老年肺炎的診治思考-孫鐵英課件

1、2022/9/13老年肺炎的診治思考孫鐵英北京醫(yī)院呼吸科2022/9/13誰是老年人?時序年齡，生物學(xué)年齡，社會心理學(xué)年齡 發(fā)展中國家60歲以上為老年人，發(fā)達國家65歲以上為老年人。 我國目前劃分老年人的通用標(biāo)準(zhǔn)：45-59歲老年前期，60-89歲為老年，90歲以上為長壽WHO新的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)：44歲以下為青年，45-59歲為中年，60-74歲為準(zhǔn)老年，或稱老年前期，75-89歲為老年，90歲以上為長壽。2022/9/13我國老齡化趨勢年總?cè)丝冢▋|）60歲人口（億）60歲人口（%）65歲人口（億）65歲人口（%）80歲人口（億）80歲人口（%）200012.71.3110.340.917.13

2、0.141.1203015.243.5523.32.4415.980.432.8205015.214.3828.83.3221.816.62022/9/13老年人肺炎William Osler一百年前把肺炎描述為老年人的特殊敵人，后稱為老年人的朋友。肺炎死亡者中，老年人約占85%。80歲以上是20余歲的5倍，70歲以上者肺炎的病死率成百倍地增加。往往是另一種致死疾病的晚期合并癥肺炎尸檢中發(fā)現(xiàn)老年患者約占25%-60%，60歲以上尸檢中有肺炎者45% (北京醫(yī)院資料)。2022/9/1319882002年美國老年肺炎住院率呈增加趨勢Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:27

3、1219882002年美國65歲及以上因肺炎住院比例2022/9/131988-2002年65歲以上老年人因肺炎住院率Fry AM, et al. JAMA, 2005;194:2712高齡增加老年人因肺炎住院比例2022/9/13發(fā)病機制免疫功能下降 Dimimution of the humoral immunity associate with age粘膜清除功能減退 Mechanisme of mucociliaire clearance less efficacy 隱性支氣管吸入增加 Augmentation of frequence of the silence broncho-a

4、spirations上氣道、口腔情況，用藥情況 Alterations of the bacteremia flore at the superior airway, according to the general condition, the bucco-dentaire condition, the medication (xerostomia)Meyer K et al, AJRCCM 1996; 153:1072 Ho JC et al, AJRCCM 2001; 163:983Kikuchi R et al; AJRCCM 1994;150:251 Palmer LB et al;

5、 AJRCCM 2001;164: 4642022/9/13 老年肺炎 臨床表現(xiàn) ？ Q2022/9/13老年肺炎多發(fā)生于基礎(chǔ)疾病之上原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀起病隱襲,病情進展快病變吸收緩慢較易誤診和漏診老年肺炎的臨床表現(xiàn)2022/9/13老年人肺炎常見的基礎(chǔ)病-多病例組對照組P值OR值慢性支氣管炎 2090.0193.75支氣管哮喘 730.2202.33既往肺結(jié)核病史 32170.0122.67既往肺炎住院史 2630.000612.50充血性心力衰竭 960.3721.75腦血管病 980.7971.143惡性腫瘤 590.1440.50齲齒或牙周疾病

6、28260.7391.118蒲純,孫鐵英等.中華老年醫(yī)學(xué)志.2007(26)l2:918-9212022/9/13發(fā)熱92例(55.7%)體溫3875例(45.5%)呼吸道膿性分泌物109例(66.0%)肺部濕羅音81例(49.1%)WBC升高78 (47.2%)N(%)升高97例(58.7%)廣譜抗生素 102例 61.8%胸部X線肺炎53例(32.1%)165例老年肺炎的臨床表現(xiàn)-不典型孫鐵英等：中華醫(yī)學(xué)雜志 2008;88 (5):302-3062022/9/13老年肺炎的特殊危險因素吸入老年肺炎多合并吸入因素 60%以上存在誤吸通常不伴有任何癥狀一旦口咽部寄殖的細菌（主要是厭氧菌）進入

7、下呼吸道是引起老年肺炎的重要危險因素 治療老年肺炎時應(yīng)對老年患者進行吞咽障礙的篩選，及早發(fā)現(xiàn)有無存在著誤吸的可能 NAKAGAWA, T ,etal. Journal of Internal Medicine. 2000 February ;247(2):255-2592022/9/13發(fā)熱 25例(75%)膿性分泌物 25例羅音 25例WBC升高 13例(39%)胸腔積液 尸檢 10例(30%) 臨床 5例(15%)痰致病菌陽性 27例(81%)痰培養(yǎng)陰性 6例(18%) 165例尸檢確診老年肺炎33例吸入性肺炎臨床特點孫鐵英等：中華醫(yī)學(xué)雜志 2008;88 (5):302-3062022/

8、9/13導(dǎo)致吸入性肺炎的危險因素神經(jīng)源性功能異常吞咽困難和咳嗽反射減弱鼻咽部氣道塌陷意識障礙醉酒全麻腦卒中昏迷局部解剖異常上呼吸道結(jié)構(gòu)異常OSAHS食道病變食管-呼吸道瘺口腔定植菌的負荷量大機體免疫狀況低下天然抵抗力下降纖毛清除功能下降2022/9/13膈肌氣管主動脈弓胃食管環(huán)咽肌(上食道括約肌)下咽括約肌 氣管、食道和胃2022/9/13誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道的過程老年人在睡眠或意識障礙時也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸正常人在睡眠中有45的可能發(fā)生誤吸有意識障礙的患者在睡眠中有70的可能發(fā)生誤吸誤 吸2022/9/1311 例 vs 8例 年齡 813 歲 v

9、s 803至少 1 次吸入性肺炎 vs 健康 CT 顯示程度不同的腦萎縮和腦梗塞霧化吸入枸櫞酸/生理鹽水，濃度0-360/mL咳嗽閾值：記錄至少連續(xù)5次咳嗽時的濃度Cough reflex in nightChest 114(5):1496, 19982022/9/13吞咽動作2022/9/13吞咽動作2022/9/13吞咽動作2022/9/13吞咽動作2022/9/13吞咽動作2022/9/13吞咽動作2022/9/13吞咽動作2022/9/13吞咽動作2022/9/13中風(fēng)后吸入性肺炎2022/9/13病原體 30歲 3150歲 5170歲 71歲（116例) (151例) (193例)

10、(150例)2 值P值肺炎鏈球菌 13.8 8.6 10.9 8.72.4870.476流感嗜血桿菌 15.5 8.6 11.4 2 .016.0610.001肺炎克雷伯桿菌 0.0 5.3 7.8 9.311.4440.010金黃色葡萄球菌 7.8 4.0 1.6 2.1 8.5300.036卡他莫拉菌 0.9 1.3 1.0 2.00.8440.839大腸桿菌 0.9 0.7 2.1 2.12.5350.469肺炎支原體 32.8 27.8 13.5 13.326.0750.000肺炎衣原體 6.0 4.6 6.2 9.32.8850.410嗜肺軍團菌 3.5 4.6 5.2 6.71.4

11、890.685劉又寧 等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006年1月第29卷第1期年齡對610例CAP病原體分布的影響2022/9/13老年CAP非典型病原體增多過去非典型病原體主要見于青壯年CAP，20世紀(jì)90年代中后期在老年人中呈漸進性增高1循證醫(yī)學(xué)表明：非典型病原體在老年人并不比青壯年少老年人免疫力相對低下，比年輕患者更易出現(xiàn)軍團菌肺炎，且容易發(fā)展為重癥肺炎須入住ICU的CAP患者中，軍團菌是重要的病原菌，其中老年人病死率高21 Marston BJ，et al Arch Intern Med，1997， 157：170917l8 2 Niederman MS, et al Am J Respir

12、 Crit Care Med. 2001 Jun;163(7):1730-54 2022/9/13衣原體感染率隨年齡增加而增加衣原體感染率（例/10,000人年）P0.001老年人與年輕人比，衣原體肺炎的感染的發(fā)生率高5倍Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74200,430例CAP患者2022/9/13嗜肺軍團菌在老年CAP中感染率更高軍團菌感染率（例/10,000人年）嗜軍團菌肺炎的發(fā)生率隨著年齡增加增加，其中在男性高出10倍P0.001Gutierrez F. J Infect. 2006, 53:166-74200,430例CAP患者2022/9/1

13、32022/9/13吸入性肺炎以混合感染為主常合并厭氧菌感染Ali A. El-Solh et al. Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 16501654, 2003病原菌比例 (%)2022/9/13醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)2022/9/13 老年肺炎 治療 ？ Q2022/9/13老年人藥代動力學(xué)特點（一） 藥物吸收減少 胃腸粘膜萎縮 消化道蠕動減弱 血流及細胞減少 胃酸分泌減少 腸道血運減少汪復(fù). 2004，實用抗感染治療學(xué)療效降低

14、2022/9/13老年人藥代動力學(xué)特點（二）藥物在體內(nèi)分布不均 1.隨著增齡，體內(nèi)水分和肌肉逐漸減少，脂肪增多，親脂性藥物在脂肪中蓄積，半衰期延長。 2.血漿蛋白隨年齡增高而降低，藥物結(jié)合血漿蛋白減少，游離藥物濃度相對增高。汪復(fù). 2004，實用抗感染治療學(xué)2022/9/13老年人藥代動力學(xué)特點（三）藥物在體內(nèi)代謝減慢肝臟微粒體細胞色素P450酶的生成與活性隨增齡而降低，使藥物在血液及組織中濃度增加，半衰期延長。汪復(fù). 2004，實用抗感染治療學(xué)2022/9/13老年人藥代動力學(xué)特點（四）藥物在體內(nèi)排泄減慢 腎小球濾過率、腎血流量隨增齡而減少 排泄減慢飲水量少藥物排泄少。攝入蛋白質(zhì)少尿呈堿性，

15、堿性藥物 （如茶鹼、止酸藥、氯化鉀）再吸收增加藥物蓄積，半衰期延長 血藥濃度增高。汪復(fù). 2004，實用抗感染治療學(xué)2022/9/13老年人用藥原則嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)征合理掌握藥物劑量老年人感染宜用殺菌劑，療程要充足盡量避免采用毒副作用強的藥物,如氨基糖苷類、萬古霉素等重視藥物相互作用，預(yù)防不良反應(yīng)盡量減少藥物品種同時應(yīng)用2022/9/13初始治療應(yīng)考慮的因素患者特點：根據(jù)感染部位，感染嚴(yán)重程度，醫(yī)生對疾病惡化及死亡危險性的評估選擇經(jīng)驗性治療方案。當(dāng)?shù)丶毦幟艉土餍胁W(xué)資料：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇能夠覆蓋所有致病菌的經(jīng)驗性治療方案。起始抗生素治療的劑量及療程：選擇對感染部位組織穿透性較好且具有很好耐受

16、性的抗生素進行早期經(jīng)驗性治療。聯(lián)合治療和單藥治療：開始選擇的抗生素應(yīng)能充分覆蓋所有可能的致病菌，避免耐藥性的發(fā)生，必要時聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。2022/9/13老年CAP抗菌治療原則根據(jù)患者免疫狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)等全面評估，進行嚴(yán)重程度分級有無吸入因素是否存在特殊病原菌感染的危險因合并多種基礎(chǔ)疾病營養(yǎng)不良近期用過抗生素免疫抑制性疾病對藥物的耐受性 主要是肺炎鏈球菌，其次是革蘭陰性腸桿菌、金黃色葡萄球菌及流感嗜血桿菌等 重度肺炎多合并嗜肺軍團菌 有吸入因素時常合并厭氧菌 特殊病原菌PRSP腸桿菌綠膿桿菌 覆蓋主要致病原二代頭孢菌素/內(nèi)酰胺類（或內(nèi)酰胺酶抑制劑）/單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯新喹諾酮

17、（如莫西沙星） 重癥肺炎要覆蓋軍團菌，有吸入因素時覆蓋厭氧菌，我國CAP治療指南推薦使用新喹諾酮（如莫西沙星）患者狀況老年CAP致病原體抗生素應(yīng)用原則2022/9/13門診病人的治療1、前3個月中未使用過抗生素： 大環(huán)內(nèi)酯類 多西環(huán)素2、有合并癥；免疫抑制狀態(tài)或使用免疫抑制藥物；或前3個月內(nèi)用過抗生素： 呼吸氟喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星或左氧氟沙星750mg） 內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類3、在對大環(huán)內(nèi)酯類藥物具有高耐藥性（MIC16ug/mL）的肺鏈感染率（25%）的地區(qū)，對于沒有合并癥的病人，可考慮使用以上第2點中所列舉的可選藥物住院非ICU病人的治療呼吸氟喹諾酮類內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類住院I

18、CU病人的治療內(nèi)酰胺類聯(lián)合阿奇霉素（級證據(jù)）或聯(lián)合呼吸氟喹諾酮類IDSA/ATS指南推薦CAP治療2022/9/132006中國CAP指南對于老年人或有基礎(chǔ)疾病患者呼吸喹諾酮類如莫西沙星二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類-內(nèi)酰胺類-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類2022/9/13為什么CAP指南將莫西沙星作為老年肺炎經(jīng)驗治療的選擇抗菌譜廣，抗菌活性強抗菌譜廣（ G+，G-，厭氧菌、非典型病原體），對多藥耐藥的肺鏈依然有效穿透力強，呼吸道組織濃度高，快速殺菌莫西沙星2小時內(nèi)可殺滅99.9%的肺鏈雙靶位作用，延緩耐藥發(fā)生肝腎雙通道代謝，腎功能不全者無需調(diào)整劑量400mg，每日一次，安全方便2022/9/13莫西沙星治療老年肺炎的研究CAPRIE研究Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2006 Jan 1;42(1):73-81. Epub 2005 Nov 22. 前瞻性、雙盲、隨機、對照研究老年CAP患者，平均年齡77.4歲靜脈/口服莫西沙星或靜脈/口服左氧沙星序貫治療714天2022/9/13CAPRIE結(jié)果: 莫西沙星臨床治愈率優(yōu)于左氧沙星 患者百分比(%)總體臨床治愈率治療第35天后臨床癥狀消失 Anzueto A et al. Clin Infect Dis. 2