中少關(guān)節(jié)型與較難鑒別，少關(guān)節(jié)型主要影響下肢關(guān)節(jié)，多為非對(duì)稱性，膝關(guān)節(jié)最常受累，其次是踝關(guān)節(jié)，也可累及顳頜關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛和晨僵，約的患兒可無關(guān)節(jié)疼痛，僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹。少關(guān)節(jié)型常引起虹膜睫狀體炎（葡萄膜炎），可導(dǎo)致患兒視力障礙甚至失明?？捎邪准?xì)胞、輕度升高等，提示炎癥活動(dòng)性，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參見年國際兒童風(fēng)濕病試驗(yàn)組織提出的分類標(biāo)準(zhǔn)。外科治療若診斷明確，則當(dāng)病史超過天或經(jīng)抗炎治療天內(nèi)臨床癥狀及生物炎癥反應(yīng)無改善時(shí)，應(yīng)行手術(shù)治療。目前開放式關(guān)節(jié)切開術(shù)是兒童最常見的治

13、療方式。前方入路和外側(cè)入路因其具有不破壞股骨頭血供的優(yōu)勢而成為兒童主要的手術(shù)入路。前方入路實(shí)際上是入路切口的遠(yuǎn)端部分，此切口縱向不順皮紋且瘢痕較。等提出了髖關(guān)節(jié)前方入路，具有軟組織損傷小、失血少、隱蔽而美觀等諸多優(yōu)點(diǎn)，此入路利用髂股前橫紋，以經(jīng)髂前上棘的縱軸線為中心取斜行的切口，在皮下向頭端潛行，分別內(nèi)外牽開縫匠肌和闊筋膜張肌。向內(nèi)側(cè)牽開股外側(cè)皮神經(jīng)予以保護(hù)，暴露關(guān)節(jié)囊，清除膿汁并沖洗，不需要切除滑膜但通常要留置引流。此外，也可選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療或超聲引導(dǎo)下連續(xù)穿刺抽吸及沖洗。抽吸可采用前方，外側(cè)或內(nèi)側(cè)入路。等研究指出的患兒行關(guān)節(jié)抽吸治療后能夠負(fù)重，在天內(nèi)恢復(fù)正常步態(tài)。但是，由于關(guān)節(jié)抽吸不能完

14、全清除壞死組織及膿苔，并且引流管容易移位或堵塞。一些學(xué)者提出關(guān)節(jié)抽吸術(shù)僅可應(yīng)用于癥狀不超過天的患兒。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢，但同樣不適用于癥狀超過天的患兒。雖然大多數(shù)通過單次手術(shù)引流能夠治愈，但是仍有一部分患兒需行非計(jì)劃二次甚至多次手術(shù)治療。等研究指出的患兒在天（平均天）進(jìn)行了再次清創(chuàng)手術(shù)治療，并提出個(gè)與兒童二次手術(shù)有關(guān)的因素：、細(xì)菌培養(yǎng)陽性、合并骨髓炎。等也確定了二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素，包括延遲診斷、就診時(shí)已經(jīng)有菌血癥以及就診時(shí)或術(shù)后天內(nèi)明顯升高。這些研究結(jié)果表明術(shù)前能夠基本識(shí)別出單次清創(chuàng)失敗的患者。筆者認(rèn)為，對(duì)關(guān)節(jié)周圍感染的認(rèn)識(shí)不足是初次手術(shù)失敗的重要原因。對(duì)于嬰幼兒術(shù)后可

15、采取髖人字石膏輕度外展位固定以預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位。對(duì)于年齡稍大的兒童以及青少年，建議臥床休息和采用皮牽引直至傷口愈合，然后逐漸負(fù)重行走并開始主動(dòng)功能鍛煉?？股貞?yīng)用及原則目前，對(duì)于兒童抗生素的選擇、療程、從靜脈過渡到口服的時(shí)間、抗生素應(yīng)用的時(shí)機(jī)都沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。最近的兩項(xiàng)研究調(diào)查顯示組織微生物培養(yǎng)的敏感性沒有因?yàn)榭股氐氖褂枚档?；反而越早地?yīng)用抗生素能縮短住院時(shí)間，局限感染病灶，術(shù)前使用抗生素并不降低手術(shù)區(qū)域培養(yǎng)的陽性結(jié)果。因此，對(duì)于懷疑的患者，不需要等待血培養(yǎng)和關(guān)節(jié)液培養(yǎng)的結(jié)果，可早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素，因多數(shù)情況下由革蘭氏陽性菌感染，克林霉素聯(lián)合一代頭孢被推薦作為的首選經(jīng)驗(yàn)性用藥。近年來，由于

16、感染的化膿性關(guān)節(jié)炎逐漸增加，多位學(xué)者認(rèn)為由于感染的預(yù)后較差，經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)覆蓋。無論如何都應(yīng)在關(guān)節(jié)液或血液培養(yǎng)的藥敏結(jié)果回報(bào)后立即切換成敏感的抗生素治療。臨床上骨與關(guān)節(jié)感染一般需要應(yīng)用抗生素周，除了常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素的方式，還可采取經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（，）。不僅減少患兒因反復(fù)穿刺引起的疼痛刺激及害怕，而且確保患兒準(zhǔn)確、及時(shí)地完成輸液計(jì)劃。最近研究表明短程應(yīng)用抗生素與長程應(yīng)用療效相似，能夠有效控制感染，但療程至少為天。筆者認(rèn)為，對(duì)于抗生素的療程應(yīng)該根據(jù)患兒的病情變化、應(yīng)用抗菌藥物后的炎癥指標(biāo)的變化、是否合并髖關(guān)節(jié)周圍感染、病原菌的檢測結(jié)果制訂個(gè)性化的抗菌藥物療程。近年來，越來越多的研究支持早期由靜脈改為口服抗生素。等在治療例骨關(guān)節(jié)感染時(shí)提前了由靜脈給藥改為口服藥的時(shí)間。在該研究中，提前口服抗生素組靜脈使用抗生素的中位數(shù)時(shí)間僅為天，